Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза
Различные фармацевтические методы лечения туберкулеза и их действие
Специальность	Инфекционные заболевания
[править на Wikidata]

Лечение туберкулеза относится к методам и процедурам, используемым для лечения туберкулеза (ТБ), или просто к плану лечения туберкулеза.

Медицинский стандарт для активного туберкулеза — это краткосрочное лечение, включающее комбинацию изониазида , рифампицина (также известного как рифампицин), пиразинамида и этамбутола в течение первых двух месяцев. В течение этого начального периода изониазид принимается вместе с пиридоксальфосфатом для устранения периферической невропатии . Затем изониазид принимается одновременно с рифампицином в течение оставшихся четырех месяцев лечения (6-8 месяцев для милиарного туберкулеза ). Ожидается, что пациент будет свободен от всех живых бактерий туберкулеза после шести месяцев терапии при легочном туберкулезе или 8-10 месяцев при милиарном туберкулезе. ^{[ необходима цитата ]}

Латентный туберкулез или латентная туберкулезная инфекция (ЛТБИ) лечится с помощью одного изониазида в течение трех-девяти месяцев. Такое долгосрочное лечение часто сопряжено с риском развития гепатотоксичности . Сочетание изониазида и рифампицина в течение трех-четырех месяцев, как показано, является столь же эффективным методом лечения ЛТБИ, одновременно снижая риски гепатотоксичности. Лечение ЛТБИ имеет важное значение для предотвращения распространения активного туберкулеза. ^{[1] [2] [3]}

Препараты первой линии для лечения туберкулеза
Лекарство	3-буквенный	1-буква
Этамбутол	ЭМБ	Э
Изониазид	ИНГ	ЧАС
Пиразинамид	ПЗА	З
Рифампицин	РМП	Р
Стрептомицин	СТМ	С
Препараты второй линии для лечения туберкулеза
Ципрофлоксацин	CIP	(никто)
Моксифлоксацин	МХФ	(никто)
п- аминосалициловая кислота	ПАС	П

This article needs to be updated. The reason given is: New information about WHO's novel shortened treatment regimen for MDR-TB is needed. Please help update this article to reflect recent events or newly available information. (July 2024)

Все названия противотуберкулезных препаратов первого ряда имеют полустандартизированные трехбуквенные и однобуквенные сокращения: ^{[ необходима ссылка ]}

• этамбутол — это ЭМБ или Э
• изониазид — это INH или H
• пиразинамид — это PZA или Z
• рифампицин — это RMP или R
• стрептомицин — это SM или S

Названия противотуберкулезных препаратов первого ряда часто запоминаются с помощью мнемонического сокращения «RIPE», которое относится к использованию рифамицина (например, рифампина ), изониазида, пиразинамида и этамбутола. ^{[ необходима цитата ]}

В практике США используются названия и сокращения, которые не являются общепринятыми. Например, рифампицин называется рифампином и сокращенно обозначается как RIF, а стрептомицин обозначается как STM. Обозначения RIF, RFP и RMP часто использовались для рифампицина, а обозначения IRPE, HRZE, RIPE и IREP для комбинированных схем являются синонимами или почти синонимами в зависимости от схем дозировки. Также широко использовались и другие сокращения). ^{[ необходима цитата ]}

В этой системе, которую поддерживает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), «RIPE» — это «RHZE». (Оба имеют мнемонический потенциал, поскольку туберкулез назван в честь бугорков (небольших клубней), а клубень может быть спелым и может быть корневищем .) ^{[ необходима цитата ]}

Схемы приема лекарств также сокращены полустандартизированным образом. Препараты перечислены с использованием их однобуквенных сокращений (в порядке, указанном выше, что примерно соответствует порядку введения в клиническую практику). Префикс обозначает количество месяцев, в течение которых должно проводиться лечение; нижний индекс обозначает прерывистое дозирование (например, ₃ означает три раза в неделю), а отсутствие нижнего индекса означает ежедневное дозирование. ^{[ необходима цитата ]}

Большинство схем лечения включают начальную фазу высокой интенсивности , за которой следует фаза продолжения (также называемая фазой консолидации или фазой эрадикации): сначала проводится фаза высокой интенсивности, затем фаза продолжения, эти две фазы разделены косой чертой. ^{[ необходима ссылка ]}

Так,

2HREZ/4HR ₃

означает изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид ежедневно в течение двух месяцев, а затем четыре месяца изониазида и рифампицина, принимаемых три раза в неделю. ^{[ необходима цитата ]} Несколько исследований показали, что сочетание рифампицина, изониазида, пиразинамида увеличивает риск лекарственного поражения печени . ^{[4] [5]}

Только в США стрептомицин не считается препаратом первой линии по версии ATS/IDSA/CDC из-за высоких показателей резистентности. ^[6] ВОЗ не давала таких рекомендаций. ^{[ необходима ссылка ]}

Препараты второй линии (группы ВОЗ 2, 3 и 4) используются только для лечения заболеваний, устойчивых к терапии первой линии (т. е. туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (XDR-TB) или туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (MDR-TB)). ^{[7] [8]} Препарат может быть классифицирован как препарат второй линии, а не первой линии по одной из трех возможных причин: 1) он может быть менее эффективен, чем препараты первой линии (например, p -аминосалициловая кислота), 2) он может иметь токсические побочные эффекты (например, циклосерин), или 3) он может быть эффективен, но недоступен во многих развивающихся странах (например, фторхинолоны): ^{[ необходима цитата ]}

• аминогликозиды (группа 2 ВОЗ): например, амикацин (АМК), канамицин (КМ)
• полипептиды (группа 2 ВОЗ): например, капреомицин , виомицин , энвиомицин
• фторхинолоны (группа 3 ВОЗ): например, ципрофлоксацин (CIP), левофлоксацин , моксифлоксацин (MXF)
• тиоамиды (группа ВОЗ 4): например, этионамид , протионамид
• циклосерин (группа ВОЗ 4)
• Теризидон (группа 5 ВОЗ)

Препараты третьего ряда (группа 5 по классификации ВОЗ) включают препараты, которые могут быть полезны, но имеют сомнительную или недоказанную эффективность: ^{[ необходима ссылка ]}

• рифабутин
• макролиды : например, кларитромицин (CLR);
• линезолид (ЛЗД);
• тиоацетазон (Т);
• тиоридазин ;
• аргинин ;
• витамин D ;
• бедаквилин .

Эти препараты перечислены здесь либо потому, что они не очень эффективны (например, кларитромицин), либо потому, что их эффективность не доказана (например, линезолид, R207910). Рифабутин эффективен, но не включен в список ВОЗ, поскольку для большинства развивающихся стран он непрактично дорог. ^{[ медицинская цитата необходима ]}

Туберкулез лечат комбинированной терапией уже более пятидесяти лет. Лечение, состоящее из одного препарата, не применяется (за исключением латентного туберкулеза или химиопрофилактики ), а схемы, в которых используется только один препарат, приводят к быстрому развитию резистентности и неэффективности лечения. ^{[9] [10]} Обоснование использования нескольких препаратов для лечения туберкулеза основано на простой вероятности. Частота спонтанных мутаций , которые вызывают резистентность к отдельному препарату, хорошо известна: 1 мутация на каждые 107 ^{делений} клеток для EMB , 1 на каждые ¹⁰⁸ делений для STM и INH и 1 на каждые 1010 ^{делений} для RMP. ^[11]

Пациенты с обширным туберкулезом легких имеют в своем организме приблизительно 10 ¹² бактерий, и, следовательно, вероятно, будут иметь около 10 ⁵ бактерий, устойчивых к EMB, 10 ⁴ бактерий, устойчивых к STM, 10 ⁴ бактерий, устойчивых к INH и 10² бактерий, устойчивых к RMP. Мутации резистентности появляются спонтанно и независимо, поэтому вероятность того, что они будут иметь бактерию, которая спонтанно устойчива как к INH, так и к RMP, составляет 1 из 10 ⁸ × 1 из 10 ¹⁰ = 1 из 10 ¹⁸ , а вероятность того, что они будут иметь бактерию, которая спонтанно устойчива ко всем четырем препаратам, составляет 1 из 10 ³³ . Это, конечно, чрезмерное упрощение, но это полезный способ объяснить комбинированную терапию. ^{[ необходима цитата ]}

Существуют и другие теоретические причины в пользу поддержки комбинированной терапии. Различные препараты в схеме имеют разные способы действия . INH оказывают бактерицидное действие на размножающиеся бактерии. EMB оказывает бактериостатическое действие в низких дозах, но используется при лечении туберкулеза в более высоких бактерицидных дозах. RMP оказывает бактерицидное действие и обладает стерилизующим эффектом. PZA оказывает лишь слабое бактерицидное действие, но очень эффективен против бактерий, находящихся в кислой среде, внутри макрофагов или в областях острого воспаления. ^{[ необходима медицинская цитата ]}

Все используемые схемы лечения туберкулеза длились 18 месяцев или дольше до появления рифампицина. В 1953 году стандартной схемой в Великобритании была 3SPH/15PH или 3SPH/15SH ₂ . В период с 1965 по 1970 год EMB заменил PAS. RMP начали использовать для лечения туберкулеза в 1968 году, а исследование BTS в 1970-х годах показало, что 2HRE/7HR был эффективен. В 1984 году исследование BTS показало, что 2HRZ/4HR был эффективен, ^[12] с частотой рецидивов менее 3% через два года. ^[13] В 1995 году, с признанием того, что устойчивость к INH растет, Британское торакальное общество рекомендовало добавить EMB или STM к схеме: 2HREZ/4HR или 2SHRZ/4HR, ^[14] которые являются схемами, рекомендуемыми в настоящее время. ВОЗ также рекомендует шестимесячную фазу продолжения HR, если у пациента по-прежнему сохраняется положительный результат посева после 2 месяцев лечения (примерно 15% пациентов с полностью чувствительным туберкулезом), а также для тех пациентов, у которых в начале лечения наблюдается обширная двусторонняя кавитация. ^{[ необходима медицинская ссылка ]}

DOTS означает «Краткосрочное лечение под непосредственным наблюдением» и является одним из основных пунктов Глобального плана Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе с туберкулезом. ^{[ требуется ссылка ]} Стратегия DOTS фокусируется на пяти основных пунктах действий. Первый элемент включает создание более устойчивых финансовых услуг и краткосрочного и долгосрочного плана, предоставляемого правительством, направленного на ликвидацию туберкулеза. ВОЗ помогает поощрять мобилизованное финансирование для снижения стандартов бедности, что позволит предотвратить туберкулез. Вторым компонентом стратегии DOTS является выявление случаев, которое включает повышение точности лабораторных тестов на бактериологию и улучшение коммуникации между лабораториями и врачами и пациентами. Выявление случаев означает, что лаборатории, которые выявляют и проверяют на бактериологию, являются точными и коммуникативными для своих врачей и пациентов. Третья стратегия заключается в предоставлении стандартного лечения и поддержки пациентов. Руководящие принципы для соблюдения адекватного лечения заключаются в предоставлении фармацевтических препаратов, которые помогут ликвидировать туберкулез, и последующих осмотров, чтобы гарантировать, что туберкулез не является сдерживающим фактором в жизни пациента. Существует множество культурных барьеров, поскольку многие пациенты могут продолжать работать в антисанитарных условиях проживания или не иметь достаточно денег, чтобы платить за лечение. Программы, которые предоставляют стипендии и стимулы, чтобы граждане могли обращаться за лечением, также необходимы. Четвертым элементом DOTS является наличие программы управления, которая обеспечивает устойчивый долгосрочный запас надежных антибиотиков. Наконец, пятым компонентом является регистрация и мониторинг планов лечения для обеспечения эффективности подхода DOTS. DOTS направлен не только на обеспечение структуры для программ по туберкулезу, но и на обеспечение того, чтобы граждане, у которых диагностирован туберкулез, придерживались протоколов, которые предотвратят будущие бактериальные инфекции. ^[15]

К ним относятся правительственные обязательства по контролю туберкулеза, диагностика на основе микроскопии мазка мокроты, проводимая у пациентов, которые активно сообщают о симптомах туберкулеза, краткосрочное химиотерапевтическое лечение под прямым наблюдением, определенный запас лекарств и стандартизированная отчетность и регистрация случаев и результатов лечения. ^[16] ВОЗ рекомендует, чтобы все пациенты с туберкулезом находились под наблюдением по крайней мере в течение первых двух месяцев их терапии (а лучше всего в течение всего периода): это означает, что независимый наблюдатель должен наблюдать за тем, как пациенты принимают противотуберкулезную терапию. Независимый наблюдатель часто не является работником здравоохранения и может быть владельцем магазина или старейшиной племени или аналогичным старшим лицом в этом обществе. DOTS используется с прерывистым дозированием (трижды в неделю или 2HREZ/4HR ₃ ). Дозирование два раза в неделю эффективно ^[17], но не рекомендуется ВОЗ, поскольку нет права на ошибку (случайный пропуск одной дозы в неделю приводит к дозированию один раз в неделю, что неэффективно). ^{[ необходима медицинская цитата ]}

Лечение с помощью правильно реализованной DOTS имеет показатель успешности, превышающий 95%, и предотвращает появление дальнейших штаммов туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Применение DOTS снижает вероятность рецидива туберкулеза, что приводит к сокращению безуспешного лечения. Это отчасти связано с тем, что районы без стратегии DOTS, как правило, обеспечивают более низкие стандарты лечения. ^[16] Районы с применением DOTS помогают снизить количество пациентов, обращающихся за помощью в другие учреждения, где их лечат неизвестными методами лечения, что приводит к неизвестным результатам. ^[18] Однако, если программа DOTS не реализована или реализована неправильно, положительные результаты будут маловероятны. Для того чтобы программа работала эффективно и точно, поставщики медицинских услуг должны быть полностью вовлечены, ^[16] должны быть налажены связи между государственными и частными врачами, медицинские услуги должны быть доступны для всех, ^[18] и странам, пытающимся достичь своих целей профилактики и лечения туберкулеза, оказывается глобальная поддержка. ^[19] Некоторые исследователи предполагают, что, поскольку структура DOTS оказалась столь успешной в лечении туберкулеза в странах Африки к югу от Сахары, DOTS следует распространить на неинфекционные заболевания, такие как сахарный диабет, гипертония и эпилепсия. ^[20]

ВОЗ расширила программу DOTS в 1998 году, включив в нее лечение МЛУ-ТБ (называемое «DOTS-Plus»). ^[21] Внедрение DOTS-Plus требует возможности проводить тестирование на восприимчивость к лекарственным препаратам (недоступное даже в развитых странах в обычном порядке) и наличия препаратов второй линии, в дополнение ко всем требованиям для DOTS. Поэтому DOTS-Plus требует гораздо больших затрат ресурсов, чем DOTS, и требует гораздо большей приверженности со стороны стран, желающих внедрить его. Взаимодействие с сообществом — это новый подход, который инициируется вместе с индивидуализированным лечением DOTS. Создавая сообщество для работников здравоохранения, которые будут оказывать поддержку пациентам и преподавательскому составу больницы, модель DOTS-plus также включает в себя психологическую структурную поддержку, чтобы помочь пациентам обеспечить завершение лечения. Лечение с использованием новой стратегии длится в общей сложности 18–24 месяца. ^[22]

Ежемесячное наблюдение до тех пор, пока культуры не станут отрицательными, рекомендуется для DOTS-Plus, но не для DOTS. Если культуры положительны или симптомы не исчезают после трех месяцев лечения, необходимо повторно оценить состояние пациента на предмет лекарственно-устойчивого заболевания или несоблюдения режима приема лекарств. Если культуры не становятся отрицательными, несмотря на три месяца терапии, некоторые врачи могут рассмотреть возможность госпитализации пациента для тщательного мониторинга терапии. ^{[ необходима цитата ]}

Туберкулез, не поражающий легкие, называется внелегочным туберкулезом . Заболевания центральной нервной системы специально исключены из этой классификации.

Рекомендация Великобритании и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — 2HREZ/4HR; рекомендация США — 2HREZ/7HR. Имеются убедительные доказательства из рандомизированных контролируемых исследований , которые говорят о том, что при туберкулезном лимфадените ^[23] и туберкулезе позвоночника [ ^{24] [25] [26]} шестимесячный режим эквивалентен девятимесячному режиму; таким образом, рекомендация США не подтверждается доказательствами. ^{[ необходима медицинская цитата ]}

До 25% пациентов с туберкулезом лимфатических узлов (ТБ лимфаденит) будут испытывать ухудшение во время лечения, прежде чем им станет лучше, и это обычно происходит в течение первых нескольких месяцев лечения. ^{[ требуется ссылка ]} Через несколько недель после начала лечения лимфатические узлы часто начинают увеличиваться , а ранее твердые лимфатические узлы могут размягчаться и перерасти в туберкулезный шейный лимфаденит . Это не следует интерпретировать как неэффективность терапии, и это распространенная причина для пациентов (и их врачей) ненужной паники. При терпении, через два-три месяца лечения лимфатические узлы снова начинают уменьшаться, и повторная аспирация или повторная биопсия лимфатических узлов не нужны: если назначаются повторные микробиологические исследования, они покажут постоянное присутствие жизнеспособных бактерий с тем же паттерном чувствительности, что еще больше усугубляет путаницу: врачи, не имеющие опыта в лечении туберкулеза, затем часто добавляют препараты второй линии, полагая, что лечение не работает. В таких ситуациях все, что требуется, — это уверенность. Стероиды могут быть полезны для устранения отека, особенно если он болезненный, но они не нужны. Дополнительные антибиотики не нужны, и режим лечения не нужно удлинять. ^{[ необходима цитата ]}

Нет никаких доказательств того, что 6-месячный режим неэффективен при лечении абдоминального туберкулеза, и нет никаких дополнительных преимуществ 9-месячного режима для профилактики рецидивов.

Однако для подтверждения вышеизложенного вывода необходимы более масштабные исследования. ^[27]

Туберкулез центральной нервной системы имеет две основные формы: туберкулезный менингит и туберкулому. ^[28]

Туберкулез может поражать центральную нервную систему (мозговые оболочки, головной или спинной мозг), в этом случае его называют туберкулезным менингитом , туберкулезным церебритом и туберкулезным миелитом соответственно; стандартное лечение — 12 месяцев приема лекарств (2HREZ/10HR) и обязательны стероиды. ^{[ необходима медицинская ссылка ]}

Диагностика затруднена, поскольку посев спинномозговой жидкости оказывается положительным менее чем в половине случаев, и поэтому значительная часть случаев лечится только на основании клинического подозрения. ПЦР спинномозговой жидкости не значительно улучшает микробиологический выход; посев остается наиболее чувствительным методом, и на анализ следует отправлять не менее 5 мл (предпочтительно 20 мл) спинномозговой жидкости. Для постановки диагноза туберкулезный церебрит (или туберкулез мозга) может потребоваться биопсия мозга, поскольку спинномозговая жидкость обычно нормальная: это не всегда доступно, и даже когда это возможно, некоторые врачи спорят, оправданно ли подвергать пациента такой инвазивной и потенциально опасной процедуре, когда пробная противотуберкулезная терапия может дать тот же ответ; вероятно, единственным оправданием для биопсии мозга является подозрение на лекарственно-устойчивый туберкулез. ^{[ необходима медицинская цитата ]}

Возможно, что более короткие сроки терапии (например, шесть месяцев) могут быть достаточными для лечения туберкулезного менингита, но ни одно клиническое исследование не рассматривало этот вопрос. СМЖ пациентов с леченным туберкулезным менингитом обычно ненормальна даже через 12 месяцев; ^[29] скорость разрешения аномалии не имеет корреляции с клиническим прогрессом или результатом, ^[30] и не является показанием для продления или повторения лечения; поэтому не следует проводить повторный забор СМЖ путем люмбальной пункции для контроля за ходом лечения. ^{[ необходима медицинская цитата ]}

Хотя туберкулезный менингит и туберкулезный церебрит классифицируются вместе, опыт многих врачей показывает, что их прогрессирование и реакция на лечение не одинаковы. Туберкулезный менингит обычно хорошо поддается лечению, но туберкулезный церебрит может потребовать длительного лечения (до двух лет), а необходимый курс стероидов часто также продлевается (до шести месяцев). В отличие от туберкулезного менингита, туберкулезный церебрит часто требовал повторных КТ или МРТ- снимков мозга для контроля прогресса. ^{[ медицинская цитата необходима ]}

Туберкулез центральной нервной системы может быть вторичным по отношению к распространению через кровь: поэтому некоторые эксперты рекомендуют проводить рутинный забор образцов спинномозговой жидкости у пациентов с милиарным туберкулезом . ^[31]

Наиболее эффективными противотуберкулезными препаратами для лечения туберкулеза центральной нервной системы являются: ^{[ необходима ссылка ]}

• INH ( проникновение в цереброспинальную жидкость 100%)
• РМП (10–20%)
• ЭМБ (воспаление только мозговых оболочек 25–50%)
• ПЗА (100%)
• STM (воспаление только мозговых оболочек в 20%)
• ЛЗД (20%)
• Циклосерин (80–100%)
• Этионамид (100%)
• PAS (10–50%) (только воспаленные мозговые оболочки)

Использование стероидов является рутинным при туберкулезном менингите (см. раздел ниже). Есть данные из одного плохо спланированного исследования, что аспирин может быть полезен, ^[32] но требуется дальнейшая работа, прежде чем его можно будет рекомендовать рутинно. ^[33]

Полезность кортикостероидов (например, преднизолона или дексаметазона ) при лечении туберкулеза доказана для туберкулезного менингита и туберкулезного перикардита . Доза для туберкулезного менингита составляет дексаметазон от 8 до 12 мг в день с постепенным снижением в течение шести недель (для тех, кто предпочитает более точную дозировку, следует обратиться к Thwaites et al., 2004 ^[34] ). Доза для перикардита составляет преднизолон 60 мг в день с постепенным снижением в течение четырех-восьми недель. ^{[ необходима медицинская цитата ]}

Стероиды могут оказывать временное благоприятное действие при плеврите, крайне запущенном туберкулезе и туберкулезе у детей: ^{[ необходима ссылка ]}

• Плеврит: преднизолон 20–40 мг в день с постепенным снижением дозы в течение 4–8 недель.
• Крайне запущенный туберкулез: 40–60 мг в день с постепенным снижением в течение 4–8 недель.
• Туберкулез у детей: от 2 до 5 мг/кг/день в течение одной недели, 1 мг/кг/день на следующей неделе, затем постепенно снижать дозу в течение 5 недель.

Стероиды могут быть полезны при перитоните , милиарном заболевании , туберкулезном остеомиелите, туберкулезном остеомиелите, туберкулезном туберкулезе, гортанном туберкулезе, лимфадените и мочеполовых заболеваниях, но доказательства скудны, и рутинное использование стероидов не может быть рекомендовано. Лечение стероидами у этих пациентов должно рассматриваться лечащим врачом в каждом конкретном случае. ^[35] Долгосрочное воздействие плеврального туберкулеза на дыхательную функцию неизвестно. Поэтому такое воздействие должно быть количественно оценено прежде, чем оценивать необходимость дальнейших клинических испытаний кортикостероидов при плевральном туберкулезе. ^[36]

Талидомид может быть полезен при туберкулезном менингите и использовался в случаях, когда пациенты не реагировали на лечение стероидами. ^[37]

Пациенты, которые проходят лечение от туберкулеза нерегулярно и ненадёжно, подвергаются значительно более высокому риску неэффективности лечения, рецидива и развития лекарственно-устойчивых штаммов туберкулеза. ^{[ необходима ссылка ]}

Существует множество причин, по которым пациенты не принимают лекарства. Симптомы туберкулеза обычно исчезают в течение нескольких недель после начала лечения туберкулеза, и многие пациенты затем теряют мотивацию продолжать принимать лекарства. Регулярное наблюдение важно для проверки соблюдения режима лечения и выявления любых проблем, которые возникают у пациентов с приемом лекарств. Пациентам необходимо рассказать о важности регулярного приема таблеток и важности завершения лечения из-за риска рецидива или развития лекарственной устойчивости. ^{[ необходима цитата ]}

Одной из основных жалоб является громоздкость таблеток. Главным виновником является PZA (таблетки размером с лошадиные таблетки). Сироп PZA может быть предложен в качестве замены, или, если размер таблеток действительно является проблемой, а жидкие препараты недоступны, то PZA можно вообще исключить. Если PZA исключен, пациента следует предупредить, что это приведет к значительному увеличению продолжительности лечения ^{[ необходима ссылка ]} (подробности схем без PZA приведены ниже).

Другая жалоба заключается в том, что лекарства необходимо принимать натощак, чтобы облегчить всасывание. Это может быть трудно для пациентов (например, сменные работники, которые принимают пищу в нерегулярное время) и может означать, что пациенту придется просыпаться на час раньше обычного каждый день, чтобы принять лекарство. Правила на самом деле менее строгие, чем думают многие врачи и фармацевты: проблема в том, что всасывание RMP снижается, если его принимать с жиром, но не зависит от углеводов, белков ^[38] или антацидов. ^[39] Таким образом, пациент фактически может принимать свои лекарства с едой, если еда не содержит жира или масел (например, чашка черного кофе или тост с джемом и без масла). ^[40] Прием лекарств с едой также помогает облегчить тошноту, которую испытывают многие пациенты, принимая лекарства натощак. Влияние пищи на всасывание INH неясно: два исследования показали снижение всасывания с пищей ^{[41] [42]} , но одно исследование не показало никакой разницы. ^[43] Существует небольшое влияние пищи на абсорбцию PZA и EMB, которое, вероятно, не имеет клинического значения. ^{[44] [45]}

Можно проверить мочу на уровни изониазида и рифампицина, чтобы проверить соответствие. Интерпретация анализа мочи основана на том факте, что изониазид имеет более длительный период полураспада, чем рифампицин: ^{[ необходима цитата ]}

• моча положительная на изониазид и рифампицин – пациент, вероятно, полностью соблюдает режим лечения
• моча положительная только на изониазид — пациент принимал лекарство в последние несколько дней, предшествовавших визиту в клинику, но еще не принял дозу в тот день.
• анализ мочи положительный только на рифампицин — пациент не принимал лекарство в предыдущие несколько дней, но принял его непосредственно перед приходом в клинику.
• моча отрицательна как на изониазид, так и на рифампицин – пациент не принимал ни одно из лекарств в течение нескольких дней

В странах, где врачи не могут заставить пациентов принимать лечение (например, Великобритания), некоторые говорят, что анализ мочи приводит только к бесполезным столкновениям с пациентами и не помогает повысить уровень соблюдения. В странах, где могут быть приняты правовые меры, чтобы заставить пациентов принимать лекарства (например, США), анализ мочи может быть полезным дополнением для обеспечения соблюдения. ^{[ необходима цитата ]}

RMP окрашивает мочу и все телесные выделения (слезы, пот и т. д.) в оранжево-розовый цвет, и это может быть полезным показателем, если анализ мочи недоступен (хотя этот цвет исчезает примерно через шесть-восемь часов после каждой дозы). ^{[ необходима цитата ]}

В исследовании случаев внелегочного туберкулеза (ВЛТБ) исследователи Филиппинского университета в Маниле обнаружили, что сходство симптомов ВЛТБ с другими заболеваниями приводит к задержке выявления заболевания и позднему предоставлению лекарств. Это в конечном итоге способствует повышению показателей смертности и заболеваемости ВЛТБ. ^[46]

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует назначать комбинированные препараты с фиксированной дозировкой, чтобы улучшить приверженность лечению за счет сокращения количества таблеток, которые необходимо принимать людям, а также, возможно, сокращения ошибок при назначении лекарств. Обзор Cochrane , опубликованный в 2016 году, обнаружил доказательства умеренного качества, что «вероятно, существует небольшая или нулевая разница между комбинированными препаратами с фиксированной дозировкой и формами из одного препарата». ^[47]

Как указано выше, несоблюдение противотуберкулинового лечения может привести к неэффективности лечения или развитию лекарственно-устойчивого туберкулеза. Поэтому общие стратегии лечения должны быть сосредоточены на содействии соблюдению режима лечения. ВОЗ и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют многогранный подход к оказанию помощи, ориентированный на пациента. ^{[6] [48]} Специалисты общественного здравоохранения и частного сектора могут способствовать соблюдению режима лечения туберкулеза, позволяя пациентам быть активными партнерами в принятии собственных решений о лечении; улучшая знания и понимание пациентом заболевания туберкулезом, его лечения и потенциального распространения; и обсуждая с пациентами ожидаемые промежуточные и долгосрочные результаты. ^[6] CDC также рекомендует использовать стимулы и стимуляторы. ^[6] Стимулы — это денежные вознаграждения за здоровое поведение (например, транспортные или продовольственные талоны), в то время как стимуляторы выполняют функцию устранения экономического бремени, препятствующего доступу к здравоохранению ^[49] (например, групповые визиты в клинику, предоставление визитов в клинику в нерабочее время или визитов на дом). Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, оказывают ли стимулы и факторы, способствующие лечению, значительное влияние на долгосрочную приверженность лечению туберкулеза. ^[49] Считается, что смартфоны обладают потенциалом для улучшения приверженности лечению. ^[50]

Больные туберкулезом также могут извлечь пользу из эмоциональной поддержки со стороны сверстников и выживших. Правозащитные организации и группы поддержки пациентов, такие как STOP TB , TB Alert , Treatment Action Group (TAG) и другие, работают над тем, чтобы наладить связи с выжившими после туберкулеза. ^{[ необходима цитата ]}

Информацию о побочных эффектах отдельных противотуберкулезных препаратов можно найти в статьях по каждому препарату.

Относительная частота серьезных побочных эффектов была тщательно описана: ^[51]

• 0,49 ИНХ на сто пациенто-месяцев
• РМП 0,43
• ЭМБ 0.07
• ПЗА 1.48
• Все наркотики 2.47

Это составляет 8,6% риска того, что любому пациенту потребуется сменить лекарственную терапию в течение курса стандартной краткосрочной терапии (2HREZ/4HR). Лица, идентифицированные как наиболее подверженные риску серьезных неблагоприятных побочных эффектов в этом исследовании, были:

• возраст >60,
• самки,
• ВИЧ-инфицированные пациенты, и
• Азиаты.

Может быть чрезвычайно сложно определить, какой препарат вызывает тот или иной побочный эффект, но относительная частота каждого из них известна. ^[52] Лекарства, вызывающие побочные эффекты, перечислены в порядке убывания частоты:

• Тромбоцитопения: Рифампицин (РМП)
• Нейропатия: Изониазид (INH)
• Головокружение: Стрептомицин (СТМ)
• Гепатит: Пиразинамид (PZA), RMP, INH
• Сыпь: PZA, RMP, Этамбутол (EMB)

Тромбоцитопения вызывается только RMP, и нет необходимости в проведении тестового дозирования. Режимы, исключающие RMP, обсуждаются ниже. Пожалуйста, обратитесь к записи о рифампицине для получения более подробной информации.

Наиболее частой причиной невропатии является INH. Периферическая невропатия INH всегда является чистой сенсорной невропатией , и обнаружение двигательного компонента периферической невропатии всегда должно побуждать к поиску альтернативной причины. После возникновения периферической невропатии INH необходимо прекратить и назначить пиридоксин в дозе 50 мг три раза в день. Простое добавление высокой дозы пиридоксина к режиму после возникновения невропатии не остановит прогрессирование невропатии. Пациентам с риском периферической невропатии по другим причинам ( сахарный диабет , алкоголизм, почечная недостаточность , недоедание, беременность и т. д.) следует назначать пиридоксин по 10 мг в день в начале лечения. Подробности о других неврологических побочных эффектах INH см. в статье об изониазиде . ^{[ требуется ссылка ]}

Сыпь чаще всего вызвана PZA, но может возникнуть и при приеме любого противотуберкулезного препарата. Тестовая дозировка с использованием той же схемы, которая подробно описана ниже для гепатита, может потребоваться, чтобы определить, какой препарат является причиной.

Зуд RMP обычно вызывает зуд без сыпи в первые две недели лечения: лечение не следует прекращать, и пациенту следует сообщить, что зуд обычно проходит сам по себе. Короткие курсы седативных антигистаминных препаратов, таких как хлорфенирамин, могут быть полезны для облегчения зуда.

Лихорадка во время лечения может быть вызвана рядом причин. Она может возникнуть как естественное следствие туберкулеза (в этом случае она должна пройти в течение трех недель после начала лечения). Лихорадка может быть результатом лекарственной устойчивости (но в этом случае организм должен быть устойчив к двум или более препаратам). Лихорадка может быть вызвана суперинфекцией или дополнительным диагнозом (пациенты с туберкулезом не застрахованы от гриппа и других заболеваний во время курса лечения). У некоторых пациентов лихорадка вызвана лекарственной аллергией. Врач также должен учитывать возможность того, что диагноз туберкулеза неверен. Если пациент находился на лечении более двух недель и если лихорадка изначально спала, а затем вернулась, разумно прекратить прием всех противотуберкулезных препаратов на 72 часа. Если лихорадка сохраняется, несмотря на прекращение приема всех противотуберкулезных препаратов, то лихорадка не связана с препаратами. Если лихорадка проходит после лечения, то препараты необходимо протестировать по отдельности, чтобы определить причину. Можно использовать ту же схему, которая используется для тестового дозирования при лекарственном гепатите (описано ниже). Препаратом, наиболее часто вызывающим лекарственную лихорадку, является RMP: подробности приведены в статье о рифампицине .

Лекарственный гепатит , вызванный лечением туберкулеза, имеет уровень смертности около 5%. ^[53] Три препарата могут вызывать гепатит: PZA, INH и RMP (в порядке убывания частоты). ^{[1] [54]} Невозможно различить эти три причины, основываясь только на признаках и симптомах. Необходимо провести тестовое дозирование, чтобы определить, какой препарат является ответственным (это подробно обсуждается ниже).

Тесты на функцию печени (ФП) следует проверять в начале лечения, но если они в норме, то нет необходимости проверять их снова; пациенту нужно только предупредить о симптомах гепатита. Некоторые врачи настаивают на регулярном контроле ФП во время лечения, и в этом случае тесты нужно делать только через две недели после начала лечения, а затем каждые два месяца, если не будут обнаружены какие-либо проблемы.

Повышение уровня билирубина следует ожидать при лечении RMP (RMP блокирует выведение билирубина) и обычно оно проходит через 10 дней (выработка ферментов печени увеличивается для компенсации). Изолированные повышения уровня билирубина можно смело игнорировать.

Повышение уровня печеночных трансаминаз ( АЛТ и АСТ ) является обычным явлением в первые три недели лечения. Если у пациента нет симптомов и повышение не является чрезмерным, то никаких действий предпринимать не нужно; некоторые эксперты предлагают пороговое значение в четыре раза выше верхней границы нормы, но нет никаких доказательств, подтверждающих преимущество этого конкретного числа над любым другим числом. Некоторые эксперты считают, что лечение следует прекращать только в том случае, если желтуха становится клинически очевидной.

Если во время лечения туберкулеза возникает клинически значимый гепатит, то все препараты следует отменить до тех пор, пока печеночные трансаминазы не вернутся в норму. Если пациент настолько болен, что лечение туберкулеза невозможно прекратить, то следует назначать СТМ и ЭМБ до тех пор, пока печеночные трансаминазы не вернутся в норму (эти два препарата не связаны с гепатитом).

В ходе лечения туберкулеза может возникнуть молниеносный гепатит, но, к счастью, это случается редко; может потребоваться экстренная трансплантация печени, и случаются смертельные случаи.

Препараты следует вводить повторно индивидуально. Это невозможно сделать в амбулаторных условиях, и должно проводиться под пристальным наблюдением. Медсестра должна присутствовать, чтобы измерять пульс и артериальное давление пациента с 15-минутными интервалами в течение как минимум четырех часов после каждой тестовой дозы (большинство проблем возникнут в течение шести часов после тестовой дозы, если они вообще возникнут). Пациенты могут очень внезапно почувствовать себя плохо, и доступ к отделениям интенсивной терапии должен быть обеспечен. Препараты следует вводить в следующем порядке:

• День 1: ИНГ в дозе 1/3 или 1/4
• День 2: ИНГ в половинной дозе
• День 3: INH в полной дозе
• День 4: RMP в дозе 1/3 или 1/4
• День 5: RMP в половинной дозе
• День 6: RMP в полной дозе
• День 7: ЭМБ в дозе 1/3 или 1/4
• День 8: ЭМБ в 1/2 дозы
• День 9: ЭМБ в полной дозе

Не следует давать более одной тестовой дозы в день, и все другие препараты следует прекратить, пока проводится тестовая дозировка. Так, например, на 4-й день пациент получает только RMP и никаких других препаратов не дается. Если пациент завершает девять дней тестовой дозировки, то разумно предположить, что гепатит вызван PZA, и тестовая дозировка PZA не нужна.

Причина использования порядка тестирования лекарств заключается в том, что два самых важных препарата для лечения туберкулеза — это INH и RMP, поэтому они тестируются в первую очередь: PZA — наиболее вероятный препарат, вызывающий гепатит, и это также препарат, который можно легко исключить. EMB полезен, когда неизвестна картина чувствительности возбудителя туберкулеза, и его можно исключить, если известно, что организм чувствителен к INH. Схемы, исключающие каждый из стандартных препаратов, перечислены ниже.

Порядок тестирования препаратов может варьироваться в зависимости от следующих соображений:

1. Наиболее полезные препараты (INH и RMP) следует тестировать в первую очередь, поскольку отсутствие этих препаратов в схеме лечения серьезно снижает ее эффективность.
2. Препараты, которые, скорее всего, вызывают реакцию, следует тестировать как можно позже (а возможно, и вовсе не нужно тестировать). Это позволяет избежать повторного назначения пациентам препарата, на который у них уже была (возможно) опасная побочная реакция. ^{[ необходима цитата ]}

Аналогичная схема может быть использована для других побочных эффектов (таких как лихорадка и сыпь), используя те же принципы. ^{[ необходима ссылка ]}

Лечение туберкулеза приводит к изменениям в структуре микробиома кишечника как во время, так и после лечения у мышей ^[55] и людей. ^[56] В настоящее время неизвестно, каковы долгосрочные эффекты этого дисбактериоза на системный иммунитет.

Существуют данные, подтверждающие некоторые отклонения от стандартной схемы лечения туберкулеза легких. Пациенты с положительным результатом посева мокроты, у которых в начале лечения отрицательный результат мазка, чувствуют себя хорошо всего за четыре месяца лечения (это не было подтверждено для ВИЧ-положительных пациентов); пациенты с отрицательным результатом посева мокроты чувствуют себя хорошо всего за три месяца лечения (возможно, потому, что у некоторых из этих пациентов вообще никогда не было туберкулеза). ^[57] Неразумно лечить пациентов только три или четыре месяца, но у всех врачей-фтизиатров будут пациенты, которые прекращают лечение рано (по любой причине), и может быть обнадеживающим знать, что иногда повторное лечение не нужно. Пожилым пациентам, которые уже принимают большое количество таблеток, можно предложить 9HR, исключив PZA, который является самой объемной частью режима.

Не всегда может быть необходимым лечение четырьмя препаратами с самого начала. Примером может быть близкий контакт с пациентом, у которого, как известно, полностью чувствительный штамм туберкулеза: в этом случае приемлемо использовать 2HRZ/4HR (исключая EMB и STM) в ожидании, что его штамм также будет восприимчив к INH. Действительно, это был ранее рекомендуемый стандартный режим во многих странах до начала 1990-х годов, когда показатели устойчивости к изониазиду возросли.

Туберкулез, поражающий головной или спинной мозг ( менингит , энцефалит и т. д.), в настоящее время лечится с помощью 2HREZ/10HR (12 месяцев лечения в общей сложности), но нет никаких доказательств того, что это лучше, чем 2HREZ/4HR. ^{[ необходима цитата ]} Нет никакой разницы в частоте рецидивов среди тех, кто лечится в течение 6 месяцев или дольше. Однако для ответа на этот вопрос необходимы более хорошо спланированные исследования. ^[58]

Устойчивость к изониазиду составляет 6,9% изолятов в Великобритании (2010). ^[59] Во всем мире это наиболее распространенный тип устойчивости, поэтому в настоящее время рекомендуется использовать HREZ в начале лечения, пока не станет известна чувствительность. Полезно знать о текущих зарегистрированных вспышках (например, о текущей вспышке туберкулеза, устойчивого к INH, в Лондоне) ^{[ требуется ссылка ]} .

Если у пациентов обнаруживается инфицирование изониазид-резистентным штаммом туберкулеза после завершения 2-месячного курса HREZ, то их следует заменить на RE еще на 10 месяцев, и то же самое, если у пациента непереносимость изониазида (хотя 2REZ/7RE может быть приемлемым, если пациент находится под хорошим наблюдением). Рекомендация США — 6RZE с возможностью добавления хинолона, такого как моксифлоксацин. Уровень доказательств для всех этих схем низкий, и мало что позволяет рекомендовать одну из них в сравнении с другой.

Распространенность резистентности к рифампицину (RMP) в Великобритании составляет 1,4%. ^[59] Редко бывает, чтобы штаммы туберкулеза были устойчивы к RMP, не будучи также устойчивыми к INH, ^[60] что означает, что резистентность к рифампицину обычно означает также резистентность к INH (то есть МЛУ-ТБ). Однако непереносимость RMP не является редкостью ( гепатит или тромбоцитопения являются наиболее распространенными причинами прекращения приема рифампицина). Из препаратов первой линии рифампицин также является самым дорогим, и поэтому в самых бедных странах часто используются схемы лечения без рифампицина. Рифампицин является самым мощным стерилизующим препаратом, доступным для лечения туберкулеза, и все схемы лечения, в которых отсутствует рифампицин, значительно длиннее стандартной схемы.

Рекомендация Великобритании — 18HE или 12HEZ. Рекомендация США — от 9 до 12HEZ, с возможностью добавления хинолона (например, MXF).

PZA является частой причиной сыпи, гепатита и болезненной артралгии в режиме HREZ и может быть безопасно остановлен у тех пациентов, которые его не переносят. Изолированная резистентность к PZA встречается редко у M. tuberculosis , но M. bovis имеет врожденную резистентность к PZA. PZA не имеет решающего значения для лечения полностью чувствительного туберкулеза, и его главная ценность заключается в сокращении общей продолжительности лечения с девяти месяцев до шести.

Альтернативный режим — 2HRE/7HR, для которого имеются прекрасные клинические доказательства. ^{[61] [12] [62] [63]} В рекомендациях CDC США по туберкулезу 1994 года ^[64] ошибочно цитируется Слуткин ^[63] как доказательство того, что девятимесячный режим с использованием только изониазида и рифампицина является приемлемым, но почти все пациенты в этом исследовании получали этамбутол в течение первых двух-трех месяцев (хотя это не очевидно из аннотации к статье). Эта ошибка была исправлена ​​в рекомендациях 2003 года. ^[65]

Данный режим (2HRE/7HR) является режимом первой линии, используемым для лечения M. bovis , поскольку M. bovis по своей природе устойчив к пиразинамиду.

Непереносимость или резистентность к EMB встречается редко. Если пациент действительно не переносит или инфицирован туберкулезом, резистентным к EMB, то приемлемым режимом является 2HRZ/4HR. ^[66] Основной мотивацией для включения EMB в первые два месяца является увеличение показателей резистентности к INH.

Люди с алкогольной болезнью печени подвержены повышенному риску туберкулеза. Частота туберкулезного перитонита особенно высока у пациентов с циррозом печени. ^[67]

В целом существует две категории лечения: A) Пациенты с циррозом с практически нормальными исходными показателями функции печени (цирроз по Чайлдсу A). Таких пациентов можно лечить по стандартной схеме из 4 препаратов в течение 2 месяцев, а затем по 2 препарата в течение оставшихся 4 месяцев (итого 6-месячное лечение). B) Пациенты с циррозом с измененными исходными показателями функции печени (цирроз по Чайлдсу B и C). Согласно рекомендациям ВОЗ 2010 года: в зависимости от тяжести заболевания и степени декомпенсации можно использовать следующую схему, изменяя количество гепатотоксичных препаратов. Один или два гепатотоксичных препарата можно использовать при умеренно тяжелом заболевании (например, цирроз по Чайлдсу B), тогда как гепатотоксичные препараты полностью избегают при декомпенсированном циррозе по Чайлдсу C. • Два гепатотоксичных препарата – 9 месяцев изониазида, рифампина и этамбутола (пока или если не будет документирована восприимчивость к изониазиду) – 2 месяца изониазида, рифампина, этамбутола и стрептомицина, а затем 6 месяцев изониазида и рифампина • Один гепатотоксичный препарат – 2 месяца изониазида, этамбутола и стрептомицина, а затем 10 месяцев изониазида и этамбутола • Никаких гепатотоксичных препаратов – 18–24 месяца стрептомицина, этамбутола и хинолонов. Пациенты с заболеваниями печени должны регулярно контролировать свои функциональные пробы печени в течение всего лечения туберкулеза.

Беременность сама по себе не является фактором риска развития туберкулеза.

Рифампицин снижает эффективность гормональной контрацепции , поэтому во время лечения туберкулеза необходимо принимать дополнительные меры предосторожности для контроля рождаемости .

Нелеченный туберкулез во время беременности связан с повышенным риском выкидыша и серьезных аномалий плода, а также лечением беременных женщин. Руководства США рекомендуют исключить PZA при лечении туберкулеза во время беременности; руководства Великобритании и ВОЗ не дают таких рекомендаций, и PZA обычно используется во время беременности. Существует обширный опыт лечения беременных женщин с туберкулезом, и токсического эффекта PZA во время беременности никогда не было обнаружено. Высокие дозы RMP (гораздо выше, чем используемые у людей) вызывают дефекты нервной трубки у животных, но такого эффекта никогда не было обнаружено у людей. Во время беременности и в послеродовой период может быть повышен риск гепатита. Разумно рекомендовать всем женщинам детородного возраста избегать беременности до завершения лечения туберкулеза.

Аминогликозиды ( СТМ , капреомицин , амикацин ) следует использовать с осторожностью во время беременности, поскольку они могут вызвать глухоту у будущего ребенка. Лечащий врач должен взвесить преимущества лечения матери против потенциального вреда для ребенка, и хорошие результаты были зарегистрированы у детей, чьи матери лечились аминогликозидами. ^[68] Опыт Перу показывает, что лечение МЛУ-ТБ не является причиной рекомендовать прерывание беременности, и что хорошие результаты возможны. ^[69]

Люди с почечной недостаточностью имеют 10-30-кратное увеличение риска заболеть туберкулезом. Людей с заболеванием почек, которым назначают иммунодепрессанты или которые рассматриваются для трансплантации, следует рассматривать для лечения латентного туберкулеза, если это уместно.

Аминогликозиды (СТМ, капреомицин и амикацин ) следует избегать у пациентов с легкими и тяжелыми проблемами с почками из-за повышенного риска повреждения почек. Если нельзя избежать использования аминогликозидов (например, при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза), то необходимо тщательно контролировать уровень сыворотки и предупредить пациента о необходимости сообщать о любых побочных эффектах (в частности, о глухоте). Если у человека терминальная стадия заболевания почек и у него не осталось полезной функции почек, то можно использовать аминогликозиды, но только если уровень препарата можно легко измерить (часто можно измерить только уровень амикацина).

При легкой почечной недостаточности не требуется вносить никаких изменений в дозировку других препаратов, обычно используемых при лечении туберкулеза. При тяжелой хронической болезни почек ( СКФ <30) дозу ЭМБ следует уменьшить вдвое (или вообще исключить). Доза ПЗА составляет 20  мг/кг/день (рекомендация Великобритании) или три четверти обычной дозы (рекомендация США), но опубликованных данных, подтверждающих это, недостаточно.

При использовании 2HRZ/4HR у пациентов на диализе препараты следует давать ежедневно в течение начальной фазы высокой интенсивности. В фазе продолжения препараты следует давать в конце каждого сеанса гемодиализа, и не следует принимать дозу в дни, когда нет диализа.

У пациентов с ВИЧ лечение ВИЧ следует отложить до завершения лечения туберкулеза, если это возможно.

Текущее руководство Великобритании (предоставленное Британской ассоциацией по ВИЧ) следующее:

• Если уровень CD4 превышает 200, отложите лечение до завершения шестимесячного курса лечения туберкулеза.
• Уровень CD4 от 100 до 200 — отложите лечение до завершения начальной двухмесячной интенсивной фазы терапии
• Число CD4 менее 100 — ситуация неясна, и пациенты должны быть включены в клинические испытания, изучающие этот вопрос. Есть данные, что если эти пациенты лечатся специалистом как по туберкулезу, так и по ВИЧ, то результаты не ухудшаются ни по одному из заболеваний. ^[70]

Если лечение ВИЧ необходимо начать, пока пациент все еще проходит лечение туберкулеза, следует обратиться за консультацией к специалисту по ВИЧ-фармацевту. В целом, нет никаких существенных взаимодействий с НИОТ . Невирапин не следует использовать с рифампицином. Можно использовать эфавиренз, но используемая доза зависит от веса пациента (600 мг в день, если вес менее 50 кг; 800 мг в день, если вес более 50 кг). Уровни эфавиренза следует проверять на ранних стадиях после начала лечения (к сожалению, эта услуга не предлагается в США, но легко доступна в Великобритании). Ингибиторы протеазы следует избегать, если это вообще возможно: у пациентов, принимающих рифамицины и ингибиторы протеазы, повышен риск неудачи лечения или рецидива. ^[71]

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предостерегает от использования тиоацетазона у пациентов с ВИЧ из-за 23% риска возникновения потенциально фатального эксфолиативного дерматита . ^{[72] [73]}

По данным исследования Caprisa 003 (SAPiT), смертность среди пациентов, начавших принимать антиретровирусные препараты во время лечения туберкулеза, была на 56% ниже, чем среди тех, кто начал принимать их после завершения лечения туберкулеза (коэффициент риска 0,44 (95% ДИ: 0,25–0,79); p=0,003).

INH может быть связан с повышенным риском судорог. Пиридоксин 10  мг в день следует назначать всем эпилептикам, принимающим INH. Нет никаких доказательств того, что INH вызывает судороги у пациентов, не страдающих эпилепсией.

Лечение туберкулеза подразумевает многочисленные лекарственные взаимодействия с противоэпилептическими препаратами, и уровни препаратов в сыворотке должны тщательно контролироваться. Существуют серьезные взаимодействия между рифампицином и карбамазепином, рифампицином и фенитоином, а также рифампицином и вальпроатом натрия. Всегда следует обращаться за советом к фармацевту.

ТБ и COVID-19 — это «проклятый дуэт», требующий немедленного внимания. ТБ следует считать фактором риска тяжелой формы заболевания COVID, а пациенты с туберкулезом должны быть в приоритете для профилактических мер по борьбе с COVID-19, включая вакцинацию. ^[74]

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) определяется как туберкулез, устойчивый по крайней мере к INH и RMP. ^[75] Изоляты, которые обладают множественной устойчивостью к любой другой комбинации противотуберкулезных препаратов, но не к INH и RMP, не классифицируются как МЛУ-ТБ.

По состоянию на октябрь 2006 года «туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью» (XDR-TB) определяется как MDR-TB, устойчивый к хинолонам , а также к любому из следующих препаратов: канамицин , капреомицин или амикацин . ^[76] Старое определение случая XDR-TB — это MDR-TB, который также устойчив к трем или более из шести классов препаратов второго ряда. ^[77] Это определение больше не должно использоваться, но оно включено сюда, поскольку на него ссылаются многие старые публикации.

Принципы лечения MDR-TB и XDR-TB одинаковы. Главное отличие заключается в том, что XDR-TB ассоциируется с гораздо более высоким уровнем смертности, чем MDR-TB, из-за меньшего количества эффективных вариантов лечения. ^[77] Эпидемиология XDR-TB в настоящее время изучена недостаточно, но считается, что XDR-TB не передается легко среди здорового населения, но способен вызывать эпидемии среди населения, которое уже поражено ВИЧ и, следовательно, более восприимчиво к инфекции ТБ. ^[78]

This article's tone or style may not reflect the encyclopedic tone used on Wikipedia. See Wikipedia's guide to writing better articles for suggestions. (June 2018) (Learn how and when to remove this message)

Исследование 1997 года, проведенное в 35 странах, выявило показатели выше 2% примерно в трети обследованных стран. Самые высокие показатели лекарственно-устойчивого туберкулеза были в бывшем СССР, странах Балтии, Аргентине, Индии и Китае и были связаны с плохими или неудачными национальными программами по борьбе с туберкулезом. Аналогичным образом, появление высоких показателей МЛУ-ТБ в Нью-Йорке в начале 1990-х годов было связано с демонтажем программ общественного здравоохранения администрацией Рейгана . ^{[79] [80]}

Пол Фармер отмечает, что чем дороже лечение, тем сложнее его получить бедным странам. Фармер считает, что это граничит с отрицанием основных прав человека. Качество лечения в Африке низкое отчасти потому, что во многих африканских культурах отсутствует «концепция времени», необходимая для графика администрирования. ^[81]

МЛУ-ТБ может развиться в ходе лечения полностью чувствительного туберкулеза, и это всегда является результатом пропуска пациентами доз или невыполнения ими полного курса лечения.

К счастью, штаммы MDR-TB, по-видимому, менее приспособлены и менее заразны. На протяжении многих лет было известно, что устойчивый к INH туберкулез менее вирулентный у морских свинок, а эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что штаммы MDR-TB не доминируют естественным образом. Исследование в Лос-Анджелесе показало, что только 6% случаев MDR-TB были кластерными. Это не должно быть поводом для самоуспокоения: следует помнить, что MDR-TB имеет уровень смертности, сопоставимый с раком легких. Также следует помнить, что люди с ослабленной иммунной системой (из-за таких заболеваний, как ВИЧ, или из-за наркотиков) более восприимчивы к заражению туберкулезом.

Дети представляют собой восприимчивую популяцию с растущими показателями MDR и XDR-TB. Поскольку диагностика у детей затруднена, большое количество случаев не регистрируется должным образом. Случаи детского XDR-TB были зарегистрированы в большинстве стран, включая Соединенные Штаты. ^[82]

В 2006 году вспышка туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Южной Африке была впервые зарегистрирована как кластер из 53 пациентов в сельской больнице в Квазулу-Натале , и все, кроме одного, умерли. ^[78] Средняя продолжительность жизни от момента сбора образца мокроты до смерти составила всего 16 дней, и большинство пациентов никогда ранее не получали лечения от туберкулеза. Это эпидемия, для которой впервые была использована аббревиатура туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, хотя штаммы туберкулеза, соответствующие текущему определению, были идентифицированы ретроспективно, ^{[83] [84]} это была самая большая группа связанных случаев, когда-либо обнаруженных. С момента первоначального отчета в сентябре 2006 года ^[85] случаев было зарегистрировано в большинстве провинций Южной Африки. По состоянию на 16 марта 2007 года было зарегистрировано 314 случаев, из которых 215 закончились смертью. ^[86] Очевидно, что распространение этого штамма туберкулеза тесно связано с высокой распространенностью ВИЧ и плохим контролем за инфекцией; В других странах, где возникли штаммы XDR-TB, лекарственная устойчивость возникла из-за неправильного ведения случаев или плохого соблюдения пациентом режима лечения, а не передавалась от человека к человеку. ^[87] Этот штамм туберкулеза не реагирует ни на один из препаратов, которые в настоящее время доступны в Южной Африке для лечения первой или второй линии. Теперь ясно, что проблема существует гораздо дольше, чем предполагали представители департамента здравоохранения, и она гораздо более масштабна. ^[88] К 23 ноября 2006 года было зарегистрировано 303 случая XDR-TB, из которых 263 были в Квазулу-Натале. ^[89] Серьезно задумались о процедурах изоляции, которые могут лишить некоторых пациентов их прав человека, но которые могут быть необходимы для предотвращения дальнейшего распространения этого штамма туберкулеза. ^[90]

Лечение и прогноз MDR-TB гораздо больше похожи на лечение рака, чем на лечение инфекции. Уровень смертности от него достигает 80%, что зависит от ряда факторов, включая

1. К скольким препаратам устойчив организм (чем меньше, тем лучше),
2. Сколько препаратов назначается пациенту (пациенты, получающие пять и более препаратов, чувствуют себя лучше),
3. Независимо от того, назначается ли инъекционный препарат или нет (его следует назначать по крайней мере в течение первых трех месяцев),
4. Знания и опыт ответственного врача,
5. Насколько пациент сотрудничает с лечением (лечение трудное и длительное, требующее настойчивости и решимости со стороны пациента),
6. Независимо от того, является ли пациент ВИЧ-инфицированным или нет (коинфекция ВИЧ связана с повышенной смертностью).

Курсы лечения длятся не менее 18 месяцев и могут длиться годами; может потребоваться хирургическое вмешательство, хотя уровень смертности остается высоким, несмотря на оптимальное лечение. Тем не менее, хорошие результаты все еще возможны. Курсы лечения, которые длятся не менее 18 месяцев и имеют непосредственно наблюдаемый компонент, могут повысить показатели излечения до 69%. ^{[91] [92]}

Лечение МЛУ-ТБ должен проводить врач, имеющий опыт лечения МЛУ-ТБ. Смертность и заболеваемость у пациентов, проходящих лечение в неспециализированных центрах, значительно выше, чем у пациентов, проходящих лечение в специализированных центрах.

Помимо очевидных рисков (например, известного контакта с пациентом с МЛУ-ТБ), факторами риска развития МЛУ-ТБ являются мужской пол, ВИЧ-инфекция, предыдущее тюремное заключение, неудачное лечение туберкулеза, отсутствие ответа на стандартное лечение туберкулеза и рецидив после стандартного лечения туберкулеза ^{[ необходима ссылка ]} .

Большая часть людей с МЛУ-ТБ не может получить доступ к лечению из-за того, что Пол Фармер описывает как «разрыв в результатах». Большинство людей, пораженных МЛУ-ТБ, живут в «условиях с ограниченными ресурсами» и им отказывают в лечении, поскольку международные организации отказываются предоставлять технологии странам, которые не могут позволить себе платить за лечение, поскольку препараты второй линии слишком дороги, поэтому методы лечения МЛУ-ТБ не являются устойчивыми в бедных странах. Фармер утверждает, что это социальная несправедливость, и мы не можем позволить людям умирать просто потому, что они сталкиваются с обстоятельствами, в которых они не могут позволить себе «эффективную терапию». ^[81]

Лечение МЛУ-ТБ должно проводиться на основе тестирования чувствительности: без этой информации невозможно лечить таких пациентов. При лечении пациента с подозрением на МЛУ-ТБ пациенту следует назначить SHREZ+ MXF + циклосерин в ожидании результата лабораторного тестирования чувствительности.

Генный зонд для rpoB доступен в некоторых странах, и он служит полезным маркером для МЛУ-ТБ, поскольку изолированная резистентность к RMP встречается редко (за исключением случаев, когда у пациентов в анамнезе есть история лечения только рифампицином). ^[93] Если известно, что результаты генного зонда ( rpoB ) положительны, то разумно исключить RMP и использовать SHEZ+ MXF + циклосерин . Причина сохранения у пациента INH, несмотря на подозрение на МЛУ-ТБ, заключается в том, что INH настолько эффективен в лечении туберкулеза, что глупо исключать его, пока не будет микробиологических доказательств его неэффективности.

Существуют также зонды для определения устойчивости к изониазиду ( katG ^[94] и mabA-inhA ^[95] ), но они менее широко доступны.

Если чувствительность известна и подтверждена устойчивость изолята как к INH, так и к RMP, следует выбрать пять препаратов в следующем порядке (на основе известной чувствительности):

• аминогликозид (например, амикацин , канамицин ) или полипептидный антибиотик (например, капреомицин )
• ПЗА
• ЭМБ
• а фторхинолоны : предпочтителен моксифлоксацин ( ципрофлоксацин больше не следует использовать; ^[96]
• рифабутин
• циклосерин
• тиоамид : протионамид или этионамид​
• ПАС
• макролид : например , кларитромицин
• линезолид
• высокая доза INH (при низком уровне резистентности)
• интерферон-γ ^[97]
• тиоридазин
• меропенем и клавулановая кислота ^{[98] [99]}

Лекарственные препараты располагаются ближе к началу списка, поскольку они более эффективны и менее токсичны; лекарственные препараты располагаются ближе к концу списка, поскольку они менее эффективны или более токсичны, или их труднее получить.

Устойчивость к одному препарату в пределах класса обычно означает устойчивость ко всем препаратам в пределах этого класса, но заметным исключением является рифабутин: устойчивость к рифампицину не всегда означает устойчивость к рифабутину, и лабораторию следует попросить провести тестирование на нее. Можно использовать только один препарат в пределах каждого класса препаратов. Если сложно найти пять препаратов для лечения, то врач может потребовать поиска высокого уровня устойчивости к INH. Если штамм имеет только низкий уровень устойчивости к INH (устойчивость при 0,2  мг/л INH, но чувствительность при 1,0 мг/л INH), то высокая доза INH может использоваться как часть режима. При подсчете препаратов PZA и интерферон считаются за ноль; то есть при добавлении PZA к режиму из четырех препаратов вы все равно должны выбрать другой препарат, чтобы получить пять. Невозможно использовать более одного инъекционного препарата (СТМ, капреомицин или амикацин), поскольку токсический эффект этих препаратов является аддитивным: если возможно, аминогликозид следует давать ежедневно в течение как минимум трех месяцев (и, возможно, трижды в неделю после этого). Ципрофлоксацин не следует использовать при лечении туберкулеза, если доступны другие фторхинолоны. ^[100]

Не существует прерывистого режима, утвержденного для использования при МЛУ-ТБ, но клинический опыт показывает, что введение инъекционных препаратов в течение пяти дней в неделю (потому что в выходные дни нет никого, кто мог бы давать препарат), похоже, не приводит к худшим результатам. Терапия под непосредственным наблюдением, безусловно, помогает улучшить результаты при МЛУ-ТБ и должна рассматриваться как неотъемлемая часть лечения МЛУ-ТБ. ^[101]

Ответ на лечение должен быть получен путем повторных посевов мокроты (ежемесячно, если возможно). Лечение МЛУ-ТБ должно проводиться в течение как минимум 18 месяцев и не может быть прекращено до тех пор, пока пациент не будет иметь отрицательный результат посева в течение как минимум девяти месяцев. Нередко пациенты с МЛУ-ТБ проходят лечение в течение двух лет и более.

Пациенты с МЛУ-ТБ должны быть изолированы в палатах с отрицательным давлением, если это возможно. Пациенты с МЛУ-ТБ не должны размещаться в одной палате с пациентами с иммунодепрессией (пациенты с ВИЧ-инфекцией или пациенты, принимающие иммунодепрессанты ). Тщательный контроль за соблюдением режима лечения имеет решающее значение для лечения МЛУ-ТБ (и некоторые врачи настаивают на госпитализации хотя бы по этой причине). Некоторые врачи будут настаивать на изоляции этих пациентов до тех пор, пока их мокрота не станет отрицательной по мазку или даже по культуре (что может занять много месяцев или даже лет). Содержание этих пациентов в больнице в течение недель (или месяцев) подряд может быть практически или физически невозможным, и окончательное решение зависит от клинического суждения врача, лечащего этого пациента. Лечащий врач должен в полной мере использовать терапевтический лекарственный мониторинг (особенно аминогликозидов) как для контроля за соблюдением режима, так и для предотвращения токсических эффектов.

Некоторые добавки могут быть полезны в качестве вспомогательных средств при лечении туберкулеза, но при подсчете лекарств от МЛУ-ТБ они считаются равными нулю (если в вашей схеме уже есть четыре препарата, может быть полезно добавить аргинин, витамин D или оба, но вам все равно понадобится еще один препарат, чтобы получить пять).

• аргинин , некоторые клинические данные ^[102] (арахис является хорошим источником)
• Витамин D (некоторые данные in vitro; ^[103] см. Витамин D и лечение туберкулеза)

Перечисленные ниже препараты использовались в отчаянии, и неизвестно, эффективны ли они вообще. Их используют, когда невозможно найти пять препаратов из списка выше.

• имипенем ^[104]
• ко-амоксиклав ^{[105] [106]}
• клофазимин ^{[107] [108] [109]}
• прохлорперазин ^[110]
• метронидазол ^[111]

28 декабря 2012 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило бедаквилин (продаваемый как Sirturo компанией Johnson & Johnson ) для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, что стало первым новым лечением за 40 лет. Sirturo будет использоваться в комбинированной терапии для пациентов, у которых не помогло стандартное лечение и нет других вариантов. Sirturo является ингибитором аденозинтрифосфатсинтазы ( АТФ-синтазы ). ^{[112] [113]}

Следующий препарат — это экспериментальные соединения, которые не доступны в продаже, но которые можно получить у производителя в рамках клинического испытания или на благотворительной основе. Их эффективность и безопасность неизвестны:

• Претоманид ^[114] (производится компанией Novartis , разработан в партнерстве с TB Alliance ^[115] )

Появляется все больше данных о роли хирургического вмешательства ( лобэктомии или пневмонэктомии ) в лечении МЛУ-ТБ, хотя пока еще четко не определено, следует ли проводить его на ранних или поздних сроках.

См. Современное хирургическое лечение

На Азиатско-Тихоокеанский регион приходится 58% мирового бремени туберкулеза, включая туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. ^[116] Юго-Восточная Азия имеет высокое бремя туберкулеза из-за неэффективной и неадекватной инфраструктуры здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения, во многих азиатских странах наблюдается высокий уровень заболеваемости туберкулезом, но их правительства не будут инвестировать в новые технологии для лечения пациентов. ^[116]

С 2005 по 2009 год IPHO-Maguindanao, правительственная организация в Магинданао , Филиппины, сотрудничала с Catholic Relief Services (CRS) для повышения осведомленности о туберкулезе. CRS реализовала проект, поддерживаемый USAID, по финансированию тестирования на туберкулез. ^[117] Кроме того, они запустили проект «Адвокация, коммуникация и самомобилизация», включающий семинары для поощрения тестирования в сообществах. Граждане, посещающие религиозные проповеди, могли распространять информацию о туберкулезе и информировать свои сообщества о том, где искать лечение и как придерживаться протоколов лечения ^[117] Стратегия DOTS-Plus, разработанная для предоставления услуг в знакомых местных учреждениях, оказалась успешной в передаче информации о профилактике и лечении туберкулеза.

В 1906 году Индия открыла свой первый воздушный санаторий для лечения и изоляции больных туберкулезом. Однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пересмотрела национальную программу в Индии, в которой отсутствовало финансирование и схемы лечения, которые могли бы сообщать о точном ведении случаев туберкулеза. К 1945 году были проведены успешные скрининги иммунизации благодаря кампаниям, которые помогли распространить сообщения о профилактике заболевания. ^[118] Это было также примерно в то же время, когда ВОЗ объявила туберкулез глобальной чрезвычайной ситуацией и рекомендовала странам принять стратегию DOTS. ^{[ необходима цитата ]}

В Бангладеш, Камбодже и Индонезии существует диагностическое лечение латентного туберкулеза у детей младше пяти лет. В этих странах используется подход IGRA (анализ высвобождения гамма-интерферона). Тестирование и диагностика IGRA представляют собой тесты на цельные клетки крови, при которых свежие образцы крови смешиваются с антигенами и контролями. У человека, инфицированного туберкулезом, в кровотоке при смешивании с антигеном будут присутствовать гамма-интерфероны. ^[119] Это высокоточный, но дорогой тест, который технологически сложен для пациентов с ослабленным иммунитетом. ^[120] Эти развивающиеся страны не смогли эффективно избавиться от туберкулеза, поскольку национальная политика здравоохранения не охватывала скрининг и тестирование на туберкулез. Также не было программ по обучению граждан и предоставлению обучения для работников здравоохранения. Без мобилизации достаточных ресурсов и поддержки устойчивого государственного финансирования эти развивающиеся страны не смогли адекватно обеспечить лечение и ресурсы, необходимые для борьбы с туберкулезом. ^{[ необходима цитата ]}

По данным ВОЗ, Вьетнам занимает 13-е место в списке из 22 стран с самым высоким бременем туберкулеза в мире. Во Вьетнаме ежедневно регистрируется около 400 новых случаев туберкулеза и 55 смертей. ^[121] В 1989 году Министерство здравоохранения Вьетнама занялось проблемой туберкулеза, создав Национальный институт туберкулеза и заболеваний легких и внедрив стратегию DOTS в качестве национального приоритета. ^[121] Система здравоохранения Вьетнама состоит из четырех различных уровней: центральный уровень, возглавляемый Министерством здравоохранения (МЗ), провинциальные службы здравоохранения, районные службы здравоохранения и общинные медицинские центры. Эти департаменты работали с Национальным институтом туберкулеза и заболеваний легких, чтобы гарантировать наличие планов лечения и профилактики для долгосрочного сокращения туберкулеза. ^[122] В 2002 году Вьетнам также внедрил план коммуникации для предоставления точной образовательной информации для реагирования на любые барьеры или неправильные представления о лечении туберкулеза. Правительство работало с ВОЗ, Центром профилактики заболеваний и контроля и местными медицинскими некоммерческими организациями, такими как Friends for International Tuberculosis Relief, для предоставления информации о причинах туберкулеза, источниках инфекции, путях его передачи, симптомах, лечении и профилактике. Национальная программа по борьбе с туберкулезом тесно сотрудничает с системой первичной медико-санитарной помощи на центральном, провинциальном, районном и общинном уровнях, что оказалось невероятно важным показателем успеха. ^[121]

Friends for International TB Relief — небольшая неправительственная организация, миссия которой заключается в профилактике туберкулеза и его распространении. FIT не только диагностирует пациентов, но и обеспечивает профилактическое выявление туберкулеза для пилотирования комплексной программы по туберкулезу, ориентированной на пациента, которая направлена ​​на прекращение передачи туберкулеза и уменьшение страданий. Организация фокусируется на скрининге на острове из-за высокого уровня риска и бремени, с которым сталкивается население. Благодаря своему методу поиска, лечения, профилактики и интегративной устойчивости FIT тесно сотрудничает с большей частью населения острова (примерно 2022 пациента) и сотрудничает с Ассоциацией общественного здравоохранения города Хошимин в пилотном проекте, который обеспечивает активную работу с сообществом, уход, ориентированный на пациента, и взаимодействие с заинтересованными сторонами. ^[123]

Расположенный в Ханое , Национальный институт туберкулеза и заболеваний легких отвечает за направление и управление мероприятиями по борьбе с туберкулезом на центральном уровне. Институт поддерживает Министерство здравоохранения в разработке стратегий, связанных с туберкулезом, а также в обработке руководящих принципов управления и профессиональных рекомендаций для системы. Центры провинциального уровня диагностируют, лечат и ведут пациентов, реализуют политику борьбы с туберкулезом, разработанную НТП, и разрабатывают планы действий в соответствии с руководящими принципами Провинциального бюро здравоохранения и провинциальных комитетов по борьбе с туберкулезом. Районы способны выявлять туберкулез и лечить пациентов. Во всех районах есть врачи, специализирующиеся на туберкулезе, лаборатории и рентгеновское оборудование, а также либо туберкулезное отделение, либо отделение заболеваний, передающихся через туберкулез, в окружной больнице. Районный уровень также отвечает за реализацию и мониторинг НТП, а также за надзор и управление программами борьбы с туберкулезом в коммунах. Уровень коммуны обеспечивает лечение в соответствии с предписаниями районного уровня, выдачу лекарств и вакцинацию детей. В борьбе с туберкулезом сельские медицинские работники играют критически важную роль в выявлении пациентов с подозрением на туберкулез, проведении консультаций по обследованию и тестам, посещении на дому пациентов, проходящих лечение, и сообщении о проблемах на ежемесячных встречах с CHC. ^[123]

TB Alliance — неправительственная организация, расположенная в Южной Африке и основанная в начале 2000-х годов. НПО является ведущей некоммерческой организацией по глобальным исследованиям туберкулеза и разработке новых противотуберкулезных вакцин. ^[124] Для продвижения разработок в области туберкулеза TB Alliance создает партнерства с частным, государственным, академическим и благотворительным секторами для разработки продуктов в малообеспеченных сообществах. В 2019 году TB Alliance стал первой некоммерческой организацией, разработавшей и зарегистрировавшей противотуберкулезный препарат. TB Alliance также тесно сотрудничает со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), FDA США и Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) для одобрения регуляторной политики и доступных по цене методов лечения. ^{[ необходима цитата ]}

FHI 360 — международная некоммерческая организация по борьбе с туберкулезом, финансируемая USAID для лечения и поддержки пациентов в Мьянме, Китае и Таиланде. Организация разработала приложение DOTsync для медицинского персонала, чтобы вводить антибиотики и отслеживать побочные эффекты у пациентов. Это невероятно важно для ликвидации туберкулеза, поскольку позволяет медицинским работникам проводить повторные осмотры пациентов, чтобы убедиться в эффективности лечения туберкулеза. ^{[ необходима цитата ]}

Operation ASHA — некоммерческая организация по борьбе с туберкулезом, основанная в 2006 году. Расположенная в Индии и Камбодже, Operation ASHA фокусируется на разработке «e-Compliance», которая представляет собой систему проверки и обмена текстовыми сообщениями SMS, где пациенты могут использовать свои отпечатки пальцев для доступа к своим медицинским записям и ежедневно получать текстовые напоминания о том, когда следует принимать лекарства. ^[125] По данным Operation ASHA, показатель успешного лечения с помощью e-Compliance составляет 85%. ^{[ необходима цитата ]}

Пациентов, которые не прошли лечение, следует отличать от пациентов, которые рецидивируют. Пациенты, которые отреагировали на лечение и, по всей видимости, выздоровели после завершения курса лечения туберкулеза, не классифицируются как пациенты, не прошедшие лечение, а как пациенты с рецидивами, и обсуждаются в отдельном разделе ниже.

Говорят, что лечение пациентов не удалось, если они

1. не поддаются лечению (кашель и выделение мокроты сохраняются на протяжении всего лечения) или
2. наблюдается лишь временная реакция на лечение (пациенту сначала становится лучше, но затем снова становится хуже, и все это время он продолжает лечение).

Очень редко пациенты вообще не реагируют на противотуберкулезное лечение (даже временно), поскольку это подразумевает исходную устойчивость ко всем препаратам в схеме. Пациентов, которые вообще не получают никакого ответа во время лечения, следует в первую очередь очень тщательно расспросить о том, принимали ли они свои лекарства, и, возможно, даже положить в больницу для наблюдения за приемом лечения. Могут быть взяты образцы крови или мочи для проверки на мальабсорбцию противотуберкулезных препаратов. Если можно показать, что они полностью соблюдают свои лекарства, то вероятность того, что у них есть другой диагноз (возможно, в дополнение к диагнозу туберкулеза), очень высока. Эти пациенты должны пройти тщательное обследование своего диагноза и получить образцы для посева на туберкулез и тестирования чувствительности. Пациентов, которым становится лучше, а затем снова становится хуже, также следует очень тщательно расспросить о приверженности лечению. Если приверженность подтверждается, то их следует обследовать на устойчивый туберкулез (включая МЛУ-ТБ), даже если образец уже был получен для микробиологического исследования до начала лечения.

Ошибки в назначении или выдаче лекарств будут составлять часть пациентов, которые не реагируют на лечение. Иммунные дефекты являются редкой причиной отсутствия ответа. У небольшой доли пациентов неудача лечения является отражением экстремальных биологических вариаций, и причина не найдена.

This section does not cite any sources. Please help improve this section by adding citations to reliable sources. Unsourced material may be challenged and removed. (May 2011) (Learn how and when to remove this message)

Пациенты, у которых во время лечения наступает рецидив, считаются рецидивирующими, если они улучшаются во время лечения, но снова заболевают после его прекращения. Пациенты, у которых во время лечения наступает лишь временное улучшение или которые вообще не реагируют на лечение, считаются не прошедшими лечение и обсуждаются выше.

Небольшая частота рецидивов связана со всеми схемами лечения, даже если лечение проводилось неукоснительно и на 100% соблюдалось (стандартная схема 2HREZ/4HR имеет частоту рецидивов от 2 до 3% в условиях испытаний). ^[12] Большинство рецидивов происходит в течение 6 месяцев после окончания лечения. Пациенты, которые с большей вероятностью рецидивируют, — это те, кто принимал лекарства ненадежно и нерегулярно.

Вероятность резистентности выше у тех пациентов, которые рецидивируют, и необходимо приложить все усилия, чтобы получить образец, который можно культивировать для определения чувствительности. При этом большинство пациентов, которые рецидивируют, делают это с полностью чувствительным штаммом, и возможно, что эти пациенты не рецидивировали, а вместо этого были повторно инфицированы; этих пациентов можно лечить повторно по той же схеме, что и раньше (никакие препараты не нужно добавлять к схеме, и продолжительность не должна быть больше).

ВОЗ рекомендует схему 2SHREZ/6HRE, когда микробиология недоступна (большинство стран, где туберкулез является высокоэндемичным). Эта схема была разработана для обеспечения оптимального лечения полностью чувствительного туберкулеза (наиболее распространенная находка у пациентов с рецидивом), а также для покрытия возможности резистентного к INH туберкулеза (наиболее распространенная форма обнаруженной устойчивости).

В связи с пожизненным риском рецидива все пациенты должны быть предупреждены о симптомах рецидива туберкулеза по окончании лечения и им должны быть даны строгие указания обратиться к врачу в случае рецидива симптомов.

По состоянию на 2010 год в Индии было зарегистрировано больше случаев туберкулеза, чем в любой другой стране. ^[126] Это отчасти связано с серьезными ошибками в диагностике и лечении туберкулеза в частном секторе здравоохранения Индии, который обслуживает около 50% населения. ^[126] Поэтому существуют призывы к частному сектору участвовать в государственной Пересмотренной национальной программе борьбы с туберкулезом , которая доказала свою эффективность в снижении заболеваемости туберкулезом среди пациентов, получающих медицинскую помощь через правительство. ^[126] Кроме того, исследование Маурьи и соавторов, проведенное в 2013 году, свидетельствует о том, что в Индии существует бремя туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и необходимы изменения в тестировании, наблюдении, мониторинге и лечении. ^[127] Во время пандемии COVID-19 в апреле 2020 года в Индии ежедневно регистрировалось на 80% меньше случаев туберкулеза, что снизило диагностику и лечение туберкулеза. ^{[128] [129]}

В районах, где туберкулез является высокоэндемичным , не редкость встретить пациента с лихорадкой, у которого, однако, не обнаружен источник инфекции. Затем врач может, после того как обширное обследование исключит все другие заболевания, прибегнуть к пробному лечению туберкулеза. ^[130] Используемый режим — HEZ в течение как минимум трех недель; RMP и STM исключены из режима, поскольку они являются антибиотиками широкого спектра действия, тогда как другие три препарата первой линии лечат только микобактериальную инфекцию. Разрешение лихорадки после трех недель лечения является убедительным доказательством скрытого туберкулеза, и затем пациента следует перевести на традиционное лечение туберкулеза (2HREZ/4HR). Если лихорадка не проходит после трех недель лечения, то разумно сделать вывод, что у пациента есть другая причина лихорадки.

Такой подход не рекомендуется ВОЗ и большинством национальных руководств. ^[131]

Хирургия играет важную роль в лечении туберкулеза с 1930-х годов.

Все первые успешные методы лечения туберкулеза были хирургическими. Они основывались на наблюдении, что зажившие туберкулезные полости были закрыты. Поэтому хирургическое лечение было направлено на закрытие открытых полостей для стимуляции заживления. Все эти процедуры использовались в доантибиотиковую эпоху. Существует миф о том, что хирурги считали, что целью было лишить организм кислорода: однако было хорошо известно, что организм выживает в анаэробных условиях. Хотя эти процедуры могут считаться варварскими по стандартам 21-го века, следует помнить, что эти методы лечения представляли собой потенциальное лекарство от болезни, которая в то время имела смертность, по крайней мере, такую ​​же высокую, как рак легких в 2000-х годах.

Рецидивирующий или постоянный пневмоторакс

Самая простая и ранняя процедура заключалась во введении воздуха в плевральную полость, чтобы схлопнуть пораженное легкое и, следовательно, открытую полость. Пневмоторакс всегда спонтанно разрешался, и процедуру приходилось повторять каждые несколько недель.

Раздавливание диафрагмального нерва

Диафрагмальный нерв (который снабжает диафрагму ) был перерезан или раздавлен, чтобы навсегда парализовать диафрагму с этой стороны. Парализованная диафрагма затем поднималась вверх, а легкое с этой стороны спадалось, таким образом закрывая полость.

Торакопластика

Когда полость располагалась в верхушке легкого, можно было выполнить торакопластику. Шесть-восемь ребер ломались и вдавливались в грудную полость, чтобы схлопнуть легкое под ними. Это была обезображивающая операция, но она позволяла избежать необходимости повторных процедур. В Новосибирском научно-исследовательском институте туберкулеза (Россия) остеопластическая торакопластика (вариант экстраплевральной торакопластики) применялась в течение последних 50 лет для пациентов с осложненными полостными формами туберкулеза, которым резекция легкого противопоказана. ^[132]

Пломбаж

Пломбирование уменьшило необходимость в обезображивающей операции. Оно заключалось в том, что в грудную полость вставлялись фарфоровые шарики, чтобы сжать легкое под ними.

Хирургические резекции инфицированных легких редко предпринимались в 1930-х и 1940-х годах из-за чрезвычайно высокого уровня периоперационной смертности . ^[133]

В настоящее время хирургическое лечение туберкулеза ограничивается лечением туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Пациент с МЛУ-ТБ, у которого после многих месяцев лечения сохраняется положительный результат посева, может быть направлен на лобэктомию или пневмонэктомию с целью удаления инфицированной ткани. Оптимальное время для операции не определено, и операция по-прежнему связана со значительной заболеваемостью. ^{[134] [135] [136] [137] [138] [139] [140] [141] [142]} Центр с самым большим опытом в США — Национальный еврейский медицинский и исследовательский центр в Денвере, штат Колорадо. ^[137] С 1983 по 2000 год они провели 180 операций у 172 пациентов; из них 98 были лобэктомиями и 82 — пневмонэктомиями. Они сообщают о 3,3% операционной смертности, а также о 6,8% смертей после операции; 12% испытали значительную заболеваемость (особенно сильную одышку). Из 91 пациента, у которых до операции был положительный результат посева, только 4 были положительными после операции.

Некоторые осложнения леченного туберкулеза, такие как рецидивирующее кровохарканье, разрушенные или бронхоэктазы легких и эмпиема (скопление гноя в плевральной полости ), также поддаются хирургическому лечению. ^[141]

При внелегочном туберкулезе хирургическое вмешательство часто требуется для постановки диагноза (а не для излечения): хирургическое удаление лимфатических узлов, дренирование абсцессов, биопсия тканей и т. д. — все это примеры этого. Образцы, взятые для посева на туберкулез, следует отправлять в лабораторию в стерильном контейнере без добавок (даже воды или физиологического раствора) и они должны поступать в лабораторию как можно скорее. При наличии возможностей для жидкой культуры образцы из стерильных мест можно инокулировать непосредственно после процедуры: это может улучшить выход. При спинальном туберкулезе хирургическое вмешательство показано при нестабильности позвоночника (при обширном разрушении костей) или при угрозе спинному мозгу. Терапевтическое дренирование туберкулезных абсцессов или скоплений обычно не показано и разрешится при адекватном лечении. При туберкулезном менингите гидроцефалия является потенциальным осложнением и может потребовать установки желудочкового шунта или дренажа.

Хорошо известно, что недоедание является сильным фактором риска ухудшения самочувствия при туберкулезе, ^[143] что туберкулез сам по себе является фактором риска недоедания, ^{[144] [145]} и что недоедающие пациенты с туберкулезом ( ИМТ менее 18,5) подвергаются повышенному риску смерти даже при соответствующей антибактериальной терапии. ^[146] Знания о связи между недоеданием и туберкулезом широко распространены в некоторых культурах и могут сократить задержку диагностики и улучшить приверженность лечению. ^[147]

Хотя уровень некоторых микроэлементов в крови может быть низким у людей, начинающих лечение активного туберкулеза, обзор Кокрейна тридцати пяти включенных испытаний пришел к выводу, что недостаточно исследований, чтобы узнать, улучшает ли регулярное предоставление бесплатных продуктов питания или энергетических добавок результаты лечения туберкулеза. Однако пищевые добавки, вероятно, улучшают набор веса в некоторых условиях. ^[148]

Дефицит витамина D является фактором риска развития туберкулеза ^[149] , а дефицит витамина D, по-видимому, ухудшает способность организма бороться с туберкулезом ^[150], но нет клинических доказательств того, что лечение дефицита витамина D предотвращает туберкулез ^[151] , хотя имеющиеся доказательства говорят о том, что это должно быть так. Снижение уровня витамина D может объяснить повышенную восприимчивость афроамериканцев к туберкулезу ^[152], а также может объяснить, почему фототерапия эффективна при волчанке (туберкулезе кожи) ^[153] (открытие, за которое Нильс Финзен получил Нобелевскую премию в 1903 году), потому что кожа, подвергающаяся воздействию солнечного света, естественным образом вырабатывает больше витамина D.

Опасения по поводу того, что лечение туберкулеза само по себе снижает уровень витамина D ^{[154] [155]} , по-видимому, не являются проблемой в клинической практике. ^{[156] [157] [158]}

Было отмечено , что генетические различия в рецепторах витамина D в популяциях Западной Африки ^{[159] ,} Гуджарати ^[160] и Китая ^[161] влияют на восприимчивость к туберкулезу, но нет данных ни по одной популяции, которые бы показывали, что добавление витамина D (то есть предоставление дополнительного витамина D людям с нормальным уровнем витамина D) оказывает какое-либо влияние на восприимчивость к туберкулезу. ^{[ необходима цитата ]}

Назначение витамина D больным туберкулезом, у которых дефицит витамина D, может быть полезным для части пациентов. При групповом применении добавки витамина D, по-видимому, не приносит пользы при использовании конверсии культуры мокроты в качестве конечной точки, ^{[162] [163]} а назначение добавок витамина D больным туберкулезом, у которых нормальный уровень витамина D, не дает никакой пользы с точки зрения туберкулеза. ^[164] У подгруппы пациентов с генотипом tt рецептора витамина D TaqI и дефицитом витамина D, добавление витамина D, по-видимому, ускоряет конверсию культуры мокроты . ^[162] Нет исследований витамина D с использованием золотого стандарта результата рецидива, поэтому истинная польза витамина D в настоящее время неизвестна. ^[165]

Еще в середине 19 века было отмечено, что рыбий жир (богатый витамином D) улучшает состояние пациентов с туберкулезом, ^{[166] [167]} и механизм этого, вероятно, заключается в усилении иммунного ответа на туберкулез. ^[168]

Добавление витамина D, по-видимому, усиливает способность моноцитов и макрофагов убивать M. tuberculosis in vitro ^{[103] [169] [170] [171] [152] [172],} а также смягчает потенциально вредные эффекты иммунной системы человека. ^[173] Другая причина, по которой витамин D может использоваться для лечения микобактериальных инфекций, таких как туберкулез, заключается в про-противовоспалительных цитокинах, на которые влияет витамин D. ^[174] Витамин D оказывает пост-противовоспалительное действие на туберкулез. ^[175]

• аргинин имеет некоторые клинические доказательства ^[102] как вспомогательное средство.
• Mycobacterium vaccae была завершена в фазе III испытаний компанией Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd., инъекционная форма Vaccae(TM) ^[176] и компанией Immunitor LLC., пероральная таблетка Tubivac (V7). ^{[177] [178]}

Лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) имеет решающее значение для контроля и ликвидации туберкулеза, поскольку снижает риск развития туберкулезной инфекции в заболевание.

Термины «профилактическая терапия» и «химиопрофилактика» используются уже несколько десятилетий и являются предпочтительными в Великобритании, поскольку они подразумевают назначение лекарств людям, у которых нет активной болезни и которые в настоящее время здоровы, а причина лечения заключается в первую очередь в том, чтобы не допустить ухудшения самочувствия людей. Термин «лечение латентного туберкулеза» является предпочтительным в США, поскольку лекарство на самом деле не предотвращает инфекцию: оно не позволяет существующей скрытой инфекции стать активной. В США считают, что термин «лечение ЛТБИ» способствует более широкому внедрению, убеждая людей в том, что они получают лечение от болезни. Нет убедительных причин предпочесть один термин другому.

Важно, чтобы оценка для исключения активного туберкулеза проводилась до начала лечения ЛТБИ. Назначение лечения ЛТБИ человеку с активным туберкулезом является серьезной ошибкой: туберкулез не будет адекватно вылечен, и существует риск развития лекарственно-устойчивых штаммов туберкулеза.

Существует несколько схем лечения:

• 9H — Изониазид в течение 9 месяцев является золотым стандартом и эффективен на 93%.
• 6H — Изониазид в течение 6 месяцев может быть принят местной программой по борьбе с туберкулезом на основе экономической эффективности и соблюдения пациентом режима. Это режим, который в настоящее время рекомендуется в Великобритании для рутинного использования. Руководство США исключает этот режим из использования у детей или лиц с рентгенологическими признаками предшествующего туберкулеза (старые фиброзные поражения). (69% эффективности)
• 6–9H ₂ — Режим приема дважды в неделю для двух вышеуказанных схем лечения является альтернативой, если он проводится в рамках терапии под непосредственным наблюдением (DOT).
• 4R — Рифампицин в течение 4 месяцев является альтернативой для тех, кто не может принимать изониазид или у кого был выявлен контакт с устойчивым к изониазиду туберкулезом.
• 3HR — Изониазид и рифампицин можно назначать в течение 3 месяцев.
• 2RZ — Двухмесячный курс рифампицина и пиразинамида больше не рекомендуется для лечения ЛТИ из-за значительного увеличения риска лекарственного гепатита и смерти. ^{[179] [180]}
• 3RPT/INH — 3-месячный (12-дозовый) режим еженедельного приема рифапентина и изониазида. ^{[1] [2]}

Доказательства эффективности лечения:

Обзор Cochran 2000 года, содержащий 11 двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаний и 73 375 пациентов, изучал шести- и 12-месячные курсы изониазида (INH) для лечения латентного туберкулеза. ВИЧ-положительные и пациенты, в настоящее время или ранее лечившиеся от туберкулеза, были исключены. Основным результатом был относительный риск (RR) 0,40 (95% доверительный интервал (CI) 0,31–0,52) для развития активного туберкулеза в течение двух лет или дольше для пациентов, лечившихся INH, без существенной разницы между курсами лечения продолжительностью шесть или 12 месяцев (RR 0,44, 95% CI 0,27–0,73 для шести месяцев и 0,38, 95% CI 0,28–0,50 для 12 месяцев). ^[181]
Систематический обзор 2013 года, опубликованный Cochrane Collaboration, сравнил рифамицины (монотерапию и комбинированную терапию) с монотерапией INH в качестве альтернативы для профилактики активного туберкулеза у ВИЧ-отрицательных групп населения. Доказательства предполагали, что более короткие режимы лечения рифампицином (3 или 4 месяца) имели более высокие показатели завершения лечения и меньше побочных эффектов по сравнению с INH. Однако общее качество доказательств по критериям GRADE было низким или средним. ^[182] Другой метаанализ пришел к аналогичному выводу, а именно, что режимы, содержащие рифамицин, принимаемые в течение 3 месяцев или дольше, имели лучший профиль в профилактике реактивации туберкулеза. ^[183]

Имеются некоторые данные, полученные в ходе исследований на животных ^[184] и клинических исследований ^[185] , которые свидетельствуют о том, что схемы лечения, содержащие моксифлоксацин, продолжительностью всего четыре месяца, могут быть столь же эффективны, как и шесть месяцев традиционной терапии. ^[186]

В настоящее время Bayer проводит клиническое исследование фазы II в сотрудничестве с TB Alliance для оценки более коротких схем лечения туберкулеза; ^[187] Bayer также пообещал, что если испытания пройдут успешно, Bayer сделает моксифлоксацин доступным и доступным в странах, которые в нем нуждаются. ^{[ необходима ссылка ]} Другой подход к разработке противотуберкулезных препаратов , который не зависит от антибиотиков , заключается в воздействии на NAD+-синтазу , важный фермент в бактериях туберкулеза , но не в людях. ^[188] Низкоуровневая лазерная терапия для лечения туберкулеза не подкреплена надежными доказательствами. ^[189]

Стрептомицин и парааминосалициловая кислота были разработаны к середине 1940-х годов. ^[190] В 1960 году врач Эдинбургской городской больницы сэр Джон Крофтон выступил в Королевском колледже врачей в Лондоне с лекцией под названием «Туберкулез непобежденный» и предположил, что «болезнь может быть побеждена раз и навсегда». ^{[191] [192]} Вместе со своими коллегами в Эдинбурге он признал, что микробы, которые выработали лишь слабую устойчивость к одному препарату, имеют важное значение. Его команда показала, что при лечении новых случаев туберкулеза строгое соблюдение комбинации трех терапий или тройной терапии (стрептомицин, парааминосалициловая кислота и изониазид) может обеспечить полное излечение. ^[191] Он стал известен как «Эдинбургский метод» и стал стандартным лечением по крайней мере на 15 лет. ^[193] В 1970-х годах было признано, что сочетание изониазида и рифампина может сократить продолжительность лечения с 18 до девяти месяцев, а в 1980-х годах продолжительность лечения была еще больше сокращена за счет добавления пиразинамида. ^[190]

• Современная эпоха
  • Код АТХ J04 Препараты для лечения туберкулеза
  • реакция Манту
  • Тест на удар
  • Альянс по борьбе с туберкулезом
• Лечение туберкулеза в эпоху до появления противотуберкулезных препаратов
  • История туберкулеза
  • Лечение туберкулеза в Колорадо-Спрингс (историческое)

 В статье использованы общедоступные материалы с веб-сайтов или документов Центров по контролю и профилактике заболеваний .