Саркоидоз | |
---|---|
Другие имена | Саркоидоз, саркоид, болезнь Бенье–Бека–Шауманна [1] |
Рентгенограмма грудной клетки, показывающая типичную для саркоидоза узловатость, преимущественно в воротах легких. | |
Произношение |
|
Специальность | Ревматология , иммунология |
Симптомы | |
Обычное начало | 20–50 лет Чаще встречается у женщин [4] |
Продолжительность | От нескольких лет до долгосрочной перспективы [2] [5] |
Причины | Неизвестно [2] |
Факторы риска | Семейная история [4] |
Метод диагностики | На основании симптомов и биопсии тканей [6] |
Дифференциальная диагностика | Туберкулез , лимфома , инфекционный мононуклеоз , легочная эозинофилия [7] |
Уход | Ибупрофен , преднизон , метотрексат [8] [9] |
Прогноз | Смертность 1–7% [5] |
Частота | 1,9 миллиона с интерстициальным заболеванием легких (2015) [10] |
Летальные исходы | 122 000 с интерстициальным заболеванием легких (2015) [11] |
Саркоидоз ( / ˌ s ɑːr k ɔɪ ˈ d oʊ s ɪ s / ; также известный как болезнь Бенье-Бека-Шауманна ) - это заболевание, при котором происходит аномальное скопление воспалительных клеток , которые образуют комки, известные как гранулемы . [ 2] Заболевание обычно начинается в легких , коже или лимфатических узлах . [2] Реже поражаются глаза , печень , сердце и мозг , хотя может быть поражен любой орган . [2] Признаки и симптомы зависят от пораженного органа . [2] Часто симптомы отсутствуют или наблюдаются только легкие симптомы . [2] Когда он поражает легкие, могут возникнуть хрипы , кашель , одышка или боль в груди . [3] У некоторых может быть синдром Лёфгрена с лихорадкой, увеличенными лимфатическими узлами ворот , артритом и сыпью, известной как узловатая эритема . [2]
Причина саркоидоза неизвестна. [2] Некоторые полагают, что это может быть связано с иммунной реакцией на триггер, такой как инфекция или химические вещества, у тех, кто генетически предрасположен. [12] [13] Те, у кого есть затронутые члены семьи, подвергаются большему риску. [4] Диагноз частично основан на признаках и симптомах, которые могут быть подтверждены биопсией . [6] Результаты, которые делают его вероятным, включают большие лимфатические узлы в корне легкого с обеих сторон, высокий уровень кальция в крови при нормальном уровне паратиреоидного гормона или повышенный уровень ангиотензинпревращающего фермента в крови. [6] Диагноз следует ставить только после исключения других возможных причин подобных симптомов, таких как туберкулез . [6]
Саркоидоз может пройти без какого-либо лечения в течение нескольких лет. [2] [5] Однако у некоторых людей может быть длительная или тяжелая форма заболевания. [5] Некоторые симптомы могут быть улучшены с помощью противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен . [8] В случаях, когда состояние вызывает значительные проблемы со здоровьем, показаны стероиды, такие как преднизон . [9] Такие лекарства, как метотрексат , хлорохин или азатиоприн, иногда могут использоваться в попытке уменьшить побочные эффекты стероидов. [9] Риск смерти составляет 1–7%. [5] Вероятность рецидива заболевания у человека, который болел им ранее, составляет менее 5%. [2]
В 2015 году легочный саркоидоз и интерстициальное заболевание легких поразили 1,9 миллиона человек во всем мире, и они привели к 122 000 смертей. [10] [11] Это наиболее распространено среди скандинавов, но встречается во всех частях света. [14] В Соединенных Штатах риск выше среди чернокожих людей, чем среди белых людей. [14] Обычно это начинается в возрасте от 20 до 50 лет. [4] Чаще встречается у женщин, чем у мужчин. [4] Саркоидоз был впервые описан в 1877 году английским врачом Джонатаном Хатчинсоном как безболезненное заболевание кожи. [15]
Саркоидоз — это системное воспалительное заболевание, которое может поражать любой орган, хотя оно может протекать бессимптомно и обнаруживается случайно примерно в 5% случаев. [17] Общие симптомы, которые, как правило , неопределенны , включают усталость (не облегчаемую сном; встречается до 85% случаев [18] ), недостаток энергии , потерю веса , боли в суставах (которые встречаются примерно в 70% случаев), [19] артрит (14–38% случаев), сухость глаз , отек колен, нечеткое зрение , одышку, сухой, отрывистый кашель или поражения кожи. [20] [21] [22] [23] Реже люди могут кашлять кровью. [20] Саркоидоз также сопровождается психологическим стрессом и симптомами тревоги и депрессии, которые также связаны с усталостью. [24] Кожные симптомы различаются и варьируются от сыпи и узелков (небольших шишек) до узловатой эритемы , кольцевидной гранулемы или озноблённой волчанки . Саркоидоз и рак могут имитировать друг друга, что затрудняет различие . [25]
Сочетание узловатой эритемы , двусторонней внутригрудной лимфаденопатии и боли в суставах называется синдромом Лёфгрена , который имеет относительно хороший прогноз. [20] Эта форма заболевания встречается значительно чаще у скандинавских пациентов, чем у лиц нескандинавского происхождения. [26]
Локализация в легких является наиболее распространенным проявлением саркоидоза. [27] По меньшей мере у 90% пострадавших наблюдается поражение легких. [28] В целом, примерно у 50% развиваются постоянные легочные аномалии, а у 5–15% наблюдается прогрессирующий фиброз легочной паренхимы . Саркоидоз легких — это в первую очередь интерстициальное заболевание легких , при котором воспалительный процесс затрагивает альвеолы, мелкие бронхи и мелкие кровеносные сосуды. [29] В острых и подострых случаях при физическом обследовании обычно выявляются сухие хрипы . [28] По меньшей мере в 5% случаев наблюдается легочная артериальная гипертензия . [28] [30] Могут быть поражены верхние дыхательные пути (включая гортань , глотку и придаточные пазухи носа ), что происходит в 5–10% случаев. [31]
Четыре стадии поражения легких основаны на рентгенологической стадии заболевания, которая помогает в прогнозировании: [32]
Использование шкалы Скаддинга дает только общую информацию относительно прогноза легочного заболевания с течением времени. Рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку она показывает только общую связь с физиологическими маркерами заболевания, а ее вариации таковы, что она имеет ограниченную применимость в индивидуальных оценках, включая решения о лечении. [12]
Саркоидоз поражает кожу в 9–37% случаев и чаще встречается у афроамериканцев, чем у европеоидов. [28] Кожа является вторым по частоте поражения органом после легких. [33] Наиболее распространенными поражениями являются узловатая эритема, бляшки, макулопапулезные высыпания, подкожные узелки и озноблённая волчанка . [33] Лечение не требуется, поскольку поражения обычно проходят спонтанно в течение 2–4 недель. Хотя кожный саркоидоз может обезображивать, он редко вызывает серьёзные проблемы. [28] [34] [35] Саркоидоз кожи головы проявляется диффузной или очаговой потерей волос. [36] [37]
Гистологически саркоидоз сердца представляет собой активное гранулематозное воспаление, окруженное реактивным отеком. Распределение пораженных участков неоднородно с локализованным увеличением сердечных мышц. Это вызывает рубцевание и ремоделирование сердца, что приводит к расширению полостей сердца и истончению сердечных мышц. По мере прогрессирования ситуации это приводит к аневризме камер сердца. Когда распределение диффузное, происходит расширение обоих желудочков сердца, что приводит к сердечной недостаточности и аритмии. Когда поражается проводящая система внутрижелудочковой перегородки, это приводит к блокаде сердца, желудочковой тахикардии и желудочковой аритмии , вызывая внезапную смерть . Тем не менее, вовлечение перикарда и сердечных клапанов встречается редко. [38]
Частота поражения сердца варьируется и в значительной степени зависит от расы; в Японии более 25% больных саркоидозом имеют симптоматическое поражение сердца, тогда как в США и Европе только около 5% случаев имеют поражение сердца. [28] Исследования аутопсии в США выявили частоту поражения сердца около 20–30%, тогда как исследования аутопсии в Японии показали частоту 60%. [22] Проявление саркоидоза сердца может варьироваться от бессимптомных нарушений проводимости до фатальной желудочковой аритмии. [39] [40]
Нарушения проводимости являются наиболее распространенными сердечными проявлениями саркоидоза у людей и могут включать полную блокаду сердца . [41] На втором месте после нарушений проводимости по частоте находятся желудочковые аритмии, которые встречаются примерно в 23% случаев с поражением сердца. [41] Внезапная сердечная смерть, вызванная либо желудочковыми аритмиями, либо полной блокадой сердца, является редким осложнением сердечного саркоидоза. [42] [43] Саркоидоз сердца может вызывать фиброз, образование гранулем или накопление жидкости в интерстиции сердца, или комбинацию первых двух. [44] [45] Саркоидоз сердца также может вызывать застойную сердечную недостаточность , когда гранулемы вызывают фиброз миокарда и рубцевание. [46] Застойная сердечная недостаточность поражает 25-75% людей с сердечным саркоидозом. Сахарный диабет и аритмии, связанные с саркоидозом, считаются сильными факторами риска сердечной недостаточности при саркоидозе. [47] Также было описано небольшое (на 20–40%) повышение риска острого инфаркта миокарда . [48] Легочная артериальная гипертензия возникает по двум механизмам при сердечном саркоидозе: снижение функции левого сердца из-за гранулем, ослабляющих сердечную мышцу, или из-за нарушения кровотока. [49]
Поражение глаз происходит примерно в 10–90% случаев. [22] Проявления в глазах включают увеит , увеопаротит и воспаление сетчатки, что может привести к потере остроты зрения или слепоте. [50] Наиболее распространенным офтальмологическим проявлением саркоидоза является увеит . [22] [51] [52] Сочетание переднего увеита, паротита , паралича VII черепного нерва и лихорадки называется увеопаротидной лихорадкой или синдромом Хеерфордта (D86.8). Наблюдалось развитие склеральных узелков, связанных с саркоидозом. [53]
Может быть вовлечен любой из компонентов нервной системы. [54] Саркоидоз, поражающий нервную систему, известен как нейросаркоидоз . [54] Чаще всего поражаются черепные нервы, составляя около 5–30% случаев нейросаркоидоза, а периферический паралич лицевого нерва, часто двусторонний, является наиболее распространенным неврологическим проявлением саркоидоза. [54] [55] [56] Он возникает внезапно и обычно является преходящим. Вовлечение центральной нервной системы присутствует в 10–25% случаев саркоидоза. [31] Другие распространенные проявления нейросаркоидоза включают дисфункцию зрительного нерва, отек диска зрительного нерва , дисфункцию неба, нейроэндокринные изменения, нарушения слуха, нарушения гипоталамуса и гипофиза, хронический менингит и периферическую невропатию . [28] Миелопатия , то есть поражение спинного мозга, встречается примерно в 16–43% случаев нейросаркоидоза и часто связана с самым плохим прогнозом среди подтипов нейросаркоидоза. [54] В то время как паралич лицевого нерва и острый менингит, вызванные саркоидозом, как правило, имеют наиболее благоприятный прогноз, [54] другим распространенным признаком саркоидоза с неврологическим поражением является автономная или сенсорная нейропатия мелких волокон. [57] [58] Нейроэндокринный саркоидоз составляет около 5–10% случаев нейросаркоидоза и может привести к несахарному диабету , изменениям менструального цикла и дисфункции гипоталамуса. [54] [56] Последнее может привести к изменениям температуры тела, настроения и пролактина (подробнее см. в разделе «Эндокринные и экзокринные» заболевания). [54]
Пролактин часто повышается при саркоидозе, от 3 до 32% случаев имеют гиперпролактинемию [59], что часто приводит к аменорее , галакторее или непуэрперальному маститу у женщин. Он также часто вызывает повышение 1,25-дигидроксивитамина D, активного метаболита витамина D , который обычно гидроксилируется в почках, но у пациентов с саркоидозом гидроксилирование витамина D может происходить вне почек, а именно внутри иммунных клеток, обнаруженных в гранулемах, которые производит это состояние. 1,25-дигидроксивитамин D является основной причиной гиперкальциемии при саркоидозе и перепроизводится саркоидными гранулемами. Гамма-интерферон, вырабатываемый активированными лимфоцитами и макрофагами, играет важную роль в синтезе 1 альфа, 25(OH)2D3. [60] Гиперкальциурия (чрезмерное выделение кальция с мочой) и гиперкальциемия (чрезмерно высокое количество кальция в крови) наблюдаются у <10% людей и, вероятно, являются результатом повышенной выработки 1,25-дигидроксивитамина D. [61]
Дисфункция щитовидной железы наблюдается в 4,2–4,6% случаев. [62] [63]
Увеличение околоушной железы происходит примерно в 5–10% случаев. [19] Двустороннее поражение является правилом. Железа обычно не болезненная, но плотная и гладкая. Может возникнуть сухость во рту ; другие экзокринные железы поражаются лишь в редких случаях. [28] Глаза, их железы или околоушные железы поражаются в 20–50% случаев. [64]
Симптоматическое поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) наблюдается менее чем в 1% случаев (если исключить печень), и чаще всего поражается желудок, хотя в небольшой части случаев могут быть также затронуты тонкий или толстый кишечник. [19] [65] Исследования при вскрытии выявили поражение ЖКТ менее чем у 10% людей. [56] Эти случаи, вероятно, имитируют болезнь Крона , которая является более распространенным гранулематозным заболеванием, поражающим кишечник. [19] Примерно у 1–3% людей при вскрытии имеются доказательства поражения поджелудочной железы. [56] Симптоматическое поражение почек наблюдается всего в 0,7% случаев, хотя доказательства поражения почек при вскрытии были зарегистрированы у 22% людей и возникают исключительно в случаях хронического заболевания. [19] [22] [56] Симптоматическое поражение почек обычно представляет собой нефрокальциноз , хотя гранулематозный интерстициальный нефрит, который проявляется сниженным клиренсом креатинина и небольшой протеинурией , является вторым по частоте. [19] [56] Реже могут быть затронуты придатки яичек , яички , простата , яичники , маточные трубы , матка или вульва , последнее может вызывать зуд вульвы. [22] [66] [67] Поражение яичек было зарегистрировано примерно у 5% людей при вскрытии. [56] [67] У мужчин саркоидоз может привести к бесплодию. [67]
Около 70% людей имеют гранулемы в печени, хотя только в 20–30% случаев наблюдаются аномалии печеночных тестов, отражающие этот факт. [20] [28] Около 5–15% пациентов демонстрируют гепатомегалию . [22] Только 5–30% случаев поражения печени являются симптоматическими. [68] Обычно эти изменения отражают холестатическую картину и включают повышенные уровни щелочной фосфатазы (которая является наиболее распространенной аномалией печеночных тестов, наблюдаемой у пациентов с саркоидозом), в то время как билирубин и аминотрансферазы лишь слегка повышены. Желтуха встречается редко. [19] [28]
Аномальные анализы крови встречаются часто, составляя более 50% случаев, но не являются диагностическими. [28] [31] Лимфопения является наиболее распространенной аномалией крови при саркоидозе. [28] Анемия встречается примерно у 20% людей с саркоидозом. [28] Лейкопения встречается реже и встречается еще реже, но редко бывает тяжелой. [28] Тромбоцитопения и гемолитическая анемия встречаются довольно редко. [19] При отсутствии спленомегалии лейкопения может отражать поражение костного мозга, но наиболее распространенным механизмом является перераспределение Т-клеток крови в места заболевания. [69] Другие неспецифические результаты включают моноцитоз , встречающийся в большинстве случаев саркоидоза, [70] повышение уровня печеночных ферментов или щелочной фосфатазы . У людей с саркоидозом часто наблюдаются иммунологические аномалии, такие как аллергия на тестовые антигены, такие как Candida или очищенное производное белка . [64] Поликлональная гипергаммаглобулинемия также является довольно распространенной иммунологической аномалией, наблюдаемой при саркоидозе. [64]
Лимфаденопатия (увеличение желез) распространена при саркоидозе и встречается в 15% случаев. [23] Внутригрудные узлы увеличены у 75–90% всех людей; обычно это касается узлов ворот легких, но паратрахеальные узлы также часто поражаются. Периферическая лимфаденопатия встречается очень часто, особенно затрагивая шейные (наиболее распространенное проявление заболевания на голове и шее), подмышечные, эпитрохлеарные и паховые узлы. [71] Примерно в 75% случаев наблюдается микроскопическое поражение селезенки, хотя только в 5–10% случаев появляется спленомегалия . [19] [64]
Саркоидоз может поражать суставы, кости и мышцы. Это вызывает широкий спектр жалоб на опорно-двигательный аппарат, которые действуют через различные механизмы. [72] Около 5–15% случаев поражают кости, суставы или мышцы. [31]
Артритические синдромы можно разделить на острые и хронические. [72] У пациентов с саркоидозом с острым артритом часто также наблюдается двусторонняя лимфаденопатия ворот легких и узловатая эритема. Эти три связанных синдрома часто встречаются вместе при синдроме Лёфгрена. [72] Симптомы артрита при синдроме Лёфгрена чаще всего возникают в лодыжках, затем следуют колени, запястья, локти и пястно-фаланговые суставы. [72] Обычно истинный артрит отсутствует, но вместо этого периартрит проявляется в виде припухлости мягких тканей вокруг суставов, которую можно увидеть с помощью ультразвуковых методов. [72] Эти суставные симптомы, как правило, предшествуют или возникают одновременно с развитием узловатой эритемы. [72] Даже при отсутствии узловатой эритемы считается, что сочетание лимфаденопатии ворот легких и периартрита голеностопного сустава можно рассматривать как вариант синдрома Лёфгрена. [72] Энтезит также встречается примерно у трети пациентов с острым саркоидным артритом, в основном поражая ахиллово сухожилие и пятки. [72] Отек мягких тканей лодыжек может быть выраженным, и биопсия этой мягкой ткани не выявляет гранулем, но выявляет панникулит, похожий на узловатую эритему. [72]
Хронический саркоидный артрит обычно возникает в условиях более диффузного поражения органов. [72] При хронической форме могут поражаться лодыжки, колени, запястья, локти и руки, и часто это проявляется в виде полиартикулярного паттерна. [72] Также может наблюдаться дактилит , похожий на тот, что наблюдается при псориатическом артрите , который связан с болью, отеком, эритемой кожи и лежащими в основе изменениями костей. [72] Развитие артропатии Жакку (неэрозивная деформация) наблюдается очень редко. [72]
Поражение костей при саркоидозе было зарегистрировано в 1–13% случаев. [56] Наиболее частыми местами поражения являются руки и ноги, тогда как позвоночник поражается реже. [72] Половина пациентов с костными поражениями испытывают боль и скованность, тогда как другая половина остается бессимптомной. [72] Периостит редко наблюдается при саркоидозе и, как было обнаружено, проявляется в бедренной кости. [73] [74]
Точная причина саркоидоза неизвестна. [2] Текущая рабочая гипотеза заключается в том, что у генетически восприимчивых людей саркоидоз вызывается изменением иммунного ответа после воздействия экологического, профессионального или инфекционного агента. [75] Некоторые случаи могут быть вызваны лечением ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО), такими как этанерцепт . [76]
Наследуемость саркоидоза варьируется в зависимости от этнической принадлежности . Около 20% афроамериканцев с саркоидозом имеют родственников с этим заболеванием, тогда как аналогичный показатель для евроамериканцев составляет около 5%. Кроме того, у афроамериканцев, которые, по-видимому, испытывают более тяжелое и хроническое заболевание, братья, сестры и родители больных саркоидозом имеют примерно в 2,5 раза повышенный риск развития заболевания. [26] У шведов наследуемость была обнаружена на уровне 39%. [77] В этой группе, если был поражен член семьи первой степени родства, у человека в четыре раза выше риск заболеть. [77]
Исследования генетической восприимчивости выявили множество генов-кандидатов, но только некоторые из них были подтверждены дальнейшими исследованиями, и надежные генетические маркеры неизвестны. В настоящее время наиболее интересным геном-кандидатом является BTNL2 ; также исследуются несколько аллелей риска HLA-DR . [78] [79] При персистирующем саркоидозе гаплотип HLA HLA-B7 - DR15 либо участвует в заболевании, либо между этими двумя локусами связан другой ген. При неперсистирующем заболевании существует сильная генетическая ассоциация с HLA DR3-DQ2 . [80] [81] Кардиальный саркоид связан с вариантами фактора некроза опухоли альфа (TNFA). [82]
Несколько инфекционных агентов, по-видимому, в значительной степени связаны с саркоидозом, но ни одна из известных ассоциаций не является достаточно специфичной, чтобы предположить прямую причинную роль. [83] Основные вовлеченные инфекционные агенты включают: микобактерии , грибы , боррелии и риккетсии . [84] Мета-анализ, изучающий роль микобактерий в саркоидозе, показал, что они присутствовали в 26,4% случаев, но они также обнаружили возможную публикационную ошибку , поэтому результаты требуют дальнейшего подтверждения. [85] [86] Каталаза - пероксидаза Mycobacterium tuberculosis была идентифицирована как возможный антигенный катализатор саркоидоза. [87] Заболевание также было зарегистрировано путем передачи через трансплантацию органов . [88] Крупное эпидемиологическое исследование обнаружило мало доказательств того, что инфекционные заболевания, охватывающие годы до постановки диагноза саркоидоз, могут представлять измеримые риски для постановки диагноза саркоидоз в будущем. [89]
Часто наблюдалась ассоциация аутоиммунных расстройств. Точный механизм этой связи неизвестен, но некоторые данные подтверждают гипотезу о том, что это является следствием распространенности лимфокинов Th1. [62] [90] Тесты на замедленную кожную гиперчувствительность использовались для измерения прогрессирования. [91]
Гранулематозное воспаление характеризуется в первую очередь накоплением макрофагов и активированных Т-лимфоцитов с повышенной продукцией ключевых воспалительных медиаторов, фактора некроза опухоли альфа (ФНО), интерферона гамма , интерлейкина 2 (ИЛ-2), ИЛ-8 , ИЛ-10 , ИЛ-12 , ИЛ-18 , ИЛ-23 и трансформирующего фактора роста бета (ТФР-β), что свидетельствует об иммунном ответе, опосредованном Т-хелперными клетками . [84] [92] Саркоидоз оказывает парадоксальное воздействие на воспалительные процессы; он характеризуется повышенной активацией макрофагов и Т-хелперных клеток CD4, что приводит к ускоренному воспалению, но иммунный ответ на антигенные вызовы, такие как туберкулин, подавляется. Это парадоксальное состояние одновременной гипер- и гипоактивности предполагает состояние анергии . Анергия также может быть ответственна за повышенный риск инфекций и рака. [ необходима цитата ] Регуляторные Т-лимфоциты на периферии саркоидных гранулем, по-видимому, подавляют секрецию ИЛ-2, что, как предполагается, вызывает состояние анергии, предотвращая антигенспецифические реакции памяти. [93]
Хотя широко распространено мнение, что ФНО играет важную роль в формировании гранулем (это дополнительно подтверждается выводом о том, что в животных моделях формирования микобактериальной гранулемы ингибирование продукции ФНО или IFN-γ ингибирует формирование гранулемы), саркоидоз может и все еще развивается у тех, кого лечат антагонистами ФНО, такими как этанерцепт . [94] В-клетки также, вероятно, играют роль в патофизиологии саркоидоза. [26] Уровни сывороточных растворимых антигенов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) класса I и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) выше у людей с саркоидозом. [26] Аналогично, соотношение Т-клеток CD4/CD8 в бронхоальвеолярном лаваже обычно выше у людей с легочным саркоидозом (обычно >3,5), хотя в некоторых случаях оно может быть нормальным или даже аномально низким. [26] Было обнаружено, что уровни АПФ в сыворотке обычно коррелируют с общей нагрузкой гранулемы. [84]
Случаи саркоидоза также были зарегистрированы как часть синдрома восстановления иммунитета при ВИЧ , то есть, когда люди получают лечение от ВИЧ, их иммунная система восстанавливается, и в результате она начинает атаковать антигены оппортунистических инфекций, пойманных до указанного восстановления, и результирующий иммунный ответ начинает повреждать здоровые ткани. [92]
Саркоидоз характеризуется образованием не некротизирующих («не казеозных») гранулем в различных органах и тканях. [95] Гигантские клетки , в частности гигантские клетки Лангханса , часто наблюдаются при саркоидозе. [96] Тельца Шауманна, наблюдаемые при саркоидозе, представляют собой включения кальция и белка внутри гигантских клеток как часть гранулемы. [97] Астероидные тельца можно увидеть при саркоидозе. [97] Тельца Хамазаки-Везенберга можно увидеть в лимфатических узлах и реже в биопсиях легких при саркоидозе, и они представляют собой включения лизосом с белком, гликопротеином и железом. [98]
Диагностика саркоидоза является вопросом исключения , поскольку нет специфического теста для этого состояния, кроме теста Квейма-Зильцбаха. Для исключения саркоидоза в случае с легочными симптомами может потребоваться рентгенография грудной клетки , КТ грудной клетки, ПЭТ-сканирование , биопсия под контролем КТ, медиастиноскопия, открытая биопсия легкого, бронхоскопия с биопсией, эндобронхиальное УЗИ и эндоскопическое УЗИ с тонкоигольной аспирацией лимфатических узлов средостения (EBUS FNA). Ткань из биопсии лимфатических узлов подвергается как проточной цитометрии для исключения рака, так и специальным окраскам ( окраска кислотоустойчивых бацилл и окраска метенаминовым серебром по Гёмёри ) для исключения микроорганизмов и грибков . [99] [100] [12] [101]
Сывороточные маркеры саркоидоза включают: сывороточный амилоид А , растворимый рецептор интерлейкина-2 , лизоцим , ангиотензинпревращающий фермент и гликопротеин KL-6. [102] Уровни ангиотензинпревращающего фермента в крови используются для мониторинга саркоидоза. [102] Бронхоальвеолярный лаваж может показать повышенное (не менее 3,5) соотношение Т-клеток CD4/CD8, что является показателем (но не доказательством) легочного саркоидоза. [26] По крайней мере в одном исследовании индуцированное соотношение CD4/CD8 в мокроте и уровень ФНО коррелировали с таковыми в промывной жидкости. [102] У пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИН) может наблюдаться заболевание легких, похожее на саркоидоз, называемое гранулематозно-лимфоцитарным интерстициальным заболеванием легких , поэтому для исключения ОВИН следует измерять уровень сывороточных антител. [ необходима ссылка ]
Дифференциальная диагностика включает метастатическое заболевание, лимфому, септические эмболии, ревматоидные узелки , гранулематоз с полиангиитом , инфекцию ветряной оспы , туберкулез и атипичные инфекции, такие как комплекс Mycobacterium avium , цитомегаловирус и криптококк . [103] Саркоидоз чаще всего путают с неопластическими заболеваниями, такими как лимфома, или с расстройствами, характеризующимися также мононуклеарно-клеточным гранулематозным воспалительным процессом, такими как микобактериальные и грибковые расстройства. [28]
Изменения рентгенограммы грудной клетки делятся на четыре стадии: [104]
Хотя люди с рентгенограммами стадии 1, как правило, имеют острую или подострую, обратимую форму заболевания, люди со стадиями 2 и 3 часто имеют хроническую, прогрессирующую болезнь; эти модели не представляют собой последовательные «стадии» саркоидоза. Таким образом, за исключением эпидемиологических целей, эта категоризация в основном представляет исторический интерес. [28]
При саркоидозе, проявляющемся у белой популяции, наиболее распространенными начальными симптомами являются гилярная аденопатия и узловатая эритема. В этой популяции биопсия икроножной мышцы является полезным инструментом для правильной диагностики человека. Наличие неказеозной эпителиоидной гранулемы в образце икроножной мышцы является окончательным доказательством саркоидоза, поскольку другие туберкулоидные и грибковые заболевания крайне редко гистологически присутствуют в этой мышце. [105]
Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) является одним из методов диагностики саркоидоза сердца. Она имеет 78% специфичности в диагностике саркоидоза сердца. [38] Ее Т2-взвешенная визуализация может обнаружить острое воспаление. Между тем, позднее контрастирование гадолинием (LGE) может обнаружить фиброз или рубец. Поражения в области субперикарда и средней стенки, усиление базальной перегородки или нижнебоковой стенки в значительной степени указывают на саркоидоз. [38] МРТ также может отслеживать эффективность лечения кортикостероидами и прогноз сердечного саркоидоза. [106]
Сканирование ПЭТ позволяет количественно оценить активность заболевания, что невозможно с помощью МРТ. [107]
Саркоидоз можно разделить на следующие типы: [36]
Лечение саркоидоза сильно различается в зависимости от пациента. [108] По крайней мере, половине пациентов не требуется системная терапия. [109] Большинству людей (>75%) требуется только симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как ибупрофен или аспирин . [110] У тех, у кого наблюдаются симптомы со стороны легких, если только нарушение дыхания не является разрушительным, активный легочный саркоидоз обычно наблюдается без терапии в течение двух-трех месяцев; если воспаление не стихает спонтанно, назначается терапия. [28]
Основные категории лекарственных вмешательств включают глюкокортикоиды , антиметаболиты , биологические агенты, особенно моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. [109] Исследовательские методы лечения включают специфические комбинации антибиотиков и мезенхимальные стволовые клетки . [109] Если показано лекарственное вмешательство, часто используется пошаговый подход для изучения альтернатив в порядке увеличения побочных эффектов и для мониторинга потенциально токсических эффектов. [109]
Кортикостероиды , чаще всего преднизон или преднизолон , были стандартным лечением в течение многих лет. [19] У некоторых людей это лечение может замедлить или обратить вспять течение болезни, но другие люди не реагируют на стероидную терапию. Использование кортикостероидов при легкой форме заболевания является спорным, поскольку во многих случаях болезнь спонтанно отступает. [111] [112]
Антиметаболиты, также классифицируемые как стероидсберегающие средства , такие как азатиоприн , метотрексат , микофеноловая кислота и лефлуномид [113] [114], часто используются в качестве альтернативы кортикостероидам. [19] [115] Из них метотрексат наиболее широко используется и изучается. [115] [116] Метотрексат считается терапией первой линии при нейросаркоидозе, часто в сочетании с кортикостероидами. [54] [115] Длительное лечение метотрексатом связано с повреждением печени примерно у 10% людей и, следовательно, может быть серьезной проблемой для людей с поражением печени и требует регулярного мониторинга функции печени. [19] Метотрексат также может привести к легочной токсичности (повреждению легких), хотя это встречается довольно редко и чаще всего может запутать лейкопению, вызванную саркоидозом. [19] Из-за этих проблем безопасности часто рекомендуется сочетать метотрексат с фолиевой кислотой, чтобы предотвратить токсичность. [19] Лечение азатиоприном также может привести к повреждению печени. [116] Однако риск инфекции, по-видимому, примерно на 40% ниже у тех, кто лечится метотрексатом вместо азатиоприна. [117] Лефлуномид используется в качестве замены метотрексата, возможно, из-за его якобы более низкой степени легочной токсичности. [116] Микофеноловая кислота успешно применяется при увеальном саркоидозе, [118] нейросаркоидозе (особенно саркоидозе ЦНС; минимально эффективна при саркоидозной миопатии) [119] и легочном саркоидозе. [120] [121]
Поскольку гранулемы вызваны скоплениями клеток иммунной системы, в частности Т-клеток , был достигнут определенный успех при использовании иммунодепрессантов (таких как циклофосфамид , кладрибин , [122] хлорамбуцил и циклоспорин ), иммуномодуляторов ( пентоксифиллин и талидомид ) и лечения против фактора некроза опухоли [123] [124] (таких как инфликсимаб , этанерцепт , голимумаб и адалимумаб ). [17] [125] [126]
В клиническом исследовании циклоспорин, добавленный к лечению преднизоном, не продемонстрировал какой-либо значительной пользы по сравнению с одним преднизоном у людей с легочным саркоидозом, хотя были получены доказательства повышенной токсичности от добавления циклоспорина к лечению стероидами, включая инфекции, злокачественные новообразования (рак), гипертонию и дисфункцию почек. [116] Аналогично хлорамбуцил и циклофосфамид редко используются при лечении саркоидоза из-за их высокой степени токсичности, особенно их потенциала вызывать злокачественные новообразования. [127] Инфликсимаб успешно использовался для лечения легочного саркоидоза в клинических испытаниях в ряде случаев. [116] Этанерцепт , с другой стороны, не продемонстрировал какой-либо значительной эффективности у людей с увеальным саркоидозом в нескольких клинических испытаниях. [116] Аналогично голимумаб не продемонстрировал никакой пользы у людей с легочным саркоидозом. [116] В одном клиническом исследовании адалимумаба был обнаружен ответ на лечение примерно у половины пациентов, что аналогично таковому при использовании инфликсимаба, но поскольку адалимумаб имеет лучший профиль переносимости, он может быть предпочтительнее инфликсимаба. [116]
Урсодезоксихолевая кислота успешно использовалась для лечения случаев с поражением печени. [128] Талидомид также был успешно опробован в качестве лечения резистентной к лечению озноблённой волчанки в клиническом исследовании, что может быть связано с его анти-ФНО активностью, хотя он не продемонстрировал никакой эффективности в клиническом исследовании легочного саркоидоза. [92] [125] Кожное заболевание можно успешно лечить противомалярийными препаратами (такими как хлорохин и гидроксихлорохин ) и тетрациклиновым антибиотиком миноциклином . [28] [125] Противомалярийные препараты также продемонстрировали эффективность в лечении гиперкальциемии и нейросаркоидоза, вызванных саркоидозом. [ 19] Однако длительное применение противомалярийных препаратов ограничено их потенциалом вызывать необратимую слепоту и, следовательно, необходимостью регулярного офтальмологического скрининга. [127] Эта токсичность обычно представляет собой меньшую проблему для гидроксихлорохина, чем для хлорохина , хотя гидроксихлорохин может нарушать гомеостаз глюкозы. [127]
Недавно селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4), такие как апремиласт (производное талидомида), рофлумиласт и менее селективный по подтипу ингибитор ФДЭ4 , пентоксифиллин , были опробованы в качестве лечения саркоидоза, при этом успешные результаты были получены с апремиластом при кожном саркоидозе в небольшом открытом исследовании. [129] [130] Пентоксифиллин успешно использовался для лечения острого заболевания, хотя его применение значительно ограничено его желудочно-кишечной токсичностью (в основном тошнотой, рвотой и диареей). [114] [116] [127] Отчеты о случаях подтвердили эффективность ритуксимаба , моноклонального антитела против CD20 , и в настоящее время проводится клиническое исследование, изучающее аторвастатин в качестве лечения саркоидоза. [131] [132] Сообщалось, что ингибиторы АПФ вызывают ремиссию при кожном саркоидозе и улучшение при легочном саркоидозе, включая улучшение функции легких, ремоделирование паренхимы легких и профилактику легочного фиброза в отдельных сериях случаев. [133] [134] Было обнаружено, что никотиновые пластыри обладают противовоспалительным действием у пациентов с саркоидозом, хотя для выяснения того, обладают ли они эффектом модификации заболевания, требуются дополнительные исследования. [135] Антимикобактериальное лечение (препараты, убивающие микобактерии, возбудители туберкулеза и проказы ) также доказало свою эффективность при лечении хронического кожного (то есть поражающего кожу) саркоидоза в одном клиническом исследовании. [136] Кверцетин также был опробован в качестве лечения легочного саркоидоза с некоторым ранним успехом в одном небольшом исследовании. [137]
Из-за своей необычной природы лечение саркоидоза мужского репродуктивного тракта является спорным. Поскольку дифференциальный диагноз включает рак яичек , некоторые рекомендуют орхиэктомию , даже если присутствуют доказательства саркоидоза в других органах. В более новом подходе были предложены биопсия яичек, придатка яичка и резекция самого большого поражения. [67]
У людей с саркоидозом может наблюдаться ряд симптомов, которые не соответствуют объективным физическим признакам заболевания, но которые все равно снижают качество жизни . [138]
Физиотерапия, реабилитация и консультирование могут помочь избежать декондиции, [138] : 733 и улучшить социальное участие, психологическое благополучие и уровень активности. Ключевые аспекты — избегать непереносимости упражнений и мышечной слабости. [138] : 734
Было показано, что физические тренировки низкой или средней интенсивности улучшают утомляемость, психологическое здоровье и физическое функционирование у людей с саркоидозом без побочных эффектов. [139] [140] Тренировка дыхательных мышц также снижает восприятие сильной усталости у субъектов с ранними стадиями саркоидоза, а также улучшает функциональную и максимальную физическую работоспособность и силу дыхательных мышц. [141] Продолжительность, частота и физическая интенсивность упражнений должны учитывать такие нарушения, как боль в суставах, мышечная боль и усталость. [138] : 734 [140] [142]
Нейростимуляторы, такие как метилфенидат и модафинил, показали некоторую эффективность в качестве вспомогательного средства для лечения усталости при саркоидозе. [138] : 733 [143]
Лечение симптоматической нейропатической боли у пациентов с саркоидозом аналогично лечению других причин и включает антидепрессанты , противосудорожные препараты и опиоиды пролонгированного действия , однако лишь у 30–60 % пациентов наблюдается ограниченное облегчение боли. [138] : 733
Заболевание может спонтанно прекратиться или стать хроническим, с обострениями и ремиссиями. В некоторых случаях оно может прогрессировать до легочного фиброза и смерти. В доброкачественных случаях ремиссия может наступить через 24–36 месяцев без лечения, но требуются регулярные наблюдения. Однако в некоторых случаях она может сохраняться в течение нескольких десятилетий. [19] Две трети людей с этим заболеванием достигают ремиссии в течение 10 лет после постановки диагноза. [144] Когда поражается сердце, прогноз, как правило, менее благоприятен, хотя кортикостероиды, по-видимому, эффективны для улучшения атриовентрикулярной проводимости. [145] [146] Прогноз, как правило, менее благоприятен у афроамериканцев, чем у белых американцев. [26] В шведском популяционном анализе большинство случаев, у которых не было тяжелого заболевания на момент постановки диагноза, имели сопоставимую смертность с общей популяцией. [147] Риск преждевременной смерти был заметно (в 2,3 раза) выше по сравнению с общей популяцией для меньшей группы случаев с тяжелым заболеванием на момент постановки диагноза. [147] Серьезные инфекции, иногда множественные в течение болезни, и сердечная недостаточность могут способствовать более высокому риску ранней смерти у некоторых пациентов с саркоидозом. [148] [149]
Некоторые исследования 1990-х годов показали, что люди с саркоидозом, по-видимому, подвергаются значительному повышению риска развития рака, в частности рака легких , лимфом [150] и рака других органов, которые, как известно, поражаются при саркоидозе. [151] [152] При синдроме саркоидоза-лимфомы саркоидоз сопровождается развитием лимфопролиферативного заболевания, такого как неходжкинская лимфома [153] . Это может быть связано с лежащими в основе иммунологическими нарушениями, которые возникают в процессе заболевания саркоидозом. [154] Саркоидоз также может следовать за раком [155] [156] или возникать одновременно с раком. [157] [158] Были сообщения о волосатоклеточном лейкозе [159] , остром миелоидном лейкозе [ 160] и остром миелобластном лейкозе [161] , связанных с саркоидозом. Иногда саркоидоз, даже нелеченный, может осложняться оппортунистическими инфекциями, хотя они встречаются редко. [162] [163] [148]
Саркоидоз чаще всего поражает молодых людей обоих полов, хотя исследования сообщают о большем количестве случаев среди женщин. Заболеваемость самая высокая среди лиц моложе 40 лет и достигает пика в возрастной группе от 20 до 29 лет; второй пик наблюдается среди женщин старше 50 лет. [19] [145]
Саркоидоз встречается во всем мире у всех рас со средней заболеваемостью 16,5 на 100 000 у мужчин и 19 на 100 000 у женщин. Заболевание наиболее распространено в странах Северной Европы, а самая высокая годовая заболеваемость 60 на 100 000 наблюдается в Швеции и Исландии. В Соединенном Королевстве распространенность составляет 16 на 100 000. [164] В Соединенных Штатах саркоидоз чаще встречается у людей африканского происхождения , чем у европеоидов , с годовой заболеваемостью 35,5 и 10,9 на 100 000 соответственно. [165] Саркоидоз реже встречается в Южной Америке, Испании, Индии, Канаде и на Филиппинах. У людей с целиакией может быть более высокая восприимчивость к саркоидозу . Была высказана мысль о связи между этими двумя расстройствами. [166]
Также наблюдалась сезонная кластеризация у лиц, страдающих саркоидозом. [167] В Греции около 70% диагнозов ставятся в период с марта по май каждого года, в Испании около 50% диагнозов ставятся в период с апреля по июнь, а в Японии заболевание в основном диагностируют в период с июня по июль. [167]
Различная заболеваемость в мире может быть, по крайней мере, частично обусловлена отсутствием программ скрининга в определенных регионах мира и затмевающим присутствием других гранулематозных заболеваний, таких как туберкулез , которые могут помешать диагностике саркоидоза там, где они распространены. [145] Также могут быть различия в тяжести заболевания между людьми разных этнических групп. Несколько исследований предполагают, что проявления у людей африканского происхождения могут быть более тяжелыми и распространенными, чем у европеоидов, у которых больше вероятность бессимптомного течения заболевания. [69] Проявления, по-видимому, немного различаются в зависимости от расы и пола. Узловатая эритема встречается гораздо чаще у мужчин, чем у женщин, и у европеоидов, чем у представителей других рас. У японцев офтальмологические и сердечные поражения встречаются чаще, чем у представителей других рас. [19]
Это заболевание чаще встречается у представителей определенных профессий, а именно у пожарных , педагогов, военнослужащих, тех, кто работает в отраслях, где используются пестициды, сотрудников правоохранительных органов и работников здравоохранения. [168] За год после терактов 11 сентября заболеваемость саркоидозом выросла в четыре раза (до 86 случаев на 100 000). [31] [168]
Впервые он был описан в 1877 году доктором Джонатаном Хатчинсоном , дерматологом, как состояние, вызывающее красную, приподнятую сыпь на лице, руках и кистях. [15] В 1889 году термин «озноблённая волчанка» был придуман доктором Эрнестом Бенье , другим дерматологом. [169] Позже, в 1892 году, была определена гистология озноблённой волчанки . [169] В 1902 году группа из трёх врачей впервые описала поражение костей. [169] Между 1909 и 1910 годами впервые был описан увеит при саркоидозе, а позднее, в 1915 году, доктор Йорген Нильсен Шауманн подчеркнул, что это системное заболевание. [169] В том же году было также описано поражение лёгких. [169] В 1937 году была впервые описана увеопаротидная лихорадка , а в 1941 году впервые был описан синдром Лёфгрена . [169] В 1958 году в Лондоне была созвана первая международная конференция по саркоидозу, а в 1961 году в Вашингтоне, округ Колумбия, прошла первая конференция по саркоидозу в США. [169] Ее также называют болезнью Бенье – Бека или болезнью Бенье – Бека – Шауманна . [170]
Слово «саркоидоз» происходит от греческого [σάρκο-] sarco-, что означает «плоть», суффикса -(e)ido (от греческого εἶδος -eidos [обычно опуская начальную e в английском языке, поскольку дифтонг epsilon-iota в классическом греческом языке обозначает длинную «i» = английское ee]), что означает «тип», «похож» или «подобен», и -sis , распространенного суффикса в греческом языке, означающего «состояние». Таким образом, все слово означает «состояние, напоминающее грубую плоть». Первые случаи саркоидоза, которые были признаны новой патологической сущностью, в Скандинавии в конце 19 века, проявлялись кожными узелками, напоминающими кожные саркомы, отсюда и первоначально данное название. [ необходима цитата ]
Всемирная ассоциация саркоидоза и других гранулематозных заболеваний (WASOG) — это организация врачей, занимающихся диагностикой и лечением саркоидоза и связанных с ним заболеваний. [171] WASOG издает журнал «Саркоидоз, васкулит и диффузные заболевания легких» . [172] Кроме того, Фонд исследований саркоидоза (FSR) занимается поддержкой исследований саркоидоза и его возможных методов лечения. [173]
Были опасения, что спасатели Всемирного торгового центра подвергаются повышенному риску саркоидоза. [174] [175]
У комика и актера Берни Мака был саркоидоз. В 2005 году он упомянул, что болезнь находится в стадии ремиссии. [176] Его смерть 9 августа 2008 года была вызвана осложнениями от пневмонии , хотя агент Мака утверждает, что саркоидоз не был связан с его фатальной пневмонией. [177]
Карен «Дафф» Даффи , ведущей MTV и актрисе, в 1995 году был поставлен диагноз нейросаркоидоз. [178]
Американский футболист Реджи Уайт умер в 2004 году, при этом легочный и сердечный саркоидоз стали факторами, способствовавшими его фатальной сердечной аритмии. [179]
Певец Шон Леверт умер в 2008 году от осложнений саркоидоза. [180]
Мэннинг Марабл , профессор государственной политики в Колумбийском университете, умер от пневмонии в 2011 году, менее чем через год после двойной трансплантации легких после диагноза саркоидоз. В 2012 году он был посмертно награжден Пулитцеровской премией по истории за свою биографию « Малкольм Икс: Жизнь как переосмысление ».
Джозеф Раго , писатель, лауреат Пулитцеровской премии, известный по своей работе в The Wall Street Journal , умер от осложнений саркоидоза в 2017 году. [181]
Несколько исторических личностей подозреваются в наличии саркоидоза. В письме 2014 года в британский медицинский журнал The Lancet было высказано предположение, что лидер Французской революции Максимилиан Робеспьер мог иметь саркоидоз, что привело к его ухудшению во время его пребывания на посту главы Царства террора . [182] Симптомы, связанные со смертью Людвига ван Бетховена в 1827 году, были описаны как, возможно, соответствующие саркоидозу. [183] Автор Роберт Льюис Стивенсон (1850–1894) имел историю хронического кашля и жалоб на боль в груди, и саркоидоз был предложен в качестве диагноза. [184]
Саркоидоз, как правило, не препятствует успешной беременности и родам; повышение уровня эстрогена во время беременности может даже иметь слегка полезный иммуномодулирующий эффект. В большинстве случаев течение заболевания не зависит от беременности, в некоторых случаях наблюдается улучшение, а в очень немногих — ухудшение симптомов, хотя ряд иммунодепрессантов (таких как метотрексат , циклофосфамид ), используемых при кортикостероид-рефрактерном саркоидозе, известны как тератогены . [185] Повышенные риски, связанные с саркоидозом, в диапазоне от 30 до 70% были зарегистрированы для преэклампсии/эклампсии, кесарева сечения или преждевременных родов, а также (несердечных) врожденных дефектов при первой одноплодной беременности. [186] В абсолютных числах врожденные дефекты и другие осложнения, такие как материнская смерть, остановка сердца, отслойка плаценты или венозная тромбоэмболия, крайне редки при беременностях с саркоидозом. [186]
{{cite book}}
: |journal=
проигнорировано ( помощь )