Стадирование рака шейки матки

Рак шейки матки
Расположение рака шейки матки и пример нормальных и аномальных клеток
Произношение	Великобритания : / ˈ s ɜːr v ɪ k əl / SUR -vik-əl , / s ɜːr ˈ v aɪ k əl / sur- VY -kəl США : / ˈ s ɜːr v ɪ k əl / SUR -vik-əl [1]
Специальность	Гинекологическая онкология
Симптомы	Ранние : нет [2] Позднее : вагинальное кровотечение , тазовая боль , боль во время полового акта [2]
Обычное начало	От 10 до 20 лет [3]
Типы	Плоскоклеточный рак , аденокарцинома и другие [4]
Причины	Инфекция вируса папилломы человека (ВПЧ) [5] [6]
Факторы риска	Курение , слабая иммунная система , противозачаточные таблетки , начало половой жизни в молодом возрасте , много сексуальных партнеров или партнер, имеющий много сексуальных партнеров [2] [4] [7]
Метод диагностики	Скрининг шейки матки с последующей биопсией [2]
Профилактика	Регулярный скрининг шейки матки, вакцинация против ВПЧ , половые контакты с презервативами , [8] [9] половое воздержание
Уход	Хирургия , химиотерапия , лучевая терапия , иммунотерапия [2]
Прогноз	Пятилетняя выживаемость : 68% (США) , 46% ( Индия ) [10]
Частота	604 127 новых случаев (2020) [11]
Летальные исходы	341,831 (2020) [11]

Стадирование рака шейки матки — это оценка рака шейки матки для определения степени распространения рака за пределы шейки матки. ^[12] Это важно для определения серьезности рака и создания наилучшего плана лечения. ^[13]

Рак шейки матки — это тип гинекологического рака, который начинается с клеток, выстилающих шейку матки, нижнюю часть матки. ^[14] Рак шейки матки начинается, когда клетки, выстилающие шейку матки, становятся аномальными и растут по схеме, нетипичной для нераковых клеток. ^[14] Рак шейки матки обычно впервые диагностируется с помощью аномального мазка Папаниколау . ^[14] Окончательный диагноз рака шейки матки, включая стадию рака, подтверждается дополнительными исследованиями. ^[12]

Стадия рака определяется местом расположения опухоли, ее размером и тем, насколько опухоль распространилась за пределы места своего первоначального возникновения, например, на близлежащие лимфатические узлы или различные части тела. ^[13]

Стадирование рака описывается в спектре от стадии 0 до стадии IV. Стадия 0 описывает предраковые или неинвазивные типы опухолей. Стадия IV используется для описания рака, который распространился по значительной части тела. В целом, чем выше стадия рака, тем агрессивнее заболевание и тем хуже прогноз. ^[13]

Стадирование рака шейки матки описано Международной федерацией акушерства и гинекологии ( FIGO ). ^{[12] [15]} В 2018 году FIGO выпустила самые последние рекомендации по стадированию рака шейки матки. ^[16] В этих рекомендациях рекомендуется использовать различные физические обследования, типы визуализации и биопсии для определения стадии рака шейки матки. ^[16]

Рак шейки матки – это аномальный рост клеток, выстилающих шейку матки, в результате которого клетки выходят из-под контроля и могут распространяться на области за пределами шейки матки. ^[14]

Шейка матки — это нижняя часть матки . Она соединяет верхнюю часть матки с влагалищем. Шейка матки делится на две части в зависимости от типов клеток. Внешняя часть шейки матки называется эктоцервиксом, а внутренняя часть шейки матки — эндоцервиксом. Эти две части шейки матки имеют разные типы клеток. Область, где встречаются эндоцервикс и эктоцервикс, известна как зона трансформации. Большинство случаев рака шейки матки возникают из клеток в зоне трансформации. ^[14]

Скрининг рака шейки матки проводится с помощью мазков Папаниколау , которые выполняет акушер-гинеколог. Во время мазка Папаниколау врачи берут образец клеток из шейки матки, чтобы рассмотреть его под микроскопом на предмет наличия аномалий или признаков предраковых изменений. ^[17] Хотя многие аномалии в мазках Папаниколау не указывают на рак шейки матки, ^[14] врач может порекомендовать дополнительное тестирование, чтобы лучше понять клетки шейки матки. ^[18] Дополнительные тесты, которые могут быть выполнены, включают эндоцервикальное выскабливание , кольпоскопию или конизацию шейки матки . ^[18] Каждая из этих процедур позволяет собрать биопсию клеток шейки матки. ^[18]

Аномалии клеток шейки матки, или дисплазия, развиваются с течением времени и в континууме. Существует несколько типов аномалий клеток шейки матки, известных как предраковые изменения. Эти предраковые изменения известны как цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) и плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL), в зависимости от того, получены ли результаты биопсии или мазка Папаниколау. CIN и SIL классифицируются от 1 до 3 в зависимости от степени наблюдаемых изменений. CIN 1, 2 и 3 представляют собой предраковые результаты. ^[14]

• CIN 1, также известная как низкосортная SIL, является наиболее доброкачественной находкой. Это представляет собой очень мало обнаруженных атипичных клеток, и, как правило, эти клетки возвращаются к норме. ^[14]
• CIN 2 и 3, также известные как высокоградиентная SIL, указывают на то, что больше тканей выглядят ненормальными. Эти изменения представляют более высокую вероятность прогрессирования в рак. Эти результаты часто тщательно отслеживаются или могут быть удалены, чтобы предотвратить прогрессирование рака. ^[14]

Основные типы рака шейки матки включают плоскоклеточный рак и аденокарциномы. Почти 90% случаев рака шейки матки являются плоскоклеточными раками. Рак шейки матки также может быть смесью плоскоклеточного рака и аденокарциномы, известной как аденоплоскоклеточный рак. ^[14]

Рак шейки матки распространяется непосредственно из шейки матки в окружающие органы и через лимфатическую систему. ^[16] При распространении через лимфатическую систему рак шейки матки распространяется на близлежащие лимфатические узлы, включая запирательные, наружные подвздошные и внутренние подвздошные лимфатические узлы. ^[16] Ближайшие структуры, на которые рак шейки матки может распространяться напрямую, включают брюшину, влагалище, матку, мочевой пузырь и прямую кишку. ^[16] Если рак шейки матки распространился на отдаленные органы, такие как печень, легкие или скелет, это представляет собой позднюю находку и серьезное заболевание. ^[16] Степень распространения рака на области за пределами шейки матки важна для определения стадии рака шейки матки. ^[16]

Стадирование — это процесс определения типа рака шейки матки и степени распространения рака за пределы шейки матки в местные или отдаленные части тела. ^[12] Для определения стадии рака могут использоваться различные методы, включая физикальное обследование , биопсию , патологические исследования и визуализацию , включая МРТ , УЗИ , КТ и ПЭТ . ^[16] Информация, полученная с помощью всех этих методов, объединяется для определения стадии рака. ^[16] Руководящие принципы FIGO рекомендуют назначать более низкую стадию, когда это возможно. ^[16] Стадия рака шейки матки, назначенная при первоначальной диагностике, не может быть изменена позже, независимо от рецидива или дальнейшего распространения заболевания. ^[19]

Биопсия или образец ткани — это первый шаг в определении типа и степени рака. Эту биопсию можно получить с помощью пункционной биопсии, LEEP ( петлевая электрохирургическая эксцизионная процедура) или конусной биопсии . Эти процедуры позволяют врачу получить образец раковой ткани для изучения под микроскопом. Изучая размер рака, края образца биопсии и тип аномальных клеток, можно определить тип рака. ^[16]

Биопсия близлежащих лимфатических узлов также может быть необходима для определения того, распространился ли рак шейки матки лимфатическим путем. Это может быть сделано с помощью тонкоигольной аспирации , малоинвазивной хирургии или лапаротомии (открытый разрез живота). ^[16] Обычно эти процедуры не проводятся до тех пор, пока не будет подтвержден рак шейки матки и не будет выполнена визуализация, если это возможно.

После сбора биопсий рака шейки матки и областей, куда он мог распространиться, клетки рака будут рассмотрены под микроскопом. Это жизненно важно для определения стадии рака. Существует несколько различных способов, которыми патологи могут классифицировать рак. Все виды рака шейки матки должны быть подтверждены под микроскопом и определяются как цервикальные по происхождению, если первичным источником рака является шейка матки. ^[16]

Гистопатологическая стадия описывает тип клеток, видимых под микроскопом. Существует 10 гистопатологических типов рака шейки матки: ^[16]

• Плоскоклеточная карцинома (с модификаторами, включая ороговевающий; неороговевающий; папиллярный, базалоидный, бородавчатый, веррукозный, плоскоклеточный, лимфоэпителиомоподобный)
• Аденокарцинома (с модификаторами, включая эндоцервикальную; муцинозную, ворсинчато-железистую, эндометриоидную)
• Светлоклеточная аденокарцинома
• Серозная карцинома
• Аденосквамозная карцинома
• Стекловидноклеточная карцинома
• Аденоидно-кистозная карцинома
• Аденоидная базальная карцинома
• Мелкоклеточная карцинома
• Недифференцированная карцинома

Степень рака — это еще один метод описания внешнего вида опухолевых клеток под микроскопом. Это описывает, насколько клетки отличаются от типичных клеток шейки матки. ^[20] Это также может указывать на скорость роста раковых клеток. ^[20] Степени описаны ниже, причем степень 3 является наиболее агрессивной. ^[16]

• GX: Оценка не может быть оценена
• G1: Хорошо дифференцированный
• G2: Умеренно дифференцированный
• G3: плохо или недифференцированно

Методы визуализации , включая УЗИ , МРТ , КТ и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), могут быть полезны для определения стадии заболевания, если позволяют ресурсы. Эти методы визуализации позволяют визуализировать размер опухоли, степень распространения рака на лимфатические узлы и окружающие органы, а также оценить наличие отдаленных метастазов. ^[16]

Для первичных опухолей размером более 10 мм МРТ является лучшим методом визуализации для оценки первичной опухоли. ПЭТ-КТ-сканирование является методом визуализации выбора для оценки метастазов в лимфатических узлах. Ультразвук также может быть полезным методом оценки степени распространения рака, если его проводит опытный специалист по УЗИ. ^[16]

В целом, визуализация имеет преимущество в предоставлении более подробной информации о раке, включая размер опухоли и ее распространение за пределы шейки матки. Эта информация имеет решающее значение для определения стадии рака и построения наилучшего плана лечения. ^[16]

Если есть доказательства того, что рак шейки матки распространился на местные или отдаленные органы, такие как мочевой пузырь, прямая кишка или легкие, могут потребоваться дополнительные визуализации или процедуры для определения степени распространения рака. Это может включать рентгенографию грудной клетки для оценки метастазов в легких, цистоскопию (камера в мочевом пузыре) для поиска метастазов в мочевом пузыре, УЗИ почек для оценки опухоли, блокирующей мочеточник (трубки, соединяющие почку с мочевым пузырем), и сигмоидоскопию (камера в прямой кишке) для оценки рака, распространившегося на толстую кишку. Выполнение этих процедур и методов визуализации строго индивидуализировано в зависимости от симптомов у пациента и признаков прогрессирования заболевания. ^[16]

После сбора и интерпретации всех отчетов по визуализации и патологии определяется стадия рака шейки матки. ^[16] Стадии рака шейки матки варьируются от стадии I до стадии IV, при этом стадия 1 указывает на локальные раковые клетки на шейке матки, а стадия IV указывает на запущенное заболевание и распространение раковых клеток на отдаленные части тела. ^[12] Стадия 0 представляет собой наличие предраковых клеток, но не является диагнозом рака шейки матки. ^{[13] [20]} Спорно, что наличие распространения рака шейки матки на близлежащие лимфатические узлы не меняет стадию диагноза, но важно отметить, поскольку это может изменить план лечения. Кроме того, вовлечение тела матки не влияет на стадию рака шейки матки. ^{[16] [21]}

Предраковые клетки ограничены поверхностным слоем (клеточной выстилкой) шейки матки . ^[16] Это также известно как карцинома in situ (CIS). ^[20]

Рак шейки матки ограничен только шейкой матки. Размеры рака могут включать тело или дно (верхнюю часть матки), но рак не распространяется за пределы шейки или матки. Стадия I подразделяется на основе глубины рака следующим образом: ^{[16] [19] [22]}

• IA: Рак шейки матки диагностируется на основе биопсийного образца, который показывает, что самая глубокая инвазия рака шейки матки составляет менее 5 мм. Рак шейки матки стадии 1А может происходить как из плоского, так и из железистого эпителия. При биопсии края образца не имеют никаких признаков рака шейки матки.
  • IA1 : Наибольшая глубина инвазии рака по данным биопсии < 3,0 мм
  • IA2 : Наибольшая глубина инвазии рака по данным биопсии ≥ 3,0 мм и < 5 мм
• IB: Рак шейки матки диагностируется на основе биопсийного образца, который демонстрирует глубину инвазии рака более 5 мм. Часто эти виды рака клинически видны, что отличает IB от IA.
  • IB1 : Наибольшая глубина инвазии рака по данным биопсии ≥ 5 мм и < 2 см
  • IB2 : Наибольшая глубина инвазии рака по данным биопсии ≥ 2 см и < 4 см
  • IB3 : Наибольшая глубина инвазии рака по данным биопсии ≥ 4,0 см

Рак шейки матки распространяется за пределы матки , но не распространяется на стенку таза или нижнюю треть влагалища . [ ^{16] [19] [22]}

• IIA: Рак распространился на верхние две трети влагалища, но не затронул параметрий (жировую и соединительную ткань, окружающую матку)
  • IIA1 : Наибольший размер опухоли < 4,0 см
  • IIA2 : Наибольший размер опухоли ≥ 4,0 см
• IIB: Рак распространился на параметрий , но не затронул стенку таза (мышцы и связки, поддерживающие таз).

Рак шейки матки распространился и затронул любую или все из следующих областей: нижнюю треть влагалища, стенку таза , тазовые или парааортальные лимфатические узлы (более отдаленные лимфатические узлы), вызывает гидронефроз (закупорку почки) и/или приводит к нефункционирующей почке. ^{[16] [19] [22]}

• IIIA: Рак поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза.
• IIIB : Рак распространился на стенку таза и/или привел к гидронефрозу или нефункционирующей почке.
• IIIC : Рак распространился на тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы. Размер опухоли не является фактором определения стадии, если рак распространился на отдаленные лимфатические узлы.
  • IIIC1 : Рак распространился и поразил только тазовые лимфатические узлы.
  • IIIC2 : Рак распространился на парааортальные лимфатические узлы.

Рак распространился за пределы истинного таза (внутренние репродуктивные органы , мочевой пузырь и толстая кишка) или затронул слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки . Распространение на мочевой пузырь или прямую кишку должно быть доказано биопсией. ^{[16] [19] [22]}

• IVA : Рак распространился на соседние органы (например, мочевой пузырь, прямую кишку)
• IVB : Рак распространился на отдаленные органы (например, легкие, печень)

Стремление разработать стадию гинекологических злокачественных новообразований, включая рак шейки матки, было обусловлено необходимостью иметь единый метод описания степени заболевания. Сравнение результатов различных методов лечения было бы возможно только в том случае, если бы сравнение проводилось для групп пациентов с одинаковой степенью тяжести заболевания. ^[23]

Источник: ^[23]

1929 г. — Классификация рака шейки матки Лиги Наций

1937 г. — Первый ежегодный статистический отчет о результатах лучевой терапии у больных раком шейки матки.

1938 — Атлас стадий рака шейки матки (Хейман и Страндквист)

1950 г. — Международная классификация стадий рака шейки матки

1954 г. — Основание FIGO

1958 — FIGO становится официальным издателем годового отчета

1973 г. — Начало трехгодичной публикации Ежегодного отчета о результатах лечения гинекологического рака.

1976 г. — Американский объединенный комитет по борьбе с раком принимает классификацию стадий FIGO для гинекологических раковых заболеваний.

2018 г. — Последний трехгодичный отчет FIGO по раку ^[22]

Последние обновления в стадировании рака шейки матки, включенные в издание 2018 года, ознаменовали отход от системы, основанной в основном на клинической оценке, к системе, которая позволяет визуализации и патологическим методам определять размер опухоли и степень заболевания для назначения стадии. Основной темой дебатов было влияние, которое новые диагностические методы окажут на страны с низким и средним уровнем дохода, которые несут большую часть бремени болезней . ^[21] Окончательные рекомендации делают результаты визуализации и патологии необязательными для стадирования, а не обязательными. ^{[ необходима цитата ]}