Критическое заболевание полинейропатия
Медицинское состояние
Критическое заболевание полинейропатия
СпециальностьНеврология 

Полинейропатия критических заболеваний ( CIP ) и миопатия критических заболеваний ( CIM ) являются перекрывающимися синдромами диффузной, симметричной, вялой мышечной слабости, возникающей у пациентов в критическом состоянии и затрагивающей все конечности и диафрагму с относительной сохранностью черепных нервов. CIP и CIM имеют схожие симптомы и проявления и часто различаются в основном на основе специализированного электрофизиологического тестирования или биопсии мышц и нервов . [1] [2] Причины CIP и CIM неизвестны, хотя считается, что они являются возможным неврологическим проявлением синдрома системной воспалительной реакции . [3] Кортикостероиды и нервно-мышечные блокаторы , которые широко используются в интенсивной терапии, могут способствовать развитию CIP и CIM, [4] как и повышение уровня сахара в крови , которое часто наблюдается у пациентов в критическом состоянии. [5]

Впервые ХИП был описан Чарльзом Ф. Болтоном у пяти пациентов. [6]

Сочетание CIP и CIM впервые было описано Николой Латронико в серии из 24 пациентов. [7]

Признаки и симптомы

У людей с CIP/CIM наблюдается диффузная, симметричная, вялая мышечная слабость . CIP/CIM обычно развивается в условиях критического заболевания и иммобилизации, поэтому пациенты с CIP/CIM часто проходят лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ). [ необходима цитата ]

Слабость (двигательные дефициты) возникают в генерализованной форме, а не начинаются в одной области тела и распространяются. Особенно страдают мышцы конечностей и дыхательные (диафрагма). Мышцы лица обычно не поражаются, но в редких случаях могут ослабевать глазные мышцы , что приводит к офтальмоплегии . [8]

Проблемы с дыханием могут быть вызваны атрофией мышц между ребрами (межреберных), атрофией мышц диафрагмы и дегенерацией нерва, стимулирующего диафрагму ( диафрагмального нерва ). [8] Это может продлить время, необходимое для отлучения человека от дыхательного аппарата ( искусственной вентиляции легких ), на целых 7–13 дней. [9]

Глубокие сухожильные рефлексы могут быть утеряны или снижены , и может быть двусторонний симметричный вялый паралич рук и ног. Проявления нервной системы обычно ограничиваются периферическими нервами , поскольку центральная нервная система обычно не затронута. [ необходима цитата ]

Причина

Причины CIP и CIM неизвестны, хотя считается, что они являются возможным неврологическим проявлением синдрома системной воспалительной реакции . [3] [10]

Патология

Биопсия нерва покажет аксональную нейропатию, [7] но она больше не показана. Биопсия мышц при миопатии критического заболевания покажет выборочную потерю толстых нитей в мышце, демонстрируя потерю миозина и наличие гибели мышечных клеток ( некроз ). [1] [11] Когда мышцы теряют стимуляцию от нейронов, они могут подвергнуться дегенерации. Однако, когда возникает миопатия критического заболевания, это происходит не только из-за потери иннервации мышцы. [11] При миопатии критического заболевания невозможно найти никакой другой причины дегенерации мышц. [ необходима цитата ]

В отличие от синдрома Гийена-Барре , другого неврологического расстройства, вызывающего слабость, у пациентов с полинейропатией в критическом состоянии не наблюдается потери миелиновой оболочки , которая обычно окружает нейроны ( демиелинизация ). [11]

Диагноз

CIP и CIM являются основными причинами слабости, приобретенной в отделении интенсивной терапии (ICUAW). Текущие руководства рекомендуют клиническую диагностику ICUAW, проводимую путем ручного тестирования мышечной силы с использованием суммарного балла Медицинского исследовательского совета (MRC) или динамометрии кисти. [12]

CIP/CIM часто не идентифицируется до тех пор, пока пациент не сможет быть успешно отлучен от аппарата искусственной вентиляции легких. Раннее выявление этого состояния затруднено, поскольку эти пациенты часто находятся под седацией и интубированы, и, таким образом, не могут сотрудничать с тщательным нейромышечным физическим обследованием. [11] Использование обычных исследований нервной проводимости требует много времени и специализированного персонала; однако упрощенные электрофизиологические тесты могут использоваться в качестве инструментов скрининга у тяжелобольных для подтверждения или исключения CIP/CIM. [13] [14] Тест малоберцового нерва является проверенным, высокочувствительным, минимально инвазивным, непроизвольным и быстрым диагностическим тестом, который может точно исключить CIP/CIM, если результат нормальный. [13] Более того, у пациентов с атрофией от бездействия и мышечной детренированностью нормальные электрофизиологические тесты, даже если мышечная сила сильно снижена [14] Следовательно, эти тесты важны для определения причины мышечной слабости и могут быть полезны для уточнения прогноза. [15]

Лабораторные значения

Уровень сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) может быть слегка повышен. [11] Хотя КФК часто является хорошим маркером повреждения мышечной ткани, он не является полезным маркером при ХИП/ХИМ, поскольку ХИП/ХИМ является постепенным процессом и обычно не влечет за собой значительной гибели мышечных клеток ( некроза ). Кроме того, даже если присутствует некроз, он может быть кратковременным и поэтому его легко пропустить. Если выполняется люмбальная пункция (спинномозговая пункция), уровень белка в спинномозговой жидкости будет нормальным. [ необходима цитата ]

Скрининг

Первичный скрининг на CIP/CIM может быть выполнен с использованием объективной системы оценки мышечной силы. Оценка Медицинского исследовательского совета (MRC) является одним из таких инструментов и иногда используется для выявления пациентов с CIP/CIM в научных исследованиях. Оценка MRC включает оценку силы в 3 группах мышц с правой и левой стороны как верхних, так и нижних конечностей. Каждой протестированной мышце присваивается оценка от 0 до 5, что дает общий возможный балл 60. Оценка MRC менее 48 предполагает наличие CIP/CIM. Однако инструмент требует, чтобы пациенты были в сознании и сотрудничали, что часто не соответствует действительности. Кроме того, инструмент скрининга неспецифичен , поскольку он не определяет причину мышечной слабости человека. [ необходима цитата ]

После обнаружения слабости оценку мышечной силы следует повторить несколько раз. Если слабость сохраняется, то следует провести биопсию мышц , исследование нервной проводимости (электрофизиологические исследования) или и то, и другое. [11]

Прогноз

CIP/CIM может привести к трудностям при отлучении человека от аппарата искусственной вентиляции легких и связано с увеличением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и повышением смертности (смерти). [9] Это может привести к ухудшению реабилитации. Поскольку CIP/CIM может привести к снижению подвижности (движения), это увеличивает риск пневмонии , тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии .

Критически больные люди, находящиеся в коме, могут полностью парализоваться от CIP/CIM. [8] Улучшение обычно наступает через несколько недель или месяцев, поскольку иннервация мышц восстанавливается. Около половины пациентов полностью выздоравливают. [8]

Эпидемиология

Хотя точная заболеваемость неизвестна, оценки варьируются от 33 до 57 процентов пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии более 7 дней. [9] Более точные данные получить сложно, поскольку существуют различия в определении этого состояния.

Три основных фактора риска CIP и CIM — это сепсис и синдром системного воспалительного ответа (SIRS), а также полиорганная недостаточность . Зарегистрированные показатели CIP/CIM у людей с сепсисом и SIRS варьируются от 68 до 100 процентов. [9] Дополнительные факторы риска развития CIP/CIM включают: женский пол, высокий уровень сахара в крови ( гипергликемия ), низкий уровень сывороточного альбумина и неподвижность. Более тяжелая форма заболевания увеличивает риск CIP/CIM. К таким факторам риска относятся: полиорганная дисфункция, почечная недостаточность , заместительная почечная терапия, длительность дисфункции органов, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и центральная неврологическая недостаточность. [ необходима цитата ]

Некоторые лекарства связаны с CIP/CIM, такие как кортикостероиды , нейромышечные блокаторы , вазопрессоры , катехоламины и внутривенное питание ( парентеральное питание ). Исследования дали противоречивые результаты относительно влияния гипоксии, гипотонии, гиперпирексии и увеличения возраста на риск CIP/CIM. Использование аминогликозидов не является независимым риском развития CIP/CIM. [ необходима цитата ]

История

CIP был впервые описан в 1984 году Чарльзом Ф. Болтоном в серии из пяти пациентов. [16] Это состояние раньше описывалось как «невропатия Болтона». [9] В 1996 году Латронико и его коллеги впервые описали, что CIP и CIM часто сосуществуют у одного и того же пациента. [7]

Терминология

Для описания полинейропатии критического заболевания используется ряд терминов, отчасти потому, что часто у одного и того же человека наблюдается и невропатия, и миопатия, а также дегенерация нервов и мышц при этом заболевании трудно отличить друг от друга. Термины, используемые для описания этого состояния, включают: полинейромиопатия критического заболевания, нейромиопатия критического заболевания и миопатия и невропатия критического заболевания (CRIMYNE). [17] [18] [13] Невропатия Болтона — это старый термин, который больше не используется.

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ ab Latronico N, Bolton CF (2011). «Критическая полинейропатия и миопатия: основная причина мышечной слабости и паралича». Lancet Neurol . 10 (10): 931– 4. doi :10.1016/S1474-4422(11)70178-8. PMID  21939902. S2CID  45670414.
  2. ^ Maramattom BV, Wijdicks EF (2006). «Острая нервно-мышечная слабость в отделении интенсивной терапии». Crit. Care Med . 34 (11): 2835– 41. doi :10.1097/01.CCM.0000239436.63452.81. PMID  16932235. S2CID  10556731.
  3. ^ ab Visser LH (2006). «Критическая полинейропатия и миопатия: клинические особенности, факторы риска и прогноз». Eur. J. Neurol . 13 (11): 1203– 12. doi :10.1111/j.1468-1331.2006.01498.x. PMID  17038033. S2CID  7557453.
  4. ^ Schweickert WD, Hall J (2007). «Слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии». Грудь . 131 (5): 1541– 9. doi :10.1378/chest.06-2065. PMID  17494803.
  5. ^ Hermans G; Wilmer A; Meersseman W; et al. (2007). «Влияние интенсивной инсулинотерапии на нейромышечные осложнения и зависимость от вентилятора в отделении интенсивной терапии». Am. J. Respir. Crit. Care Med . 175 (5): 480– 9. doi :10.1164/rccm.200605-665OC. PMID  17138955.
  6. ^ Bolton CF; Gilbert JJ; Hahn AF; Sibbald, WJ (ноябрь 1984 г.). «Полиневропатия у пациентов в критическом состоянии». J Neurol Neurosurg Psychiatry . 47 (11): 1223– 31. doi :10.1136/jnnp.47.11.1223. PMC 1028091 . PMID  6094735. 
  7. ^ abc Latronico N; Fenzi F; Recupero D; et al. (1996). «Миопатия и невропатия при критических заболеваниях». Lancet . 347 (9015): 1579– 82. doi :10.1016/S0140-6736(96)91074-0. PMID  8667865.
  8. ^ abcd Германс, Грит; Де Йонге, Бернард; Брюнинкс, Франс; Берге, Грит (2008). «Клинический обзор: Полинейропатия и миопатия при критических заболеваниях». Critical Care . 12 (6): 238. doi : 10.1186/cc7100 . PMC 2646339. PMID  19040777 . 
  9. ^ abcde Джонсон, К. Л. (апрель–июнь 2007 г.). «Нервно-мышечные осложнения в отделении интенсивной терапии: полинейромиопатия критических состояний». AACN Advanced Critical Care . 18 (2): 167–80 , тест 181–2. doi :10.1097/01.AACN.0000269260.99169.70. PMID  17473545.
  10. ^ Фридрих О.; Рейд МБ; Ван ден Берге Г.; и др. (2015). «Больные и слабые: невропатии/миопатии у критически больных». Physiol Rev. 95 ( 3): 1025–1109 . doi :10.1152/physrev.00028.2014. PMC 4491544. PMID  26133937 . 
  11. ^ abcdef Кресс, Джон П.; Холл, Джесси Б. (24 апреля 2014 г.). «Слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии, и восстановление после критической болезни». New England Journal of Medicine . 370 (17): 1626– 1635. doi :10.1056/NEJMra1209390. PMID  24758618.
  12. ^ Fan E; Cheek F; Chlan L; et al. (2014). «Официальное руководство Американского торакального общества по клинической практике: диагностика слабости, приобретенной в отделении интенсивной терапии у взрослых». Am. J. Respir. Crit. Care Med . 190 (12): 1437– 46. doi :10.1164/rccm.201411-2011ST. PMID  25496103.
  13. ^ abc Latronico N; Nattino G; Guarneri B; et al. (2014). «Валидация теста малоберцового нерва для диагностики полинейропатии и миопатии при критических заболеваниях в отделении интенсивной терапии: многоцентровое итальянское исследование диагностической точности CRIMYNE-2». F1000Res . 3 : 127. doi : 10.12688/f1000research.3933.3 . PMC 4184363. PMID  25309729 . 
  14. ^ ab Moss M; Yang M; Macht M; et al. (2014). «Скрининг полинейромиопатии критических состояний с помощью исследований проводимости по одному нерву». Intensive Care Med . 40 (5): 683–90 . doi :10.1007/s00134-014-3251-6. PMID  24623137. S2CID  23033336.
  15. ^ Latronico N; Smith M. (2014). «Внедрение упрощенного электрофизиологического теста периферических нервов и мышц в отделении интенсивной терапии: выбирайте мудро». Intensive Care Med . 40 (5): 746– 8. doi : 10.1007/s00134-014-3282-z . PMID  24711089.
  16. ^ Болтон; Гилберт; Хан; Сиббальд (ноябрь 1984 г.). «Полиневропатия у пациентов в критическом состоянии». J Neurol Neurosurg Psychiatry . 47 (11): 1223– 31. doi :10.1136/jnnp.47.11.1223. PMC 1028091 . PMID  6094735. 
  17. ^ Latronico N; Bertolini G; Guarneri B; et al. (2007). «Упрощенная электрофизиологическая оценка периферических нервов у пациентов в критическом состоянии: итальянское многоцентровое исследование CRIMYNE». Crit Care . 11 (1): R11. doi : 10.1186/cc5671 . PMC 2151880. PMID  17254336 . 
  18. ^ Guarneri B; Bertolini G; Latronico N (2008). «Долгосрочный исход у пациентов с критической миопатией или невропатией: итальянское многоцентровое исследование CRIMYNE». J Neurol Neurosurg Psychiatry . 79 (7): 838– 41. doi : 10.1136/jnnp.2007.142430 . PMID  18339730.
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Критическое_заболевание_полинейропатия&oldid=1225989484"