Ортостатический обморок
Обморок из-за низкого кровяного давления

Ортостатический обморок относится к обмороку, возникающему в результате постурального снижения артериального давления, называемого ортостатической гипотензией . [1]

Ортостатическая гипотензия возникает, когда наблюдается стойкое снижение артериального давления не менее чем на 20 мм рт. ст. систолического или 10 мм рт. ст. диастолического в течение трех минут после стояния или нахождения в вертикальном положении под углом 60 градусов на наклонном столе с поднятой головой . [2] [ 1 ] У людей с начальной ортостатической гипотензией снижение артериального давления происходит в течение 15 секунд, тогда как у людей с отсроченной ортостатической гипотензией оно происходит более чем через три минуты после принятия вертикального положения . [3] [2] [1]

Признаки и симптомы

Ортостатический обморок может возникнуть внезапно, без предупреждения, или ему могут предшествовать симптомы. [1] Сопутствующие симптомы обычно возникают из-за церебральной гипоперфузии, возникающей в вертикальном положении, и включают головокружение , чувство слабости или тошноты , потоотделение , чувство тепла или нечеткость зрения . [1] Другие общие симптомы, независимо от положения, включают чувство общей слабости , головную боль , усталость , когнитивное замедление и одышку . [2] [3] [4]

Симптомы могут быть внезапными или постепенными, постепенно ухудшаясь до тех пор, пока пациент не потеряет сознание . [1] У пациентов может быть единичный эпизод с идентифицируемым провоцирующим фактором или повторяющиеся эпизоды без явного, идентифицируемого провоцирующего фактора. [1]

Артериальное давление и частоту сердечных сокращений следует измерять в положении лежа на спине и стоя . Как описано выше, диагноз ортостатической гипотензии ставится, когда в течение 3 минут после стояния наблюдается падение систолического и диастолического артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. или более чем на 10 мм рт. ст. соответственно. [1] В случае гиповолемии также наблюдается компенсаторное повышение частоты сердечных сокращений более чем на 15 ударов в минуту. [1]

Осложнения

Осложнения ортостатического обморока включают: [1]

  1. Травма или повреждение в результате падения во время эпизода ортостатического обморока.
  2. Инсульт из-за изменения артериального давления из-за снижения притока крови к мозгу.
  3. Сердечно-сосудистые осложнения, включая сердечную недостаточность , боль в груди и аритмии .

Этиология

Существует множество причин ортостатической гипотензии, которые могут привести к обмороку, включая причины, опосредованные нервно ( нейрогенные ) и не опосредованные нервно. [3]

Нейроопосредованные причины включают состояния, которые вызывают первичную или вторичную недостаточность автономной системы : [3]

Причины, не связанные с нервной системой, включают: [3]

Патофизиология

Автономная нервная система регулирует различные процессы организма и включает симпатическую ( адренергическую ) и парасимпатическую ( холинергическую ) нервную систему . Эти системы работают в равновесии, чтобы реагировать на изменения во всем теле. Когда тело принимает вертикальное положение, происходит немедленное гравитационное скопление около 500–1000 мл крови в нижних конечностях, висцеральном и легочном кровообращении . [4] Уменьшение венозного возврата к сердцу снижает сердечный выброс и в конечном итоге вызывает падение артериального давления. Барорецепторы в сонных и аортальных артериях ощущают это снижение артериального давления и активируют симпатическую нервную систему , что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений , системной вазоконстрикции и повышению сократимости сердечной мышцы, все это в конечном итоге увеличивает артериальное давление. [3] [4] У здорового человека эта симпатическая активация вызывает физиологическое увеличение частоты сердечных сокращений на 10–20 ударов в минуту, диастолического артериального давления на 5 мм рт. ст., но минимальное или отсутствие изменений систолического артериального давления . [3] У пациентов с автономной дисфункцией наблюдается неадекватное вовлечение автономной нервной системы в ответ на снижение артериального давления, что приводит к стойкой гипотонии. [1]

Диагноз

Ортостатические показатели, включая артериальное давление и частоту сердечных сокращений в ответ на вертикальное положение в течение как минимум 3 минут, необходимы для диагностики ортостатического обморока. Электрокардиограмма в 12 отведениях в состоянии покоя полезна для исключения аритмий . Целесообразны целевые анализы крови, включая полную гематологию , гликемический и метаболический профили, чтобы исключить сопутствующие состояния, такие как анемия , метаболические или почечные нарушения. У отдельных пациентов с подозрением на нейродегенеративное заболевание и обмороком направление на автономную оценку является целесообразным для улучшения диагностической и прогностической точности. [5]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика включает другие причины потери сознания : [1]

Управление

Анамнез и физикальное обследование являются важными компонентами оценки пациента с ортостатическим обмороком. Анамнез может выявить причину гиповолемии, такую ​​как рвота , диарея и снижение перорального приема пищи. Мелена , кровавая рвота , гематурия , меноррагия или гематохезия указывают на потерю крови. У пожилых пациентов в плохом состоянии, особенно после длительной госпитализации , может быть снижен мышечный тонус . [1]

Анализ списка принимаемых пациентом лекарств может выявить полипрагмазию , прием лекарств-виновников (включая диуретики , вазодилататоры , другие антигипертензивные средства ) и стероиды (ключ к надпочечниковой недостаточности , вызванной стероидами ). [1]

Изучение истории болезни выявит сопутствующие предрасполагающие заболевания ( диабет , паркинсонизм , деменция ). [1] Для успешного лечения рекомендуется соблюдение пациентом как фармакологической, так и нефармакологической терапии. [1]

Лечение ортостатического обморока зависит от основной причины и включает как немедикаментозные, так и фармакологические меры. [3] [4]

Немедикаментозные методы лечения направлены либо на увеличение венозного возврата к сердцу при одновременном снижении венозного депонирования в нижних конечностях , либо на увеличение объема крови для поддержания артериального давления в положении лежа на спине и включают [3] [4] :

  1. Избежание ухудшения физической формы у пожилых людей, что помогает поддерживать тонус мышц нижних конечностей
  2. Внешние компрессионные приспособления, такие как компрессионные чулки до талии, бандажи для живота
  3. Физические упражнения, такие как выпады , подъемы на носки, приседания , скрещивание ног.
  4. Пересмотреть домашние лекарства и прекратить прием диуретиков и вазодилататоров, если это возможно.
  5. Увеличьте потребление воды и жидкости примерно до 2-3 литров в день, избегайте обезвоживания , пейте воду болюсно по 500 мл за 2-3 минуты, особенно утром .
  6. Диетические меры, включающие диету с ограничением соли (6–10 г/день), частое употребление небольших порций пищи с низким содержанием углеводов в день в случае постпрандиальной ортостатической гипотензии, исключение употребления алкоголя
  7. У пациентов с вегетативной дисфункцией и гипертонией в положении лежа подъем изголовья кровати на 10 градусов ночью снижает ночной диурез.
  8. Изменение образа жизни путем исключения видов деятельности, которые повышают температуру тела и вызывают периферическую вазодилатацию , например, избегание саун , спа , джакузи , длительного горячего душа и чрезмерно интенсивных упражнений.

Целью фармакологического лечения является увеличение объема крови или периферического сосудистого сопротивления, и оно включает в себя [3] [4] :

  1. Мидодрин 2,5–15 мг перорально один-три раза в день
  2. Флудрокортизон 0,1–0,2 мг в день утром, при необходимости дозу можно увеличить до 1 мг в день.
  3. Пиридостигмин 30–60 мг перорально три раза в день
  4. Йохимбин 5,4–10,8 мг перорально три раза в день
  5. Октреотид 12,5–50 мкг подкожно два раза в день
  6. Cafergot, такой как кофеин 100 мг и эрготамин 100 мг

Прогноз

Прогноз при ортостатическом обмороке зависит от основной причины ортостатической гипотензии. Прогноз благоприятный при ортостатическом обмороке, не опосредованном нейромедиаторами, после того, как причина постуральной гипотензии выявлена ​​и вылечена - инфузионная терапия при обезвоживании или истощении объема , переливание крови при потере крови , прекращение приема противосудорожных препаратов. При обмороке, опосредованном нейромедиаторами, прогноз зависит от течения основного заболевания. Однако в исследовании сердца во Фрамингеме пациенты с обмороком неизвестной причины или неврологическим обмороком имели повышенный риск смерти от любой причины при многофакторно-скорректированных отношениях рисков 1,32 и 1,54 соответственно. [6]

Ортостатическая гипотензия является одной из наиболее часто выявляемых причин обмороков в общей популяции. Эффективное лечение зависит от определения основной этиологии и проведения соответствующих вмешательств для снижения риска причинения вреда пациенту. Если анамнез предполагает нейрогенную ортостатическую гипотензию как причину обморока, для окончательного диагноза может потребоваться полное автономное обследование и координация лечения между поставщиком первичной медицинской помощи , кардиологом и неврологом . [1]

Эпидемиология

Ортостатическая гипотензия чаще встречается у пожилых пациентов из-за множества факторов, таких как гипертензия в положении лежа , возрастные изменения барорефлексов и вазоконстрикторных реакций, а также снижение мышечного тонуса , сердечной и сосудистой податливости. Нейрогенная ортостатическая гипотензия показала распространенность 18% у пациентов старше 65 лет и привела к обмороку у 9,4% пациентов в когорте Фрамингема, финансируемой NIH. [3] [6]

Ссылки

  1. ^ abcdefghijklmnopq Момоду, Ифеани И.; Окафор, Чика Н. (01 января 2019 г.). «Ортостатический обморок». Книжная полка NCBI . ПМИД  30725970 . Проверено 23 февраля 2019 г.
  2. ^ abc Фриман, Рой; Вилинг, Воутер; Аксельрод, Фелиция Б.; Бендитт, Дэвид Г.; Бенаррох, Эдуардо; Бьяджиони, Итало; Чешир, Уильям П.; Челимский, Томас; Кортелли, Пьетро; Гиббонс, Кристофер Х.; Гольдштейн, Дэвид С.; Хейнсворт, Роджер; Хильц, Макс Дж.; Джейкоб, Гирис; Кауфманн, Орасио; Джордан, Йенс; Липсиц, Льюис А.; Левин, Бенджамин Д.; Лоу, Филипп А.; Матиас, Кристофер; Радж, Сатиш Р.; Робертсон, Дэвид; Сандрони, Паола; Шац, Ирвин; Шондорф, Рон; Стюарт, Джулиан М.; ван Дейк, Дж. Герт (24 марта 2011 г.). «Консенсусное заявление об определении ортостатической гипотензии, неврально опосредованного обморока и синдрома постуральной тахикардии». Клинические автономные исследования . 21 (2). Springer Nature: 69– 72. doi :10.1007/s10286-011-0119-5. ISSN  0959 -9851. PMID  21431947. S2CID  11628648.
  3. ^ abcdefghijk Nwazue, Victor C.; Raj, Satish R. (2013). «Факторы вазовагального обморока». Cardiology Clinics . 31 (1). Elsevier BV: 89– 100. doi :10.1016/j.ccl.2012.09.003. ISSN  0733-8651. PMC 3589989. PMID 23217690  . 
  4. ^ abcdef Али, Асад; Али, Нуман Сафдар; Вакас, Неха; Бхан, Чандур; Ифтихар, Валид; Сапна, ФНУ; Джитидхар, ФНУ; Чима, Аббас М; Ахмад, Малик Кистас; Насир, Усама; Сами, Шахзад Ахмед; Зульфикар, Год; Ахмед, Асма (20 августа 2018 г.). «Лечение ортостатической гипотензии: обзор литературы». Куреус . 10 (8). Cureus, Inc.: e3166. дои : 10.7759/cureus.3166 . ISSN  2168-8184. ПМК 6197501 . ПМИД  30357001. 
  5. ^ Шен, Вин-Куанг; Шелдон, Роберт С.; Бендитт, Дэвид Г.; Коэн, Митчелл И.; Форман, Дэниел Э.; Голдбергер, Захари Д.; Грабб, Блэр П.; Хамдан, Мохамед Х.; Кран, Эндрю Д.; Линк, Марк С.; Ольшанский, Брайан; Радж, Сатиш Р.; Сандху, Рупиндер Каур; Сорайя, Дэн; Сан, Бенджамин К.; Янси, Клайд В. (2017-08-01). "Руководство ACC/AHA/HRS 2017 года по оценке и лечению пациентов с обмороком: отчет целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма". Тираж . 136 (5). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health): e60 – e122 . doi : 10.1161/cir.00000000000000499 . ISSN  0009-7322. PMID  28280231.
  6. ^ ab Soteriades, Elpidoforos S.; Evans, Jane C.; Larson, Martin G.; Chen, Ming Hui; Chen, Leway; Benjamin, Emelia J.; Levy, Daniel (2002-09-19). «Частота возникновения и прогноз обморока». The New England Journal of Medicine . 347 (12). New England Journal of Medicine (NEJM/MMS): 878– 885. doi : 10.1056/nejmoa012407 . ISSN  0028-4793. PMID  12239256.
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Ортостатический_синкоп&oldid=1258912705"