синдром Морвана
Медицинское состояние
синдром Морвана
СпециальностьНеврология 
Симптомыфибриллярная хорея Морвана

Синдром Морвана — редкое, опасное для жизни аутоиммунное заболевание, названное в честь французского врача XIX века Огюстена Мари Морвана . Термин «La chorée fibrillaire» впервые был использован Морваном в 1890 году при описании пациентов с множественными нерегулярными сокращениями длинных мышц , спазмами , слабостью, зудом , гипергидрозом , бессонницей и делирием . [1] Обычно он проявляется медленным постепенным началом в течение месяцев или лет. [2] Примерно в 90% случаев наступает спонтанная ремиссия, в то время как остальные 10% случаев приводят к смерти. [3]

В 1890 году Морван описал пациента с миокимией (мышечными подергиваниями), связанной с мышечной болью, чрезмерным потоотделением и нарушением сна. [4] Это редкое расстройство характеризуется тяжелой бессонницей, которая доходит до полного отсутствия сна (агрипния) в течение недель или месяцев подряд, и связано с вегетативными изменениями, состоящими из обильного потоотделения с характерной потницей на коже (также известной как потовая сыпь), тахикардией , повышенной температурой тела и гипертонией . Пациенты демонстрируют примечательное галлюцинаторное поведение и своеобразные двигательные нарушения, которые Морван описал под термином «фибриллярная хорея», но которые лучше всего описываются современными терминами как нейромиотонические разряды. [5]

Связь заболевания с тимомой, опухолью, аутоиммунными заболеваниями и аутоантителами предполагает аутоиммунную или паранеопластическую этиологию. [1] Помимо иммуноопосредованной этиологии , также считается, что это происходит при отравлении золотом , ртутью или марганцем . [6]

Признаки и симптомы

В одном из немногих зарегистрированных случаев у субъекта наблюдались мышечная слабость и усталость, подергивание мышц, повышенное потоотделение и слюнотечение, боли в мелких суставах, зуд и потеря веса. У субъекта также развились эпизоды спутанности сознания с пространственной и временной дезориентацией, зрительные и слуховые галлюцинации, сложное поведение во время сна и прогрессирующая ночная бессонница, связанная с дневной сонливостью. Также наблюдались сильный запор, недержание мочи и чрезмерное слезотечение . Когда субъекта оставляли одного, он медленно впадал в ступорозное состояние с эпизодами, похожими на сон, которые характеризовались сложными и квазицелеустремленными жестами и движениями (разыгранные сны). Были очевидны выраженный гипергидроз и повышенное слюнотечение. Неврологическое обследование выявило диффузное подергивание мышц и спонтанный и рефлекторный миоклонус , легкую атрофию мышц конечностей, отсутствие сухожильных рефлексов в нижних конечностях и диффузную эритему, особенно на туловище с расчесывающими поражениями кожи. [4] Компульсивное поведение, стереотипии и редупликативные парамнезии могут быть частью спектра ЦНС. [7]

Бессонница

Во всех зарегистрированных случаях потребность во сне была значительно снижена, а в некоторых случаях и вовсе не нужна. Продолжительность сна в одном случае сократилась примерно до 2–4 часов за 24-часовой период. [8] Клинические признаки, относящиеся к бессоннице, включают дневную сонливость, связанную с потерей способности спать, смешанную с онейроидным статусом спутанности сознания, и возникновение атипичного быстрого сна из бодрствования. Полисомнографическая (ПСГ) картина этого заболевания характеризуется неспособностью генерировать физиологический сон (ключевыми признаками являются подавление отличительных признаков 2-й стадии не быстрого сна: веретен и комплексов К) и возникновением быстрого сна без атонии . Участие таламуса и связанных с ним лимбических структур в патологии указывает на важную роль, которую лимбический таламус играет в патофизиологии сна. [3] В случае, задокументированном в 1974 году, результаты ПСГ зафиксировали устойчивое отсутствие всех ритмов сна в течение периода до 4 месяцев. [5]

Электроэнцефалография (ЭЭГ) в одном случае доминировала над состояниями « бодрствования » и «полубодрствования», чередующимися или перемежающимися с короткими (<1 мин) атипичными фазами быстрого сна, характеризующимися потерей мышечной атонии. Состояние «полубодрствования» характеризовалось тета-активностью 4–6 Гц, перемежающейся с быстрой активностью и десинхронизированной тета-активностью более низкого напряжения, поведенчески связанной с соматическим и вегетативным поведением, подобным сну. Было сказано, что у субъекта была «agrypnia excitata», которая состоит из тяжелой общей бессонницы длительной продолжительности, связанной с пониженной бдительностью, спутанностью сознания, галлюцинациями, двигательным возбуждением и сложным двигательным поведением, имитирующим сны, и автономной активацией. ЦНС и вегетативные симптомы были вызваны нарушением кортиколимбического контроля подкорковых структур, регулирующих сон-бодрствование и вегетативные функции. [4]

Нейромиотония

Нейромиотония относится к мышечным подергиваниям и спазмам в состоянии покоя, которые усиливаются при физических упражнениях. Она вызвана устойчивой или повторяющейся спонтанной мышечной активностью периферического нервного происхождения. Миокимия, или спонтанные рябь и подергивания мышц, является видимым компонентом нейромиотонии. Электромиография (ЭМГ) выявляет спонтанные, повторяющиеся разряды двигательных единиц или отдельных волокон, срабатывающие нерегулярными ритмическими вспышками на высоких внутривзрывных частотах. [1] Некоторые из мышц, демонстрирующих подергивания, включают двустороннюю икроножную мышцу , четырехглавую мышцу бедра , двуглавую мышцу плеча и правую жевательную мышцу . [8] Электрофизиологические исследования in vivo указывают, по крайней мере, на некоторую дисфункцию мембраны мышечных клеток . [6] В исследованных мышцах не было отмечено аномальной инсерционной активности или потенциалов фибрилляции . Исследования нервной проводимости были нормальными. [4]

Другие симптомы

Могут возникнуть трудности с дыханием, вызванные нейромиотонической активностью мышц гортани . Спазм гортани, который может быть вызван нейромиотонией, был описан ранее, и это подчеркивает, что у пациентов с необъяснимым ларингоспазмом нейромиотония должна быть добавлена ​​в список дифференциальных диагнозов. [6]

Исследования показали незначительное снижение метаболизма на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в левой нижней лобной и левой височной долях . [8] и/или гиперметаболизм базальных ганглиев. [7] Дополнительные лабораторные тесты, включая МРТ и биопсию мозга, подтвердили вовлечение височной доли. Краниальная МРТ показывает повышенный сигнал в гиппокампе . [9]

В спинномозговой жидкости (СМЖ) нормальный уровень белка, глюкозы , лейкоцитов и иммуноглобулина G (IgG), но есть слабые олигоклональные полосы , которые отсутствуют в сыворотке крови . Также наблюдались выраженные изменения циркадных уровней нейрогормонов в сыворотке и повышенные уровни периферических нейротрансмиттеров. Отсутствие морфологических изменений патологии мозга, предположение о диффузии IgG в таламус и полосатое тело, более выраженное, чем в коре (что согласуется с воздействием на таламолимбическую систему), олигоклональные полосы в СМЖ и улучшение после ПЭ — все это убедительно подтверждает опосредованную антителами основу этого состояния. [4] Повышенные концентрации IgG в СМЖ и олигоклональные полосы были зарегистрированы у пациентов с психозом. Антитела к ацетилхолиновым рецепторам (анти-AChR) также были обнаружены у пациентов с тимомой, но без клинических проявлений миастении гравис . [1] Также были сообщения о непаранеопластическом лимбическом энцефалите, связанном с повышенным уровнем VGKC в сыворотке, что позволяет предположить, что эти антитела могут вызывать спектр неврологических заболеваний, проявляющихся симптомами, возникающими периферически, центрально или и там, и там. Тем не менее, в двух случаях олигоклональные полосы отсутствовали в СМЖ и сыворотке, а профили иммуноглобулинов СМЖ были ничем не примечательны. [2]

Сопутствующие заболевания

В одном случае у пациента были диагностированы как синдром Морвана, так и легочные гиалинизирующие гранулемы (ПГГ). ПГГ — это редкие фиброзные поражения легких, которые имеют центральные завитковые отложения пластинчатого коллагена . Как эти два заболевания связаны друг с другом, до сих пор неясно. [10]

У пациентов с синдромом Морвана также были обнаружены тимома, аденома предстательной железы и карцинома in situ сигмовидной кишки . [1]

Механизм

Антитела против потенциалзависимых калиевых каналов (VGKC), которые обнаруживаются примерно у 40% пациентов с приобретенной нейромитонией, были вовлечены в патофизиологию Морвана . Повышенные уровни антител к VGKC в сыворотке были зарегистрированы у трех пациентов с синдромом Морвана. Связывание сыворотки от пациента с синдромом Морвана с гиппокампом в аналогичной модели антител к известным VGKC предполагает, что эти антитела также могут вызывать дисфункцию ЦНС. Также были описаны дополнительные антитела против каналов и рецепторов нервно-мышечных соединений . Существуют экспериментальные доказательства того, что эти антитела против VGKC вызывают повышенную возбудимость нервов путем подавления потенциалзависимых исходящих токов K+, тогда как другие, еще не определенные гуморальные факторы были вовлечены в отрицательную по антителам против VGKC нейромиотонию. [6] Считается, что антитела к каналам K+ типа Шейкера (семейство Kv1) представляют собой тип калиевых каналов, наиболее тесно связанный с приобретенной нейромиотонией и синдромом Морвана. [11]

Играют ли антитела VGKC патогенную роль в энцефалопатии , как и в периферической нервной системе , пока неясно. Было высказано предположение, что антитела VGKC могут пересекать гематоэнцефалический барьер и действовать центрально, связываясь преимущественно с таламическими и стриарными нейронами, вызывая энцефалопатические и вегетативные признаки. [2]

Дифференциальная диагностика

Было отмечено, что симптомы синдрома Морвана имеют поразительное сходство с лимбическим энцефалитом (LE). Они включают симптомы ЦНС, состоящие из бессонницы, галлюцинаций и дезориентации, а также слабоумия и психоза. Оба состояния могут быть паранеопластическими и связаны с тимомой . Недавно у пациентов с LE были обнаружены антитела VGKC, что подтверждает гипотезу о том, что LE и синдром Морвана могут быть тесно связаны. [9] Различные симптомы могут использоваться для определения того, какое из двух заболеваний есть у субъекта. Амнезия, судороги и структурные аномалии мезиальной височной доли являются признаками LE, тогда как миокимия, гипергидроз и бессонница свидетельствуют в пользу синдрома Морвана. [8]

Уход

В большинстве зарегистрированных случаев варианты лечения были очень похожи. Плазмаферез сам по себе или в сочетании со стероидами, иногда также с тимэктомией и азатиоприном , был наиболее часто используемым терапевтическим подходом при лечении синдрома Морвана. Однако это не всегда работает, поскольку сообщалось о неэффективности стероидов и последующего добавления плазмафереза. Внутривенный иммуноглобулин был эффективен в одном случае. [9]

В одном случае драматическая реакция на высокие дозы перорального преднизолона в сочетании с пульсовой терапией метилпреднизолоном с почти полным исчезновением симптомов в течение короткого периода времени должна побудить рассмотреть возможность назначения кортикостероидов. [9]

В другом случае субъект лечился галоперидолом (6 мг/день) с некоторым улучшением психомоторного возбуждения и галлюцинаций, но даже высокие дозы карбамазепина, данные субъекту, не улучшили спонтанную мышечную активность. Был начат плазмаферез (ПЭ), и после третьего такого сеанса зуд, потливость, психические расстройства и сложное ночное поведение улучшились, и эти симптомы полностью исчезли после шестого сеанса, с улучшением бессонницы и уменьшением мышечных подергиваний. Однако через месяц после шестого сеанса ПЭ наблюдалось прогрессирующее ухудшение бессонницы и дневной сонливости, которые быстро исчезли после еще двух сеансов ПЭ. [4]

В одном случае лечение высокими дозами стероидов привело к временному улучшению, но для контроля заболевания и достижения резкого клинического улучшения потребовалась агрессивная иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом. [7]

В другом случае субъект лечился преднизолоном (1 мг/кг веса тела) с карбамазепином, пропранололом и амитриптилином . Через две недели наблюдалось улучшение с уменьшением скованности и спонтанной мышечной активности и улучшением сна. Еще через 7–10 дней аномальное поведение во сне полностью исчезло. [8]

В другом случае симптоматическое улучшение при плазмаферезе, тимэктомии и хронической иммуносупрессии дает дополнительные доказательства аутоиммунной или паранеопластической природы заболевания. [1]

Хотя тимэктомия считается ключевым элементом предлагаемого лечения, зарегистрирован случай синдрома Морвана, возникшего после тимэктомии. [2]

Эпидемиология

В англоязычной литературе описано всего около 14 случаев синдрома Морвана. [8] При ограниченном количестве зарегистрированных случаев полный спектр симптоматики центральной нервной системы (ЦНС) не был хорошо установлен. [9] Естественное течение болезни Морвана весьма изменчиво. Сообщалось о двух случаях спонтанной ремиссии. В других случаях требовалось сочетание плазмафереза ​​и долгосрочной иммуносупрессии, хотя в одном из этих случаев пациент умер вскоре после плазмафереза ​​(ПЭ). Другие случаи смерти без ремиссии были описаны, в том числе, самим Морваном. [2]

Ссылки

  1. ^ abcdef Ли, EK; RA Maselli; WG Ellis; MA Agius (1998-06-15). «Фибриллярная хорея Морвана: паранеопластическое проявление тимомы». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 65 (6): 857–862. doi :10.1136/jnnp.65.6.857. PMC  2170383. PMID  9854961 .
  2. ^ abcde Cottrell, DA; KJ Blackmore; PRW Fawcett; et al. (2004). «Подострое проявление синдрома Морвана после тимэктомии». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 75 (10): 1504–1509. doi :10.1136/jnnp.2003.031401. PMC 1738744. PMID  15377711 . 
  3. ^ ab Plazzi, Giuseppe; Pasquale Montagna; Stefano Meletti; Elio Lugaresi (2001-10-25). «Полисомнографическое исследование бессонницы и онейризма при синдроме отмены алкоголя». Sleep Medicine . 3 (3): 279–282. doi :10.1016/S1389-9457(02)00014-X. PMID  14592220.
  4. ^ abcdef Лигуори, Р.; А. Винсент; Л. Кловер; и др. (2001-08-07). «Синдром Морвана: периферическая и центральная нервная система и поражение сердца антителами к потенциалзависимым калиевым каналам». Мозг . 124 (Pt 12): 2417–2426. doi : 10.1093/brain/124.12.2417 . PMID  11701596.
  5. ^ ab Montagna, P.; E. Lugaresi (2002-01-23). ​​«Agrypnia Excitata: синдром генерализованной гиперактивности и полезная концепция в нейрофизиопатологии сна». Клиническая нейрофизиология . 113 (4): 552–560. doi :10.1016/S1388-2457(02)00022-6. PMID  11956000. S2CID  45499918.
  6. ^ abcd Лошер, Вольфганг Н.; Джулия Ваншиц; Карлхайнц Райнерс; Стефан Квастхофф (24 марта 2004 г.). «Синдром Морвана: клинические, лабораторные и электрофизиологические исследования in vitro ». Мышечный нерв . 30 (2): 157–163. дои : 10.1002/mus.20081. PMID  15266630. S2CID  8791898.
  7. ^ abc Spinazzi M, Argentiero V, Zuliani L, Palmieri A, Tavolato B, Vincent A. Иммунотерапия-обратимое компульсивное, моноаминергическое, циркадное расстройство ритма при синдроме Морвана. Неврология. 2008 9;71:2008-10.
  8. ^ abcdef Bajaj, BK; S. Shrestha (2006-10-07). «Интересный отчет о случае синдрома Морвана с индийского субконтинента». Neurology India . 55 (1): 67–69. doi : 10.4103/0028-3886.30432 . hdl : 1807/55893 . PMID  17272905.
  9. ^ abcde Deymeer, Feza; Sukriye Akca; Gulsen Kocaman; et al. (2005-10-25). «Фасцикуляции, вегетативные симптомы и лимбический энцефалит: синдром, подобный синдрому Морвана, связанный с тимомой». European Neurology . 54 (4): 235–237. doi : 10.1159/000090719 . PMID  16401901.
  10. ^ Winger, David I.; Peter Spiegler; Terence K. Trow; et al. (2007-03-26). «Конференция по радиологии и патологии: легочная гиалинизирующая гранулема, связанная с волчаночноподобным антикоагулянтом и синдромом Морвана». Clinical Imaging . 31 (4): 264–268. doi :10.1016/j.clinimag.2007.03.007. PMID  17599621.
  11. ^ Клеопа, Клеопас А.; Лорен Б. Элман; Бетан Лэнг; и др. (2006-03-13). «Сыворотки при нейромиотонии и лимбическом энцефалите нацелены на зрелые каналы K+ типа Shaker: специфичность субъединиц коррелирует с клиническими проявлениями». Мозг . 129 (Pt 6): 1570–1584. doi : 10.1093/brain/awl084 . PMID  16613892.
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Morvan%27s_syndrome&oldid=1193725699"