Терапия на основе привязанности применяется к вмешательствам или подходам, основанным на теории привязанности , созданной Джоном Боулби . Они варьируются от индивидуальных терапевтических подходов к программам общественного здравоохранения до вмешательств, специально разработанных для приемных родителей. [1] Хотя теория привязанности стала основной научной теорией социально-эмоционального развития с одним из самых широких и глубоких направлений исследований в современной психологии, теория привязанности до недавнего времени применялась в клинических условиях меньше, чем теории с гораздо меньшей эмпирической поддержкой. Это может быть отчасти из-за отсутствия внимания, уделяемого клиническому применению самим Боулби , а отчасти из-за более широкого значения слова «привязанность», используемого среди практиков. Это также может быть отчасти из-за ошибочной ассоциации теории привязанности с псевдонаучными вмешательствами, ошибочно известными как терапия привязанности . [2] Подходы, изложенные ниже, являются примерами недавних клинических применений теории привязанности основными теоретиками привязанности и врачами и направлены на младенцев или детей, у которых развились или есть риск развития менее желательных, ненадежных стилей привязанности или расстройства привязанности .
Детско-родительская психотерапия (ДРП) — это вмешательство, предназначенное для лечения отношений между детьми в возрасте от 0 до 5 лет и их опекунами после воздействия травмы или в ситуациях высокого риска. [3] Это вмешательство было частично разработано на основе младенческой-родительской психотерапии, психоаналитического подхода к лечению нарушенных отношений между младенцами и родителями, основанного на теории, что нарушения являются проявлениями неразрешенных конфликтов в прошлых отношениях родителей. Эта более широкая идея представлена как «призраки в детской», что указывает на продолжающееся присутствие более ранних поколений опекунов [4] Детско-родительская психотерапия была расширена Алисией Либерман и коллегами до детско-родительской психотерапии, практического вмешательства для бедных и травмированных семей с детьми в возрасте до 5 лет. В дополнение к фокусу на ранних отношениях родителей вмешательство также решает текущие жизненные стрессы и культурные ценности. ДРП включает в себя теорию привязанности, рассматривая, как формируются связи привязанности между ребенком и опекуном. ДРП рассматривает, как травматический опыт может влиять на связи привязанности и как чувствительность опекуна может влиять на поведение младенца. [5] [6] ) CPP также включает в себя теории развития, рассматривая влияние факторов риска и лечения на биологическое, психологическое, социальное и культурное развитие как ребенка, так и лица, осуществляющего уход. [7]
«Пациент» — это отношения между младенцем и воспитателем. Основная цель лечения CPP — поддержка отношений между родителем и ребенком для укрепления когнитивных, социальных, поведенческих и психологических функций. [8] CPP проводится в течение одного сеанса продолжительностью 1–1,5 часа в неделю в течение года, как с ребенком, так и с воспитателем/воспитателями. [8] В процессе лечения ребенок и воспитатель знакомятся с треугольником формулировок. Треугольник помогает ребенку и воспитателю визуализировать, как опыт влияет на поведение и чувства, и как лечение CPP будет нацеливаться на это поведение и чувства, чтобы в свою очередь изменить опыт. [3] Лечение CPP поощряет совместную игру, физический контакт и общение между ребенком и воспитателем. [3] Терапевт руководит лечением, интерпретирует мысли и поведение и эмоционально поддерживает ребенка и воспитателя. [3]
CPP поддерживается пятью рандомизированными испытаниями, показывающими эффективность в повышении безопасности привязанности, материнской эмпатии и партнерских отношений с коррекцией цели. Испытания также показали снижение избегания, сопротивления и гнева. [3] Испытания проводились с группами с низким доходом, семьями, в которых плохо обращаются, семьями с матерями в депрессии и семьями, где дети подвергались домашнему насилию. [9]
Обучение по программе CPP проводится через сеть раннего лечения травм, подразделение Национальной сети по борьбе с детским травматическим стрессом (NCTSN) Управления служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психического здоровья. [3] Обучение по программе CPP длится 18 месяцев. [3]
Привязанность и биоповеденческая коррекция (ABC) — это метод вмешательства для родителей, которые ухаживают за младенцами или малышами, которые столкнулись с такими невзгодами в раннем возрасте, как насилие, пренебрежение, бедность и/или нестабильность размещения. Это 10-недельный метод вмешательства, состоящий из 10 часовых сессий, проводимых еженедельно. Каждая сессия проводится сертифицированным тренером для родителей и проходит дома.
Три цели вмешательства:
Способность маленьких детей регулировать свое поведение, эмоции и физиологию тесно связана с качеством их отношений с воспитателем. [10] Изменяя поведение воспитателя, ABC также стремится помочь маленьким детям улучшить их поведенческие и регуляторные способности. Исследования показали, что ABC улучшает качество привязанности ребенка, [11] повышает чувствительность воспитателя к поведенческим сигналам ребенка, [12] и повышает исполнительные функции детей. [13] Первоначально он был разработан доктором Мэри Дозье в Университете Делавэра для воспитателей младенцев в возрасте от 6 до 24 месяцев (ABC-Infant), но с тех пор он был расширен, чтобы включить детей в возрасте от 24 до 48 месяцев (ABC-Toddler).
Это была попытка собрать и синтезировать данные, чтобы попытаться прийти к " доказательным " выводам о лучших методах вмешательства для привязанности у младенцев. Было четыре гипотезы:
Критерии отбора были очень широкими, с намерением включить как можно больше исследований вмешательства. Результаты чувствительности были основаны на 81 исследовании с участием 7636 семей. Безопасность привязанности включала 29 исследований и 1503 участников. Использованные меры оценки включали рейтинг чувствительности Эйнсворт, Эйнсворт и др. (1974), домашнее наблюдение для измерения окружающей среды, Колдуэлл и Брэдли (1984), шкалу оценки обучения грудного ребенка, Барнард и др. (1998), шкалу оценки Эриксона для материнской чувствительности и поддержки, Эгеланд и др. (1990).
Вывод был следующим: «Вмешательства, направленные исключительно на поведенческую чувствительность матери, по-видимому, наиболее эффективны не только для повышения материнской чувствительности, но и для укрепления детской привязанности». [14]
В этом вмешательстве участвовали матери и младенцы, направленные в службу общественного здравоохранения. Проблемы, связанные с кормлением, сном, регуляцией поведения , материнской депрессией и чувством неудачи в установлении связей или привязанности . Случайно назначенная контрольная группа прошла курс психодинамической психотерапии .
Основная работа происходит между матерью и терапевтом. Она основана на представлении о младенце как об инициаторе в психотерапии младенца и родителя. Половину сеанса мать опускается на пол с младенцем, наблюдает за ним и взаимодействует только по инициативе младенца. Идея заключается в том, что это повышает чувствительность и отзывчивость матери, способствуя наблюдательной рефлексивной позиции, в то же время оставаясь физически доступным. Также младенец получает опыт обсуждения своих отношений с матерью. Во второй половине сеанса мать обсуждает свои наблюдения и опыт.
Младенцы в группе «наблюдай, жди и удивляйся» имели значительно большую вероятность перехода к классификации безопасной или организованной привязанности, чем младенцы в группе психодинамической психотерапии, хотя не было никакого дифференциального эффекта лечения в материнской чувствительности. Однако было отмечено, что конкретные реакции опекуна на привязанность (предшественники безопасной привязанности) не измерялись. [15] [14]
Обзор в Великобритании показал, что Watch, Wait and Wonder был 8-м наиболее распространенным вмешательством, используемым в Великобритании. Он обнаружил, что доказательная база для поддержки вмешательства была слабой. Обзор также обнаружил, что наиболее часто используемые вмешательства имели ограниченную доказательную базу, а другие вмешательства с сильной доказательной базой использовались реже всего. [16] [17]
Это вмешательство было сосредоточено на матерях из низкой социально-экономической группы с раздражительными младенцами, оцененными по поведенческой шкале. Случайно назначенная группа получила 3 сеанса лечения в возрасте от 6 до 9 месяцев на основе материнской реакции на негативные и позитивные сигналы младенца. Вмешательство было основано на компонентах чувствительной реакции Эйнсворт, а именно на восприятии сигнала, его правильной интерпретации, выборе подходящего ответа и эффективной реализации ответа.
Было обнаружено, что эти младенцы показали значительно более высокие результаты, чем младенцы из контрольной группы по коммуникабельности, самоуспокоению и уменьшению плача. Все материнские компоненты улучшились. Кроме того, оценка «странной ситуации», проведенная в 12 месяцев, показала, что только 38% были классифицированы как неуверенные в себе по сравнению с 78% в контрольной группе.
Последующие наблюдения через 18, 24 и 42 месяца с использованием шкал материнской чувствительности Эйнсворт, шкал развития младенцев Бейли, контрольного списка поведения ребенка (Ахенбах) и Q-сортировки привязанности показали стойкие значительные эффекты в классификации надежной привязанности, материнской чувствительности, меньшем количестве проблем с поведением и позитивных отношениях со сверстниками. [18] [19]
Это вмешательство было направлено на снижение ненадлежащего поведения воспитателя, измеренного по AMBIANCE (инструмент оценки и классификации нетипичного материнского поведения). Считается, что такое ненадлежащее поведение способствует дезорганизованной привязанности. Игровое вмешательство (MIG) сравнивалось с вмешательством по изменению поведения, сосредоточенным на кормлении. Значительное снижение ненадлежащего материнского поведения и нарушенной коммуникации было обнаружено в группе MIG. [20]
Разработанный и оцененный Джуффером, Бейкерманс-Краненбургом и Ван Эйзендорном , этот набор вмешательств направлен на поощрение материнской чувствительности посредством обзора записанных на пленку взаимодействий младенцев и родителей и письменных материалов. Программа также может быть расширена за счет включения внутренних рабочих моделей родителей (VIPP-R) и/или чувствительных дисциплинарных практик (VIPP-SD). Результаты рандомизированных контролируемых испытаний неоднозначны, но в целом подтверждают эффективность, особенно для «высокореактивных младенцев» и в снижении более позднего внешнего поведения. Различные версии показывают многообещающие результаты, но исследования продолжаются. [21]
Разработано Дэниелом Шехтером и коллегами. Они разработали экспериментальную парадигму, основанную на теории привязанности, под названием «Сессии видеообратной связи с участием клинициста», чтобы проверить, могут ли травмированные матери, которые часто страдали от психологических последствий в прошлом от насилия и жестокого обращения, «изменить свое мнение» о своих маленьких детях. Используемая техника заключалась в просмотре видеофрагментов игр, разлуки и подобных стрессовых моментов в присутствии клинициста, который просил мать подумать о том, что она (и ее ребенок) могли думать и чувствовать во время отрывка и в момент видеообратной связи. Она применяет принципы ментализации в качестве вспомогательного средства для эмоциональной регуляции с этими травмированными родителями. [22] [23] Она также включает элементы длительного воздействия, [24] видео-лечения, руководства по взаимодействию, [25] и психодинамически ориентированной детско-родительской психотерапии. [26] Шехтер и коллеги показали значительное изменение в том, как матери воспринимали своего собственного ребенка и их отношения друг с другом. [27]
В руководстве по видеовзаимодействию клиенту предлагается проанализировать и обдумать видеоклипы своего собственного взаимодействия (например, мать с младенцем). [28] Результаты исследований показывают, что VIG улучшает позитивные родительские навыки, снижает/облегчает родительский стресс и связан с более позитивным развитием детей. [29] [30] VIG рекомендован NICE в Великобритании. [31]
Это схема, в которой версия вмешательства Circle of Security была добавлена к программе тюремного дивергентного лечения для беременных женщин с историей злоупотребления психоактивными веществами. Предварительные данные указывают на 68% уровень надежной привязанности младенца к матери в первой относительно небольшой (19) выборке. Это уровень надежной привязанности, который обычно встречается в выборках с низким уровнем риска. [1]
В этом проекте было протестировано предоставление 25 сеансов детско-родительской психотерапии (см. выше) для матерей, расследованных или подтвержденных за жестокое обращение с детьми через судебные команды. Не было никаких дальнейших сообщений о жестоком обращении со стороны участников во время и сразу после программы, и были отмечены положительные изменения в поведении матерей и детей. Правозащитная организация Zero to Three поддерживает создание таких команд в других штатах. [32]
Это вмешательство в приемную семью, разработанное JA Larrieu и CH Zeanah в 1998 году. [33] Программа предназначена для удовлетворения потребностей в развитии и здоровье детей в возрасте до 5 лет, которые подверглись жестокому обращению и были помещены в приемную семью . Она финансируется правительством штата Луизиана и частными фондами. Это многопрофильный подход, включающий психиатров , психологов , социальных работников , педиатров и парапрофессионалов — все с опытом в развитии ребенка и психопатологии развития .
Целью вмешательства является поддержка построения отношений привязанности между ребенком и приемными воспитателями, хотя около половины детей в конечном итоге возвращаются к своим родителям примерно через 12–18 месяцев. Разработчики отмечают программу Мэри Дозьер по содействию развитию отношений между детьми и приемными воспитателями (ABC) и ее работу, показывающую связь между симптоматикой приемных детей и статусом привязанности приемных воспитателей. Работа основана на выводах о том, что качественные характеристики нарративных описаний ребенка приемными родителями и отношений с ребенком были тесно связаны с поведением приемных родителей с ребенком и поведением ребенка с ними. [34] Целью было разработать программу для проектирования приемной опеки как вмешательства.
Теоретическая база — теория привязанности . Предпринимаются сознательные усилия по развитию недавних, хотя и ограниченных, исследований заболеваемости и причин реактивного расстройства привязанности , а также факторов риска РРП и других психопатологий.
Вскоре после поступления под опеку дети проходят интенсивную оценку в приемной семье, а затем получают мультимодальное лечение. [35] Воспитатели приемных семей также формально оцениваются с помощью структурированного клинического интервью, которое включает, в частности, значение ребенка для приемного родителя. Индивидуальные вмешательства для каждого ребенка разрабатываются на основе возраста, клинической картины и информации о соответствии ребенка и приемного родителя. Оценочная «команда» продолжает участвовать в предоставлении вмешательства. Те, кто руководит программой, поддерживают регулярные телефонные и визиты, а также существуют группы поддержки для приемных родителей.
Препятствиями к привязанности считаются следующие:
Вмешательства включают поддержку приемных родителей, чтобы они научились помогать ребенку регулировать эмоции , учиться эффективно реагировать на страдания ребенка и понимать сигналы ребенка, особенно «ошибки», поскольку сигналы таких детей часто сбивают с толку из-за их часто пугающих, непоследовательных и запутанных прошлых отношений. Воспитателей приемных семей учат распознавать, что на самом деле нужно таким детям, а не то, что они могут показывать, что им нужно. Такие дети часто демонстрируют провокационное и оппозиционное поведение, которое обычно может вызывать у воспитателей чувство отверженности. Замкнутых детей могут не замечать, а кажущиеся независимыми, неразборчивые дети могут считаться справляющимися гораздо лучше, чем они есть на самом деле. С воспитателями приемных семей регулярно связываются и навещают, чтобы оценить их потребности и прогресс.
По состоянию на 2005 год [обновлять]в программе приняли участие 250 детей. Результаты, опубликованные в 2001 году, показали снижение рецидивов жестокого обращения на 68% для того же ребенка, который возвращается к своим родителям, и снижение рецидивов на 75% для следующего ребенка той же матери. Авторы утверждают, что программа не только помогает выстраивать новые привязанности к приемным родителям, но и имеет потенциальное влияние на развитие семьи в течение длительного времени после того, как возвращенный ребенок больше не находится под опекой. [36]
Крайне важно различать терапии, основанные на теории привязанности, от «неудачно названной» терапии привязанности . [37] (Однако использование терминов «терапия привязанности» и «терапия, основанная на привязанности» непоследовательно в литературе и в Интернете ). Терапия привязанности, также известная как «терапия удерживания», представляет собой группу необоснованных терапий, характеризующихся принудительным сдерживанием детей с целью заставить их вновь пережить тревоги, связанные с привязанностью; практика, которая считается несовместимой с теорией привязанности и ее акцентом на «надежной базе». [2] Концептуальным фокусом этих методов лечения является индивидуальная внутренняя патология ребенка и прошлые опекуны, а не текущие отношения родитель-ребенок или текущая среда . [38] Эта форма терапии , включая диагностику и сопутствующие методы воспитания, является научно необоснованной и не считается частью общепринятой психологии или, несмотря на свое название, основанной на теории привязанности , с которой она считается несовместимой. [2] [39] В 2006 году Американское профессиональное общество по борьбе с жестоким обращением с детьми (APSAC) представило доклад по темам терапии привязанности, реактивного расстройства привязанности и проблем привязанности и сформулировало руководящие принципы для будущей диагностики и лечения расстройств привязанности . [38] Рабочая группа в значительной степени критиковала теоретическую базу терапии привязанности, практику, претензии к доказательной базе, неспецифические списки симптомов, опубликованные в Интернете, утверждения о том, что традиционные методы лечения не работают, и мрачные прогнозы относительно будущего детей, которые не получают терапию привязанности. Противоречия также распространяются на теории, диагнозы , диагностические практики, убеждения и нормы социальных групп , а также практику набора пациентов и рекламы. [38]
Поддержка ранних детско-родительских отношений становится все более важной целью специалистов в области психического здоровья, поставщиков услуг на уровне сообщества и лиц, формирующих политику... Теория привязанности и ее исследования дали важные результаты относительно раннего развития ребенка и стимулировали создание программ по поддержке ранних детско-родительских отношений.