Инфантильный миофиброматоз | |
---|---|
Другие имена | Миофибромы, мультицентрический фиброматоз, [1] врожденный генерализованный фиброматоз, [2] и врожденный мультицентрический фиброматоз [2] |
Специальность | Неонатология , Педиатрия |
Обычное начало | Младенчество, раннее детство |
Типы | Одиночная опухоль, множественные опухоли (без поражения внутренних органов) и множественные опухоли (с поражением внутренних органов) |
Причины | Семейные и несемейные соматические мутации в гене PDGFRB |
Прогноз | Сохраняется при множественных опухолях (с поражением внутренних органов); в противном случае — хорошо или отлично |
Частота | редкий |
Инфантильный миофиброматоз ( ИМФ ) — редкая опухоль, встречающаяся у 1 из 150 000 — 1 из 400 000 живорожденных. Тем не менее, это самая распространенная опухоль, возникающая из волокнистой соединительной ткани , которая встречается в основном у младенцев и маленьких детей. Опухоли ИМФ являются доброкачественными в том смысле, что они не метастазируют в отдаленные ткани, хотя при появлении во внутренних органах, то есть внутренних органах , прогнозы относительно неблагоприятные, и они могут быть опасны для жизни, особенно у новорожденных и маленьких детей. [1] Это состояние было впервые описано Артуром Перди Стаутом как врожденный генерализованный фиброматоз — для которого он и придумал слово фиброматоз — в 1954 году. [3]
Опухоли IMF встречаются в трех клинических моделях: 1) одиночные опухоли IMF (также называемые миофибромами), которые часто регрессируют спонтанно и редко вызывают серьезные проблемы; 2) множественные опухоли (без вовлечения внутренних органов), которые состоят из многочисленных (т. е. от десятков до >100) поражений IMF, большинство из которых расположены в коже и подкожных тканях , но не во внутренних органах, могут регрессировать спонтанно и редко вызывают серьезные проблемы; и 3) множественные опухоли (с вовлечением внутренних органов) (также называемые генерализованным миофиброматозом), которые редко регрессируют спонтанно [1] и состоят из многочисленных поражений IMF в невисцеральных тканях, а также одной или нескольких висцеральных опухолей, которые могут представлять угрозу для жизни. [4] [5]
Меньшая часть опухолей инфантильного миофиброматоза присутствует у людей с сильным семейным анамнезом заболевания. Эти семейные случаи связаны с мутациями либо в гене PDGFRB , либо в NOTCH3 . [6] Однако большинство случаев IMF не имеют семейного анамнеза заболевания, но тем не менее имеют мутации гена PDGFRB в своих опухолевых клетках; эти мутации аналогичны тем, которые происходят при семейных мутациях гена PDGFRB . [6] Независимо от этих генетических вариаций, все опухоли IMF состоят из невзрачных, доброкачественных (т.е. не злокачественных ) миофибробластов , т.е. клеток, которые сочетают в себе переменный набор признаков, наблюдаемых в фибробластах , наиболее распространенном типе клеток в соединительной ткани, с переменным набором признаков, наблюдаемых в гладкомышечных клетках . [4]
Лечение опухолей IMF зависит от количества опухолей, их расположения и генетических аномалий, обнаруженных у каждого человека, и часто включает более одного терапевтического режима. Пациентов с одиночными опухолями обычно лечат путем наблюдения с ожиданием того, что многие из этих опухолей будут регрессировать спонтанно. [7] Одиночные опухоли, расположенные в жизненно важных областях (например, внутричерепные опухоли), и опухоли, которые не регрессируют в течение подходящих периодов наблюдения, часто лечат хирургическим путем. Множественные опухоли (с вовлечением внутренних органов) и хирургически недоступные опасные для жизни опухоли IMF лечили одним или комбинацией химиотерапевтических препаратов, лучевой терапией или, в опухолях с определенными мутациями гена PDGFRB , препаратами, направленными специально против белкового продукта этого мутировавшего гена. [1]
Опухоли IMF обычно безболезненны, хорошо инкапсулированы, эластичны или тверды и свободно подвижны или фиксированы. [8] Они могут быть очевидны при рождении в 60% случаев [4], но обычно остаются незамеченными, пока их [9] не диагностируют на первом году жизни, [8] нечасто у младенцев старшего возраста и маленьких (<10 лет/в возрасте) детей, [4] или редко у детей старшего возраста и взрослых (один человек был диагностирован с IMF в возрасте 85 лет). [10] Опухоли могут быть папулами или узелками телесного цвета ; бляшками (т. е. папулами с плоской вершиной, которые равны или больше 10 мм в наибольшем диаметре); ножкообразными , кальцинированными массами; или изъязвленными, некротическими массами. [4] Большинство этих опухолей имеют диаметр <1 см [4], но могут быть намного больше, например, 5,2 см в диаметре. [1] По крайней мере 9 случаев IMF, описанных в англоязычной литературе, были диагностированы у плодов на основании результатов фетальной спектрограммы и/или магнитно-резонансной томографии . [7] [11] Опухоли IMF во внутренних органах или глубоких тканях могут сопровождаться серьезными или опасными для жизни признаками и симптомами повреждения органов и/или глубоких тканей из-за заполнения пространства и давления этих опухолей. [9]
У некоторых людей с IMF имеется семейный анамнез опухолей IMF. На сегодняшний день (2021 г.) зарегистрировано 20 семей, имеющих различные зародышевые (т. е. наследственные) мутации в одном из двух генов PDGFRB . Все эти мутации были мутациями усиления функции (т. е. продукт мутантного гена сверхактивен) и наследовались по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью . Среди 36 идентифицированных семейных носителей этих мутантных генов у 4 не было истории IMF, у 3 развился одиночный IMF, у 29 развились множественные опухоли (без поражения внутренних органов) или множественные опухоли (с поражением внутренних органов) IMF, и 2 умерли. У большинства из этих людей IMF был диагностирован в младенчестве или раннем детстве. [6] Последующие исследования показали, что до 70% [12] людей с IMF и без семейного анамнеза заболевания также несут мутации в одном из двух генов PDGFRB в клетках опухолевых тканей. Эти мутации являются соматическими мутациями (т. е. ненаследственными мутациями, развивающимися только после зачатия), которые идентичны или похожи на те, которые наблюдаются в семейных случаях. [4] [13] Семейные и несемейные мутировавшие гены PDGFRB производят высокоактивные белки рецептора тромбоцитарного фактора роста бета (т. е. рецептора PDGFβ), которые способствуют развитию и/или прогрессированию IMF. [14] [15]
Сообщалось, что мутация в одном из двух генов NOTCH3 произошла в одной семье с аутосомно-доминантным наследованием IMF: [1] 9 членов этой семьи имели IMF плюс мутацию, в то время как 7 ее членов не имели IMF или мутацию. [16] Поскольку мутировавший ген NOTCH3 в этой семье производит сверхактивный нейрогенный локус гомолога белка 3, который в исследованиях клеточных культур увеличивает экспрессию продукта гена PDGFRB , рецептора PDGFβ, эта мутация NOTCH3 может способствовать развитию и/или прогрессированию IMF аналогично мутантным генам PDGFRB , т. е. за счет увеличения количества и, следовательно, общей активности рецептора PDGFβ. [16] Необходимы дальнейшие исследования для определения частоты возникновения мутации гена NOTCH3 и ее вклада в развитие IMF. [6]
Одиночные опухоли IMF составляют от 50 до 74% всех случаев IMF. [6] Эти опухоли обычно представляют собой массу, которая инфильтрирует окружающие ткани в области головы и шеи (например, в решетчатой пазухе / верхнечелюстной пазухе , подвисочной ямке , языке, твердом небе , за ухом или височной кости ); реже в других местах, таких как лопатка / подмышечная область, поясница или мягкие ткани / кости голени; а также реже во внутренних органах, таких как поджелудочная железа , [1] селезенка , легкие [7] или сердце. [1] Одиночные опухоли IMF часто (т. е. от 25 до 61% случаев в различных исследованиях [7] ) регрессируют спонтанно. [17]
Множественные опухоли (без вовлечения внутренних органов) обычно возникают в виде десятков или сотен в основном небольших опухолей, расположенных в различных областях, таких как кожа, мышцы и лобная часть глазницы, [8]. Эти опухоли не затрагивают внутренние органы, часто имеют доброкачественное течение и могут спонтанно регрессировать. [4]
Множественные опухоли (с поражением внутренних органов) обычно возникают в виде десятков или сотен опухолей, расположенных в тех же местах, что и множественные опухоли (без поражения внутренних органов), но также возникают в одном или нескольких внутренних органах, таких как органы желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей и/или сердца, [4] печени, мозжечка , [1] прямой кишки, [5] теменной коры головного мозга, [18] и легких. [7] Эта форма IMF, особенно в случаях с опухолями, поражающими желудочно-кишечный тракт, сердце и/или легкие, [6] имеет гораздо более высокую заболеваемость и смертность, чем другие формы [8], при этом смерть наступает у младенцев в течение первых недель до 4 месяцев жизни [4] в 30–70% случаев [9]. Смерть обычно наступает из-за сдавления опухолью жизненно важных органов или тканей (например, кровеносных сосудов). [9] Однако существуют редкие случаи множественных опухолей (с поражением внутренних органов), которые не сопровождались серьезными симптомами, наблюдались без лечения и со временем демонстрировали спонтанную регрессию всех или почти всех опухолей. [1]
Микроскопические гистопатологические анализы опухолевых тканей IMF обычно показывают повторяющиеся паттерны центральной зоны, состоящей из веретенообразных клеток, выстилающих капилляры, и кругло-овальных клеток, расположенных вокруг выступающих сосудистых пространств в форме «рогов оленя», все из которых окружены периферической зоной кластерных гладкомышечных клеток. Относительные пропорции двух зон могут варьироваться в разных областях опухоли и между опухолями. Иммуногистохимические анализы показывают, что веретенообразные клетки сильно экспрессируют гладкомышечный актин , кальпонин и, реже, десминовые белки. [4]
Было показано, что у двадцати семей с унаследованным IMF есть мутации в одном из двух генов PDGFRB . Ген PDGFRB расположен в полосе 32 на длинном (или «q») плече хромосомы 5. [ 19] Из 20 семей с мутациями гена PDGFRB 15 несли мутацию p.Arg561Cys. Эта мутация заменяет аминокислоту Arg, т. е. аргинин , на аминокислоту цистин в 561-й аминокислотной позиции, если пронумеровать, начиная с N-конца белка-продукта гена, рецептора PDGFβ. Четыре из оставшихся семей несли либо p.Pro560Leu (Pro = пролин , Leu = лейцин ); p.Arg561Ser (Ser = серин ); p. Lys567Glu (Lys = лизин , Glu = глутамат ); или мутация p.Pro660Thr (Thr= треонин ) в этом белке. Мутация гена NOTCH3 (расположенная в полосе 13.12 на коротком (или "p") плече хромосомы 19 [20] ) в семье носителей была p. Leu1519Pro. Мутации p.Arg561Cys, p.Pro560Leu, p.Arg561Ser и p. Lys567Glu считаются способствующими развитию и/или прогрессированию IMF, в то время как мутация гена p.Pro660Thr PDGFRB и мутация гена p. Leu1519Pro NOTCH3 p. Leu1519Pro требуют дальнейшего изучения для более четкого определения их клинического значения. [6]
Соматические мутации гена PDGFRB были обнаружены у 29% людей с одиночными опухолями IMF и у 68% людей с множественными опухолями (с поражением внутренних органов) плюс множественными опухолями (без поражения внутренних органов) IMF. Примерно в 50% этих случаев эти соматические мутации были такими же, как и те, что были обнаружены при семейном IMF, а в остальных случаях имелись мутации в других участках гена. [6] Эти другие участки соматических мутаций включали 2 случая p.Asp850Val (Asp = аспартат , Val = валин ), 2 случая p.Asn666Lys (Asn = аспарагин , Lys = лизин ) и одновременные двойные мутации p.Arg561Cyt плюс Asp666Lys в одном случае и p.Trp566Arg (Trp = триптофан ) плюс AspN666Lys в другом случае. В трех случаях наблюдались более сложные мутации, затрагивающие несколько участков генов, причем в двух из них наблюдался ген мутации p.Asn666Lys в сочетании с другими мутациями. [9]
Продукт гена PDGFRB , рецептор PDGFβ, обычно высоко экспрессируется в фибробластах [21] и других клетках мезенхимального происхождения, включая сосудистые гладкомышечные клетки. [9] При активации тирозинкиназа рецептора PDGFβ стимулирует сигнальные белки клеток, такие как фосфатидилинозитол-3-киназа , белки STAT , фосфолипаза C γ и GRB2, которые, в свою очередь, способствуют росту, пролиферации и выживанию родительских клеток в течение аномально длительного времени. Ген рецептора PDGFβ является протоонкогеном , т. е. нормальным геном, который при мутации может образовывать онкопротеин, вызывающий рак. [9] Исследования показывают, что мутантные белки PDGFRB в IMF конститутивно сверхактивны и что ингибитор тирозинкиназы иматиниб блокирует активность мутантов p.Arg561Cys и p.Asn666Lys, а также двойных мутантов p.Arg561Cyt плюс Asp666Lys и p.Trp566Arg плюс AspN666Lys, но не мутанта p.Asp850Val. Два других ингибитора тирозинкиназы, дазатиниб и понатиниб , действительно ингибируют активность тирозинкиназы мутанта p.Asp850Val. [9] Ограниченные начальные исследования показывают, что эти ингибиторы полезны при лечении тяжелых случаев IMF. [9]
На основании клинической картины и внешнего вида опухоли IMF можно спутать с широким спектром доброкачественных и злокачественных папулезных , узловых и опухолевых поражений, особенно в случаях, когда есть несколько опухолей. Однако наличие двухзонной гистопатологии, семейный анамнез заболевания и наличие вышеупомянутых мутаций гена PDGFRB почти всегда являются окончательными индикаторами IMF. IMF и классическая форма мезобластической нефромы были предложены как одно и то же заболевание из-за их очень похожей гистопатологии. Однако клетки опухоли мезобластической нефромы, в отличие от опухолевых клеток IMF, экспрессируют белки циклин D1 и бета-катенин и, следовательно, вероятно, имеют совершенно иное клеточное происхождение, чем опухоли IMF. [22] [23] Детский фиброматоз пальцев , опухоль, которая развивается в основном в пальцах рук и ног, рассматривался как тип IMF. Однако его опухоли имеют совершенно иную клиническую картину и гистопатологию, чем IMF. [24] Всемирная организация здравоохранения (2020) переопределила инфантильный дигитальный фиброматоз как доброкачественную опухоль в категории доброкачественных фибробластических и миофибробластических опухолей и, следовательно, отличную от IMF. [25]
Нет контролируемых исследований для определения оптимального лечения(й) IMF. Ниже приведены в настоящее время широко используемые и рекомендуемые методы лечения вместе с результатами этих методов лечения для трех категорий опухолей IMF.
Одиночные опухоли IMF обычно растут медленно, вызывают мало симптомов или не вызывают их вообще и часто спонтанно регрессируют в течение 18–24 месяцев с момента постановки диагноза. Для этих опухолей обычно используется стратегия бдительного ожидания . Висцеральные одиночные опухоли IMF, которые вызывают значительное повреждение тканей, расположены в жизненно важных областях и/или представляют угрозу для жизни, лечатся хирургическим иссечением или, если операция считается нецелесообразной, лечатся лекарственными средствами и/или лучевой терапией, как указано в следующем разделе о множественных опухолях (с поражением внутренних органов). [6] Хирургическое иссечение также применяется, если диагноз опухоли вызывает сомнения. [10] В редких случаях агрессивные опухоли IMF рецидивируют после регресса и требуют дальнейшего наблюдения и/или лечения. [6] В целом, прогноз почти во всех случаях одиночных IMF хороший или отличный. [4]
Множественные опухоли (без вовлечения внутренних органов) также могут спонтанно регрессировать и иметь хороший или отличный прогноз, даже если они проникают в местные ткани. Однако новорожденные с множественными опухолями IMF должны пройти тщательное обследование, включая медицинские визуализирующие тесты, чтобы определить степень их заболевания, особенно в отношении определения наличия висцеральной опухоли(ок), и, следовательно, что правильный диагноз — множественные опухоли (с вовлечением внутренних органов). [4] Лечение множественных опухолей (без вовлечения внутренних органов) аналогично лечению одиночных опухолей IMF. [10]
У людей с множественными опухолями (с поражением внутренних органов) имеется множество опухолей, одна или несколько из которых расположены в жизненно важном внутреннем органе и часто повреждают его, что может представлять угрозу для жизни. Случаи, когда одна из опухолей находится в жизненно важном органе и вызывает серьезные симптомы, успешно лечатся хирургической резекцией. Случаи, когда хирургическая резекция одной симптоматической опухоли не является хорошим вариантом, и случаи с множественными висцеральными опухолями лечатся нехирургическими методами. Эти опухоли обычно реагируют на традиционную системную химиотерапию уменьшением их размеров; эти ответы обычно наблюдаются только после нескольких недель терапии. [10] Режимы химиотерапии, которые успешно лечили эти случаи, включают низкие дозировки: [4] винкристин плюс дактиномицин ; винбластин плюс метотрексат ; [6] винбластин плюс глюкокортикоид , преднизолон ; винкристин плюс актиномицин D плюс глюкокортикоид, преднизон ; [1] и винкристин плюс дактиномицин плюс циклофосфамид . [5] Цитокин , интерферон альфа , также использовался в качестве единственного лекарственного средства по крайней мере в одном из этих случаев. [1] Множественные опухоли (с вовлечением внутренних органов) также лечились хирургической резекцией в сочетании с этими препаратами и/или лучевой терапией отдельно или в сочетании с этими препаратами. [1] [7]
Недавно ингибиторы тирозинкиназы использовались для лечения случаев IMF, связанных с PDGFRB . [7] Иматиниб или иматиниб плюс второй ингибитор тирозинкиназы, сорафениб , успешно вылечили несколько случаев [1] [6] , а химиотерапия плюс иматиниб [5] [11] успешно вылечили несколько случаев опасного для жизни IMF. Исследования показывают, что: 1) ингибитор тирозинкиназы следует выбирать на основе чувствительности к нему онкобелка PDGFRB (например, дазатиниб или понатиниб следует использовать для лечения пациентов с устойчивой к иматинибу мутацией гена PDGFRB p.Asp850Val . [9] ); 2) иматиниб должен быть первоначальным выбором, а дазатиниб или понатиниб следует использовать в случаях, когда иматиниб не отвечает, в случаях, когда мутация гена PDGFRB не была определена; [1] и 3) точные дозировки ингибиторов для использования у новорожденных и младенцев не определены, имеют серьезные побочные эффекты и, следовательно, должны рассматриваться только в случае рефрактерных, опасных для жизни опухолей IMF. [4] [9]