Трансплантация кишечника
Хирургическая замена тонкой кишки

Медицинское вмешательство
Трансплантация кишечника
Резецированная пораженная подвздошная кишка . Предшествующее удаление участков тонкой кишки для лечения предшествующих заболеваний является основной причиной синдрома короткой кишки (СКК), основной причины трансплантации кишечника.
Другие именаТрансплантация тонкой кишки
МКБ-9-КМ46.97
[править на Wikidata]

Трансплантация кишечника ( трансплантация кишечника или трансплантация тонкой кишки ) — это хирургическая замена тонкой кишки при хронических и острых случаях кишечной недостаточности . Хотя кишечную недостаточность часто можно лечить альтернативными методами лечения, такими как парентеральное питание (ПП), осложнения, такие как ПП-ассоциированное заболевание печени и синдром короткой кишки , могут сделать трансплантацию единственным приемлемым вариантом. Трансплантация кишечника, являющаяся одним из самых редких видов трансплантации органов , становится все более распространенной в качестве терапевтического варианта благодаря улучшениям в иммуносупрессивных режимах , хирургической технике, ПП и клиническом ведении пациентов до и после трансплантации. [ необходима цитата ]

История

Трансплантация кишечника началась в 1959 году, когда группа хирургов из Университета Миннесоты под руководством Ричарда К. Лиллехаи сообщила об успешной трансплантации тонкого кишечника у собак. Пять лет спустя, в 1964 году, Ральф Детерлинг в Бостоне предпринял попытку первой пересадки кишечника человеку, хотя и безуспешно. В течение следующих двух десятилетий попытки пересадки тонкого кишечника людям заканчивались всеобщей неудачей, и пациенты умирали от технических осложнений, сепсиса или отторжения трансплантата . Однако открытие иммунодепрессанта циклоспорина в 1972 году вызвало революцию в области трансплантационной медицины. Благодаря этому открытию в 1988 году первая успешная пересадка кишечника была проведена в Германии Э. Дельцем, а вскоре за ним последовали группы во Франции и Канаде. Трансплантация кишечника больше не была экспериментальной процедурой, а скорее терапией, спасающей жизни. В 1990 году на рынке появился новый иммунодепрессант, такролимус , как превосходная альтернатива циклоспорину. За два десятилетия с тех пор попытки трансплантации кишечника значительно улучшились как по количеству, так и по результатам. [1] [2]

Предтрансплантационная диагностика и синдром короткой кишки

Недостаточность тонкого кишечника опасна для жизни из-за неспособности усваивать питательные вещества , жидкости и электролиты из пищи. Без этих необходимых веществ и способности поддерживать энергетический баланс гомеостаз не может поддерживаться, и прогноз будет неутешительным. Причины кишечной недостаточности могут быть клинически сложными и могут быть результатом сочетания пищевых, инфекционных , травматических и метаболических осложнений, которые влияют на обычную анатомию и физиологию . [3] Многие основные состояния, которые служат предшественниками недостаточности, имеют генетический или врожденный характер. Например, сильное воспаление , язва , непроходимость кишечника , свищ , перфорация или другие патологии болезни Крона могут серьезно нарушить функцию кишечника. [4] Несмотря на опасность, которую эти состояния могут представлять сами по себе, они могут привести к еще более серьезным осложнениям, которые потребуют замены больного кишечника. Единственной ведущей причиной трансплантации кишечника является синдром короткой кишки , часто являющийся вторичным состоянием какой-либо другой формы кишечного заболевания. [5] [6] Синдром короткой кишки был причиной 73% трансплантаций кишечника в Америке в 2008 году, за ним следовали функциональные проблемы с кишечником в 15% и другие причины, составляющие 12% случаев. [7] Естественный синдром раздраженного кишечника встречается, к счастью, редко, по оценкам, 3 на 100 000 рождений. [8] Хирургическое удаление является наиболее распространенной причиной, выполняемой в качестве лечения различных гастроэнтерологических и врожденных состояний, таких как болезнь Крона, некротизирующий энтероколит , мезентериальная ишемия , нарушение моторики , омфалоцеле / гастрошизис , опухоли и заворот кишок . [9]

Альтернативные методы лечения

Рецептурный состав для парентерального питания.

Независимо от основного состояния, потеря функции кишечника не обязательно требует трансплантации. Некоторые состояния, такие как некротизирующий энтероколит или заворот кишок, могут быть адекватно устранены другими хирургическими и нехирургическими методами лечения, особенно если SBS никогда не разовьется. Человек может получать питательные вещества внутривенно через PN, полностью минуя потребление пищи и ее последующее переваривание . Длительное выживание с SBS и без PN возможно при энтеральном питании , но этого недостаточно для многих пациентов, поскольку это зависит от способности оставшегося кишечника адаптироваться и увеличить свою всасывающую способность. [3] Хотя это сложнее и дороже в выполнении, любой человек может получить PN. Хотя PN может удовлетворить все потребности в энергии, жидкости и питательных веществах и может выполняться дома, качество жизни может быть значительно снижено. В среднем PN занимает от 10 до 16 часов, но может занять до 24 часов. За этот период повседневная жизнь может быть значительно затруднена из-за присоединения к внутривенному насосу . [5] [10] В течение длительного времени ПН может привести к многочисленным проблемам со здоровьем, включая сильное обезвоживание , инфекции, связанные с катетером , и заболевания печени. [2] [11] Заболевания печени, связанные с ПН, поражают до 50% пациентов в течение 5–7 лет, что коррелирует с уровнем смертности 2–50%. [11]

Другим альтернативным методом лечения трансплантации для пациентов с SBS является хирургическое удлинение кишечника с помощью либо последовательной поперечной энтеропластики (STEP), либо более старой техники продольного удлинения и подгонки кишечника (LILT). Хотя обе процедуры способствуют приблизительно 70% увеличению длины, STEP кажется несколько более благоприятным с точки зрения более низкой смертности и прогрессирования трансплантации. [12] Тем не менее, позитивный прием любой из этих процедур может снизить уровень необходимого PN, если не свести на нет его необходимое использование вообще. [8] [13]

Показания

Существует четыре показания, одобренных Medicare и Medicaid для трансплантации кишечника: потеря двух из шести основных путей венозного доступа , множественные эпизоды опасного для жизни сепсиса, связанного с катетером , нарушения водно-электролитного баланса на фоне максимальной медикаментозной терапии и заболевания печени, связанные с ПП. Трансплантация также может быть выполнена, если рост и развитие ребенка не наступают или в экстремальных обстоятельствах для пациентов с исключительно низким качеством жизни на ПП. [14] [15] Следует проконсультироваться с многопрофильной командой, состоящей из хирургов-трансплантологов , гастроэнтерологов , диетологов , анестезиологов , психиатров , финансовых представителей и других специалистов , чтобы оценить план лечения и убедиться, что трансплантация является наилучшим вариантом для пациента. Также следует провести психологическую подготовку для команды по трансплантации и пациента. Раннее направление требует доверия между всеми сторонами, участвующими в операции, чтобы гарантировать, что поспешное решение не приведет к преждевременной трансплантации. [11] [16]

Другие абсолютные противопоказания к получению кишечной трансплантации включают наличие системных и нелеченных местных инфекций, злокачественный рак, тяжелые неврологические нарушения и тяжелые сердечные и/или легочные заболевания . Эти критерии аналогичны установленным рекомендациям для трансплантации других типов органов. [17] ВИЧ-инфекция является относительным противопоказанием для трансплантации кишечника; отчаянные терминальные пациенты могут принять трансплантацию от ВИЧ-положительного донора, если они готовы подвергнуть себя воздействию ВИЧ. [14]

Типы трансплантации

Существует три основных типа трансплантации кишечника: изолированный кишечный трансплантат , комбинированный кишечно-печеночный трансплантат и мультивисцеральный трансплантат, при котором могут быть трансплантированы и другие органы брюшной полости . При самом простом и распространенном трансплантате, изолированном кишечном трансплантате, трансплантируются только участки тощей и подвздошной кишки . [18] Они выполняются при отсутствии печеночной недостаточности. В случае тяжелой дисфункции печени из-за ПН, дефицита ферментов или других основных факторов печень может быть трансплантирована вместе с кишечником. При мультивисцеральном трансплантате в трансплантат могут быть включены желудок , двенадцатиперстная кишка , поджелудочная железа и/или толстая кишка . Мультивисцеральные трансплантаты рассматриваются, когда основное состояние значительно ухудшает другие отделы пищеварительной системы, такие как внутрибрюшные опухоли, которые еще не дали метастазов , обширный венозный тромбоз или артериальная ишемия брыжейки и синдромы моторики. [11] [17]

Предоперационный период

Пожертвованные кишки, как и все органы, должны быть сопоставлены с реципиентом до восстановления, чтобы подготовить его или ее и минимизировать время, которое орган проводит вне тела . [5] Потенциальные реципиенты помещаются в Международный реестр трансплантации кишечника (ITR), где они вносят свой вклад в растущее в мире понимание трансплантации кишечника. Перед тем, как может быть выполнена трансплантация, орган должен быть сначала найден. В Соединенных Штатах сопоставление всех органов координируется Объединенной сетью по обмену органами (UNOS). Стандартный донор кишечника умирает с диагнозом смерть мозга . [19] С точки зрения результатов трансплантации доноры со смертью мозга гораздо предпочтительнее доноров, которые перенесли сердечно-легочную смерть . Если дыхание может быть подкреплено аппаратом искусственной вентиляции легких , доноры со смертью мозга могут демонстрировать сохраняющуюся сердечную , эндокринную и выделительную функции. При надлежащем управлении продолжение кровотока и метаболизма в организме позволяет получить более здоровые органы для забора и дополнительное время для подготовки реципиентов к трансплантации. [20] Кроме того, возможно извлечение терминальной части подвздошной кишки у живых доноров. [21] и разрабатывается лапароскопическая техника для забора ограниченных участков тонкой кишки у живых доноров. [22] При определении потенциальных совпадений донора и реципиента важными характеристиками являются размер донора, возраст, качество ткани , а также совместимость по системе ABO и гистосовместимость . [11] [21] Если кишечник слишком большой, его нельзя трансплантировать молодым или маленьким пациентам. В идеале кишечник следует выбирать у доноров с меньшим весом, чем предполагаемые реципиенты, чтобы обеспечить простое закрытие брюшной раны. [23] Если пациент слишком молод или слишком стар, он может оказаться недостаточно выносливым, чтобы пережить операцию и период восстановления. [11] Если органы донора и реципиента не соответствуют требованиям совместимости, угроза отторжения органа организмом почти неизбежна.

Отторжение органа — это неудачное обстоятельство, когда иммунная система хозяина распознает пересаженный орган как чужеродный. Это самое заметное осложнение, с которым сталкиваются реципиенты трансплантата. Благодаря рецепторам Т-клеток Т-лимфоциты способны различать свое и чужое, распознавая человеческие лейкоцитарные антигены (HLA), связанные с белком главного комплекса гистосовместимости (MHC) , расположенным на поверхности клеток органа . После идентификации чужеродного органа иммунная система приступает к его уничтожению. Тест на панельно-реактивные антитела (PRA) измеряет долю популяции, на которую реципиент будет реагировать посредством уже существующих антител к различным антигенам HLA ; другими словами, насколько вероятно, что пациент остро отторгнет свой новый трансплантат. Поэтому крайне важно, чтобы статусы HLA и PRA были проверены и продемонстрировали низкую иммунореактивность пациента к трансплантату. [2] [21] [24] В некоторых случаях реципиент может страдать от реакции «трансплантат против хозяина» , при которой клетки пересаженного органа атакуют клетки реципиента. [25]

Чтобы обеспечить надлежащую гистосовместимость, качество тканей и безопасность от инфекции, анализы крови следует собирать и тестировать в лаборатории. В дополнение к типированию HLA и PRA, как донору, так и реципиенту следует провести общий анализ крови (ОАК), коагуляционный профиль, полную метаболическую панель и тесты на определение группы крови ABO . [2] ABO-несовместимые трансплантаты иногда можно проводить у очень маленьких детей, поскольку их иммунная система еще не полностью развита и для которых смертность в листе ожидания остается высокой. [14] Кроме того, сыворотку крови следует проверять на наличие вирусов , включая ВИЧ, гепатит B и C , цитомегаловирус (ЦМВ) и антитела к вирусу Эпштейна-Барр (EBV), чтобы предотвратить инфекцию. [24] Особенно в иммунодефицитной системе, необходимой для трансплантации, эти вирусы могут нанести ущерб организму и стать чрезвычайно опасными, даже смертельными. Даже при здоровых физиологических уровнях, совместимости по системам ABO и HLA и отсутствии признаков бактериальных, вирусных и грибковых инфекций трансплантация органов не лишена экстрахирургического риска. [2]

Список ожидания и результаты пожертвований

Основной проблемой, с которой сталкивается индустрия кишечной трансплантации, является удовлетворение потребности в трансплантируемых кишечниках, особенно в Соединенных Штатах, где проводится большинство кишечных трансплантаций. [9] Существует узкий временной интервал между закупкой и трансплантацией, в течение которого любой орган остается жизнеспособным, и возникают логистические проблемы, связанные с объединением органа и реципиента. Во время закупки органы, которые извлекаются, охлаждаются и перфузируются консервирующим раствором. Это замедляет активность органа и увеличивает время, в течение которого они остаются жизнеспособными для трансплантации. [2] Хотя охлаждение и перфузия могут продлить срок службы кишечника на несколько часов, отказ все равно неизбежен, если не провести трансплантацию. Этот промежуток времени между охлаждением органа во время закупки и восстановлением физиологической температуры во время имплантации является временем холодной ишемии. Из-за чувствительности кишечника к ишемическому повреждению многие потенциальные донорские кишечники теряются в результате событий, следующих за смертью мозга и травмой. Кроме того, необратимое повреждение кишечника наблюдается примерно через 5 часов холодовой ишемии в виде повреждения слизистой оболочки и бактериальной транслокации за пределы желудочно-кишечного тракта . Поэтому обеспечение выживания сердца и близость донора и реципиента перед забором имеют важное значение, чтобы органы не ждали слишком долго вне тела и без кровотока. [11] Существует не только нехватка пригодного для трансплантации кишечника, но и дефицит числа центров, обладающих возможностью проведения сложной процедуры трансплантации. По состоянию на 2005 год [обновлять]в мире было всего 61 медицинский центр, способный выполнить трансплантацию кишечника. [9] Кроме того, многие маленькие дети, особенно те, которые весят менее 5 кг , не могут найти трансплантат из-за отсутствия доноров подходящего размера. [8]

Несмотря на эти проблемы, получение кишечника для трансплантации в Соединенных Штатах весьма вероятно. В 2008 году в списке ожидания кишечной трансплантации в США было 212 человек, 94% из которых были гражданами США. [7] Независимо от типа трансплантации, более половины новых регистрантов были в возрасте 5 лет или младше. Взрослые составляют следующую по величине когорту, за которой следуют дети в возрасте 6 лет и старше. В 2008 году этнический состав списка ожидания кишечной трансплантации был следующим: 65% белых , 18% черных , 16% латиноамериканцев , 1% азиатов и 0,5% других или смешанных рас , что напоминало демографические данные всего населения Америки в то время, за исключением когорты азиатов ниже среднего. Группы крови ABO также соответствовали общей популяции: 31% A, 14% B, 5% AB и 50% O. [7] В 2004 году средний период ожидания трансплантации составлял 220 дней, [21] при медиане 142 дня в 2008 году. [7] Скорость добавления в список ожидания менялась из года в год; прирост увеличивался до 2006 года (добавилось 317 человек), но затем снизился в 2012 году (добавилось 124 человека). [26] В 2007 году только 9% пациентов в списке ожидания в США умерли в ожидании трансплантации. [7] Смертность в списке ожидания достигла пика около 2002 года и была самой высокой среди пациентов с заболеваниями печени и кишечника (детей). Смертность среди всех детских групп, ожидающих трансплантации кишечника и печени, снизилась в годы, предшествовавшие 2014 году, тогда как смертность взрослых от заболеваний кишечника и печени снизилась не так резко. Снижение в последние годы, вероятно, связано с улучшением ухода за младенцами с кишечной недостаточностью и, как следствие, уменьшением числа направлений на трансплантацию. [26] Хотя в Штатах было достигнуто много улучшений, результаты везде по-прежнему демонстрируют большие возможности для улучшения. Во всем мире 25% детей, ожидающих кишечную трансплантацию, умирают до того, как они смогут ее получить. [8]

Протокол закупок

После подбора органа сложная закупка тонкой кишки может быть выполнена командой хирургов-трансплантологов брюшной полости. После того, как донор был выбран и одобрен для донорства, может быть начато несколько предварительных обработок для уничтожения микроорганизмов и иммунных клеток . Кишечник донора должен быть дезактивирован несколькими антибиотиками , включая неомицин , эритромицин , амфотерицин B и цефалоспорин . [18] Их также можно лечить антилимфоцитарными антителами ( антитимоцитарный глобулин , алемтузумаб ), облучением, направленным против избыточной мезентериальной лимфатической ткани , и промыванием кишечника . [17]

После завершения подготовки донора можно начинать забор, используя те же стандартные методы, что и для всех заборов органов брюшной полости. Команда обнажает брюшную полость и вставляет две канюли для инфузии раствора для консервации органов Университета Висконсина в аорту и нижнюю брыжеечную вену . Поскольку органы брюшной полости охлаждаются на месте , окружающие ткани рассекаются , чтобы их можно было быстро извлечь. На следующем этапе аорта пережимается , прекращая кровоснабжение органов. Как только подача крови и кислорода к органу прекращается, смерть органа быстро приближается, если не предпринять шаги для их сохранения до трансплантации. Поэтому органы полностью осушаются от крови , промываются прохладным консервирующим раствором и удаляются из организма. [2] [18] При изолированной кишечной трансплантации толстая кишка будет отделена от тонкой кишки. Слепая кишка и восходящая ободочная кишка деваскуляризируются, при этом принимаются меры для сохранения основных сосудов в подвздошной кишке. Тощая кишка будет отделена от двенадцатиперстной кишки, при этом сохраняя сосудистую сеть тощей кишки, подвздошной кишки, брыжейки и поджелудочной железы. Если поджелудочная железа здорова, ее часто можно извлечь в качестве дополнительной изолированной заготовки. Кишечный аллотрансплантат, когда он готов к извлечению, прикрепляется брыжеечной ножкой, где сосуды сходятся из кишечной системы. Эта ножка будет скреплена скобами и может быть отделена от тела с помощью поперечного разреза для создания сосудистой манжеты. Затем полный кишечный аллотрансплантат можно удалить и обернуть в хирургическое полотенце . [18] Протоколы для комбинированных печеночных и мультивисцеральных заготовок гораздо сложнее и тщательнее, чем для изолированного кишечника. [ требуется ссылка ]

Протокол трансплантации

Схема изолированной трансплантации кишечника.

Во-первых, необходимо удалить любую рубцовую ткань брюшной полости от предыдущих операций. Аорта и нижняя полая вена рассекаются в рамках подготовки к сосудистому анастомозу , после чего следует рассечение проксимального и дистального концов пищеварительного тракта. Затем выполняется анастомоз для реваскуляризации трансплантата. Артериальные сосуды соединяются с брюшной аортой, ниже почек . Однако венозный дренаж или повторное присоединение трансплантированного органа к венозной системе может выполняться по-разному в зависимости от уникальной внутрибрюшной сосудистой сети реципиента. Трансплантат обычно дренируется системно в инфраренальную полую вену [15] , но также может дренироваться портально в печеночный порт или верхнюю брыжеечную вену [17] . Затем трансплантат реперфузируется кровью, и любое кровотечение останавливается до того, как проксимальный и дистальный концы трансплантированного кишечника будут соединены с исходным пищеварительным трактом. Затем создается петлевая илеостома , которая обеспечивает легкий доступ для будущего эндоскопического наблюдения и биопсии . Гастрономическая или еюностомическая питательная трубка может быть установлена ​​до того, как будет закрыта брюшная стенка. [2]

Когда печень пересаживается вместе с кишечником, реципиенту сначала необходимо удалить собственную печень . После этого аорта, полая вена и воротная вена донора и реципиента анастомозируются. Затем трансплантат промывается перед снятием кавальных зажимов . Затем кишечник реконструируется как при изолированной кишечной трансплантации, прежде чем его подключат к желчному протоку, обслуживающему новую печень. [17] Мультивисцеральные трансплантации особенно сложны и подвержены осложнениям, поскольку все органы должны пережить объединенное получение, транспортировку и трансплантацию. Все три эти меры подбираются с учетом индивидуальных потребностей реципиента. [18] Сохранение нативной селезенки , поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки во время мультивисцеральной трансплантации может снизить риск дополнительных осложнений, связанных с этими структурами. [11]

Послеоперационный период

После процедуры пациент находится под активным наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Вводятся антибиотики широкого спектра действия , контролируется кровотечение, измеряются уровень pH сыворотки и лактата для подтверждения кишечной ишемии. Иммунная система пациента сильно модулируется сразу после операции. Начальная фаза лечения состоит из введения такролимуса с кортикостероидами для подавления активации Т-лимфоцитов. Затем вводятся различные наборы антагонистов рецепторов интерлейкина-2 (ИЛ-2) ( даклизумаб , базиликсимаб ), антипролиферативные агенты ( азатиоприн, микофенолата мофетил) и препараты циклофосфамид и сиролимус индивидуально для каждого пациента для дальнейшего подавления иммунной системы. [11] Биодоступность этих препаратов зависит от площади поверхности кишечника и времени транзита , и поэтому длина аллотрансплантата определяет режим иммуносупрессии. [2] Внутривенное введение простагландина E1 иногда выполняется в течение первых 5–10 дней после трансплантации для улучшения кишечного кровообращения и потенциального распределения иммунодепрессивных эффектов. [2] [11] Кишечник выборочно деконтаминируется от высокорисковой флоры , и принимаются профилактические меры против ЦМВ и грибковых инфекций. [11]

Идеально начинать энтеральное питание как можно раньше после трансплантации. Поэтому зонд для кормления, соединяющийся с желудком или тонкой кишкой, быстро устанавливается для облегчения реабилитации. [11] Если функция желудочно-кишечного тракта восстановлена, диету можно восстановить и осторожно продвигать по мере переносимости. Большинство пациентов отучаются от ПП в течение 4 недель после трансплантации, и почти все освобождаются от дополнительных энтеральных добавок в течение одного года. [14] Доказательства восстановления функции включают уменьшение возврата гастростомической трубки и увеличение газа и кишечного содержимого в илеостоме. [2] Регулярная контрольная эндоскопия и биопсия через илеостому должны проводиться с уменьшающейся частотой в течение нескольких месяцев, чтобы наблюдать признаки отторжения, в идеале до того, как проявятся клинические симптомы. Если пациент продолжает хорошо себя чувствовать в течение первого года после трансплантации, илеостома, как правило, закрывается. Если в будущем возникнет подозрение на отторжение, будут выполнены эндоскопии и будет разработана соответствующая терапия против отторжения. Среднее время выписки из больницы варьируется в зависимости от процедуры. Медианное время для изолированной кишечной, кишечно-печеночной и мультивисцеральной трансплантации составляет 30, 60 и 40 дней после операции соответственно. [14] В течение первых нескольких месяцев должна нормализоваться абсорбционная способность углеводов и аминокислот , а затем абсорбционная способность жиров. Как только энтеральное питание способно обеспечить все потребности в питании, ПП можно прекратить. [2] Почти все пациенты с успешной трансплантацией освобождаются от ПП в течение одного года. [14]

Биологические осложнения

Трансплантация кишечника является наименее выполняемым типом трансплантации из-за ряда уникальных препятствий. Наиболее важным из них является глубокая иммуносупрессия, необходимая из-за способности кишечника вызывать сильные иммунные реакции. Из-за воздействия широкого спектра кишечной флоры и потребляемого организмом материала кишечный эпителий обладает высокоразвитой врожденной иммунной системой и антигенпрезентирующими способностями. Иммуносупрессия является основным фактором, определяющим результат при трансплантации тонкой кишки; риск отторжения трансплантата увеличивается при недостаточной иммуносупрессии, а риск местной и системной инфекции — при чрезмерной иммуносупрессии. [11] Поэтому обеспечение надлежащей дозы иммунодепрессанта может быть затруднено, особенно с учетом того, что и циклоспорин (14–36%), и такролимус (8,5–22%) имеют, как правило, низкую биодоступность. [27] Основной проблемой, связанной с иммуносупрессией у пациентов с кишечной трансплантацией, является посттрансплантационное лимфопролиферативное расстройство , при котором В-лимфоциты чрезмерно размножаются из-за инфекции ВЭБ и приводят к поражениям, подобным инфекционному мононуклеозу . [7] Реципиенты кишечной трансплантации также подвержены риску хронической почечной недостаточности , поскольку ингибиторы кальциневрина токсичны для почек. Реципиент трансплантации должен принимать иммунодепрессанты до конца своей жизни. [14]

Трансплантаты кишечника очень восприимчивы к инфекции, даже больше, чем стандартный иммунодефицитный реципиент других органов из-за большого состава и разнообразия кишечной флоры. [11] Сложный набор микроорганизмов населяет пищеварительный тракт человека, с концентрацией до 10 4 –10 7 КОЕ /мл в тощей и подвздошной кишке и 10 11 –10 12 КОЕ/мл в толстой кишке. [28] Хотя подавление иммунной системы может предотвратить иммунную атаку на новый аллотрансплантат, оно также может помешать способности иммунной системы удерживать определенные популяции кишечных микробов в узде. Несмотря на предварительную и последующую дезактивацию трансплантата, реципиенты подвергаются риску местной и системной инфекции как естественной, так и внешней флорой. Распространенным симптомом дисфункции трансплантата, будь то из-за инфекции, отторжения или какого-либо другого состояния, является диарея . [15]

Результаты и влияние трансплантации

Результаты трансплантации кишечника значительно улучшились в последние годы. Несмотря на небольшие несоответствия в процентах выживаемости между центрами в Северной Америке, Европе, Австралии и других местах, трансплантация кишечника в основном приближается к показателям выживаемости трансплантации легких . [11] В течение одного года показатели выживаемости трансплантата для изолированного кишечника в настоящее время колеблются около 80% и 70% для кишечно-печеночного и мультивисцерального. За тот же период времени выживаемость пациентов для пациентов с изолированным кишечником может даже превышать 90%, в то время как более сложные трансплантации нескольких органов не показывают никакого увеличения выживаемости пациентов по сравнению с пациентами, выживающими только с кишечным трансплантатом. [14] Пятилетняя выживаемость пациентов и трансплантатов колеблется от 50 до 80% (общее среднее значение 60%), в зависимости от основного заболевания и предоперационной заболеваемости . У очень молодых (<1 года) и очень старых (>60 лет) пациентов, получающих трансплантат, наблюдаются выраженные показатели смертности. [14] [15] Через 4 года выживаемость детей значительно ухудшается по сравнению со взрослыми. [14]

Несколько факторов, связанных с превосходным прогнозом для пациента и трансплантата, оказались статистически значимыми. Пациенты, которые были госпитализированы для трансплантации непосредственно из дома, а не из больницы, молодые пациенты старше одного года, те, кто получает свою первую трансплантацию, те, кто получает трансплантацию в опытных центрах трансплантации, и те, кто получает индукционную терапию на основе антител или сиролимуса, имеют более высокие показатели выживаемости. [9] [15] Кроме того, было обнаружено, что лежащая в основе этиология , [29] наличие сопутствующих заболеваний , частота предыдущих операций, статус питания и уровень функции печени влияют на выживаемость пациента и трансплантата. [30] Было обнаружено, что пациенты с предтрансплантационным диагнозом заворота кишок имеют более низкий риск смертности. [29] По состоянию на 2008 год, самая длинная зарегистрированная выживаемость трансплантата составила 18 лет. [14] В период с 1999 по 2008 год в Соединенных Штатах было проведено 131 повторная трансплантация. [7]

Улучшение качества жизни после кишечной трансплантации является значительным. Из живых пациентов через 6 месяцев после трансплантации, 70% считаются полностью восстановившими кишечную функцию, 15% находятся на частичной функции, а 15% были удалены из трансплантатов. [9] [14] У тех, у кого полная функция, энтеральная пищевая автономия высока. [7] Возможность возобновить регулярные действия, такие как способность потреблять пищу и осуществлять контроль над пищеварительной функцией, безусловно, является желанным возвращением для пациентов. Низкое качество жизни, вызванное кишечной недостаточностью, часто дополнительно дополняется значительной психосоциальной инвалидностью и наркотической зависимостью . После трансплантации, как было обнаружено, они, как правило, уменьшаются. [15] Согласно опросам, сравнивающим пациентов, перенесших трансплантацию, и тех, кто не перенес ее, у реципиентов трансплантата, по-видимому, наблюдается значительное улучшение в таких областях, как тревожность , депрессия, внешний вид , стресс , воспитание детей , импульсивность , оптимизм , соблюдение врачебных предписаний и качество отношений . [14] [15] [31]

Финансовые соображения

Получение трансплантата любого типа является весьма значительным вложением в финансовом отношении, но успешная, хорошо функционирующая трансплантация может быть очень экономически эффективной по сравнению с альтернативными методами лечения. Общие расходы на поддержание ПП на дому могут достигать более 150 000 долларов в год, хотя фактическая стоимость питания обычно составляет всего 18–22 доллара в день. [5] [14] Это не включает расходы на дополнительную домашнюю поддержку, оборудование и уход за осложнениями, связанными с ПП. Расходы, связанные с проведением трансплантации кишечника, включая первоначальную госпитализацию для трансплантации, могут варьироваться от 150 000 до 400 000 долларов, а повторные госпитализации являются обычным явлением вплоть до второго года. Через два-три года после трансплантации финансовые расходы на трансплантацию достигают паритета с ПП и становятся более экономически эффективными в дальнейшем. [11] [14]

Ссылки

  1. ^ Тодо, Сатору; Цакис, Андреас; Абу-Элмагд, Карим; Рейес, Хорхе; Старзл, Томас Э. (1994). «Современное состояние трансплантации кишечника». Advances in Surgery . 27 : 295–316 . PMC  2954648. PMID  8140977 .
  2. ^ abcdefghijkl Трансплантация кишечника в eMedicine
  3. ^ ab Duran, Beyhan (2005). «Влияние длительного полного парентерального питания на иммунитет слизистой оболочки кишечника у детей с синдромом короткой кишки: систематический обзор». BMC Nursing . 4 (1): 2. doi : 10.1186/1472-6955-4-2 . PMC 549542 . PMID  15686591. 
  4. ^ Болезнь Крона в eMedicine
  5. ^ abcd Бухман, Алан Л.; Сколапио, Джеймс; Фрайер, Джон (2003). «Технический обзор AGA по синдрому короткой кишки и трансплантации кишечника». Гастроэнтерология . 124 (4): 1111– 34. doi :10.1016/S0016-5085(03)70064-X. PMID  12671904.
  6. ^ Синдром короткой кишки в eMedicine
  7. ^ abcdefgh Мазариегос, Г. В.; Стеффик, Д. Э.; Хорслен, С.; Фармер, Д.; Фрайер, Дж.; Грант, Д.; Лангнас, А.; Маги, Дж. К. (2010). «Трансплантация кишечника в Соединенных Штатах, 1999–2008» (PDF) . Американский журнал трансплантологии . 10 (4 Pt 2): 1020–34 . doi : 10.1111/j.1600-6143.2010.03044.x . hdl :2027.42/79108. PMID  20420650.
  8. ^ abcd Мирс, Элис; Лакхулла, Кокила; Миллар, Аластер Дж. В. (2010). «Синдром короткого кишечника» (PDF) . В Аме, Эммануэль А.; Биклер, Стивен В.; Лакхулла, Кокила; Нвоме, Бенедикт К.; Поенару, Дэн (ред.). Детская хирургия: всеобъемлющий текст для Африки. Глобальная помощь. стр.  424–8 . ISBN 978-1-60189-091-7.
  9. ^ abcde Грант, Дэвид; Абу-Элмагд, Карим; Рейес, Хорхе; Цакис, Андреас; Лангнас, Алан; Фишбейн, Томас; Гуле, Оливье; Фармер, Дуглас (2005). «Отчет о реестре трансплантации кишечника за 2003 год». Annals of Surgery . 241 (4): 607– 13. doi :10.1097/01.sla.0000157265.85388.a1. PMC 1357064. PMID  15798462 . 
  10. ^ Koletzko, Berthold; Goulet, Olivier; Hunt, Joanne; Krohn, Kathrin; Shamir, Raanan (2005). "1. Руководство по парентеральному питанию у детей Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) и Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN), поддержанное Европейским обществом педиатрических исследований (ESPR)". Журнал детской гастроэнтерологии и питания . 41 (Suppl 2): ​​S1–87. doi : 10.1097/01.mpg.0000181841.07090.f4 . PMID  16254497. S2CID  42811817.
  11. ^ abcdefghijklmnop Garg, Mayur; Jones, Robert M; Vaughan, Rhys B; Testro, Adam G (2011). «Трансплантация кишечника: Текущее состояние и будущие направления». Журнал гастроэнтерологии и гепатологии . 26 (8): 1221– 8. doi : 10.1111/j.1440-1746.2011.06783.x . PMID  21595748.
  12. ^ Frongia, Giovanni; Kessler, Markus; Weih, Sandra; Nickkholgh, Arash; Mehrabi, Arianeb; Holland-Cunz, Stefan (2013). «Сравнение процедур LILT и STEP у детей с синдромом короткой кишки – систематический обзор литературы». Журнал детской хирургии . 48 (8): 1794– 805. doi :10.1016/j.jpedsurg.2013.05.018. PMID  23932625.
  13. ^ Бьянки, А (1997). «Продольное удлинение и подгонка кишечника: результаты у 20 детей». Журнал Королевского медицинского общества . 90 (8): 429–32 . doi :10.1177/014107689709000804. PMC 1296456. PMID  9306995 . 
  14. ^ abcdefghijklmno Вианна, Родриго М.; Мангус, Ричард С.; Тектор, А. Джозеф (2008). «Текущий статус тонкокишечной и мультивисцеральной трансплантации». Достижения хирургии . 42 : 129–50 . дои : 10.1016/j.yasu.2008.03.008. ПМИД  18953814.
  15. ^ abcdefg Фишбейн, Томас М. (2009). «Трансплантация кишечника». New England Journal of Medicine . 361 (10): 998– 1008. doi :10.1056/NEJMra0804605. PMID  19726774. S2CID  205115492.
  16. ^ Фишбейн, Томас М.; Мацумото, Кэл С. (2006). «Заместительная кишечная терапия: сроки и показания для направления пациентов на программу кишечной реабилитации и трансплантации». Гастроэнтерология . 130 (2 Suppl 1): S147–51. doi : 10.1053/j.gastro.2005.12.004 . PMID  16473063.
  17. ^ abcde Троппманн, Кристоф; Грюссне, Райнер В.Г. (2001). «Трансплантация кишечника». В Хольцхаймере — Рене Г; Манник, Джон А. (ред.). Хирургическое лечение: научно обоснованное и проблемно-ориентированное . Мюнхен: Цукшвердт. ISBN 3-88603-714-2.
  18. ^ abcde Yersiz, Hasan; Renz, John F.; Hisatake, Garrett M.; Gordon, Sherylin; Saggi, Bob H.; Feduska, Nicholas J.; Busuttil, Ronald W.; Farmer, Douglas G. (2003). «Мультивисцеральные и изолированные методы кишечного забора». Трансплантация печени . 9 (8): 881– 6. doi : 10.1053/jlts.2003.50155 . PMID  12884206.
  19. ^ Грюсснер, Райнер WG; Шарп, Харви Л. (1997). «Трансплантация кишечника от живого: первый отчет о стандартизированной хирургической технике». Трансплантация . 64 (11): 1605–7 . doi : 10.1097/00007890-199712150-00019 . PMID  9415566.
  20. ^ Лок, Маргарет М. (2002). Дважды мертв: пересадка органов и переосмысление смерти . Издательство Калифорнийского университета. ISBN 978-0-520-22814-6.[ нужна страница ]
  21. ^ abcd Теста, Джулиано; Панаро, Фабрицио; Шена, Стефано; Холтерман, Марк; Абкариан, Геранд; Бенедетти, Энрико (2004). «Трансплантация тонкой кишки, связанная с жизнью». Анналы хирургии . 240 (5): 779–84 . doi :10.1097/01.sla.0000143266.59408.d7. ПМЦ 1356482 . ПМИД  15492558. 
  22. ^ Ким, WW; Гагнер, M.; Фукуяма, S.; Хунг, TI; Бирто, L.; Якоб, BP; Джентилески, P. (2002). «Лапароскопическое взятие тонкокишечного трансплантата для трансплантации тонкого кишечника». Хирургическая эндоскопия . 16 (12): 1786– 9. doi :10.1007/s00464-001-8249-9. PMID  12239647. S2CID  9202249.
  23. ^ Абу-Элмагд, Карим; Фунг, Джон; Буэно, Хавьер; Мартин, Долли; Мадариага, Хуан Р.; Мазариегос, Джордж; Бонд, Джеффри; Молменти, Эрнесто; Корри, Роберт Дж.; Старзл, Томас Э.; Рейес, Хорхе (2000). «Логистика и техника получения кишечных, панкреатических и гепатотрансплантатов от одного донора». Annals of Surgery . 232 (5): 680– 7. doi :10.1097/00000658-200011000-00010. PMC 1421222. PMID  11066140 . 
  24. ^ ab Tietz, Norbert W. (1995). Клиническое руководство по лабораторным тестам . WB Saunders. ISBN 978-0-7216-5035-7.[ нужна страница ]
  25. ^ Пашер, Андреас; Колер, Свен; Нойхаус, Петер; Пратшке, Иоганн (2008). «Современное состояние и будущие перспективы трансплантации кишечника». Transplant International . 21 (5): 401– 14. doi : 10.1111/j.1432-2277.2008.00637.x . PMID  18282247.
  26. ^ ab Khan, KM; Desai, CS; Mete, M.; Desale, S.; Girlanda, R.; Hawksworth, J.; Matsumoto, C.; Kaufman, S.; Fishbein, T. (2014). «Развивающиеся тенденции в списке ожидания кишечной трансплантации». Американский журнал трансплантологии . 14 (12): 2830– 7. doi : 10.1111/ajt.12919 . PMID  25395218. S2CID  12062834.
  27. ^ Хеберт, М (1997). «Вклад печеночного и кишечного метаболизма и P-гликопротеина в пероральную доставку лекарств циклоспорина и такролимуса». Advanced Drug Delivery Reviews . 27 ( 2–3 ): 201–214 . doi :10.1016/S0169-409X(97)00043-4. PMID  10837558.
  28. ^ О'Хара, Энн М.; Шанахан, Фергус (2006). «Флора кишечника как забытый орган». EMBO Reports . 7 (7): 688–93 . doi :10.1038/sj.embor.7400731. PMC 1500832. PMID  16819463 . 
  29. ^ ab Lao, OB; Healey, PJ; Perkins, JD; Horslen, S.; Reyes, JD; Goldin, AB (2010). «Результаты у детей после трансплантации кишечника». Pediatrics . 125 (3): e550–8. doi :10.1542/peds.2009-1713. PMC 2854035 . PMID  20142294. 
  30. ^ Кравинкель, Майкл Б; Шольц, Дитмар; Буш, Андреас; Коль, Мартина; Вессель, Лукас М; Циммер, Клаус-Петер (2012). «Хроническая кишечная недостаточность у детей». Deutsches Ärzteblatt International . 109 ( 22–23 ): 409–15 . doi :10.3238/arztebl.2012.0409. ПМЦ 3389745 . ПМИД  22778793. 
  31. ^ Ровера, Джузеппе М.; ДиМартини, Андреа2; Шен, Роберт Э.; Ракела, Хорхе; Абу-Элмагд, Карим; Грэм, Тоби О. (1998). «Качество жизни пациентов после трансплантации кишечника». Трансплантация . 66 (9): 1141– 5. doi : 10.1097/00007890-199811150-00005 . PMID  9825808.{{cite journal}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  • Трансплантация жизни
  • Партнерство с вашей командой по трансплантации Архивировано 3 июня 2015 г. в Wayback Machine компанией UNOS
  • Трансплантация кишечника в eMedicine
  • Трансплантация кишечника при болезни Крона, WebMD
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Intestine_transplantation&oldid=1183268836"