Диадическая психотерапия развития

Диадическая развивающая психотерапия — это метод психотерапевтического лечения для семей, в которых есть дети с симптомами эмоциональных расстройств , включая сложные травмы и расстройства привязанности . ^[1] Первоначально он был разработан Артуром Беккер-Вайдманом и Дэниелом Хьюзом ^[2] как вмешательство для детей, чей эмоциональный стресс был результатом ранней разлуки со знакомыми воспитателями. ^{[3] [4]} Хьюз ссылается на теорию привязанности и, в частности, на работы Джона Боулби в качестве теоретических мотивов для диадической развивающей психотерапии. ^{[4] [5] [6]}

Диадическая развивающая терапия в основном включает в себя создание «игровой, принимающей, любопытной и эмпатической» среды, в которой терапевт настраивается на «субъективный опыт» ребенка и отражает его обратно ребенку посредством зрительного контакта, мимики, жестов и движений, тона голоса, времени и прикосновений, «совместно регулирует» эмоциональный аффект и «совместно конструирует» альтернативный автобиографический рассказ с ребенком. Диадическая развивающая психотерапия также использует когнитивно-поведенческие стратегии. «Диада», о которой идет речь, в конечном итоге должна быть диадой родитель-ребенок. Активное присутствие основного опекуна предпочтительно, но не обязательно. ^[4]

Исследование Артура Беккера-Вайдмана 2006 года, в котором предполагалось, что диадическая развивающая терапия более эффективна, чем «обычные методы лечения» при реактивном расстройстве привязанности и сложной травме , ^{[7] [8]} подверглось критике со стороны Американского профессионального общества по жестокому обращению с детьми (APSAC). Согласно отчету и ответу рабочей группы APSAC, диадическая развивающая психотерапия не соответствует критериям обозначения как «основанная на доказательствах» и не дает основания для выводов об «обычных методах лечения». ^{[9] [10]} Синтез исследований 2006 года описал этот подход как «поддерживаемое и приемлемое» лечение, ^[11] но этот вывод также оказался спорным. ^[12] Обзор исследований 2013 года рекомендовал проявлять осторожность в отношении этого метода терапии, утверждая, что он «не поддерживает заявления об эффективности на любом уровне доказательств» и имеет сомнительную теоретическую основу. ^[13]

Диадическая развивающая психотерапия основана на теории привязанности Боулби и на теории о том, что подвергающиеся жестокому обращению младенцы не только часто имеют неорганизованные привязанности , но и по мере взросления, вероятно, разовьют жесткую самостоятельность, которая становится навязчивой потребностью контролировать все аспекты своего окружения. Хьюз цитирует Lyons-Ruth & Jacobvitz (1999) в поддержку этой теории. Опекуны рассматриваются как источник страха, в результате чего дети пытаются контролировать своих опекунов с помощью манипуляции, чрезмерного подчинения, запугивания или смены ролей, чтобы обеспечить себе безопасность. Такие дети также могут страдать от навязчивых воспоминаний, вторичных по отношению к травме, и в результате могут не хотеть или не желать участвовать в лечении. Ожидается, что такие дети будут стараться активно избегать воздействия, связанного с развитием терапевтических отношений, и будут сопротивляться направлению в области стыда и травмы. Хьюз предполагает, что лечение, основанное на привязанности, может быть более эффективным для таких приемных и усыновленных детей, чем традиционное лечение и родительские вмешательства. ^[4]

Утверждается, что как только потребности младенца в безопасности удовлетворены (привязанностью), он становится более способным сосредоточиться на обучении и реагировании на социальные и эмоциональные потребности воспитателей. (Schore, 2003ab). Хьюз утверждает, что эта «аффективная настройка», описанная Стерном (1985), имеет решающее значение для развития как надежной привязанности, так и позитивного, интегрированного чувства собственного «я». Настройка — это в первую очередь невербальный способ общения между младенцем и воспитателем, а также синхронность в степени выражаемого возбуждения, а также эмпатия к внутреннему опыту ребенка. Хьюз утверждает: «Будь то мотивационная система, отдельная от привязанности, как предполагает Стерн (2004), или центральный аспект диады надежной привязанности, она остается жизненно важной для общего развития ребенка». ^[4]

Терапия пытается воспроизвести этот опыт или заполнить пробелы в опыте ребенка, подвергшегося жестокому обращению.

Сначала терапевт становится «невербально настроенным» на аффективное состояние ребенка. Затем терапевт пытается исследовать «темы» с ребенком, оставаясь настроенным. Пока это делается, терапевт затем «совместно регулирует» (помогает ребенку управлять) возникающими аффективными состояниями ребенка с «соответствующим жизненным аффектом» и развивает вторичные аффективные/ментальные представления о них, которые совместно конструируются с ребенком в целях интеграции (терапевт пытается помочь ребенку получить связное повествование о своем опыте и осознание позитивных аспектов себя). По словам Хьюза «Терапевт позволяет субъективному опыту ребенка влиять на терапевта. Затем терапевт может по-настоящему войти в этот опыт и оттуда выразить свой собственный субъективный опыт. Поскольку терапевт удерживает оба субъективных опыта, ребенок испытывает оба. Поскольку ребенок чувствует оба, ребенок начинает интегрировать их и заново переживать событие таким образом, который будет способствовать его интеграции и разрешению». ^[4] В случае ожидаемых частых сбоев, вызванных травматическим и постыдным опытом ребенка, терапевт принимает их и работает с ними, а затем «восстанавливает» отношения.

Цель состоит в том, чтобы ребенок смог построить новую и связную автобиографию, которая позволит ребенку быть в контакте со своими внутренними чувствами. «Поскольку терапевт выражает субъективное повествование ребенка, он/она непрерывно интегрирует невербальную реакцию ребенка на диалог, спонтанно изменяя ее в манере, соответствующей выражениям ребенка. Диалог, вероятно, будет иметь больше эмоционального значения для ребенка, если терапевт периодически говорит за ребенка от первого лица собственными словами ребенка». (Hughes 2004 p. 18) ^[4] Считается, что активное присутствие одного из основных опекунов ребенка значительно улучшает психологическое лечение. Однако Хьюз считает, что лечение, основанное на привязанности, может проводиться только с терапевтом. (Hughes 2004 p. 25) ^[4]

DDP критиковали за отсутствие всеобъемлющего руководства или полных тематических исследований, которые бы предоставили подробности процесса. Его теоретическая основа также была поставлена ​​под сомнение. ^[13] Хотя невербальная коммуникация, коммуникативное несоответствие и исправление, игровое взаимодействие и связь между статусом привязанности родителей и малыша хорошо документированы и важны для раннего здорового эмоционального развития, Хьюз и Беккер-Вайдман описываются как совершившие «настоящий логический скачок», предположив, что те же события можно намеренно повторить, чтобы исправить эмоциональное состояние ребенка постарше. ^[12]

Сходство с некоторыми практиками терапии привязанности также вызвало споры. ^[13] Было высказано предположение, что терапия, по-видимому, использует возрастную регрессию и методы удержания — черты терапии привязанности, не соответствующие теории привязанности . ^[12] Беккер-Вайдман цитирует книгу Дэниела Хьюза 1997 года «Facilitating Developmental Attachment», которая содержит разделы об использовании возрастной регрессии и терапии удержания, как исходный документ для диадической психотерапии развития. ^[7] Группа сторонников Advocates for Children in Therapy включает диадическую психотерапию развития в свой список «терапий привязанности под другим названием» и продолжает указывать Хьюза как сторонника терапии привязанности, ссылаясь на его заявления, которые, по-видимому, одобряют терапию удержания . ^[14] В частности, они цитируют материал с веб-сайта Хьюза об использовании физического контакта в терапии. ^[15] Однако недавнее академическое исследование показало, что «ни один из родителей», принявших участие в исследовании, не сообщал о подобных практиках, «и действительно многие определили DDP как систему, ведомую детьми, удовлетворяющую потребности их семей с хорошими результатами и в атмосфере безопасности». ^[16]

Отчет рабочей группы APSAC по расстройству привязанности, реактивному расстройству привязанности и терапии привязанности, опубликованный в 2006 году, помещает Хьюза и Беккера-Вайдмана в парадигму терапии привязанности и действительно конкретно цитирует Беккера-Вайдмана, среди прочего, за использование возрастной регрессии, хотя и не за принудительные или сдерживающие практики (стр. 79). Они также описывают DDP как терапию привязанности в своем ответе на письма от ноября 2006 года. ^{[9] [17]} Беккер-Вайдман заявил в своем письме рабочей группе, что важно лечить ребенка на его уровне развития, а не на хронологическом уровне, но рабочая группа в своем ответе на письма от ноября 2006 года не согласилась с этим (стр. 382). ^{[10] [18]}

Рабочая группа в своем ответе на письма описывает Хьюза как «ведущего терапевта привязанности » и приводит Хьюза (вместе с Келли и Поппером) в качестве примера терапевтов привязанности, которые в последнее время отошли от более сложных методов терапии привязанности (стр. 383). ^[19]

В отчете Kansas University/SRS Best Practices Report (2004) говорится, что диадическая развивающая психотерапия, описанная Беккер-Вайдманом, по-видимому, несколько отличается от описанной Хьюзом. Они заявляют, что в 2004 году Беккер-Вайдман утверждал, что диадическая развивающая психотерапия была «основана на доказательствах», ссылаясь на исследования по удерживающей терапии Майероффа, Рэндольфа и Леви из Центра привязанности в Эвергрине. ^{[20] [21]} Модель Хьюза описывается как более четко включающая исследованные опасения по поводу «подталкивания» детей к повторному посещению травмы (поскольку это может повторно травмировать жертв) и как интегрирующая установленные принципы лечения травмы в свой подход. Избежание дисрегуляции описывается Хьюзом как основная цель лечения. ^[21]

Прайор и Глейзер утверждают, что терапия Хьюза «читается» как хорошая терапия для детей, подвергшихся насилию и оставшихся без попечения родителей, хотя и с «малоприменением теории привязанности», но не включают ее в свой раздел о терапии привязанности. ^[22]

Троуэлл, восхищаясь клиническими навыками Хьюза, заявил, что «родителям и опекунам нужна своя собственная конкретная родительская работа, а детям и молодым людям нужна конкретная работа, адаптированная к их потребностям... родители с их собственными неудовлетворенными потребностями в привязанности с детства могут значительно подавлять свою способность говорить откровенно и чувствовать поддержку со стороны профессионалов, стремящихся помочь своим детям». ^[23] Ссылаясь на использование выражений лица в попытках настройки, Троуэлл отметил, «хотя терапевт может выглядеть и чувствовать себя грустным, молодой человек может воспринять это как провокацию — либо нанести удар, либо терапевт может быть воспринят как торжествующий (выражение лица может быть неправильно истолковано)» (стр. 281). Троуэлл подчеркнула ценность многих идей Хьюза для клинической работы, но пришла к выводу, что «нужно проявлять осторожность. Опытные, хорошо подготовленные врачи могут под наблюдением внедрять эти идеи в свою клиническую практику. Однако идеи в [статье Хьюза 2004 года] не дают достаточной основы для руководства по лечению и не должны применяться некритически».

Два исследовательских отчета Беккера-Вайдмана, второй из которых является четырехлетним продолжением первого, являются единственным эмпирическим исследованием диадической развивающей психотерапии. ^[13] Они сообщили, что DDP является эффективным лечением для детей со сложной травмой , которые соответствовали критериям DSM IV для реактивного расстройства привязанности . ^{[7] [8]} В первом отчете сделан вывод о том, что дети, получавшие диадическую развивающую психотерапию, имели клинически и статистически значимые улучшения в своем функционировании, измеренные с помощью Контрольного списка поведения ребенка , в то время как дети в контрольной группе не показали никаких изменений через год после окончания лечения. В исследовании также использовался опросник расстройства привязанности Рэндольфа в качестве меры, ^[7] который не был эмпирически подтвержден для реактивного расстройства привязанности. ^[24] Статистические сравнения проводились с использованием множественных t-тестов , а не дисперсионного анализа ; это подвергалось критике, поскольку t-тесты увеличивают вероятность обнаружения каких-либо значимых различий. ^[24]

Группа лечения состояла из тридцати четырех субъектов, дела которых были закрыты в 2000/01. Это было сравнено с «группой обычного ухода» из тридцати субъектов, которые лечились в другом месте. Опубликованные отчеты по этой работе не уточняют природу «обычного ухода» или не разъясняют, почему группа «обычного ухода», которая была оценена в клинике Беккера-Вайдмана, не проходила там лечение. Лечение состояло в среднем из 23 сеансов в течение одиннадцати месяцев. Результаты продолжались в среднем в течение 1,1 года после окончания лечения для детей в возрасте от шести до пятнадцати лет. Не было никаких изменений в группе субъектов обычного ухода, которые были повторно протестированы в среднем через 1,3 года после завершения оценки.

В последующем исследовании результаты исходного исследования сохранялись в среднем в течение 3,9 лет после окончания лечения. Не было никаких изменений в группе пациентов, которым обычно оказывалась помощь, и которые были повторно протестированы в среднем через 3,3 года после завершения оценки.

Первое исследование Беккера-Вайдмана было рассмотрено рабочей группой APSAC в ноябре 2006 года в их ответе на письма, последовавших за их основным докладом о терапии привязанности. ^[10] Рабочая группа в своем первоначальном докладе критиковала Беккера-Вайдмана за то, что он утверждал, что его терапия имеет доказательную базу, и, по сути, за то, что он утверждает, что это единственная доказательная терапия, в то время как рабочая группа считала, что доказательной базы не существует. ^[9] Беккер-Вайдман ответил на это открытым письмом, ссылаясь на свое исследование. ^[25] Рабочая группа изучила исследование (2006 года), раскритиковала методологию и заявила, что, хотя исследование было важным первым шагом на пути к изучению фактов о результатах DDP, оно далеко не соответствовало критериям, которые должны быть соблюдены, прежде чем назначать лечение как основанное на доказательствах. ^[26]

Между отчетом целевой группы и ответом на письма Крейвен и Ли (2006) провели обзор литературы 18 исследований вмешательств, используемых для приемных детей, и классифицировали их по спорной системе Сондерса, Берлинера и Хансона (2004). ^{[11] [27] [28]} Они рассмотрели только два метода лечения, направленных на лечение расстройств привязанности, каждый из которых был представлен одним исследованием: диадическая развивающая психотерапия и холдинговая терапия. ^{[29] [30]} Они поместили оба в категорию 3 как «поддерживаемые и приемлемые». Эта классификация означает, что доказательная база слаба, но нет никаких доказательств вреда, нанесенного лечением. Отчет о классификации Крейвена и Ли подвергся критике как неоправданно благоприятный. ^[12] В этой критике отмечено отсутствие всеобъемлющего руководства, подробно описывающего вмешательство диадической развивающей психотерапии — один из необходимых критериев оценки с использованием руководств Сондерса и др., и тот, без которого ни одно исследование результатов не может быть помещено ни в одну из доступных категорий. Крейвен и Ли опровергли эту статью в своем ответе, в котором основное внимание уделялось удерживающей терапии, а не диадической развивающей психотерапии. ^[31]

Из отчетов следует, что методы терапии привязанности могли использоваться в дополнение к стандартному DDP. Терапевт в исследовании Беккера-Вайдмана поручил родителям использовать «методы воспитания привязанности » двух авторов, которых Джин Мерсер описывает как сторонников «принудительных и запугивающих подходов к детям, проходящим лечение», в частности физического сдерживания и лишения еды и питья. Из-за этого отклонения от современного представления DDP Мерсер утверждает, что исследование нельзя считать проверкой DDP в его нынешнем виде. ^[13] Мерсер приводит исследование Беккера-Вайдмана в качестве примера эффекта Woozle , в котором «неверные, ограниченные или преувеличенные данные» некритически повторяются и переиздаются до тех пор, пока не получат всеобщего признания. ^[24]

• Расстройство привязанности
• Привязанность у детей
• Теория привязанности
• Терапия привязанности
• Терапия, основанная на привязанности
• Создание уз привязанности: пробуждение любви у детей с серьезными проблемами
• Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство
• Реактивное расстройство привязанности