Недостаточность кортикостероидов, связанная с критическим заболеванием
Медицинское состояние
Недостаточность кортикостероидов, связанная с критическим заболеванием
Другие именаCIRCI

Критическая болезнь, связанная с недостаточностью кортикостероидов, является формой надпочечниковой недостаточности у пациентов в критическом состоянии , у которых уровень кортикостероидов в крови недостаточен для тяжелой реакции на стресс, которую они испытывают. В сочетании с пониженной чувствительностью глюкокортикоидных рецепторов и реакцией тканей на кортикостероиды эта надпочечниковая недостаточность является негативным прогностическим фактором для пациентов интенсивной терапии . [1]

Гипоталамо -гипофизарно-надпочечниковая ось (HPA-ось), в которой гипоталамус и гипофиз контролируют секрецию надпочечников , претерпевает глубокие изменения во время критического заболевания. Как очень высокие, так и очень низкие уровни кортизола связаны с плохим исходом у пациентов интенсивной терапии. [2] Было высказано предположение, что высокие уровни могут быть признаком сильного стресса, тогда как низкие уровни обусловлены притупленной выработкой кортизола и реакцией. [3]

CIRCI можно заподозрить у пациентов с низким артериальным давлением , несмотря на реанимацию с помощью внутривенных жидкостей и вазопрессорных препаратов. [4] Руководящие принципы кампании «Выживание при сепсисе» рекомендуют внутривенное введение гидрокортизона только взрослым с септическим шоком и рефрактерной гипотензией. [4] Точное определение этого состояния, наилучшие способы проверки на недостаточность кортикостероидов у пациентов в критическом состоянии и терапевтическое использование (обычно низких доз) кортикостероидов остаются предметом дискуссий. [5] [6] [7]

Признаки и симптомы

Наиболее известным признаком, который предполагает возможную лежащую в основе недостаточность надпочечников, является низкое артериальное давление, несмотря на реанимацию с помощью внутривенных жидкостей, требующих применения вазопрессорных препаратов. [4] У таких пациентов обычно наблюдается тахикардия и другие признаки гипердинамического шока. [6] Другие симптомы включают лихорадку , молниеносную пурпуру и желудочно-кишечные или неврологические расстройства. [6] Все эти признаки относительно неспецифичны у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии. [6]

У некоторых пациентов можно заподозрить конкретную причину надпочечниковой недостаточности, например, предшествующий прием кортикостероидов, которые подавляют ось HPA, или использование препаратов, индуцирующих ферменты, таких как фенитоин . [6] Лечение препаратами имидазола, такими как этомидат , кетоконазол и миконазол, также может подавлять ось HPA, как и препараты, используемые специально для этой цели, такие как метирапон . [8]

Некоторые отклонения в анализах крови могут указывать на недостаточность кортикостероидов, такие как гипогликемия , гипонатриемия , гиперкалиемия , гиперкальциемия , нейтропения , эозинофилия , гиперпролактинемия и гипотиреоз . [6]

Физиология

В острых состояниях тяжелого стресса секреция кортизола надпочечниками увеличивается до шести раз, параллельно тяжести состояния. [9] Это частично связано с повышенной секрецией кортиколиберина (CRH) и адренокортикотропного гормона (ACTH). Было также показано, что несколько цитокинов влияют на ось HPA на нескольких уровнях. [10] Также увеличивается количество и сродство глюкокортикоидных рецепторов. [6 ] Уровни кортикостероид-связывающего глобулина (CBG) и альбумина , которые обычно связывают кортизол, снижаются, что приводит к повышению уровня свободного кортизола. [9] Кроме того, анестезирующие препараты, такие как этомидат, могут влиять на ось HPA. [11] Секреция также теряет свой обычный суточный паттерн утренних пиковых уровней и вечерних и ночных спадов. [12] Тем не менее, секреция остается пульсирующей, и наблюдаются заметные различия в образцах крови у одного и того же человека. [13]

Высокий уровень кортизола в крови во время критического заболевания теоретически может быть защитным по нескольким причинам. Они модулируют метаболизм (например, вызывая высокий уровень сахара в крови, тем самым обеспечивая организм энергией). Они также подавляют чрезмерную активацию иммунной системы и оказывают поддерживающее воздействие на кровеносную систему . [10] [14] Повышенная восприимчивость к инфекциям, гипергликемия (у пациентов, уже склонных к стрессовой гипергликемии ), желудочно-кишечное кровотечение , нарушения электролитного баланса и стероид-индуцированная миопатия (у пациентов, уже склонных к полинейропатии критического заболевания ) являются возможными вредными эффектами. [6]

Уровень дегидроэпиандростерона в крови повышается, а уровень сульфата дегидроэпиандростерона снижается в ответ на критическое заболевание. [15] [16] [17]

В хронической фазе тяжелой болезни уровень кортизола медленно снижается и возвращается к норме, когда пациент выздоравливает. Однако уровень АКТГ остается низким, а уровень КБГ повышается. [6]

Диагноз

Точные диагностические тесты и пороговые значения для диагностики недостаточности кортикостероидов, связанной с критическим заболеванием, не согласованы. [1] [5] Это также относится к различию между абсолютной и относительной недостаточностью надпочечников, поэтому термин «недостаточность кортикостероидов, связанная с критическим заболеванием», предпочтительнее термина «относительная недостаточность надпочечников». [6] Изменение уровня кортизола в зависимости от типа и тяжести заболевания, а также изменение у одного и того же пациента, затрудняет установление четкого порога, ниже которого происходит CIRCI. [6] Более того, у пациентов, надпочечники которых уже максимально стимулированы, тест на стимуляцию не будет информативным. [6] Кроме того, короткий тест может неадекватно оценить реакцию на хронический стресс, связанный с критическим заболеванием. [6]

В качестве диагностических тестов были предложены как случайные общие уровни кортизола, так и общие уровни кортизола или прирост после тестов стимуляции АКТГ, уровни свободного кортизола или их комбинация. Другие тесты стимуляции надпочечниковой недостаточности, которые используются у некритических пациентов, такие как тест с использованием метирапона или тест, в котором для индукции гипогликемии используется инсулин , не являются предпочтительными для CIRCI. [6] Как вызванное метирапоном снижение кортизола, так и гипогликемия потенциально опасны для пациентов интенсивной терапии. Точная доза АКТГ остается предметом споров. [18] В исследовании CORTICUS тестирование стимуляции АКТГ предсказывало смертность, тогда как базовые уровни кортизола — нет. [19] Однако возможные преимущества кортикостероидной терапии, по-видимому, не полностью предсказываются тестированием стимуляции АКТГ. [20] [21] По этим причинам в настоящее время рекомендации не рекомендуют, чтобы тестирование стимуляции АКТГ определяло решение о назначении кортикостероидов или нет. [1] [4] С другой стороны, было показано, что иммуноферментный анализ кортизола склонен как к переоценке, так и к недооценке. [4]

Уход

У взрослых с септическим шоком и рефрактерной гипотензией, несмотря на реанимацию внутривенными жидкостями и вазопрессорами, гидрокортизон является предпочтительным кортикостероидом. Его можно разделить на несколько доз или вводить в виде непрерывной инфузии. [1] Флудрокортизон необязателен при CIRCI, а дексаметазон не рекомендуется. [4] Мало данных, позволяющих судить о том, когда и как следует прекращать терапию кортикостероидами; руководства рекомендуют постепенное снижение дозы кортикостероидов, когда вазопрессоры больше не нужны. [1] [4]

Лечение кортикостероидами также было предложено в качестве раннего варианта лечения у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом . Стероиды не показали своей пользы при сепсисе в одиночку. [22] Исторически, более высокие дозы стероидов давались, но было высказано предположение, что они вредны по сравнению с более низкими дозами, которые рекомендуются сегодня. [23]

В исследовании CORTICUS гидрокортизон ускорил купирование септического шока, но не повлиял на смертность, с увеличением частоты рецидивов септического шока и гипернатриемии . [20] Последние результаты умерили энтузиазм по поводу широкого использования гидрокортизона при септическом шоке. [4] До этого исследования несколько других более мелких исследований показали полезные эффекты длительных курсов низких доз кортикоидов. [21] [24] [ 25] [26] [27] [28] [29] [ чрезмерное цитирование ] Несколько факторов (таких как отсутствие статистической мощности из-за медленного набора) могли привести к ложноотрицательному результату по смертности в исследовании CORTICUS; таким образом, необходимы дополнительные исследования. [6]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abcde Marik PE, Pastores SM, Annane D и др. (июнь 2008 г.). «Рекомендации по диагностике и лечению недостаточности кортикостероидов у взрослых пациентов в критическом состоянии: консенсусные заявления международной целевой группы Американского колледжа интенсивной терапии». Crit. Care Med . 36 (6): 1937– 49. doi :10.1097/CCM.0b013e31817603ba. PMID  18496365. S2CID  7861625.
  2. ^ Rothwell PM, Lawler PG (январь 1995). «Прогнозирование исхода у пациентов интенсивной терапии с использованием эндокринных параметров». Crit. Care Med . 23 (1): 78– 83. doi :10.1097/00003246-199501000-00015. PMID  8001391.
  3. ^ Аннан Д., Себилль В., Троше Дж., Рафаэль Х.К., Гайдос П., Беллиссан Э. (февраль 2000 г.). «Трехуровневая прогностическая классификация септического шока, основанная на уровнях кортизола и реакции кортизола на кортикотропин». ДЖАМА . 283 (8): 1038– 45. doi : 10.1001/jama.283.8.1038 . ПМИД  10697064.
  4. ^ abcdefgh Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM и др. (январь 2008 г.). «Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока: 2008 г.». Crit. Care Med . 36 (1): 296–327 . doi :10.1097/01.CCM.0000298158.12101.41. PMC 4969965. PMID  18158437 . 
  5. ^ ab Téblick, Arno; Peeters, Bram; Langouche, Lies; Van den Berghe, Greet (июль 2019 г.). «Функция надпочечников и дисфункция у пациентов в критическом состоянии». Nature Reviews Endocrinology . 15 (7): 417– 427. doi :10.1038/s41574-019-0185-7. ISSN  1759-5037. PMID  30850749. S2CID  71714786.
  6. ^ abcdefghijklmno Mesotten D, Vanhorebeek I, Van den Berghe G (сентябрь 2008 г.). «Измененная надпочечниковая ось и лечение глюкокортикоидами во время критических заболеваний». Nat Clin Pract Endocrinol Metab . 4 (9): 496–505 . doi : 10.1038/ncpendmet0921 . PMID  18695699. S2CID  39296294.
  7. ^ Téblick A, Gunst J, Van den Berghe G (март 2022 г.). «Недостаточность кортикостероидов, вызванная критическим заболеванием: чем она не является и чем она могла бы быть». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 107 (7): 2057–2064 . doi :10.1210/clinem/dgac201. PMC 9202732. PMID  35358303 . 
  8. ^ Lamberts SW, Bons EG, Bruining HA, de Jong FH (январь 1987). «Дифференциальное воздействие производных имидазола этомидата, кетоконазола и миконазола, а также метирапона на секрецию кортизола и его предшественников адренокортикальными клетками человека». J. Pharmacol. Exp. Ther . 240 (1): 259–64 . PMID  3027305.
  9. ^ ab Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM (апрель 2004 г.). «Измерения свободного кортизола в сыворотке у пациентов в критическом состоянии». N. Engl. J. Med . 350 (16): 1629–38 . doi : 10.1056/NEJMoa020266 . PMID  15084695. S2CID  26283794.
  10. ^ ab Marik PE, Zaloga GP (ноябрь 2002 г.). «Надпочечниковая недостаточность у критически больных: новый взгляд на старую проблему». Chest . 122 (5): 1784– 96. doi :10.1378/chest.122.5.1784. PMID  12426284. Архивировано из оригинала 2013-04-14.
  11. ^ Duthie DJ, Fraser R, Nimmo WS (февраль 1985). «Влияние индукции анестезии этомидатом на синтез кортикостероидов у человека». Br J Anaesth . 57 (2): 156– 9. doi : 10.1093/bja/57.2.156 . PMID  2982387.
  12. ^ Купер М.С., Стюарт П.М. (февраль 2003 г.). «Кортикостероидная недостаточность у остро больных пациентов». N. Engl. J. Med . 348 (8): 727–34 . doi :10.1056/NEJMra020529. PMID  12594318. S2CID  45450887.
  13. ^ Venkatesh B, Mortimer RH, Couchman B, Hall J (апрель 2005 г.). «Оценка случайного кортизола плазмы и теста с низкой дозой кортикотропина как индикаторов секреторной способности надпочечников у пациентов в критическом состоянии: перспективное исследование». Anaesth Intensive Care . 33 (2): 201– 9. doi : 10.1177/0310057X0503300208 . PMID  15960402.
  14. ^ Van den Berghe G, de Zegher F, Bouillon R (июнь 1998 г.). «Клинический обзор 95: Острые и продолжительные критические заболевания как различные нейроэндокринные парадигмы». J. Clin. Endocrinol. Metab . 83 (6): 1827– 34. doi : 10.1210/jcem.83.6.4763 . PMID  9626104. Архивировано из оригинала 14 апреля 2013 г.
  15. ^ Arlt W, Hammer F, Sanning P, et al. (Июль 2006 г.). «Диссоциация сывороточного дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата при септическом шоке». J. Clin. Endocrinol. Metab . 91 (7): 2548– 54. doi : 10.1210/jc.2005-2258 . PMID  16608898. Архивировано из оригинала 14 апреля 2013 г.
  16. ^ Marx C, Petros S, Bornstein SR и др. (май 2003 г.). «Гормоны коры надпочечников у выживших и не выживших после тяжелого сепсиса: различный временной ход дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерон-сульфата и кортизола». Crit. Care Med . 31 (5): 1382– 8. doi :10.1097/01.CCM.0000063282.83188.3D. PMID  12771606. S2CID  8740330.
  17. ^ Vermes I, Beishuizen A (декабрь 2001 г.). «Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковый ответ на критическое заболевание». Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab . 15 (4): 495– 511. doi :10.1053/beem.2001.0166. PMID  11800520.
  18. ^ Widmer IE, Puder JJ, König C, et al. (август 2005 г.). «Реакция кортизола в зависимости от тяжести стресса и болезни». J. Clin. Endocrinol. Metab . 90 (8): 4579– 86. doi : 10.1210/jc.2005-0354 . PMID  15886236. Архивировано из оригинала 14 апреля 2013 г.
  19. ^ Липинер-Фридман Д., Спрунг К.Л., Латерр П.Ф. и др. (апрель 2007 г.). «Функция надпочечников при сепсисе: ретроспективное когортное исследование Corticus». Крит. Уход Мед . 35 (4): 1012– 8. doi :10.1097/01.CCM.0000259465.92018.6E. PMID  17334243. S2CID  7942321.
  20. ^ ab Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. (январь 2008 г.). «Гидрокортизоновая терапия пациентов с септическим шоком». N. Engl. J. Med . 358 (2): 111– 24. doi : 10.1056/NEJMoa071366 . PMID  18184957. S2CID  30133725.
  21. ^ ab Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al. (август 2002 г.). «Влияние лечения низкими дозами гидрокортизона и флудрокортизона на смертность у пациентов с септическим шоком». JAMA . 288 (7): 862–71 . doi : 10.1001/jama.288.7.862 . PMID  12186604.
  22. ^ Lefering R, Neugebauer EA (июль 1995 г.). «Споры о стероидах при сепсисе и септическом шоке: метаанализ». Crit. Care Med . 23 (7): 1294– 303. doi :10.1097/00003246-199507000-00021. PMID  7600840.
  23. ^ Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C (июль 2004 г.). «Метаанализ: влияние стероидов на выживаемость и шок при сепсисе зависит от дозы». Ann. Intern. Med . 141 (1): 47– 56. doi : 10.7326/0003-4819-141-1-200407060-00014 . PMID  15238370.
  24. ^ Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y (август 2004 г.). «Кортикостероиды при тяжелом сепсисе и септическом шоке: систематический обзор и метаанализ». BMJ . 329 (7464): 480. doi :10.1136/bmj.38181.482222.55. PMC 515196 . PMID  15289273. 
  25. ^ Briegel J, Forst H, Haller M и др. (апрель 1999 г.). «Стрессовые дозы гидрокортизона обратят гипердинамический септический шок: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, одноцентровое исследование». Crit. Care Med . 27 (4): 723– 32. doi :10.1097/00003246-199904000-00025. PMID  10321661.
  26. ^ Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A (апрель 1998 г.). «Обратное развитие позднего септического шока с помощью супрафизиологических доз гидрокортизона». Crit. Care Med . 26 (4): 645–50 . doi :10.1097/00003246-199804000-00010. PMID  9559600.
  27. ^ Oppert M, Schindler R, Husung C и др. (ноябрь 2005 г.). «Низкие дозы гидрокортизона улучшают купирование шока и снижают уровни цитокинов при раннем гипердинамическом септическом шоке». Crit. Care Med . 33 (11): 2457– 64. doi :10.1097/01.CCM.0000186370.78639.23. PMID  16276166. S2CID  24061299.
  28. ^ Yildiz O, Doganay M, Aygen B, Güven M, Keleştimur F, Tutuû A (июнь 2002 г.). «Физиологическая дозировка стероидной терапии при сепсисе ISRCTN36253388». Crit Care . 6 (3): 251– 9. doi : 10.1186/cc1498 . PMC 125315. PMID  12133187 . 
  29. ^ Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S и др. (февраль 2003 г.). «Иммунологические и гемодинамические эффекты «низкодозового» гидрокортизона при септическом шоке: двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, перекрестное исследование». Am. J. Respir. Crit. Care Med . 167 (4): 512– 20. doi :10.1164/rccm.200205-446OC. PMID  12426230.
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Критическое_заболевание–связанное_с_кортикостероидной_недостаточностью&oldid=1271421885"