Рассеянный склероз

This article needs more reliable medical references for verification or relies too heavily on primary sources, specifically: references that do not meet Wikipedia's guidelines for medical content, or are excessively dated, are contained in this article. Please review the contents of the article and add the appropriate references if you can. Unsourced or poorly sourced material may be challenged and removed. Find sources: "Multiple sclerosis" – news · newspapers · books · scholar · JSTOR (July 2022)

Рассеянный склероз
Другие имена	Рассеянный церебральный склероз, рассеянный цереброспинальный склероз, рассеянный склероз, диссеминированный энцефаломиелит
Окрашенная CD68 ткань показывает несколько макрофагов в области демиелинизированного поражения, вызванного рассеянным склерозом.
Специальность	Неврология
Симптомы	Затрагивает вегетативную , зрительную, двигательную и сенсорную системы, практически любой центральный или периферический неврологический симптом . [1]
Обычное начало	Возраст 20–50 [2]
Продолжительность	Долгосрочно [3]
Причины	Неизвестно [4]
Метод диагностики	На основании симптомов и медицинских тестов [5]
Уход	Терапия, изменяющая течение болезни [6] Физиотерапия [7] Трудотерапия [7]
Частота	0,032% ( мир )

Рассеянный склероз ( РС ) — это аутоиммунное заболевание , приводящее к повреждению изолирующих оболочек нервных клеток головного и спинного мозга . ^[3] Как демиелинизирующее заболевание , РС нарушает способность нервной системы передавать сигналы , что приводит к ряду признаков и симптомов , включая физические, психические и иногда психиатрические проблемы. ^{[1] [8] [9]} Симптомы включают двоение в глазах , потерю зрения, боль в глазах, мышечную слабость и потерю чувствительности или координации. ^{[3] [10] [11]} РС принимает несколько форм, при этом новые симптомы либо возникают в виде отдельных приступов (рецидивирующие формы), либо нарастают с течением времени (прогрессирующие формы). ^{[12] [13]} При рецидивирующих формах РС симптомы могут полностью исчезать между приступами, хотя некоторые постоянные неврологические проблемы часто остаются, особенно по мере прогрессирования заболевания. ^[13] При прогрессирующих формах РС функции организма медленно ухудшаются после проявления симптомов и будут неуклонно ухудшаться, если их не лечить. ^[14]

Хотя причина этого неясна, считается, что лежащий в основе механизм обусловлен либо разрушением иммунной системой , либо инактивацией клеток, продуцирующих миелин. ^[4] Предполагаемые причины этого включают нарушение иммунной регуляции, генетику и факторы окружающей среды, такие как вирусные инфекции . ^{[15] [16] [8] [17]} Критерии Макдональда представляют собой часто обновляемый набор рекомендаций, используемых для установления диагноза рассеянного склероза. ^[18]

Лекарства от рассеянного склероза не существует. ^[19] Современные методы лечения направлены на смягчение воспаления и вызванных им симптомов острых вспышек и предотвращение дальнейших приступов с помощью лекарств, изменяющих течение болезни. ^{[8] [20]} Физиотерапия ^[7] и трудотерапия [ ^21] наряду с управлением симптомами, ориентированным на пациента, могут помочь людям с их способностью функционировать. Долгосрочный результат трудно предсказать; лучшие результаты чаще наблюдаются у женщин, тех, у кого болезнь развивается в раннем возрасте, у тех, у кого рецидивирующее течение, и у тех, у кого изначально было мало приступов. ^[22]

Рассеянный склероз является наиболее распространенным иммуноопосредованным заболеванием, поражающим центральную нервную систему (ЦНС). ^[23] В 2020 году во всем мире РС был поражен около 2,8 миллиона человек, причем показатели сильно различаются в разных регионах и среди разных групп населения. ^[24] Заболевание обычно начинается в возрасте от 20 до 50 лет и встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. ^[2] Рассеянный склероз был впервые описан в 1868 году французским неврологом Жаном-Мартеном Шарко . ^[25]

Название «рассеянный склероз » является сокращением от множественного цереброспинального склероза , который относится к многочисленным глиальным рубцам (или склерам – по сути бляшкам или поражениям), которые развиваются на белом веществе головного и спинного мозга. ^[25]

Поскольку рассеянный склероз может поражать любую часть центральной нервной системы , у человека с рассеянным склерозом может наблюдаться практически любой неврологический симптом или признак, относящийся к этому заболеванию. ^{[ необходима ссылка ]}

Усталость является одним из наиболее распространенных симптомов рассеянного склероза. ^{[26] [27]} Примерно 65% людей с рассеянным склерозом испытывают симптомы усталости, и из них около 15–40% сообщают об усталости как о самом инвалидизирующем симптоме рассеянного склероза. ^[28]

Вегетативные , зрительные, двигательные и сенсорные проблемы также входят в число наиболее распространенных симптомов. ^[1]

Конкретные симптомы зависят от локализации поражений в нервной системе и могут включать очаговую потерю чувствительности или изменения чувствительности в конечностях, такие как ощущение покалывания, покалывания или онемения; двигательную слабость/боль в конечностях, нечеткое зрение ^{[29] ,} выраженные рефлексы , мышечные спазмы , трудности с передвижением (ходьбой), трудности с координацией и равновесием ( атаксия ); проблемы с речью ^[30] или глотанием , проблемы со зрением ( неврит зрительного нерва, проявляющийся как боль в глазах и потеря зрения ^[31] или нистагм, проявляющийся как двоение в глазах ), усталость, а также проблемы с мочевым пузырем и кишечником (такие как недержание или задержка мочи или кала) и т. д. ^[1] Когда рассеянный склероз становится более запущенным, трудности с ходьбой приводят к более высокому риску падения. ^{[32] [20] [33]}

Также распространены трудности с мышлением и эмоциональные проблемы, такие как депрессия или нестабильное настроение . ^{[1] [34]} Основной дефицит когнитивных функций, который испытывают люди с рассеянным склерозом, — это замедленная скорость обработки информации, при этом память также часто страдает, а исполнительные функции — реже. Интеллект, язык и семантическая память обычно сохранены, а уровень когнитивных нарушений значительно различается у людей с рассеянным склерозом. ^{[35] [36] [37]}

Феномен Утхоффа , ухудшение симптомов из-за воздействия более высоких, чем обычно, температур, и симптом Лермитта , электрическое ощущение, которое проходит по спине при сгибании шеи, особенно характерны для рассеянного склероза, хотя могут присутствовать не всегда. ^[1] Другим проявлением, которое встречается редко, но весьма характерно для демиелинизирующего процесса, такого как рассеянный склероз, является двусторонняя межъядерная офтальмоплегия, при которой у пациента наблюдается двоение в глазах при попытке переместить взгляд вправо и влево. ^[38]

Около 60% или более пациентов с рассеянным склерозом отмечают, что их симптомы, в частности, утомляемость, ^[39] зависят от изменений температуры тела. ^{[40] [41] [42]}

Основным показателем инвалидности и тяжести является расширенная шкала инвалидности (EDSS), а другие показатели, такие как функциональный композит рассеянного склероза, все чаще используются в исследованиях. ^{[43] [44] [45]} EDSS также коррелирует с падениями у людей с рассеянным склерозом. ^[10] Несмотря на то, что это популярный показатель, EDSS подвергается критике за некоторые его ограничения, такие как чрезмерная зависимость от ходьбы. ^{[46] [10]}

Рассеянный склероз может иметь продромальную фазу в годы, предшествующие его проявлению, характеризующуюся психиатрическими проблемами, когнитивными нарушениями и повышенным использованием медицинской помощи. ^{[47] [48]}

85% случаев начинаются как клинически изолированный синдром (КИС) в течение нескольких дней, при этом у 45% наблюдаются двигательные или сенсорные проблемы, у 20% — неврит зрительного нерва ^[31] и у 10% — симптомы, связанные с дисфункцией ствола мозга , в то время как у остальных 25% наблюдается более одной из вышеупомянутых трудностей. ^[5] При неврите зрительного нерва как наиболее распространенном симптоме люди с рассеянным склерозом замечают подострую потерю зрения, часто связанную с болью, усиливающейся при движении глаз, и снижением цветового зрения. Ранняя диагностика неврита зрительного нерва, связанного с рассеянным склерозом, помогает своевременно начать целенаправленное лечение. Однако крайне важно придерживаться установленных диагностических критериев при лечении неврита зрительного нерва из-за широкого спектра альтернативных причин, таких как расстройство спектра оптического нейромиелита (ОНМ) и другие аутоиммунные или инфекционные состояния. Течение симптомов изначально происходит по двум основным моделям: либо как эпизоды внезапного ухудшения, которые длятся от нескольких дней до месяцев (называемые рецидивами , обострениями, приступами, атаками или вспышками), за которыми следует улучшение (85% случаев), либо как постепенное ухудшение с течением времени без периодов выздоровления (10–15% случаев). ^[2] Также может наблюдаться сочетание этих двух моделей ^[13], или люди могут начать с рецидивирующего и ремиттирующего течения, которое затем становится прогрессирующим. ^[2]

Рецидивы обычно непредсказуемы и происходят без предупреждения. ^[1] Обострения редко случаются чаще, чем два раза в год. ^[1] Однако некоторым рецидивам предшествуют общие триггеры, и они случаются чаще весной и летом. ^[49] Аналогичным образом, вирусные инфекции, такие как простуда , грипп или гастроэнтерит, увеличивают риск. ^[1] Стресс также может спровоцировать приступ. ^[50]

Многие события не влияют на частоту рецидивов, требующих госпитализации, включая вакцинацию , ^{[51] [52]} грудное вскармливание , ^[1] физическую травму, ^[53] и феномен Утхоффа . ^[49]

Многие женщины с рассеянным склерозом , которые забеременели, испытывают менее выраженные симптомы во время беременности. ^{[54] [55] [56]} В течение первых месяцев после родов риск увеличивается. ^[1] В целом беременность, по-видимому, не влияет на долгосрочную инвалидность. ^[1]

Рассеянный склероз — это аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит сочетание генетических и экологических причин. В процесс вовлечены как Т-клетки, так и В-клетки, хотя Т-клетки часто считаются движущей силой заболевания. Причины заболевания до конца не изучены. Было показано, что вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) непосредственно присутствует в мозге большинства случаев рассеянного склероза, и вирус транскрипционно активен в инфицированных клетках. ^{[57] [58]} Считается, что ядерные антигены ВЭБ участвуют в патогенезе рассеянного склероза, но не у всех людей с рассеянным склерозом есть признаки заражения ВЭБ. ^[15] В разных случаях заболевания были идентифицированы десятки человеческих пептидов , и хотя некоторые из них имеют правдоподобные связи с инфекционными организмами или известными факторами окружающей среды, другие — нет. ^[59]

Нарушение очистки аутореактивных иммунных клеток центральной и периферической нервной системой связано с развитием РС. ^[15] Тимус отвечает за центральную толерантность иммунной системы, где аутореактивные Т-клетки погибают, не попадая в кровоток. Похожий механизм убивает аутореактивные В-клетки в костном мозге. Некоторые аутореактивные Т-клетки и В-клетки могут избегать этих защитных механизмов, и именно здесь вступают в действие механизмы периферической иммунной толерантности, не давая им вызывать заболевание. Однако эти дополнительные линии защиты все равно могут дать сбой. ^{[15] [20]} Более подробная информация о вкладе иммунной дисрегуляции в риск РС представлена ​​в разделе патофизиологии этой статьи, а также в отдельной статье о патофизиологии РС .

Ранние данные предполагали связь между несколькими вирусами с человеческим демиелинизирующим энцефаломиелитом и возникновением демиелинизации у животных, вызванной некоторыми вирусными инфекциями. ^[60] Один из таких вирусов, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), может вызывать инфекционный мононуклеоз и заражает около 95% взрослых, хотя только небольшая часть инфицированных впоследствии заболевает рассеянным склерозом. ^{[61] [16] [62] [58]} Исследование более 10 миллионов военнослужащих США сравнило 801 человека, у которого развился рассеянный склероз, с 1566 контрольными лицами, у которых он не развился. Исследование выявило 32-кратное увеличение риска развития рассеянного склероза после заражения ВЭБ. Оно не выявило повышенного риска после заражения другими вирусами, включая аналогичный цитомегаловирус . Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что ВЭБ играет роль в возникновении рассеянного склероза, хотя одного ВЭБ может быть недостаточно, чтобы вызвать его. ^{[16] [62]}

Ядерный антиген EBV , который является наиболее постоянным маркером инфекции EBV среди всех штаммов, ^[63] был идентифицирован как прямой источник аутореактивности в организме человека. Эти антигены, по-видимому, более склонны способствовать аутоиммунитету у лиц с дефицитом витамина D. Точная природа этой связи плохо изучена. ^{[64] [15]}

Рассеянный склероз не считается наследственным заболеванием , но было показано, что несколько генетических вариаций увеличивают его риск. ^[65] Некоторые из этих генов, по-видимому, имеют более высокие уровни экспрессии в микроглиальных клетках , чем ожидалось случайно. ^[66] Вероятность развития РС выше у родственников пораженного человека, с большим риском среди тех, кто находится в более близком родстве. ^[8] У однояйцевого близнеца пораженного человека вероятность развития РС составляет 30%, у неидентичного близнеца — 5%, у родного брата или сестры — 2,5%, а у единокровного брата или сестры — еще ниже. ^{[1] [8] [67]} Если оба родителя больны, риск у их детей в 10 раз выше, чем у населения в целом. ^[2] Рассеянный склероз также чаще встречается в некоторых этнических группах, чем в других. ^[68]

Конкретные гены, связанные с РС, включают различия в системе человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) — группе генов на хромосоме 6 , которая служит главным комплексом гистосовместимости (MHC). ^[1] Вклад вариантов HLA в восприимчивость к РС известен с 1980-х годов, ^[69] и он также участвует в развитии других аутоиммунных заболеваний, таких как диабет 1 типа и системная красная волчанка . ^[69] Наиболее последовательным открытием является связь между более высоким риском развития РС и аллелем MHC DR15 , который присутствует у 30% населения США и Северной Европы. ^{[15] [1]} Другие локусы демонстрируют защитный эффект, такие как HLA-C554 и HLA-DRB1 *11 . ^[1] Различия HLA объясняют приблизительно 20–60% генетической предрасположенности . ^[69] Исследования ассоциаций по всему геному выявили не менее 200 вариантов, связанных с рассеянным склерозом, за пределами локуса HLA. ^[70]

Распространенность РС с географической точки зрения напоминает градиент, причем он чаще встречается у людей, живущих дальше от экватора (например, у тех, кто живет в северных регионах мира), хотя существуют исключения. Причина этой географической закономерности не ясна, хотя возможными объяснениями могут быть воздействие ультрафиолетового излучения B (UVB) и уровни витамина D. ^{[2] [15]} Например, те, кто живет в северных регионах мира, меньше подвергаются воздействию УФ-излучения B и, следовательно, имеют более низкие уровни витамина D, что является известным фактором риска развития РС. ^[15] И наоборот, те, кто живет в районах с относительно более высоким воздействием солнца и, следовательно, повышенным УФ-излучением B, имеют более низкий риск развития РС. ^[15] По состоянию на 2019 год градиент заболеваемости с севера на юг все еще присутствует и увеличивается. ^[71]

С другой стороны, рассеянный склероз чаще встречается в регионах с североевропейским населением ^[1], поэтому географическое разнообразие может просто отражать глобальное распределение этих групп высокого риска. ^[2]

Связь между сезоном рождения и рассеянным склерозом подтверждает эту идею, поскольку в Северном полушарии в ноябре рождается меньше людей, чем в мае, которые заболевают рассеянным склерозом в более позднем возрасте. ^[72]

Факторы окружающей среды могут играть роль в детстве, и несколько исследований показали, что люди, которые переезжают в другой регион мира до 15 лет, приобретают риск рассеянного склероза нового региона. Если миграция происходит после 15 лет, люди сохраняют риск своей родной страны. ^{[1] [73]} Некоторые данные указывают на то, что эффект переезда может по-прежнему применяться к людям старше 15 лет. ^[1]

Существуют некоторые исключения из вышеупомянутой географической модели. К ним относятся этнические группы с низким риском, которые живут далеко от экватора, такие как саамы , индейцы , канадские хуттериты , новозеландские маори ^[74] и канадские инуиты ^[2] , а также группы с относительно высоким риском, которые живут ближе к экватору, такие как сардинцы ^[2] , сицилийцы , живущие в глубине страны ^{[75] ,} палестинцы и парсы ^[74] .

Симптомы рассеянного склероза могут усиливаться, если температура тела не регулируется. ^{[76] [77] [78]} Особенно страдает утомляемость. ^{[39] [40] [41] [42] [79] [80] [81] [82]}

Курение может быть независимым фактором риска рассеянного склероза. ^[83] Стресс также может быть фактором риска, хотя доказательства, подтверждающие это, слабы. ^[73]

Обзоры факторов риска окружающей среды коррелируют с более низким воздействием солнца и более высокими показателями рассеянного склероза, хотя этот эффект не полностью совпадает с широтным градиентом солнечного излучения Земли . Существуют региональные возмущения, указывающие на участие дополнительных, более влиятельных локализованных факторов риска рассеянного склероза. ^[84] См. также: Рассеянный склероз#География.

Метаанализ 2023 года проанализировал данные 4 183 166 человек, определив экологические и профессиональные риски, связанные с развитием РС. Высокие экологические риски были обнаружены у паров нефтяных скважин, пестицидов и низкочастотных магнитных полей , например, вышек и проходов линий электропередач . Чистящие средства, растворители и контакт с животными, по-видимому, не повышают риски РС. ^[84] Самые высокие профессиональные риски наблюдались у парикмахеров, имеющих 8,25-кратный повышенный риск по сравнению с общей популяцией (GP) ( OR  = 8,25, 95% CI 1,02–66,52); у морских рабочих с 3,56-кратным риском (OR = 3,56, 95% CI 2,74–4,61); и у сельскохозяйственных рабочих с 1,44-кратным риском (OR = 1,44, 95% CI 1,13–1,83). ^[84] Профессиональные риски развития рассеянного склероза, по сравнению с ВОП, не наблюдались у рабочих обувной и кожевенной промышленности, строителей и торговцев, помощников врачей, работников химической промышленности, персонала пищевой промышленности, техников клининговых компаний или военнослужащих. ^[84]

Вакцинации изучались как причинные факторы; однако большинство исследований не выявили никакой связи. ^{[73] [85]} Были оценены несколько других возможных факторов риска, таких как диета и прием гормонов , но доказательства их связи с заболеванием «скудны и неубедительны». ^[83] Подагра встречается реже, чем можно было бы ожидать, и у людей с рассеянным склерозом были обнаружены более низкие уровни мочевой кислоты . Это привело к теории о том, что мочевая кислота является защитной, хотя ее точное значение остается неизвестным. ^[86] Ожирение в подростковом и молодом возрасте является фактором риска развития рассеянного склероза. ^[87]

Рассеянный склероз — это аутоиммунное заболевание, в первую очередь опосредованное Т-клетками. ^[15] Три основные характеристики рассеянного склероза — это образование поражений в центральной нервной системе (также называемых бляшками), воспаление и разрушение миелиновых оболочек нейронов . Эти особенности взаимодействуют сложным и еще не до конца понятным образом , вызывая разрушение нервной ткани и, в свою очередь, признаки и симптомы заболевания. ^[1] Считается, что повреждение вызвано, по крайней мере частично, атакой на нервную систему собственной иммунной системы человека. ^[1]

Как кратко описано в разделе причин этой статьи, в настоящее время считается, что рассеянный склероз возникает из-за неспособности иммунной системы организма убивать аутореактивные Т-клетки и В-клетки. ^[15] В настоящее время субпопуляции Т-клеток, которые, как считается, стимулируют развитие рассеянного склероза, представляют собой аутореактивные CD8+ Т-клетки, CD4+ хелперные Т-клетки и клетки T _H 17. Эти аутореактивные Т-клетки вырабатывают вещества, называемые цитокинами , которые вызывают воспалительный иммунный ответ в ЦНС, что приводит к развитию заболевания. ^[15] Однако совсем недавно была выяснена роль аутореактивных В-клеток. Доказательства их вклада в развитие рассеянного склероза связаны с наличием олигоклональных полос IgG (антител, вырабатываемых В-клетками) в спинномозговой жидкости пациентов с рассеянным склерозом. ^{[15] [20]} Наличие этих олигоклональных полос использовалось в качестве подтверждающего доказательства при постановке диагноза рассеянного склероза. ^[88] Как уже было описано ранее, В-клетки также могут вырабатывать цитокины, которые вызывают воспалительный иммунный ответ посредством активации аутореактивных Т-клеток. ^{[15] [89]} Таким образом, более высокие уровни этих аутореактивных В-клеток связаны с увеличением числа поражений и нейродегенерации, а также с более тяжелой инвалидностью. ^[15]

Другая популяция клеток, которая все больше вовлекается в рассеянный склероз, — это микроглия . Эти клетки находятся в ЦНС и следят за ней, реагируя на патогены, переключаясь между про- и противовоспалительными состояниями. Микроглия участвует в формировании поражений рассеянного склероза и участвует в других заболеваниях, которые в первую очередь поражают белое вещество ЦНС. Однако из-за своей способности переключаться между про- и противовоспалительными состояниями микроглия также, как было показано, может помогать в ремиелинизации и последующем восстановлении нейронов. ^[15] Таким образом, считается, что микроглия участвует как в острых, так и в хронических поражениях рассеянного склероза, при этом 40% фагоцитарных клеток в ранних активных поражениях рассеянного склероза являются провоспалительной микроглией. ^[15]

Название рассеянный склероз относится к рубцам (склерам – более известным как бляшки или поражения), которые образуются в нервной системе. Эти поражения чаще всего поражают белое вещество зрительного нерва , ствола мозга , базальных ганглиев и спинного мозга или пути белого вещества вблизи боковых желудочков . ^[1] Функция клеток белого вещества заключается в передаче сигналов между областями серого вещества , где происходит обработка, и остальной частью тела. Периферическая нервная система редко затрагивается. ^[8]

Если говорить конкретно, рассеянный склероз включает в себя потерю олигодендроцитов , клеток, ответственных за создание и поддержание жирового слоя, известного как миелиновая оболочка, которая помогает нейронам переносить электрические сигналы (потенциалы действия). ^[1] Это приводит к истончению или полной потере миелина, а по мере прогрессирования заболевания — к разрушению аксонов нейронов . Когда миелин теряется, нейрон больше не может эффективно проводить электрические сигналы. ^[8] Процесс восстановления, называемый ремиелинизацией , происходит на ранних стадиях заболевания, но олигодендроциты не способны полностью восстановить миелиновую оболочку клетки. ^[90] Повторные атаки приводят к последовательно менее эффективной ремиелинизации, пока вокруг поврежденных аксонов не образуется рубцовая бляшка. ^[90] Эти рубцы являются источником симптомов, и во время атаки магнитно-резонансная томография (МРТ) часто показывает более 10 новых бляшек. ^[1] Это может указывать на то, что существует некоторое количество повреждений, ниже которого мозг способен восстанавливаться без заметных последствий. ^[1] Другим процессом, участвующим в создании повреждений, является аномальное увеличение количества астроцитов из-за разрушения близлежащих нейронов. ^[1] Было описано несколько моделей повреждений . ^[91]

Помимо демиелинизации, другим признаком заболевания является воспаление . Согласно иммунологическому объяснению, воспалительный процесс вызывается Т-клетками , разновидностью лимфоцитов , играющих важную роль в защите организма. ^[8] Т-клетки проникают в мозг в результате нарушения гематоэнцефалического барьера . Т-клетки распознают миелин как чужеродный и атакуют его, что объясняет, почему эти клетки также называют «аутореактивными лимфоцитами». ^[1]

Атака на миелин запускает воспалительные процессы, которые запускают другие иммунные клетки и высвобождение растворимых факторов, таких как цитокины и антитела . Дальнейшее разрушение гематоэнцефалического барьера, в свою очередь, вызывает множество других повреждающих эффектов, таких как отек , активация макрофагов и еще большая активация цитокинов и других деструктивных белков. ^[8] Воспаление может потенциально снизить передачу информации между нейронами по крайней мере тремя способами. ^[1] Высвобождаемые растворимые факторы могут остановить нейротрансмиссию неповрежденными нейронами. Эти факторы могут привести к потере миелина или усилить ее, или они могут вызвать полный разрыв аксона. ^[1]

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) является частью капиллярной системы , которая препятствует проникновению Т-клеток в центральную нервную систему. Он может стать проницаемым для этих типов клеток вследствие инфекции вирусом или бактериями. После того, как он восстанавливается, как правило, после того, как инфекция устранена, Т-клетки могут оставаться в ловушке внутри мозга. ^{[8] [92]} Гадолиний не может проникать через нормальный ГЭБ, поэтому для выявления разрывов ГЭБ используется МРТ с усилением гадолинием. ^[93]

Патофизиология и механизмы, вызывающие усталость при РС , изучены недостаточно. ^{[94] [95] [96]} На усталость при РС может влиять тепло тела, ^{[76] [78]} , и это может отличать усталость при РС от другой первичной усталости. ^{[39] [40] [82]} Утомляемость (потеря силы) может усиливать восприятие усталости, но эти два показателя требуют независимой оценки в клинических исследованиях. ^[97]

Рассеянный склероз обычно диагностируется на основании имеющихся признаков и симптомов в сочетании с подтверждающей медицинской визуализацией и лабораторными исследованиями. ^[5] Подтвердить диагноз может быть сложно, особенно на ранней стадии, поскольку признаки и симптомы могут быть похожи на признаки и симптомы других медицинских проблем. ^{[1] [98]}

Критерии Макдональда , которые фокусируются на клинических, лабораторных и рентгенологических доказательствах поражений в разное время и в разных областях, являются наиболее часто используемым методом диагностики ^[99], при этом критерии Шумахера и Позера имеют в основном историческое значение. ^[100] Критерии Макдональда гласят, что у пациентов с рассеянным склерозом должны быть поражения, которые распространены во времени (DIT) и распространены в пространстве (DIS), т. е. поражения, которые появились в разных областях мозга и в разное время. ^[88] Ниже приведен сокращенный обзор критериев Макдональда 2017 года для диагностики рассеянного склероза.

• По крайней мере 2 клинических приступа с МРТ, показывающей 2 или более очагов, характерных для рассеянного склероза. ^[88]
• По крайней мере 2 клинических приступа с МРТ, показывающей 1 поражение, характерное для рассеянного склероза, с четкими анамнестическими доказательствами предыдущего приступа, включающего поражение в определенном месте ЦНС. ^[88]
• По крайней мере 2 клинических приступа с МРТ, показывающей 1 поражение, характерное для рассеянного склероза, с ДИТ, установленным по дополнительному клиническому приступу в определенном месте ЦНС или по МРТ, показывающей старое поражение рассеянного склероза. ^[88]
• 1 клиническая атака с МРТ, показывающей по крайней мере 2 очага, характерных для РС, с ДИТ, установленным по дополнительной атаке, с МРТ, показывающей старые очаги РС, или наличием олигоклональных полос в СМЖ. ^[88]
• 1 клиническая атака с МРТ, показывающей 1 поражение, характерное для РС, с DIS, установленным дополнительным приступом в другом месте ЦНС или МРТ, показывающей старое поражение РС, и DIT, установленным дополнительным приступом, МРТ, показывающей старое поражение РС, или наличием олигоклональных полос в цереброспинальной жидкости. ^[88]

По состоянию на 2017 год ^[update]ни один тест (включая биопсию) не может дать окончательный диагноз. ^[101]

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга может показать области демиелинизации (повреждения или бляшки). Гадолиний может вводиться внутривенно в качестве контрастного вещества для выделения активных бляшек и путем исключения демонстрировать наличие исторических поражений, не связанных с симптомами на момент оценки. ^{[102] [103]}

Центральные венозные признаки (ЦВС) были предложены в качестве хорошего индикатора рассеянного склероза по сравнению с другими состояниями, вызывающими белые поражения. ^{[104] [105] [106] [107]} Одно небольшое исследование показало меньшее количество ЦВС у пожилых и гипертоников. ^[108] Дальнейшие исследования ЦВС как биомаркера рассеянного склероза продолжаются. ^[109]

Только посмертная МРТ позволяет визуализировать субмиллиметровые поражения в слоях коры головного мозга и в коре мозжечка. ^[110]

Тестирование спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции, может предоставить доказательства хронического воспаления в центральной нервной системе. Спинномозговая жидкость тестируется на олигоклональные полосы IgG на электрофорезе , которые являются маркерами воспаления, обнаруженными у 75–85% людей с рассеянным склерозом. ^{[102] [111]}

Несколько заболеваний проявляются аналогично РС. ^{[112] [113]} Медицинские специалисты используют специфическую картину пациента, анамнез и результаты обследования, чтобы сделать индивидуальный дифференциальный диагноз . Красные флажки - это результаты, которые предполагают альтернативный диагноз, хотя они не исключают РС. Красные флажки включают пациента моложе 15 или старше 60 лет, менее 24 часов симптомов, вовлечение нескольких черепных нервов , вовлечение органов за пределами нервной системы и нетипичные результаты лабораторных исследований и обследований. ^{[112] [113]}

В экстренных ситуациях важно исключить инсульт или кровотечение в мозге. ^[113] Неукротимая рвота, тяжелый неврит зрительного нерва ^[31] или двусторонний неврит зрительного нерва ^[31] вызывают подозрение на расстройство спектра нейромиелита оптического (NMOSD). ^[114] Инфекционные заболевания, которые могут выглядеть похожими на рассеянный склероз, включают ВИЧ, болезнь Лайма и сифилис . Аутоиммунные заболевания включают нейросаркоидоз , волчанку , синдром Гийена-Барре , острый рассеянный энцефаломиелит и болезнь Бехчета . Психиатрические состояния, такие как тревожное или конверсионное расстройство, также могут проявляться аналогичным образом. Другие редкие заболевания, на которые следует обратить внимание, включают лимфому ЦНС , врожденные лейкодистрофии и миелит, ассоциированный с анти-MOG . ^{[112] [113]}

Было описано несколько фенотипов (обычно называемых «типами»), или моделей прогрессирования. Фенотипы используют прошлое течение болезни в попытке предсказать будущее течение. Они важны не только для прогноза, но и для принятия решений о лечении.

Международный консультативный комитет по клиническим испытаниям рассеянного склероза описывает четыре типа рассеянного склероза (пересмотренные в 2013 году) в так называемой Люблинской классификации : ^{[115] [116]}

1. Клинически изолированный синдром (КИС)
2. Рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз (РРРС)
3. Первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС)
4. Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС)

CIS можно охарактеризовать как единичное поражение, видимое на МРТ, которое связано с признаками или симптомами, обнаруженными при РС. Из-за критериев Макдональда, он не полностью соответствует критериям для диагностики РС, поэтому его называют «клинически изолированный синдром». CIS можно рассматривать как первый эпизод демиелинизации в центральной нервной системе. Чтобы классифицировать его как CIS, приступ должен длиться не менее 24 часов и быть вызванным воспалением или демиелинизацией центральной нервной системы . ^{[1] [117]} Пациенты, страдающие CIS, могут или не могут развить РС, но у 30–70% людей, страдающих CIS, позже разовьется РС. ^[118]

RRMS характеризуется непредсказуемыми рецидивами, за которыми следуют периоды относительного покоя ( ремиссии ) продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет без каких-либо новых признаков активности заболевания. Дефициты, возникающие во время приступов, могут либо разрешить, либо оставить проблемы , последнее случается примерно в 40% приступов и тем чаще, чем дольше человек страдает от этого заболевания. ^{[1] [5]} Это описывает начальный курс 80% людей с РС. ^[1]

ППРС встречается примерно у 10–20% людей с этим заболеванием, без ремиссии после начальных симптомов. ^{[5] [119]} Он характеризуется прогрессированием инвалидности с самого начала, без ремиссий и улучшений или с редкими и незначительными ремиссиями и улучшениями. ^[13] Обычный возраст начала первичного прогрессирующего подтипа более поздний, чем у рецидивирующе-ремиттирующего подтипа. Он аналогичен возрасту, в котором обычно начинается вторичный прогрессирующий при РРРС, около 40 лет. ^[1]

SPMS встречается примерно у 65% людей с начальным RRMS, у которых в конечном итоге наблюдается прогрессирующее неврологическое ухудшение между острыми приступами без каких-либо определенных периодов ремиссии. ^{[1] [13]} Иногда могут возникать рецидивы и незначительные ремиссии. ^[13] Наиболее распространенный промежуток времени между началом заболевания и переходом из RRMS в SPMS составляет 19 лет. ^[120]

Независимо от типов, опубликованных ассоциациями РС, регулирующие органы, такие как FDA, часто рассматривают специальные курсы, пытаясь отразить некоторые результаты клинических испытаний в своих документах об одобрении. Некоторые примеры могут быть «высокоактивный РС» (HAMS), ^[121] «активный вторичный РС» (похожий на старый прогрессирующий-рецидивирующий) ^[122] и «быстро прогрессирующий PPMS». ^[123]

Кроме того, дефицит, который всегда разрешается между приступами, иногда называют «доброкачественным» рассеянным склерозом, ^[124] хотя у людей все равно формируется некоторая степень инвалидности в долгосрочной перспективе. ^[1] С другой стороны, термин «злокачественный рассеянный склероз» используется для описания людей с рассеянным склерозом, достигших значительного уровня инвалидности за короткий период. ^[125]

Международная группа экспертов опубликовала стандартизированное определение курса HAMS. ^[121]

Были описаны атипичные варианты РС; они включают в себя туфообразный рассеянный склероз , концентрический склероз Бало , диффузный склероз Шильдера и рассеянный склероз Марбурга . Остаются споры о том, являются ли они вариантами РС или разными заболеваниями. ^[126] Некоторые заболевания, ранее считавшиеся вариантами РС, такие как болезнь Девича , теперь считаются выходящими за рамки спектра РС. ^[127]

Хотя лекарство от рассеянного склероза не найдено, несколько методов лечения оказались полезными. Несколько эффективных методов лечения могут уменьшить количество приступов и скорость прогрессирования. ^[128] Основными целями терапии являются возвращение функции после приступа, предотвращение новых приступов и предотвращение инвалидности. Начало приема лекарств обычно рекомендуется людям после первого приступа, когда на МРТ видно более двух очагов. ^[129]

Первые одобренные препараты, используемые для лечения рассеянного склероза, были умеренно эффективными, хотя плохо переносились и имели много побочных эффектов. ^[3] Было введено несколько вариантов лечения с лучшими профилями безопасности и переносимости, ^[128] что улучшило прогноз рассеянного склероза.

Как и при любом медицинском лечении, лекарства, используемые при лечении рассеянного склероза, имеют ряд побочных эффектов . Некоторые люди прибегают к альтернативным методам лечения , несмотря на отсутствие подтверждающих доказательств их эффективности.

Во время симптоматических приступов обычной терапией является введение высоких доз внутривенных кортикостероидов , таких как метилпреднизолон , ^[1] при этом пероральные кортикостероиды, по-видимому, имеют аналогичный профиль эффективности и безопасности. ^[130] Несмотря на эффективность в краткосрочной перспективе для облегчения симптомов, лечение кортикостероидами, по-видимому, не оказывает существенного влияния на долгосрочное выздоровление. ^{[131] [132]} Долгосрочная польза при неврите зрительного нерва неясна по состоянию на 2020 год. ^{[133] [31]} Последствия тяжелых приступов, которые не реагируют на кортикостероиды, можно лечить с помощью плазмафереза . ^[1]

Регулирующие органы одобрили несколько препаратов , изменяющих течение заболевания , для лечения РРРС; они умеренно эффективны в снижении количества приступов. ^[134] Интерфероны ^[135] и глатирамера ацетат являются препаратами первой линии ^[5] и примерно эквивалентны, снижая рецидивы примерно на 30%. ^[136] Раннее начало долгосрочной терапии безопасно и улучшает результаты. ^{[137] [138]}

Лечение CIS интерферонами снижает вероятность прогрессирования до клинического рассеянного склероза. ^{[1] [139] [140]} Эффективность интерферонов и глатирамера ацетата у детей оценивается примерно как эквивалентная таковой у взрослых. ^[141] Роль некоторых новых препаратов, таких как финголимод , ^[142] терифлуномид и диметилфумарат , ^[143] пока не совсем ясна. ^[144] Сделать окончательные выводы о лучшем лечении сложно, особенно в отношении долгосрочной пользы и безопасности раннего лечения, учитывая отсутствие исследований, напрямую сравнивающих методы лечения, изменяющие течение болезни, или долгосрочный мониторинг результатов лечения пациентов. ^[145]

Относительная эффективность различных методов лечения неясна, поскольку большинство из них сравнивали только с плацебо или небольшим количеством других методов лечения. ^[146] Прямые сравнения интерферонов и глатирамера ацетата указывают на схожие эффекты или только небольшие различия в эффектах на частоту рецидивов, прогрессирование заболевания и показатели МРТ. ^[147] Существует высокая степень уверенности в том, что натализумаб , кладрибин или алемтузумаб снижают рецидивы в течение двух лет у людей с РРРС. ^[148] Натализумаб и интерферон бета-1а ( Ребиф ) могут снижать рецидивы по сравнению как с плацебо, так и с интерфероном бета-1а (Авонекс), в то время как интерферон бета-1b ( Бетасерон ), глатирамера ацетат и митоксантрон также могут предотвращать рецидивы. ^[146] Доказательства относительной эффективности в снижении прогрессирования инвалидности неясны. ^[146] Существует умеренная уверенность в том, что двухлетнее лечение натализумабом замедляет прогрессирование инвалидности у людей с РРРС. ^[148] Все лекарства связаны с побочными эффектами, которые могут влиять на их профили риска и пользы. ^{[146] [148]}

Ублитуксимаб был одобрен для медицинского применения в США в декабре 2022 года. ^[149]

Обзор лекарств, доступных для лечения рассеянного склероза. ^[150]

В 2011 году митоксантрон был первым препаратом, одобренным для лечения вторичного прогрессирующего рассеянного склероза. ^[151] Предварительные данные подтверждают, что в этой группе пациентов митоксантрон умеренно замедляет прогрессирование заболевания и снижает частоту рецидивов в течение двух лет. ^{[152] [153]}

Новые одобренные лекарства продолжают появляться. В марте 2017 года FDA одобрило окрелизумаб в качестве лечения первично-прогрессирующего рассеянного склероза у взрослых, это первый препарат, получивший такое одобрение, ^{[154] [155] [156]} с требованиями нескольких клинических испытаний IV фазы . ^[157] Он также используется для лечения рецидивирующих форм рассеянного склероза, включая клинически изолированный синдром, рецидивирующе-ремиттирующее заболевание и активное вторичное прогрессирующее заболевание у взрослых. ^[156] Согласно обзору Cochrane 2021 года , окрелизумаб может уменьшить ухудшение симптомов первично-прогрессирующего рассеянного склероза и, вероятно, увеличивает нежелательные эффекты, но мало или совсем не влияет на количество серьезных нежелательных эффектов. ^[158]

В 2019 году сипонимод и кладрибин были одобрены в Соединенных Штатах для лечения вторичного прогрессирующего рассеянного склероза (SPMS). ^[154] Впоследствии в 2020 году был одобрен озанимод , а в 2021 году — понесимод , оба препарата были одобрены для лечения CIS, рецидивирующего MS и SPMS в США, а также RRMS в Европе. ^[159]

Окрелизумаб/гиалуронидаза был одобрен для медицинского применения в США в сентябре 2024 года. ^{[160] [161]}

Лечение , изменяющее течение болезни, имеет несколько побочных эффектов. Одним из наиболее распространенных является раздражение в месте инъекции глатирамера ацетата и интерферонов (до 90% при подкожных инъекциях и 33% при внутримышечных инъекциях). ^{[135] [162]} Со временем может развиться видимая вмятина в месте инъекции из-за локального разрушения жировой ткани, известного как липоатрофия . ^[162] Интерфероны могут вызывать симптомы, похожие на грипп ; ^[163] некоторые люди, принимающие глатирамер, испытывают реакцию после инъекции с приливами, стеснением в груди, учащенным сердцебиением и беспокойством, которая обычно длится менее тридцати минут. ^[164] Более опасными, но гораздо менее распространенными являются повреждения печени от интерферонов, ^[165] систолическая дисфункция (12%), бесплодие и острый миелоидный лейкоз (0,8%) от митоксантрона, ^{[152] [166]} и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, возникающая при приеме натализумаба (встречается у 1 из 600 человек, прошедших лечение). ^{[5] [167]}

Финголимод может вызывать гипертонию и замедление сердечного ритма , отек желтого пятна , повышение уровня печеночных ферментов или снижение уровня лимфоцитов . ^{[142] [144]} Предварительные данные подтверждают краткосрочную безопасность терифлуномида, с распространенными побочными эффектами, включая головные боли, усталость, тошноту, выпадение волос и боль в конечностях. ^[134] Также были сообщения о печеночной недостаточности и ПМЛ при его использовании, и он опасен для развития плода . ^[144] Наиболее распространенными побочными эффектами диметилфумарата являются приливы и желудочно-кишечные проблемы. ^{[143] [168] [144]} Хотя диметилфумарат может приводить к снижению количества лейкоцитов, во время испытаний не было зарегистрировано ни одного случая оппортунистических инфекций. ^[169]

Было показано, что и лекарства, и нейрореабилитация улучшают некоторые симптомы, хотя ни одно из них не изменяет течение заболевания. ^[170] Некоторые симптомы хорошо поддаются лечению, например спастичность мочевого пузыря , в то время как другие практически не изменяются. ^[1] Оборудование, такое как катетеры для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или средства передвижения, может помочь улучшить функциональное состояние.

Многопрофильный подход важен для улучшения качества жизни; однако сложно определить «основную команду», поскольку в разные моменты времени может потребоваться множество медицинских услуг. ^[1] Многопрофильные программы реабилитации повышают активность и участие людей с рассеянным склерозом, но не влияют на уровень нарушений. ^[171] Исследования, изучающие предоставление информации в поддержку понимания и участия пациента, предполагают, что, хотя вмешательства (письменная информация, средства принятия решений, коучинг, образовательные программы) могут повышать уровень знаний, доказательства влияния на принятие решений и качество жизни неоднозначны и имеют низкую достоверность. ^[172] Имеются ограниченные доказательства общей эффективности отдельных терапевтических дисциплин, ^{[173] [174]} хотя есть веские доказательства того, что конкретные подходы, такие как упражнения, ^{[175] [176] [177] [178]} и психологическая терапия эффективны. ^[179] Когнитивная тренировка, отдельно или в сочетании с другими нейропсихологическими вмешательствами, может демонстрировать положительные эффекты для памяти и внимания, хотя однозначные выводы невозможны из-за небольшого количества выборок, изменчивой методологии, вмешательств и показателей результатов. ^[180] Эффективность паллиативных подходов в дополнение к стандартному уходу неопределенна из-за отсутствия доказательств. ^[181] Эффективность вмешательств, включая упражнения, особенно для профилактики падений у людей с рассеянным склерозом, неопределенна, хотя есть некоторые доказательства влияния на функцию равновесия и подвижность. ^[182] Когнитивно-поведенческая терапия показала себя умеренно эффективной для снижения утомляемости при рассеянном склерозе. ^[183] ​​Доказательств эффективности нефармакологических вмешательств при хронической боли недостаточно, чтобы рекомендовать такие вмешательства отдельно, однако их использование в сочетании с лекарствами может быть разумным. ^[184]

Имеются некоторые доказательства того, что водная терапия является полезным вмешательством. ^[185]

Спастичность, связанную с рассеянным склерозом, может быть трудно контролировать из-за прогрессирующего и неустойчивого течения заболевания. ^[186] Хотя нет однозначного вывода относительно эффективности снижения спастичности, вмешательства ПТ могут быть безопасным и полезным вариантом для пациентов с рассеянным склерозом. Физиотерапия, включая вибрационные вмешательства, электростимуляцию, лечебную физкультуру, терапию стоя и радиальную ударно-волновую терапию (РУВТ), были полезны для ограничения спастичности, помощи в ограничении возбудимости или увеличения диапазона движений. ^[187]

Более 50% людей с рассеянным склерозом могут использовать комплементарную и альтернативную медицину , хотя процентное соотношение варьируется в зависимости от того, как определяется альтернативная медицина. ^[188] Что касается характеристик пользователей, они чаще всего являются женщинами, страдают рассеянным склерозом в течение длительного времени, как правило, более инвалидизированы и имеют более низкий уровень удовлетворенности традиционным здравоохранением. ^[188] Доказательства эффективности таких методов лечения в большинстве случаев слабы или отсутствуют. ^{[188] [189]} Методы лечения с недоказанной пользой, используемые людьми с рассеянным склерозом, включают пищевые добавки и режимы, ^{[188] [190] [191]} витамин D , ^[192] методы релаксации , такие как йога , ^[188] фитотерапия (включая медицинскую марихуану ), ^{[188] [193] [194]} гипербарическая оксигенотерапия , ^[195] самозаражение анкилостомами , рефлексотерапия , иглоукалывание , ^{[188] [196]} и осознанность . ^[197] Данные свидетельствуют о том, что добавление витамина D, независимо от формы и дозы, не приносит пользы людям с рассеянным склерозом; это включает такие меры, как рецидив рецидива, инвалидность и поражения на МРТ, в то время как влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, и усталость неясны. ^[198] Недостаточно доказательств, подтверждающих высокую дозу биотина ^{[199] [200] [201]} , и есть некоторые доказательства повышенной активности заболевания и более высокого риска рецидива при его использовании. ^[202] Недавний обзор эффективности каннабиса и каннабиноидов (2022) показал, что по сравнению с плацебо набиксимолы, вероятно, уменьшают тяжесть спастичности в краткосрочной перспективе. ^[203]

Доступность методов лечения, изменяющих течение рассеянного склероза, начиная с 1990-х годов, известных как методы лечения, изменяющие течение рассеянного склероза (DMT), улучшила прогноз. Эти методы лечения могут уменьшить рецидивы и замедлить прогрессирование, но излечения не существует. ^{[128] [204]}

Прогноз рассеянного склероза зависит от подтипа заболевания, и существуют значительные индивидуальные различия в прогрессировании заболевания. ^[205] При рецидивирующем рассеянном склерозе, наиболее распространенном подтипе, когортное исследование 2016 года показало, что после медианы в 16,8 лет с момента начала заболевания одному из десяти требовалось приспособление для ходьбы, и почти двое из десяти перешли во вторичный прогрессирующий рассеянный склероз, форму, характеризующуюся более прогрессивным ухудшением. ^[128] При наличии методов лечения в 2020-х годах рецидивы можно устранить или существенно сократить. Однако «тихое прогрессирование» заболевания все еще происходит. ^{[204] [206]}

В дополнение к вторичному прогрессирующему РС (SPMS) небольшая часть людей с РС (10–15%) испытывает прогрессирующее ухудшение с самого начала, известное как первично прогрессирующий РС (PPMS). Большинство методов лечения были одобрены для использования при рецидивирующем РС; существует меньше методов лечения с меньшей эффективностью для прогрессирующих форм РС. ^{[207] [204] [128]} Прогноз для прогрессирующего РС хуже, с более быстрым накоплением инвалидности, хотя и со значительными индивидуальными вариациями. ^[207] При нелеченом PPMS медианное время от начала до потребности в помощи для ходьбы оценивается в семь лет. ^[128] При SPMS когортное исследование 2014 года показало, что людям требовалась помощь для ходьбы в среднем через пять лет с момента начала SPMS, и они были прикованы к креслу или постели в среднем через пятнадцать лет. ^[208]

После постановки диагноза РС характеристиками, которые предсказывают худшее течение, являются мужской пол, пожилой возраст и большая инвалидность на момент постановки диагноза; женский пол связан с более высокой частотой рецидивов. ^[209] В настоящее время ни один биомаркер не может точно предсказать прогрессирование заболевания у каждого пациента. ^[205] Повреждения спинного мозга, отклонения на МРТ и большая атрофия мозга являются предикторами худшего течения, хотя атрофия мозга как предиктор течения заболевания является экспериментальной и не используется в клинической практике. ^[209] Раннее лечение приводит к лучшему прогнозу, но более высокая частота рецидивов при лечении ПМТ связана с худшим прогнозом. ^{[205] [209]} 60-летнее продольное популяционное исследование, проведенное в Норвегии, показало, что у пациентов с РС продолжительность жизни была на семь лет короче, чем у населения в целом. Медианная продолжительность жизни для пациентов с РРРС составила 77,8 года и 71,4 года для ППРС по сравнению с 81,8 годами для населения в целом. Продолжительность жизни мужчин была на пять лет короче, чем у женщин. ^[210]

This section needs to be updated. Please help update this article to reflect recent events or newly available information. (July 2022)

РС является наиболее распространенным аутоиммунным заболеванием центральной нервной системы. ^[23] По последним оценкам, общее число людей с РС во всем мире составило 2,8 миллиона, а распространенность — 36 на 100 000 человек. Более того, распространенность сильно различается в разных регионах мира. ^[24] В Африке РС диагностирован у пяти человек на 100 000 человек, по сравнению с Юго-Восточной Азией, где распространенность составляет девять на 100 000, 112 на 100 000 в Америке и 133 на 100 000 в Европе. ^[211] В 2022 году в Соединенных Штатах РС болел почти миллион человек. ^[128]

Рост заболеваемости рассеянным склерозом можно объяснить просто лучшей диагностикой. ^[2] Исследования популяционных и географических закономерностей были распространены ^[212] и привели к появлению ряда теорий о причине. ^{[17] [73] [83]}

Рассеянный склероз обычно появляется у взрослых в возрасте около двадцати или тридцати лет, но редко может начаться в детстве и после 50 лет. ^{[2] [99]} Первичный прогрессирующий подтип чаще встречается у людей в возрасте пятидесяти лет. ^[119] Подобно многим аутоиммунным заболеваниям, это заболевание чаще встречается у женщин, и эта тенденция может усиливаться. ^{[1] [213]} По состоянию на 2020 год во всем мире оно примерно в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, а соотношение женщин и мужчин с рассеянным склерозом в некоторых странах достигает 4:1. ^{[214] [ необходима медицинская цитата ]} У детей оно встречается даже чаще у женщин, чем у мужчин, ^[1] в то время как у людей старше пятидесяти лет оно поражает мужчин и женщин почти в равной степени. ^[119]

Роберт Карсвелл (1793–1857), британский профессор патологии , и Жан Крювелье (1791–1873), французский профессор патологической анатомии, описали и проиллюстрировали многие клинические детали заболевания, но не выделили его в качестве отдельного заболевания. ^[215] В частности, Карсвелл описал повреждения, которые он обнаружил, как «замечательное поражение спинного мозга, сопровождающееся атрофией». ^[1] Под микроскопом швейцарский патолог Георг Эдуард Риндфляйш (1836–1908) в 1863 году отметил, что поражения, связанные с воспалением, были распределены вокруг кровеносных сосудов. ^{[216] [217]}

Французский невролог Жан-Мартен Шарко (1825–1893) был первым человеком, который признал рассеянный склероз как отдельное заболевание в 1868 году. ^[215] Обобщив предыдущие сообщения и добавив собственные клинические и патологические наблюдения, Шарко назвал болезнь sclerose en plaques .

Первая попытка установить набор диагностических критериев также была сделана Шарко в 1868 году. Он опубликовал то, что сейчас известно как « триада Шарко », состоящая из нистагма, интенционного тремора и телеграфной речи (сканирующей речи). ^[218] Шарко также наблюдал изменения в познании, описывая своих пациентов как имеющих «выраженное ослабление памяти» и «концепции, которые формировались медленно». ^[25]

Диагноз основывался на триаде Шарко и клиническом наблюдении, пока Шумахер не предпринял первую попытку стандартизировать критерии в 1965 году, введя некоторые фундаментальные требования: распространение поражений во времени (DIT) и пространстве (DIS), и что «признаки и симптомы не могут быть лучше объяснены другим патологическим процессом». ^[218] Требование DIT и DIS позднее было унаследовано критериями Позера и Макдональда, чья редакция 2017 года используется. ^{[218] [205]}

В течение 20-го века были разработаны теории о причине и патогенезе, а в 1990-х годах начали появляться эффективные методы лечения. ^[1] С начала 21-го века концепции были уточнены. Пересмотр критериев Макдональда в 2010 году позволил диагностировать рассеянный склероз только с одним доказанным поражением (CIS). ^[219]

В 1996 году Национальное общество рассеянного склероза США (NMSS) (Консультативный комитет по клиническим испытаниям) определило первую версию клинических фенотипов, которая используется. В этой первой версии они предоставили стандартизированные определения для четырех клинических курсов РС: рецидивирующе-ремиттирующий (RR), вторично-прогрессирующий (SP), первично-прогрессирующий (PP) и прогрессирующе-рецидивирующий (PR). В 2010 году PR был исключен и включен CIS. ^[219] Три года спустя, пересмотр «фенотипов течения болезни» 2013 года был вынужден рассматривать CIS как один из фенотипов РС, сделав устаревшими некоторые выражения, такие как «конверсия из CIS в РС». ^[220] Другие организации предложили позже новые клинические фенотипы, такие как HAMS (высокоактивный РС). ^[221]

Существует несколько исторических свидетельств о людях, которые, вероятно, страдали рассеянным склерозом и жили до или вскоре после того, как это заболевание было описано Шарко.

Молодая женщина по имени Халлдора, которая жила в Исландии около 1200 года, внезапно потеряла зрение и подвижность, но восстановила их через семь дней. Святая Лидвина из Схидама (1380–1433), голландская монахиня , может быть одним из первых четко идентифицируемых людей с рассеянным склерозом. С 16 лет и до своей смерти в 53 года у нее были периодические боли, слабость в ногах и потеря зрения: симптомы, типичные для рассеянного склероза. ^[222] Оба случая привели к предложению гипотезы «гена викингов» для распространения заболевания. ^[223]

Август Фредерик д'Эсте (1794–1848), сын принца Августа Фредерика, герцога Сассекского и леди Августы Мюррей , и внук Георга III из Соединенного Королевства , почти наверняка имел рассеянный склероз. Д'Эсте оставил подробный дневник, описывающий его 22 года жизни с этой болезнью. Его дневник начался в 1822 году и закончился в 1846 году, хотя он оставался неизвестным до 1948 года. Его симптомы начались в возрасте 28 лет с внезапной преходящей потери зрения ( amaurosis fugax ) после похорон друга. Во время болезни у него развилась слабость в ногах, неуклюжесть рук, онемение, головокружение, расстройство мочевого пузыря и эректильная дисфункция . В 1844 году он начал пользоваться инвалидной коляской. Несмотря на болезнь, он сохранял оптимистичный взгляд на жизнь. ^{[224] [225]} Еще одно раннее описание рассеянного склероза было сделано британским дневниковым автором В. Н. П. Барбеллионом , псевдонимом Брюса Фредерика Каммингса (1889–1919), который вел подробный журнал своего диагноза и борьбы. ^[225] Его дневник был опубликован в 1919 году под названием «Дневник разочарованного человека» . ^[226] Чарльз Диккенс , проницательный наблюдатель, описал возможный двусторонний неврит зрительного нерва со сниженным контрастным зрением и феномен Ухтоффа у главной героини «Холодного дома» (1852–1853), Эстер Саммервилл. ^[227]

По состоянию на 2022 год патогенез рассеянного склероза, связанный с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) , активно изучается, как и методы лечения, изменяющие течение болезни; ведется поиск понимания того, как факторы риска сочетаются с ВЭБ, чтобы инициировать рассеянный склероз. Является ли ВЭБ единственной причиной рассеянного склероза, можно было бы лучше понять, если бы была разработана вакцина против ВЭБ , которая также продемонстрировала бы способность предотвращать рассеянный склероз. ^[16]

Несмотря на то, что множество исследований показали связь между инфекцией EBV и последующим развитием рассеянного склероза, механизмы, лежащие в основе этой корреляции, не полностью ясны, и было предложено несколько теорий для объяснения связи между двумя заболеваниями. Считается, что участие инфицированных EBV B-клеток (B-лимфоцитов) ^[228] и участие антител к EBNA , которые, по-видимому, значительно выше у пациентов с рассеянным склерозом, играют решающую роль в развитии заболевания. ^[229] Это подтверждается тем фактом, что лечение против B-клеток, например окрелизумабом , уменьшает симптомы рассеянного склероза: ежегодные рецидивы возникают реже, а прогрессирование инвалидности происходит медленнее. ^{[230] Исследование} Стэнфордского университета 2022 года показало, что во время инфекции EBV может происходить молекулярная мимикрия, при которой иммунная система будет вырабатывать антитела против белка EBNA 1, который в то же время способен связываться с GlialCAM в миелине. Кроме того, они наблюдали явление, которое нетипично для здоровых людей, но часто обнаруживается у пациентов с рассеянным склерозом — В-клетки перемещаются в головной и спинной мозг, где они продуцируют полосы олигоклональных антител. Большинство этих олигоклональных полос действительно имеют сродство к вирусному белку EBNA1, который перекрестно реагирует с GlialCAM. Эти антитела присутствуют в большом количестве примерно у 20–25% пациентов с рассеянным склерозом и ухудшают аутоиммунную демиелинизацию, что приводит к патофизиологическому обострению заболевания. Кроме того, интратекальное олигоклональное расширение с постоянной соматической гипермутацией является уникальным для рассеянного склероза по сравнению с другими нейровоспалительными заболеваниями. В исследовании также было измерено обилие антител с генами IGHV 3–7, что, по-видимому, связано с прогрессированием заболевания. Антитела на основе IGHV3–7 связываются с высоким сродством с EBNA1 и GlialCAM. Этот процесс активно стимулирует демиелинизацию. Вероятно, что В-клетки, экспрессирующие гены IGHV 3–7, вошли в СМЖ и подверглись созреванию аффинности после столкновения с GlialCAM, что впоследствии привело к образованию высокоаффинных антител против GlialCAM. Это было дополнительно показано в мышиной модели EAE, где иммунизация EBNA1 привела к сильному ответу В-клеток против GlialCAM, что ухудшило EAE. ^[231]

Два члена семейства эндогенных ретровирусов человека-W ( HERV -W), а именно ERVWE1 и ретровирус, ассоциированный с рассеянным склерозом (MSRV), могут быть сопутствующими факторами иммунопатогенеза рассеянного склероза. HERV составляют до 8% генома человека; большинство из них эпигенетически молчат, но могут быть реактивированы экзогенными вирусами, провоспалительными состояниями или окислительным стрессом. ^{[232] [233] [234]}

Лекарства, которые влияют на потенциалзависимые натриевые ионные каналы, исследуются как потенциальная нейропротекторная стратегия из-за предполагаемой роли натрия в патологическом процессе, приводящем к повреждению аксонов и накапливающейся инвалидности. Недостаточно доказательств эффекта блокаторов натриевых каналов для людей с рассеянным склерозом. ^[235]

РС — это клинически определенное заболевание с несколькими атипичными проявлениями. Некоторые аутоантитела были обнаружены в атипичных случаях РС, что привело к появлению отдельных семейств заболеваний и ограничило ранее более широкое понятие РС.

Антитела к AQP4 были обнаружены при нейромиелите оптическом (NMO), который ранее считался вариантом рассеянного склероза. Был принят спектр заболеваний, названных NMOSD (заболевания спектра NMO) или заболеваниями к AQP4. ^[236] В некоторых случаях рассеянного склероза были обнаружены аутоантитела к MOG , в основном перекрывающиеся с вариантом Марбурга. Было обнаружено, что аутоантитела к MOG также присутствуют при ADEM, и рассматривается второй спектр отдельных заболеваний. Этот спектр называется непоследовательно у разных авторов, но обычно он похож на демиелинизирующие заболевания к MOG . ^[236]

Третий тип аутоантител принят. Существует несколько антинейрофасциновых аутоантител, которые повреждают перехваты Ранвье нейронов. Эти антитела больше связаны с периферической нервной демиелинизацией, но они также были обнаружены при хроническом прогрессирующем ППРС и комбинированной центральной и периферической демиелинизации (CCPD, которая считается еще одним атипичным проявлением РС). ^[237]

Помимо значимости аутоантител при рассеянном склерозе, сообщалось о четырех различных моделях демиелинизации, что позволяет рассматривать рассеянный склероз как гетерогенное заболевание . ^[238]

Поскольку прогрессирование заболевания является результатом дегенерации нейронов, изучаются роли белков, демонстрирующих потерю нервной ткани, таких как нейрофиламенты , тау и N-ацетиласпартат . ^{[240] [241]}

Улучшение методов нейровизуализации, таких как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или МРТ, несет в себе обещание лучшей диагностики и прогнозирования. Что касается МРТ, существует несколько методов, которые уже показали некоторую полезность в исследовательских условиях и могут быть внедрены в клиническую практику, такие как последовательности восстановления с двойной инверсией, перенос намагниченности , тензор диффузии и функциональная магнитно-резонансная томография . ^[242] Эти методы более специфичны для заболевания, чем существующие, но все еще не имеют некоторой стандартизации протоколов получения и создания нормативных значений. ^[242] Это особенно касается протонной магнитно-резонансной спектроскопии , для которой ряд методологических вариаций, наблюдаемых в литературе, может лежать в основе сохраняющихся несоответствий в метаболических нарушениях центральной нервной системы, особенно в N-ацетил аспартате , миоинозитоле , холине , глутамате , ГАМК и GSH , наблюдаемых при рассеянном склерозе и его подтипах. ^[243] В настоящее время разрабатываются и другие методы, включающие контрастные вещества, способные измерять уровни периферических макрофагов , воспаления или нейронной дисфункции, ^[242] а также методы, измеряющие отложение железа, которые могут помочь определить роль этой особенности при рассеянном склерозе или церебральной перфузии. ^[242]

Было обнаружено, что уровень госпитализации выше среди лиц с рассеянным склерозом и инфекцией COVID-19 и составляет 10%, в то время как совокупный уровень инфицирования оценивается в 4%. Совокупная распространенность смерти среди госпитализированных лиц с рассеянным склерозом оценивается в 4%. ^[244]

Исследование 2019 года на крысах и исследование 2024 года на мышах показали, что препарат первой линии для лечения диабета 2 типа , метформин , может способствовать ремиелинизации . ^{[245] [246]} Многообещающий препарат в настоящее время исследуется на людях в испытаниях Octopus, многоэтапном многорукавном исследовании, сосредоточенном на тестировании существующих препаратов для других состояний у пациентов с РС. ^[247] В настоящее время клинические испытания на людях продолжаются в Бельгии для пациентов с неактивным прогрессирующим РС, ^[248] в Великобритании в сочетании с клемастином для лечения рецидивирующе-ремиттирующего РС, ^[249] и Канаде для пациентов с РС в возрасте до 25 лет. ^{[250] [251]}

Одна из новых гипотез, называемая гипотезой гигиены, предполагает, что раннее воздействие инфекционных агентов помогает развивать иммунную систему и снижает восприимчивость к аллергии и аутоиммунным расстройствам. Гигиеническая гипотеза была связана с гипотезами РС и микробиома . ^[252]

Также было высказано предположение, что некоторые бактерии, обнаруженные в кишечнике, используют молекулярную мимикрию для проникновения в мозг через ось кишечник-мозг , инициируя воспалительную реакцию и увеличивая проницаемость гематоэнцефалического барьера. Уровни витамина D также коррелируют с РС; более низкие уровни витамина D соответствуют повышенному риску РС, что предполагает снижение распространенности в тропиках — районе с большим количеством солнечного света, богатого витамином D, — что усиливает влияние географического положения на развитие РС. ^[253] Механизмы РС начинаются, когда периферические аутореактивные эффекторные CD4+ Т-клетки активируются и перемещаются в ЦНС. Антиген-презентирующие клетки локализуют реактивацию аутореактивных эффекторных CD4-T-клеток, как только они проникают в ЦНС, привлекая больше Т-клеток и макрофагов для формирования воспалительного поражения. ^{[254] [ необходима медицинская цитата ]} У пациентов с рассеянным склерозом макрофаги и микроглия собираются в местах, где активно происходят демиелинизация и нейродегенерация, а активация микроглии более очевидна в нормально выглядящем белом веществе пациентов с рассеянным склерозом. ^[255] Астроциты генерируют нейротоксичные химические вещества, такие как оксид азота и ФНОα , привлекают нейротоксичные воспалительные моноциты в ЦНС и отвечают за астроглиоз — рубцевание, которое предотвращает распространение нейровоспаления и убивает нейроны внутри рубцовой области. ^{[256] [ необходим лучший источник ]}

В 2024 году ученые поделились результатами своих исследований древней миграции в Северную Европу из области культуры Ямная , ^[257] отслеживая варианты генов риска рассеянного склероза, датируемые примерно 5000 лет назад. ^{[258] [259]} Варианты генов риска рассеянного склероза защищали древних скотоводов от болезней животных, ^[260] но современный образ жизни, диеты и лучшая гигиена позволили гену развиться, что привело к более высокому риску рассеянного склероза сегодня. ^[261]

• Список организаций, занимающихся рассеянным склерозом
• Список людей с рассеянным склерозом