Ответственная организация по уходу

Подотчетная организация по оказанию медицинской помощи ( ACO ) — это организация здравоохранения, которая связывает возмещение расходов поставщика с показателями качества и снижением стоимости лечения. ACO в Соединенных Штатах формируются из группы скоординированных практикующих врачей. Они используют альтернативные модели оплаты, как правило, подушевую оплату . Организация несет ответственность перед пациентами и сторонними плательщиками за качество, целесообразность и эффективность предоставляемой медицинской помощи. Согласно Центрам по услугам Medicare и Medicaid , ACO — это «организация практикующих врачей, которая соглашается нести ответственность за качество, стоимость и общее обслуживание получателей Medicare, которые зачислены в традиционную программу оплаты за услуги, которые ей назначены». ^[1]

Термин подотчетная организация по уходу был впервые использован Эллиотом Фишером в 2006 году во время обсуждения Консультативной комиссии по оплате Medicare . В 2009 году этот термин был включен в федеральный Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании . ^[2] Он напоминает определение организаций по поддержанию здоровья (HMO), которое появилось в 1970-х годах. Как и HMO, ACO — это «организация, которая будет «нести ответственность» за предоставление населению комплексных медицинских услуг». ^[3] Модель основана на Демонстрации практики Группы врачей Medicare ^{[4] [5]} и Демонстрации качества медицинского обслуживания Medicare, ^{[6] [7],} установленной Законом о рецептурных препаратах Medicare, улучшении и модернизации 2003 года .

Марк Макклеллан , Эллиот Фишер и другие определили три основных принципа ответственной организации ухода:

• Организации под руководством поставщиков с прочной базой первичной медико-санитарной помощи, которые несут коллективную ответственность за качество и подушевые расходы на всем протяжении оказания медицинской помощи
• Платежи, связанные с повышением качества и снижением затрат
• Надежное и все более сложное измерение эффективности для поддержки улучшений и обеспечения уверенности в том, что экономия достигается за счет улучшения ухода. ^[8]

Medicare одобрила 32 организации-пионера по оказанию подотчетной помощи в декабре 2011 года; из которых 19 оставались активными до 2015 года. ^[9] Когда программа завершилась в конце 2016 года, из первоначальных 32 организаций-пионеров осталось только девять. ^[10] По состоянию на апрель 2015 года Medicare одобрила 404 организации MSSP ACO, охватывающие более 7,3 миллиона бенефициаров в 49 штатах. ^[11] За отчетный период 2014 года организации MSSP ACO сэкономили в общей сложности 338 миллионов долларов, или 63 доллара на одного бенефициара. ^[12]

7 июля 2013 года Центры услуг Medicare и Medicaid объявили результаты демонстрации пионерских ACO. По их данным, расходы для более чем 669 000 бенефициаров, обслуживаемых пионерскими ACO, выросли на 0,3 процента в 2012 году. Расходы для аналогичных бенефициаров выросли на 0,8 процента за тот же период. CMS заявила, что 19 из 32 пионерских ACO создали общие сбережения с CMS. Пионерские ACO заработали примерно 76 миллионов долларов. Два пионерских ACO понесли убытки на общую сумму примерно 4 миллиона долларов. По данным CMS, экономия была частично обусловлена ​​сокращением госпитализаций и повторных госпитализаций. ^[13]

После запуска программы Pioneer ^[10] была создана Программа общих сбережений Medicare (MSSP) в соответствии с разделом 3022 Закона о доступном медицинском обслуживании . Это программа, по которой ACO США взаимодействуют с федеральным правительством, и по которой могут быть созданы ACO. ^[14] Это модель оплаты за услуги . MSSP имела гораздо больший охват, чем программа Pioneer. Она предлагала четыре пути для ACO: 1, 1+, 2 и 3. Путь 1 был самым популярным, его выбрали более 80% ACO; это позволило ACO избежать возможности общих потерь. ^[10]

Модель возлагает определенную финансовую ответственность на поставщиков в надежде на улучшение управления уходом и ограничение ненужных расходов, предоставляя пациентам свободу выбора поставщиков медицинских услуг. ^[15] Модель ACO, направленная на содействие клиническому совершенству при одновременном контроле расходов, зависит от ее способности «стимулировать больницы, врачей, учреждения по оказанию помощи после острых состояний и других поставщиков, участвующих в формировании связей и содействии координации оказания помощи». ^[8] Предлагалось, что за счет повышения координации ухода ACO сократят ненужную медицинскую помощь и улучшат результаты лечения, сократив использование услуг неотложной помощи. ^[16] Согласно оценкам CMS, реализация ACO, описанная в Законе о доступном медицинском обслуживании, должна была привести к предполагаемой средней экономии в размере 470 миллионов долларов США с 2012 по 2015 год. ^[17]

Министерство здравоохранения и социальных служб США (DHHS) предложило первоначальный набор руководящих принципов для создания ACO в рамках Программы общих сбережений Medicare (Раздел 3201 PPACA) 31 марта 2011 года. Эти руководящие принципы предусматривают необходимые шаги, которые должны выполнить врачи, больницы и другие группы поставщиков медицинских услуг, чтобы стать ACO. Раздел 3022 Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA) уполномочил Центр по услугам Medicare и Medicaid (CMS) создать Программу общих сбережений Medicare (MSSP), которая позволила заключить контракты ACO с Medicare к январю 2012 года. ^{[2] [18]} ACA предназначалась для MSSP для содействия «подотчетности для популяции пациентов и координации пунктов и услуг в соответствии с частями A и B, а также поощрения инвестиций в инфраструктуру и переработанные процессы оказания медицинской помощи для предоставления высококачественных и эффективных услуг». ^[19] Существование MSSP гарантирует, что ACO являются постоянной опцией в рамках Medicare. Однако специфика контрактов ACO остается на усмотрение секретаря DHHS, что позволяет структуре ACO со временем развиваться. ^[20]

Программа общих сбережений Medicare — это трехлетняя программа, в течение которой ACO принимают на себя ответственность за общее качество, стоимость и уход определенной группы бенефициаров Medicare Fee-For-Services (FFS). В рамках программы ACO несут ответственность минимум за 5000 бенефициаров. ^[21] Сеть поставщиков должна включать достаточное количество врачей первичной медико-санитарной помощи для обслуживания своих зачисленных клиентов. ^[17] ACO должна определить процессы для продвижения доказательной медицины и вовлечения пациентов, контролировать и оценивать показатели качества и стоимости, соответствовать критериям пациентоориентированности и координировать уход на всем протяжении ухода. Перед подачей заявки на MSSP ACO должна создать соответствующие правовые и управленческие структуры, кооперативные клинические и административные системы и метод распределения общих сбережений. ACO не может участвовать в других программах общих сбережений в течение периода своего участия в MSSP. ACO может включать профессионалов (например, докторов медицины (MD) или докторов остеопатической медицины (DO), помощников врачей, практикующих медсестер , клинических медсестер-специалистов) в рамках групповых практик, сетей индивидуальных практик, партнерств или совместных предприятий между больницами и специалистами ACO, больницами, нанимающими специалистов ACO, или другими поставщиками и провайдерами Medicare, как определено министром здравоохранения и социальных служб. ^[17]

Поощрительные выплаты ACO определяются путем сравнения годовых расходов организации с установленными CMS контрольными показателями. Эти контрольные показатели основаны на оценке общих расходов на оплату услуг, связанных с управлением бенефициаром на основе оплаты услуг при отсутствии ACO. CMS обновляет контрольные показатели по прогнозируемой абсолютной сумме роста национальных расходов на душу населения, а также по характеристикам бенефициара. CMS также устанавливает минимальную норму сбережений (MSR), которая рассчитывается как процент от контрольного показателя (2%), который сбережения ACO должны превысить, чтобы претендовать на совместную экономию. MSR учитывает нормальное изменение расходов на здравоохранение. ^[8]

В то время как Medicare продолжала предлагать программу с оплатой за услуги, ACOs могут выбрать одну из двух моделей оплаты (одностороннюю или двустороннюю модель) в зависимости от степени риска и потенциальной экономии, которую они предпочитают. Первоначально односторонняя модель ACO делила сбережения в течение первых двух лет и сбережения или убытки в течение третьего года. Максимальный процент распределения для этой модели составлял 50%. В двусторонней модели ACO делили сбережения и убытки в течение всех трех лет. В обоих случаях сбережения ACO должны превышать 2%, чтобы претендовать на общие сбережения. Максимальный процент распределения для этой модели составлял 60%. В обеих моделях предел общих убытков составлял 5% в первый год, 7,5% во второй год и 10% в третий год. Аспекты, касающиеся финансового риска и общих сбережений, были изменены в окончательных правилах. ^[17]

После первоначальных положений от марта 2011 года CMS получила обратную связь относительно оптимизации управления и бремени отчетности и улучшения потенциальной финансовой отдачи для ACO, желающих сделать необходимые и часто существенные инвестиции для улучшения ухода. ^[22] 20 октября 2011 года DHHS опубликовало окончательные положения MSSP. Окончательные положения допускали более широкие структуры управления ACO, сокращали количество требуемых мер по обеспечению качества и создавали больше возможностей для экономии, откладывая принятие риска. ^[23]

В соответствии с новыми правилами финансовые стимулы поставщиков были увеличены. В рамках односторонней модели поставщики имеют возможность участвовать в ACO и любой экономии свыше 2% без какого-либо финансового риска в течение трех лет. В рамках двусторонней модели поставщики будут брать на себя определенный финансовый риск, но смогут разделить любую экономию, которая возникнет (нет 2%-ного ориентира до накопления экономии поставщика). Кроме того, требуемые меры качества были сокращены с 65 до 33, что уменьшило контроль, который, по утверждениям поставщиков, был чрезмерным. Общественным медицинским центрам и сельским медицинским клиникам также было разрешено возглавлять ACO. ^{[24] [25]}

Окончательные положения требовали от ACO: ^[26]

• Нести ответственность за качество, стоимость и общее обслуживание получателей платных услуг Medicare
• Заключить соглашение с Секретарем об участии в программе сроком на три года или более.
• Создать формальную юридическую структуру, позволяющую организации получать и распределять платежи за общие сбережения среди участвующих поставщиков услуг и поставщиков.
• Включить достаточное количество специалистов первичной медико-санитарной помощи ACO для получателей услуг Medicare с оплатой за услуги
• Принять не менее 5000 бенефициаров
• Предоставлять Секретарю такую ​​информацию, которую Секретарь сочтет необходимой для поддержки назначения получателей услуг Medicare, внедрения требований к качеству и других требований к отчетности, а также определения выплат по общим сбережениям.
• Создать структуру руководства и управления, включающую клинические и административные системы.
• Определить процессы для продвижения доказательной медицины и вовлечения пациентов; сообщать о показателях качества и стоимости; координировать уход, например, посредством использования телемедицины и удаленного мониторинга пациентов.
• Демонстрировать, что оно соответствует критериям пациентоориентированности, указанным Секретарем, таким как использование оценок пациентов и лиц, осуществляющих уход, или использование индивидуальных планов ухода.
• Не участвовать в других программах совместного сбережения Medicare ^[27]
• Взять на себя ответственность за распределение сбережений среди участвующих организаций
• Установить процесс оценки потребностей в области здравоохранения обслуживаемого населения.

CMS представила одностороннюю и двустороннюю модель оплаты. Согласно предложению от марта 2011 года, ACO, выбравшие одностороннюю модель, будут участвовать в общих сбережениях в течение первых двух лет и нести общие убытки в дополнение к общим сбережениям в течение третьего года. ^{[28] : 19618–20} В двусторонней модели ACO делили сбережения и убытки в течение всех трех лет. Хотя ACO предполагали меньший финансовый риск в односторонней модели, ACO имели максимальную ставку распределения 50% в односторонней модели и более высокую максимальную ставку распределения 60% в двусторонней модели при условии достижения минимального порога общих сбережений в 2%. Для обеих моделей предел общих убытков увеличивался каждый год. ^{[28] : 19621} Однако первоначальные отзывы вызвали обеспокоенность относительно финансового риска ACO и возможной экономии средств. 20 октября 2011 года DHHS опубликовало окончательные правила, которые изменили финансовые стимулы поставщиков. В рамках односторонней модели поставщики больше не брали на себя никаких финансовых рисков в течение трех лет и продолжали делиться экономией затрат свыше 2%. В рамках двусторонней модели поставщики брали на себя некоторые финансовые риски, но делились любой экономией, которая возникала (нет 2%-ного ориентира до накопления экономии поставщика). ^{[24] [25]}

Закупки на основе ценности (VBP) связывают платежи поставщикам с улучшением работы поставщиков медицинских услуг. Эта форма оплаты заставляет поставщиков медицинских услуг отвечать как за стоимость, так и за качество предоставляемой ими помощи. Она пытается сократить ненадлежащую помощь и выявить и вознаградить поставщиков, которые работают лучше всего. ^[29]

Уровни VBP 1, 2 и 3 описывают уровень риска, которым поставщики услуг решают поделиться с организацией управляемого медицинского обслуживания .

Уровни риска VBP позволяют поставщикам постепенно увеличивать уровень риска в своих контрактах. Уровни риска предлагают гибкий подход для поставщиков при переходе на VBP.

Уровень 1 VBP: FFS с общими сбережениями, доступными только для получения прибыли, когда результаты достаточно хороши. Имеет только прибыль. Получает выплаты FFS.

Уровень 2 VBP: FFS с разделением риска (возможен рост, когда оценки результатов достаточны). Имеет риск роста и падения. Получает выплаты FFS.

Уровень 3 VBP (возможно после опыта работы с уровнем 2; требуются опытные подрядчики): Перспективная подушевая оплата PMPM или Bundle (с компонентом, основанным на результатах). Имеет риск роста и падения. Перспективные общие бюджетные платежи.

CMS установила пять доменов, по которым следует оценивать работу ACO. Пять доменов: «опыт пациента/опекуна, координация ухода, безопасность пациента, профилактическое здоровье и здоровье населения, находящегося в группе риска/слабых пожилых людей». ^{[28] : 19570}

ACO в основном состоят из больниц, врачей и других специалистов здравоохранения. В зависимости от уровня интеграции и размера ACO поставщики могут также включать департаменты здравоохранения, департаменты социального обеспечения, клиники социальной защиты и службы ухода на дому. ^[30] Различные поставщики в ACO работают над предоставлением скоординированной помощи, согласованием стимулов и снижением затрат. ^[31] ACO отличаются от организаций по поддержанию здоровья (HMO) тем, что они предоставляют поставщикам большую свободу в развитии инфраструктуры ACO. ^[32] Любой поставщик или организация поставщиков может взять на себя роль управления ACO.

Medicare является основным плательщиком ACO. ^[33] Другие плательщики включают частное страхование и страхование, приобретенное работодателем. Плательщики могут играть несколько ролей, помогая ACO достигать более высокого качества ухода и более низких расходов. Плательщики могут сотрудничать друг с другом, чтобы согласовывать стимулы для ACO и создавать финансовые стимулы для поставщиков с целью улучшения качества здравоохранения. ^[34]

Пациенты ACO в основном состоят из получателей Medicare. В более крупных и более интегрированных ACO пациенты могут также включать бездомных и незастрахованных людей. ^[30] Пациенты могут играть роль в получаемом ими медицинском обслуживании, участвуя в процессах принятия решений ACO. ^[35]

Ряд пилотов ACO были объединены коммерческими страховщиками и государственными программами Medicaid (Нью-Джерси, Вермонт, Колорадо и т. д.) в преддверии Программы совместных сбережений Medicare. Институт Брукингса и Дартмутский институт политики здравоохранения и клинической практики управляют Сетью обучения ACO, сетью, управляемой участниками, из более чем 80 участников, которая предоставляет инструменты для работы ACO. Под руководством Макклеллана и Фишера, Брукингс и Дартмут работали с 2007 года над содействием принятию ACO. ^[36] Premier управляет Совместной реализацией и готовностью ACO. Американская медицинская ассоциация (AMGA) управляет Совместной разработкой и реализацией ACO. В 2010 году Blue Shield of California , Dignity Health и Hill Physicians Medical Group сформировали ACO, которая охватывает 41 000 человек в Пенсионной системе государственных служащих Калифорнии ( CalPERS ). ^[37] В 2012 году медицинский центр округа Хеннепин объединился с NorthPoint Health and Wellness Center, Metropolitan Health Plan и Департаментом социальных служб и общественного здравоохранения округа Хеннепин, чтобы сформировать ACO под названием Hennepin Health. К февралю 2013 года Hennepin Health зарегистрировал 6000 клиентов. ^[38] Независимые инициативы, подобные ACO, появились в Массачусетсе, Иллинойсе и Калифорнии. Сеть обучения ACO Brookings-Dartmouth опубликовала ACO Toolkit, общедоступное руководство по внедрению ACO. Результаты этих пилотных программ были неоднозначными: внедрение в некоторых организациях принесло финансовые выгоды, в то время как другие столкнулись с трудностями в балансировании расходов и экономии. ^[39]

ACOs имеют потенциал для улучшения качества медицинской помощи при одновременном снижении расходов на здравоохранение в стране с высокими расходами на здравоохранение. Однако на внедрение и развитие ACOs может повлиять ряд проблем. Во-первых, отсутствует конкретика относительно того, как следует внедрять ACOs. Кроме того, Американская больничная ассоциация подсчитала, что формирование ACO повлечет за собой высокие начальные затраты и большие ежегодные расходы. ^[40] ACOs рискуют нарушить антимонопольное законодательство , если будет сочтено, что они повышают затраты за счет снижения конкуренции при предоставлении более низкого качества медицинской помощи. ^[41] Для решения проблемы нарушения антимонопольного законодательства Министерство юстиции США предложило ACOs добровольный процесс антимонопольного обзора. ^[42]

Значительные проблемы возникают у врачей первичной медико-санитарной помощи , которые присоединяются к ACO через групповую практику, согласование больнично-медицинской практики или другое совместное предприятие, например, независимую ассоциацию практик (IPA). Группам врачей нужна надежная система электронных медицинских карт (EHR), которая способна вести расширенную отчетность, регистры заболеваний и управление уходом за пациентами. Организации, получившие аккредитацию Patient Centered Medical Home (PCMH), уже освоили эти функции и, таким образом, находятся на пути к достижению показателей ACO. ^[43]

• Подотчетная система ухода
• Оплата по результатам (здравоохранение)
• Организация управления здравоохранением

• Белая книга требований ACO