Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви
Другие имена	Диффузная болезнь телец Леви, деменция, вызванная болезнью телец Леви
Микроскопическое изображение тельца Леви (наконечник стрелки) в нейроне черной субстанции ; масштабная линейка = 20 мкм (0,02 мм)
Специальность	Неврология , психиатрия
Симптомы	Деменция , аномальное поведение во время быстрого сна , колебания бдительности, зрительные галлюцинации , паркинсонизм [1]
Обычное начало	После 50 лет [2] медиана 76 [3]
Продолжительность	Долгосрочно [4]
Причины	Неизвестно [4]
Метод диагностики	На основании симптомов и биомаркеров [1]
Дифференциальная диагностика	Болезнь Альцгеймера , болезнь Паркинсона, деменция , некоторые психические заболевания , сосудистая деменция [5]
Медикамент	Донепезил , ривастигмин и мемантин ; [6] мелатонин [7]
Прогноз	Переменная; средняя выживаемость 4 года с момента постановки диагноза [8]
Частота	Около 0,4% лиц старше 65 лет [9]

Деменция с тельцами Леви ( ДТЛ ) — тип деменции , характеризующийся изменениями сна, поведения , познания , движения и регуляции автоматических функций организма . Потеря памяти не всегда является ранним симптомом. Заболевание ухудшается со временем и обычно диагностируется, когда когнитивные нарушения мешают нормальному повседневному функционированию . Вместе с деменцией при болезни Паркинсона ДТЛ является одной из двух деменций с тельцами Леви . Это распространенная форма деменции, но ее распространенность точно не известна, и многие диагнозы упускаются. Заболевание было впервые описано при вскрытии Кэндзи Косакой в ​​1976 году, и он дал этому состоянию название несколько лет спустя.

Расстройство поведения во время быстрого сна (RBD) — при котором люди теряют мышечный паралич (атонию), который обычно возникает во время быстрого сна , и разыгрывают свои сны — является основной чертой. RBD может появиться за годы или десятилетия до других симптомов. Другими основными чертами являются зрительные галлюцинации , выраженные колебания внимания или бдительности и паркинсонизм ( замедленность движений , проблемы с ходьбой или ригидность ). Предположительный диагноз может быть поставлен, если присутствуют несколько признаков заболевания или биомаркеров ; диагностическое обследование может включать анализы крови , нейропсихологические тесты , визуализацию и исследования сна . Окончательный диагноз обычно требует вскрытия .

У большинства людей с DLB нет родственников, страдающих этим заболеванием, хотя иногда DLB встречается в семье. Точная причина неизвестна, но она связана с образованием аномальных скоплений белка в нейронах по всему мозгу. Проявляясь в виде телец Леви (открытых в 1912 году Фредериком Леви ) и невритов Леви , эти скопления поражают как центральную , так и вегетативную нервную систему. Могут быть затронуты сердечная функция и все уровни желудочно-кишечной функции — от жевания до дефекации , одним из наиболее распространенных симптомов является запор . Также может наблюдаться низкое кровяное давление при вставании . DLB обычно вызывает психиатрические симптомы, такие как измененное поведение, депрессия или апатия .

DLB обычно начинается после пятидесяти лет, ^[2] и люди с этим заболеванием имеют среднюю продолжительность жизни , с большой вариабельностью, около четырех лет после постановки диагноза. ^[8] Не существует лечения или лекарств, которые могли бы остановить прогрессирование заболевания, и люди на последних стадиях DLB могут быть не в состоянии заботиться о себе. Лечение направлено на облегчение некоторых симптомов и снижение нагрузки на лиц, осуществляющих уход . Такие лекарства , как донепезил и ривастигмин, могут временно улучшить познавательные способности и общее функционирование, а мелатонин можно использовать для симптомов, связанных со сном. Антипсихотики обычно избегают, даже при галлюцинациях, потому что тяжелые реакции возникают почти у половины людей с DLB, ^[10] и их использование может привести к смерти. Управление множеством различных симптомов является сложной задачей, поскольку оно требует множества специальностей и обучения лиц, осуществляющих уход.

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — это тип деменции , группа заболеваний, включающая прогрессирующую нейродегенерацию центральной нервной системы . ^[11] Это одна из двух деменций с тельцами Леви , наряду с деменцией при болезни Паркинсона . ^[12]

Деменция с тельцами Леви может быть классифицирована и другими способами. Атипичные паркинсонические синдромы включают ДЛБ, наряду с другими состояниями. ^[13] Кроме того, ДЛБ является синуклеинопатией , что означает, что она характеризуется аномальными отложениями белка альфа-синуклеина в мозге. Синуклеинопатии включают болезнь Паркинсона , множественную системную атрофию и другие более редкие состояния. ^[14]

Терминология заболеваний, связанных с патологией Леви, вызывает путаницу. ^[15] Деменция с тельцами Леви (общий термин, который охватывает клинические диагнозы деменции с тельцами Леви и деменции с болезнью Паркинсона) отличается от болезни с тельцами Леви (термин, используемый для описания патологических результатов в виде телец Леви при аутопсии). ^[15] Поскольку у людей с болезнью Альцгеймера (БА) при аутопсии часто обнаруживают также тельца Леви , ДЛТ была охарактеризована как деменция, связанная с болезнью Альцгеймера; термин вариант болезни Альцгеймера с тельцами Леви больше не используется, поскольку преобладающая патология у этих людей связана с болезнью Альцгеймера. ^[15] Даже термин болезнь с тельцами Леви может не описывать истинную природу этой группы заболеваний; уникальная генетическая архитектура может предрасполагать людей к определенным заболеваниям с тельцами Леви , и споры о наименовании продолжаются. ^[16]

DLB — это деменция, которая возникает с «некоторой комбинацией флуктуирующего познания, повторяющихся зрительных галлюцинаций , расстройства поведения во время сна с быстрым движением глаз (БДГ) и паркинсонизма », согласно Армстронгу (2019), ^[17], когда болезнь Паркинсона еще не установлена ​​должным образом до возникновения деменции. ^[1] DLB имеет широко варьирующиеся симптомы и является более сложным, чем многие другие деменции. ^{[18] [19]} Несколько областей нервной системы (таких как вегетативная нервная система и многочисленные области мозга) могут быть затронуты патологией Леви, ^[a] при которой отложения альфа-синуклеина вызывают повреждения и соответствующие неврологические дефициты. ^[20]

При DLB существует идентифицируемый набор ранних признаков и симптомов; они называются продромальной или преддементной фазой заболевания. ^{[21] [22]} Эти ранние признаки и симптомы могут появиться за 15 лет и более до развития деменции. ^[21] Самыми ранними симптомами являются запор и головокружение из- за вегетативной дисфункции , гипосмия (снижение способности чувствовать запахи), RBD, беспокойство и депрессия. ^{[22] [23]} RBD может появиться за годы или десятилетия до других симптомов. ^[7] Потеря памяти не всегда является ранним симптомом. ^[24]

Проявления DLB можно разделить на существенные, основные и вспомогательные признаки. ^[1] Деменция является существенным признаком и должна присутствовать для диагностики, в то время как основные и вспомогательные признаки являются дополнительными доказательствами в поддержку диагноза (см. диагностические критерии ниже). ^[25]

Диагноз деменции ставится после того, как когнитивное снижение прогрессирует до точки, мешающей нормальной повседневной деятельности или социальной или профессиональной деятельности. ^[25] Хотя деменция является неотъемлемой чертой DLB, она не всегда проявляется на ранней стадии и с большей вероятностью будет присутствовать по мере прогрессирования заболевания. ^{[25] [26]}

Хотя конкретные симптомы могут различаться, основными признаками ДТЛ являются колебания познавательной способности, бдительности или внимания; расстройство поведения во время быстрого сна ; один или несколько основных признаков паркинсонизма, не вызванных приемом лекарств или инсультом; и повторяющиеся зрительные галлюцинации. ^[1]

В Четвертом консенсусном отчете Консорциума DLB за 2017 год эти признаки были определены как основные на основании наличия высококачественных доказательств, указывающих на их высокую специфичность для данного состояния. ^[25]

Колебания когнитивных функций являются наиболее характерной чертой деменции с тельцами Леви. ^{[27] [28]} Они являются наиболее частым симптомом ДТЛ и часто отличаются от других деменций сопутствующими колебаниями внимания и бдительности, ^[29] описанными Цамакисом и Мюллером (2021) как «спонтанные изменения когнитивных способностей, бдительности или возбуждения». ^[30] Они также отличаются «выраженной амплитудой между лучшими и худшими показателями», согласно Маккиту (2002). ^[31] Эти колебания различаются по тяжести, частоте и продолжительности; эпизоды длятся от нескольких секунд до недель, ^{[28] [29]} вставлены между периодами более нормального функционирования. ^[29] Когда относительно ясные периоды совпадают с визитами к врачу, когнитивное тестирование может неточно отражать тяжесть заболевания, ^[29] при этом последующие оценки когнитивных функций показывают улучшения по сравнению с исходным уровнем. ^[32]

В отличие от дефицита памяти и ориентации, характерных для болезни Альцгеймера, ^[25] отчетливые нарушения познавательных способностей, наблюдаемые при ДЛБ, чаще всего встречаются в трех областях: внимание , исполнительная функция и зрительно-пространственная функция . ^{[33] [34]} Эти флуктуирующие нарушения присутствуют на ранних стадиях заболевания. ^[25] Люди с ДЛБ могут легко отвлекаться, испытывать трудности с концентрацией внимания на задачах ^[35] или казаться «делириозными», «отключенными» или находиться в состоянии измененного сознания ^{[25] [36]} с приступами спутанности сознания, возбуждения или бессвязной речи. ^[37] У них может быть дезорганизованная речь, а их способность организовывать свои мысли может меняться в течение дня. ^{[5] [25]}

Исполнительная функция описывает контроль внимания и поведения, память и когнитивную гибкость , которые помогают решать проблемы и планировать. ^[38] Проблемы с исполнительной функцией проявляются в деятельности, требующей планирования и организации. ^[9] Дефициты могут проявляться в ухудшении производительности труда, неспособности следить за разговорами, трудностях с многозадачностью или ошибках при вождении, таких как неправильная оценка расстояния или потеря сознания. ^[39]

У человека с DLB могут возникнуть нарушения бодрствования или нарушения сна (в дополнение к расстройству поведения во время быстрого сна), которые могут быть серьезными. ^[7] К этим нарушениям относятся дневная сонливость, вялость или дремота более двух часов в день, бессонница , периодические движения конечностей , синдром беспокойных ног и апноэ во сне . ^[7]

Расстройство поведения во время быстрого сна (RBD) — это парасомния , при которой у людей исчезает паралич мышц (атония), который является нормальным во время быстрого сна (REM) , и, следовательно, они разыгрывают свои сны или совершают другие ненормальные движения или вокализации. ^[41] Около 80% людей с DLB имеют RBD. ^[42] Ненормальное поведение во сне может начаться до того, как будет замечено снижение когнитивных способностей, ^[25] и может появиться за десятилетия до появления каких-либо других симптомов, часто как первое клиническое проявление DLB и ранний признак синуклеинопатии . [ ^43]

При аутопсии у 94–98 % людей с подтвержденным полисомнографией RBD обнаруживается синуклеинопатия — чаще всего ДТЛ или болезнь Паркинсона ^{[44] [45]} примерно в равных пропорциях. ^[46] Более чем у трех из четырех людей с RBD в течение десяти лет диагностируется нейродегенеративное состояние, ^[47] но дополнительные нейродегенеративные диагнозы могут возникнуть в течение 50 лет после постановки диагноза RBD. ^[45] Со временем RBD может ослабнуть. ^[25]

Люди с RBD могут не осознавать, что они разыгрывают свои сны. ^[48] Поведение RBD может включать в себя крики, визги, смех, плач, неразборчивые разговоры, ненасильственное размахивание руками или более сильные удары кулаками, ногами, удушение или царапание. ^{[49] [50]} Сообщаемое поведение во время разыгрывания снов часто является агрессивным, ^[51] и включает тему преследования или нападения. ^[44] Люди с RBD могут упасть с кровати или травмировать себя или своих партнеров по постели, ^{[25] [44] [50]} что может привести к синякам, переломам или субдуральным гематомам . ^[52] Поскольку люди с большей вероятностью помнят или сообщают о жестоких снах и поведении — и при получении травмы их направляют к специалисту — ошибка воспоминания или отбора может объяснить распространенность насилия, сообщаемого при RBD. ^[53]

Паркинсонизм — это клинический синдром , характеризующийся замедленностью движений (называемой брадикинезией ), ригидностью , постуральной неустойчивостью и тремором ; ^{[54] [55]} он встречается при ДТЛ и многих других состояниях, таких как болезнь Паркинсона, деменция при болезни Паркинсона и другие. ^[55] Паркинсонизм встречается у более чем 85% людей с ДТЛ, у которых может быть одна или несколько из этих основных особенностей, ^[25] хотя тремор в состоянии покоя встречается реже. ^[56]

Двигательные симптомы могут включать шаркающую походку , проблемы с равновесием, падения , пустое выражение лица, ограниченный диапазон мимики и низкую громкость речи или слабый голос . ^[2] Проявление двигательных симптомов варьируется, но они обычно симметричны и проявляются на обеих сторонах тела. ^[57] Может присутствовать только один из основных симптомов паркинсонизма, ^[1] и симптомы могут быть менее выраженными, чем у людей с болезнью Паркинсона. ^[58]

До 80% людей с ДЛТ имеют зрительные галлюцинации, как правило, на ранних стадиях заболевания. ^{[25] [59]} Они повторяются и часты; могут быть живописными, сложными и подробными; ^[60] и обычно включают в себя анимированные восприятия животных или людей, включая детей и членов семьи. ^[5] Примеры зрительных галлюцинаций «варьируются от «маленьких людей», которые небрежно ходят по дому, «призраков» умерших родителей, которые тихо сидят у кровати, до «велосипедов», которые висят на деревьях на заднем дворе». ^[61]

Эти галлюцинации иногда могут вызывать страх, хотя их содержание, как правило, нейтрально. ^[5] В некоторых случаях человек с DLB понимает , что галлюцинации не реальны. ^[62] У людей с более нарушенным познанием галлюцинации могут стать более сложными, и они могут меньше осознавать, что их галлюцинации не реальны. ^[63] Визуальные ошибки восприятия или иллюзии также распространены при DLB, но отличаются от зрительных галлюцинаций. В то время как зрительные галлюцинации возникают при отсутствии реальных стимулов, зрительные иллюзии возникают, когда реальные стимулы воспринимаются неправильно; ^[63] например, человек с DLB может неправильно истолковать торшер как человека. ^[5]

Поддерживающие признаки DLB имеют меньший диагностический вес, но они предоставляют доказательства для диагноза. ^[25] Поддерживающие признаки могут присутствовать на ранней стадии прогрессирования и сохраняться с течением времени; они распространены, но не являются специфичными для диагноза. Поддерживающие признаки: ^[1]

• выраженная чувствительность к антипсихотическим препаратам (нейролептикам); ^[1]
• выраженная дисавтономия (вегетативная дисфункция), при которой вегетативная нервная система не работает должным образом; ^[1]
• галлюцинации в органах чувств, отличных от зрения ^[1] ( слух , осязание , вкус и обоняние ); ^[64]
• гиперсомния (чрезмерная сонливость); ^[1]
• гипосмия (снижение обоняния); ^[1]
• бредовые идеи (фиксированные ложные убеждения), организованные вокруг общей темы; ^[1]
• Неустойчивость осанки , потеря сознания и частые падения; ^{[1] [36]}
• апатия, беспокойство или депрессия . ^{[1] [36]}

Частично из-за потери клеток, которые высвобождают нейротрансмиттер дофамин , у людей с ДТЛ может развиться злокачественный нейролептический синдром , нарушения познавательной способности или бдительности или необратимое обострение паркинсонизма, включая тяжелую ригидность ^[51] и дисавтономию из-за использования антипсихотиков. ^[67]

Дизавтономия (автономная дисфункция) возникает, когда патология Леви поражает периферическую автономную нервную систему (нервы, отвечающие за бессознательные функции таких органов, как кишечник, сердце и мочевыводящие пути). ^[20] Первые признаки автономной дисфункции часто незначительны. ^[53] Проявления включают проблемы с артериальным давлением, такие как ортостатическая гипотензия (значительно сниженное артериальное давление в положении стоя) и гипертензия в положении лежа (значительно повышенное артериальное давление в горизонтальном положении); ^[68] запор, ^[69] проблемы с мочеиспусканием, ^[70] и сексуальная дисфункция ; ^[71] потеря или снижение способности чувствовать запахи; ^{[53] [72]} и чрезмерное потоотделение , слюнотечение или слюнотечение и проблемы с глотанием ( дисфагия ). ^{[72] [73]}

Отложения альфа-синуклеина могут поражать сердечную мышцу и кровеносные сосуды. ^[74] «Дегенерация сердечных симпатических нервов является невропатологической особенностью» деменции с тельцами Леви, согласно Ямаде и др. ^[75] Почти у всех людей с синуклеинопатиями наблюдается сердечно-сосудистая дисфункция, хотя у большинства она протекает бессимптомно. ^[76] От 50 до 60% людей с ДТЛ страдают ортостатической гипотензией из-за снижения кровотока, что может привести к головокружению, ощущению слабости и нечеткости зрения. ^[74]

Отложения альфа-синуклеина влияют на все уровни желудочно-кишечной функции , от жевания до дефекации . ^{[77] [78]} Почти у всех людей с ДТЛ наблюдается дисфункция верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (например, гастропарез , замедленное опорожнение желудка) или дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (например, запор и длительное время прохождения стула). ^[78] Люди с деменцией с тельцами Леви почти всегда испытывают тошноту, задержку желудка или вздутие живота из-за замедленного опорожнения желудка. ^[78] Проблемы с желудочно-кишечной функцией могут влиять на всасывание лекарств. ^[77] Запор может проявиться за десятилетие до постановки диагноза, ^[79] и является одним из наиболее распространенных симптомов у людей с деменцией с тельцами Леви. ^[77] Дисфагия выражена слабее, чем при других синуклеинопатиях, и проявляется позже. ^[80] Проблемы с мочеиспусканием ( задержка мочи , пробуждения ночью для мочеиспускания , учащенное мочеиспускание и императивные позывы, а также чрезмерная или недостаточная активность мочевого пузыря) обычно появляются позже и могут быть легкими или умеренными. ^[81] Сексуальная дисфункция обычно появляется рано при синуклеинопатиях и может включать эректильную дисфункцию и трудности с достижением оргазма или эякуляции . ^[71]

Среди других поддерживающих признаков психиатрические симптомы часто присутствуют, когда человек впервые попадает в поле зрения клиницистов, и с большей вероятностью, по сравнению с болезнью Альцгеймера, вызывают больше нарушений. ^[82] Около трети людей с DLB страдают депрессией, и у них часто также наблюдается тревожность. ^[10] Тревожность приводит к повышенному риску падений, ^[83] а апатия может привести к снижению социального взаимодействия. ^[2]

Возбуждение , поведенческие нарушения ^[84] и бред обычно появляются позже в ходе заболевания. ^[5] Бред может иметь параноидальный характер, включая темы, такие как взлом дома, неверность ^[5] или заброшенность. ^[64] У людей с ДТЛ, которые кладут вещи не на место, могут быть бредовые идеи о краже. ^{[5] Может возникнуть} бред Капгра , при котором человек с ДТЛ теряет память о лице супруга, опекуна или партнера ^[85] и убежден, что их заменил самозванец. ^[5] Иногда присутствуют галлюцинации в других модальностях, но они встречаются реже. ^[64]

Расстройства сна (нарушенные циклы сна, апноэ во сне и пробуждение от периодического движения конечностей) распространены при ДЛБ и могут привести к гиперсомнии. ^[86] Потеря обоняния может возникнуть за несколько лет до появления других симптомов. ^[23]

Как и в случае с другими синуклеинопатиями , ^[88] точная причина DLB неизвестна. ^[89] Ни один триггер для накопления отложений альфа-синуклеина в центральной нервной системе окончательно не определен. ^[88] Синуклеинопатии обычно вызываются взаимодействием генетических и экологических влияний ; ^[90] инфекционные причины также рассматривались, но аргументы в их пользу спорны и не имеют поддержки. ^[91] У большинства людей с DLB нет затронутых членов семьи, хотя иногда DLB встречается в семье. ^[4] Наследуемость DLB , как полагают, составляет около 30% (то есть около 70% тяжести заболевания обусловлено внешними факторами или случайностью). ^[92]

Генетические факторы риска ДЛБ, болезни Альцгеймера (БА), болезни Паркинсона и деменции при болезни Паркинсона пересекаются . ^{[87] [93]} Ген APOE имеет три общих варианта. Один из них, APOE ε4, является фактором риска ДЛБ и болезни Альцгеймера, тогда как APOE ε2 может быть защитным от обоих. ^{[87] [94]} Мутации в GBA , гене лизосомального фермента, связаны как с ДЛБ, так и с болезнью Паркинсона. ^[95] Редко мутации в SNCA , гене альфа-синуклеина, или LRRK2 , гене фермента киназы, могут вызывать любую из ДЛБ, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона или деменции при болезни Паркинсона. ^[87] Это говорит о том, что некоторая общая генетическая патология может лежать в основе всех четырех заболеваний. ^[87]

Наибольший риск развития DLB наблюдается у людей старше 50 лет. Наличие расстройства поведения во время быстрого сна или болезни Паркинсона повышает риск развития DLB. Риск развития DLB не связан с какими-либо конкретными факторами образа жизни. ^[2] Факторы риска быстрого превращения RBD в синуклеинопатию включают нарушения цветового зрения или способности ощущать запахи, легкие когнитивные нарушения и аномальную дофаминергическую визуализацию. ^[96]

DLB характеризуется развитием аномальных скоплений белка альфа-синуклеина в пораженных нейронах мозга , проявляющихся в виде телец Леви и невритов Леви. ^[87] Когда образуются эти скопления белка, нейроны функционируют менее оптимально и в конечном итоге умирают. ^[19] Потеря нейронов при DLB приводит к глубокой дисфункции дофамина ^[97] и выраженной холинергической патологии; ^[98] могут быть затронуты и другие нейротрансмиттеры, но о них известно меньше. ^[99] Повреждение мозга широко распространено и затрагивает многие области функционирования. ^{[19] [a]}

Считается, что потеря нейронов, вырабатывающих ацетилхолин, является причиной дегенерации памяти и обучения, в то время как гибель нейронов, вырабатывающих дофамин, по-видимому, ответственна за дегенерацию поведения , познания , настроения, движения, мотивации и сна. ^[2] Степень повреждения нейронов с тельцами Леви является ключевым фактором, определяющим деменцию при расстройствах с тельцами Леви. ^{[101] [102]}

Точные механизмы, способствующие DLB, не до конца понятны и являются предметом некоторых споров. ^{[88] [103]} Роль отложений альфа-синуклеина неясна, поскольку у людей без признаков DLB при вскрытии обнаруживалась выраженная патология альфа-синуклеина. ^[87] Связь между патологией Леви и широко распространенной гибелью клеток является спорной. ^[103] Неизвестно, распространяется ли патология между клетками или следует другой схеме. ^[104] Механизмы, способствующие гибели клеток, то, как болезнь прогрессирует в мозге, и сроки снижения когнитивных функций, изучены плохо. ^[103] Не существует модели, учитывающей конкретные нейроны и области мозга, которые затронуты. ^[103]

Исследования аутопсии и исследования амилоидной визуализации с использованием соединения Питтсбурга B (PiB) ^[105] показывают, что патология тау-белка и амилоидные бляшки , ^[106] которые являются отличительными признаками болезни Альцгеймера, ^[107] также распространены при ДЛБ ^[108] и встречаются чаще, чем при деменции при болезни Паркинсона. ^{[109] Отложения} амилоида-бета (Aβ) обнаруживаются при тауопатиях — нейродегенеративных заболеваниях, характеризующихся нейрофибриллярными клубками гиперфосфорилированного тау - белка ^{[107] [110] [111]} — но механизм, лежащий в основе деменции, часто смешанный, и Aβ также является фактором при ДЛБ. ^[112]

Предложенная патофизиология RBD предполагает участие нейронов в ретикулярной формации , которые регулируют REM-сон. RBD может проявиться на десятилетия раньше, чем другие симптомы деменции с тельцами Леви, поскольку эти клетки поражаются раньше, до того, как распространиться на другие области мозга. ^[49]

Деменция с тельцами Леви может быть окончательно диагностирована только после смерти с помощью аутопсии мозга (или в редких семейных случаях с помощью генетического теста) ^[2] , поэтому диагноз у живых людей называется вероятным или возможным . ^[25]

Диагностика DLB может быть сложной из-за широкого спектра симптомов с различной степенью тяжести у каждого человека. ^[3] DLB часто неправильно диагностируется ^[113] или на ранних стадиях путается с болезнью Альцгеймера. ^[114] Большинству людей с деменцией с тельцами Леви ставится неточный первоначальный диагноз — например, болезнь Альцгеймера, паркинсонизм, другие виды деменции или психиатрический диагноз, — что приводит к снижению поддержки и усилению страха и неуверенности, иногда на протяжении многих лет. ^[115] Сравнение показателей обнаружения DLB в исследованиях аутопсии с показателями, поставленными во время клинического лечения, показывает, что до одного из трех диагнозов DLB может быть пропущено. ^{[116] [117]} Другим осложняющим фактором является то, что DLB часто встречается вместе с болезнью Альцгеймера; Вскрытие показывает, что у половины людей с ДТЛ в мозге наблюдается определенный уровень изменений, приписываемых болезни Альцгеймера, что приводит к широкому разнообразию симптомов и трудностям диагностики. ^{[3] [118] [119]}

Жизнь с неопределенным диагнозом и прогнозом является проблемой, которую выражают как люди с ДЛБ, так и их опекуны, а трудности с постановкой диагноза и различные взаимодействия с медицинскими работниками являются обычными переживаниями; после постановки диагноза все еще возникают трудности с поиском врача, знающего лечение ДЛБ. ^[120] Несмотря на трудности в диагностике, быстрая диагностика важна из-за серьезных рисков чувствительности к антипсихотическим препаратам и необходимости информировать как человека с ДЛБ, так и его опекунов о побочных эффектах этих лекарств. ^{[66] [121]} Лечение ДЛБ является сложным по сравнению со многими другими нейродегенеративными заболеваниями, поэтому точный диагноз важен. ^[18]

В Четвертом консенсусном отчете 2017 года были установлены диагностические критерии вероятной и возможной ДТЛ, признавая достижения в выявлении с момента более ранней версии Третьего консенсуса (2005) ^[122] . ^[b] Критерии 2017 года основаны на основных, основных и вспомогательных клинических признаках, а также диагностических биомаркерах . ^[1]

Основным признаком является деменция; для постановки диагноза ДТЛ она должна быть достаточно выраженной, чтобы мешать социальному или профессиональному функционированию. ^[25]

Четыре основных клинических признака (описанные в разделе «Признаки и симптомы») — это флуктуирующее познание, зрительные галлюцинации , расстройство поведения во время быстрого сна и признаки паркинсонизма . Поддерживающие клинические признаки — выраженная чувствительность к антипсихотическим препаратам; выраженная вегетативная дисфункция ; невизуальные галлюцинации; гиперсомния (чрезмерная сонливость); гипосмия (снижение способности ощущать запахи); ложные убеждения и бред, организованные вокруг общей темы; постуральная неустойчивость, потеря сознания и частые падения; апатия, беспокойство или депрессия. ^{[1] [36]}

Прямые лабораторно измеряемые биомаркеры для диагностики DLB неизвестны, но несколько косвенных методов могут предоставить дополнительные доказательства для диагностики. ^[25] Показательными диагностическими биомаркерами являются: сниженное поглощение транспортера дофамина в базальных ганглиях , показанное на ПЭТ или SPECT -изображениях; низкое поглощение ¹²³ йода - метайодобензилгуанидина ( ¹²³ I-MIBG), показанное на сцинтиграфии миокарда ; и потеря атонии во время быстрого сна, подтвержденная полисомнографией. Поддерживающими диагностическими биомаркерами (из исследований ПЭТ, SPECT, КТ или МРТ- визуализации мозга или мониторинга ЭЭГ ^[124] ) являются: отсутствие повреждения медиальной височной доли (повреждение более вероятно при AD ^[116] ); сниженная затылочная активность; и выраженная медленноволновая активность на ЭЭГ. ^[25]

Вероятный DLB может быть диагностирован при наличии деменции и по крайней мере двух основных признаков или при наличии одного основного признака и по крайней мере одного индикативного биомаркера. Вероятный DLB может быть диагностирован при наличии деменции и только одного основного признака или, если основных признаков нет, то по крайней мере одного индикативного биомаркера. ^{[25] [125]}

DLB отличается от деменции при болезни Паркинсона временными рамками, в течение которых симптомы деменции появляются относительно симптомов паркинсонизма . DLB диагностируется, когда когнитивные симптомы начинаются до или одновременно с двигательными признаками паркинсонизма. Деменция при болезни Паркинсона будет диагностирована, когда болезнь Паркинсона хорошо развита до возникновения деменции (начало деменции наступает более чем через год после появления симптомов паркинсонизма). ^[1] Известное как правило одного года , различие признается произвольным; оно признает совпадение между состояниями наряду с ключевыми различиями, при этом допуская различия в лечении и прогнозе и предоставляя основу для исследований. ^[15]

DLB указан в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание ( DSM-5 ) как серьезное или легкое нейрокогнитивное расстройство с тельцами Леви. ^[87] Различия между диагностическими критериями DSM и Консорциума DLB заключаются в следующем: 1) DSM не включает низкое поглощение транспортера дофамина в качестве вспомогательного признака и 2) неясный диагностический вес присваивается биомаркерам в DSM. ^[73] Деменция с тельцами Леви классифицируется Всемирной организацией здравоохранения в ее МКБ-11 , Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем , в главе 06 как расстройства нейроразвития, код 6D82. ^[126]

Диагностические тесты могут использоваться для установления некоторых признаков состояния и отличия их от симптомов других состояний. Диагностика может включать изучение истории болезни человека , физический осмотр, оценку неврологической функции, визуализацию мозга, нейропсихологическое тестирование для оценки когнитивной функции, ^{[2] [127]} исследования сна , сцинтиграфию миокарда ^[25] или лабораторные исследования для исключения состояний, которые могут вызывать симптомы, похожие на деменцию, такие как нарушение функции щитовидной железы , сифилис , ВИЧ и дефицит витаминов. ^{[127] [128]}

Типичные тесты для скрининга деменции — это краткая шкала оценки психического состояния (MMSE) и Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA). ^[33] Паттерн когнитивных нарушений при ДЛБ отличается от других деменций, таких как болезнь Альцгеймера; MMSE в основном проверяет нарушения памяти и языка, которые чаще наблюдаются при этих других деменциях, и может быть менее подходящим для оценки когнитивных функций при деменциях с тельцами Леви, где показано тестирование зрительно-пространственной и исполнительной функции. ^[129] MoCA может быть более подходящим для оценки когнитивных функций при ДЛБ, ^[129] а шкала клинической оценки флуктуации и составная шкала флуктуации Майо могут помочь понять снижение когнитивных функций относительно флуктуаций при ДЛБ. ^[130] Для тестов на внимание можно использовать цифровой охват , последовательные семерки и пространственный охват для простого скрининга, а пересмотренный подтест на символы цифр шкалы интеллекта взрослых Векслера может выявить дефекты внимания, характерные для DLB. ^[131] Батарея лобной оценки , тест Струпа и Висконсинский тест сортировки карт используются для оценки исполнительной функции, и существует множество других доступных скрининговых инструментов. ^[132]

Если подозревается DLB, когда единственными признаками являются паркинсонизм и деменция, ПЭТ или SPECT-визуализация могут показать снижение активности транспортера дофамина. Диагноз DLB может быть оправдан, если можно исключить другие состояния со сниженным захватом транспортера дофамина. ^[25]

RBD диагностируется либо по записи исследования сна, либо, когда исследования сна не могут быть проведены, по истории болезни и проверенным анкетам. ^{[25] [52] [c]} У людей с деменцией и историей RBD вероятный диагноз DLB может быть обоснован (даже при отсутствии других основных признаков или биомаркеров) на основании исследования сна, показывающего REM-сон без атонии, поскольку он является очень прогностическим. ^[25] Состояния, похожие на RBD, такие как тяжелое апноэ во сне и периодическое расстройство движений конечностей, должны быть исключены. ^[25] Немедленная оценка и лечение RBD показаны, если в анамнезе присутствует насилие или травма, поскольку это может увеличить вероятность будущего агрессивного поведения во сне. ^[50] Люди с RBD могут не иметь возможности предоставить историю поведения во сне, поэтому также консультируются с партнерами по постели. ^{[25] [53]} Тест на расстройство поведения во время быстрого сна с одним вопросом обеспечивает диагностическую чувствительность и специфичность при отсутствии полисомнографии с помощью одного вопроса: ^[52] «Вам когда-нибудь говорили или вы сами подозревали, что вы, кажется, «воплощаете свои сны» во время сна (например, наносите удары, размахиваете руками в воздухе, совершаете беговые движения и т. д.)?» ^[133] Поскольку у некоторых людей с ДЛБ нет РБД, нормальные результаты исследования сна не могут исключить ДЛБ. ^[134]

С 2001 года сцинтиграфия миокарда ^{с 123} йодом - метайодобензилгуанидином ( ¹²³ I-MIBG) использовалась в диагностических целях в Восточной Азии (в основном в Японии), ^{[40] [135] [136],} но не в США; ^[116] исследования, подтверждающие ее использование в дифференциальной диагностике, отсутствуют по состоянию на 2022 год. ^[137] MIBG поглощается симпатическими нервными окончаниями, такими как те, которые иннервируют сердце, и маркируется для сцинтиграфии радиоактивным йодом ^{123. [136]} Автономная дисфункция, возникающая в результате повреждения нервов в сердце у пациентов с DLB, связана с более низким поглощением сердцем ¹²³ I-MIBG. ^[136]

Не существует генетического теста , который бы позволил определить, разовьется ли у человека ДТЛ ^{[2] [25],} и, по данным Ассоциации по изучению деменции с тельцами Леви , генетическое тестирование обычно не рекомендуется, поскольку существуют лишь редкие случаи наследственной ДТЛ. ^[138]

Многие нейродегенеративные состояния имеют общие когнитивные и двигательные симптомы с деменцией с тельцами Леви. Дифференциальный диагноз включает болезнь Альцгеймера; такие синуклеинопатии , как деменция при болезни Паркинсона, болезнь Паркинсона и мультисистемная атрофия; сосудистая деменция; и прогрессирующий надъядерный паралич , кортикобазальная дегенерация и кортикобазальный синдром . ^[5]

Симптомы DLB легко спутать с делирием ^[139] или, реже, с психозом; ^[114] были предложены продромальные подтипы DLB с делирием и DLB с психиатрическим началом. ^[21] Неправильное лечение делирия вызывает особую озабоченность из-за рисков для людей с DLB, связанных с антипсихотиками. ^[139] Тщательное обследование на предмет признаков DLB оправдано у людей с необъяснимым делирием. ^[140] Визуализация ПЭТ или ОФЭКТ, показывающая сниженный захват транспортера дофамина, может помочь отличить DLB от делирия. ^[139]

Патология Леви поражает периферическую вегетативную нервную систему; вегетативная дисфункция наблюдается реже при болезни Альцгеймера, лобно-височной или сосудистой деменции, поэтому ее наличие может помочь дифференцировать их. ^[141] МРТ-сканирование почти всегда показывает аномалии в мозге людей с сосудистой деменцией, которая может начаться внезапно. ^[142]

DLB отличается от AD даже в продромальной фазе. ^[23] Кратковременное нарушение памяти наблюдается на ранних стадиях AD и является выраженной особенностью, в то время как флуктуирующее внимание встречается редко; нарушение при DLB чаще всего сначала проявляется как флуктуирующее познание. ^[143] В отличие от AD, при которой гиппокамп является одной из первых затронутых структур мозга, а эпизодическая потеря памяти, связанная с кодированием воспоминаний, обычно является самым ранним симптомом, при DLB нарушение памяти возникает позже. ^{[39] [144]} Люди с амнестически легкими когнитивными нарушениями (при которых потеря памяти является основным симптомом) могут прогрессировать до AD, тогда как люди с неамнестически легкими когнитивными нарушениями (которые имеют более выраженные нарушения в речевой, зрительно-пространственной и исполнительной областях) с большей вероятностью прогрессируют до DLB. ^[145] Потеря памяти при DLB имеет иную прогрессию, чем AD, поскольку лобные структуры вовлекаются раньше, а височно-теменные структуры мозга вовлекаются позже. ^[144] Вербальная память не так сильно страдает, как при болезни Альцгеймера. ^[146]

В то время как 74% людей с подтвержденным аутопсией ДЛБ имели дефициты планирования и организации, они проявляются только у 45% людей с БА. ^[147] Дефициты визуально-пространственной обработки присутствуют у большинства людей с ДЛБ, ^[66] и они проявляются раньше и более выражены, чем при БА. ^[148] Галлюцинации обычно возникают на ранних стадиях ДЛБ, ^[5] реже встречаются на ранней стадии БА, но обычно возникают позже при БА. ^[85] Патология БА часто сопутствует ДЛБ и связана с более быстрым ухудшением; тестирование спинномозговой жидкости (СМЖ) может выявить «паттерн Альцгеймера» с более высоким тау и более низким бета-амилоидом . ^[130]

Визуализация ПЭТ или ОФЭКТ может использоваться для обнаружения сниженного захвата транспортера дофамина и различения БА от ДЛБ. ^{[57] [149]} Тяжелая атрофия гиппокампа более типична для БА, чем для ДЛБ. ^[150] До развития деменции (во время фазы легкого когнитивного нарушения) МРТ-сканирование показывает нормальный объем гиппокампа. После развития деменции МРТ показывает большую атрофию среди людей с БА и более медленное уменьшение объема с течением времени среди людей с ДЛБ, чем у людей с БА. ^[33] По сравнению с людьми с БА, сканирование мозга с ФДГ-ПЭТ у людей с ДЛБ часто показывает признак поясной извилины . ^[33]

В Восточной Азии, особенно в Японии, ¹²³ I-MIBG используется в дифференциальной диагностике DLB и AD, поскольку сниженная маркировка сердечных нервов наблюдается только при расстройствах с тельцами Леви. ^{[114] [136]} Другие показательные и вспомогательные биомаркеры полезны для различения DLB и AD (сохранение медиальных структур височной доли, сниженная затылочная активность и медленноволновая активность ЭЭГ). ^[25]

Деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона клинически схожи после того, как деменция возникает при болезни Паркинсона. ^[151] Бред при деменции при болезни Паркинсона встречается реже, чем при DLB, ^[152] и люди с болезнью Паркинсона, как правило, меньше подвержены своим зрительным галлюцинациям, чем люди с DLB. ^[85] При DLB наблюдается более низкая частота тремора в покое, чем при болезни Паркинсона, а признаки паркинсонизма при DLB более симметричны. ^[42] При мультисистемной атрофии вегетативная дисфункция появляется раньше и является более тяжелой, ^[39] и сопровождается нескоординированными движениями, в то время как зрительные галлюцинации и неустойчивое познание встречаются реже, чем при DLB. ^[153] Затрудненное мочеиспускание является одним из самых ранних симптомов мультисистемной атрофии и часто бывает тяжелым. ^[70]

Кортикобазальный синдром, кортикобазальная дегенерация и прогрессирующий надъядерный паралич являются лобно-височными деменциями ^[154] с признаками паркинсонизма и нарушением познавательных способностей. Подобно DLB, визуализация может показать снижение захвата транспортера дофамина. Кортикобазальный синдром и дегенерация, а также прогрессирующий надъядерный паралич обычно отличаются от DLB по анамнезу и осмотру. Двигательные движения при кортикобазальном синдроме асимметричны. Существуют различия в позе, взгляде и выражении лица при наиболее распространенных вариантах прогрессирующего надъядерного паралича, а падение назад встречается чаще по сравнению с DLB. Зрительные галлюцинации и флуктуирующее познание необычны при кортикобазальной дегенерации и прогрессирующем надъядерном параличе. ^[154]

Паллиативная помощь предлагается для облегчения симптомов, но нет лекарств, которые могли бы замедлить, остановить или улучшить неумолимое прогрессирование заболевания. ^{[155] [156] [157]} По состоянию на 2023 год Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) не одобрило ни одного лекарства для лечения ДЛБ , ^[158] хотя донепезил лицензирован в Японии и на Филиппинах для лечения ДЛБ. ^[159] По состоянию на 2020 год было проведено мало исследований по наилучшему лечению немоторных симптомов, таких как нарушения сна и вегетативная дисфункция; большая часть информации о лечении вегетативной дисфункции при ДЛБ основана на исследованиях людей с болезнью Паркинсона. ^[160]

Лечение может быть сложным из-за необходимости сбалансировать лечение различных симптомов: когнитивной дисфункции, нейропсихиатрических особенностей, нарушений, связанных с двигательной системой , и других недвигательных симптомов. ^[161] У людей с DLB наблюдаются самые разные симптомы, которые меняются со временем, и лечение одного симптома может ухудшить другой; неоптимальный уход может быть результатом отсутствия координации между врачами, лечащими различные симптомы. ^[160] Предпочтение отдается многопрофильному подходу, выходящему за рамки ранней и точной диагностики и включающему обучение и поддержку лиц, осуществляющих уход. ^{[65] [162]}

Фармакологическое лечение DLB является сложным из-за побочных эффектов лекарств ^[49] и широкого спектра симптомов, которые необходимо лечить (когнитивные, двигательные, нейропсихиатрические, вегетативные и сон). ^{[18] [65]} Антихолинергические и дофаминергические агенты могут иметь побочные эффекты или приводить к психозу у людей с DLB, ^[65] а лекарство, которое устраняет одну особенность, может ухудшить другую. ^[163] Например, ингибиторы ацетилхолинэстеразы (AChEI) для когнитивных симптомов могут привести к осложнениям при признаках дизавтономии; лечение двигательных симптомов агонистами дофамина может ухудшить нейропсихиатрические симптомы; а лечение галлюцинаций и психоза антипсихотиками может ухудшить другие симптомы или привести к потенциально фатальной реакции. ^[161]

При использовании антипсихотических препаратов у людей с ДЛБ необходимо проявлять особую осторожность из-за их чувствительности к этим препаратам. ^[164] Тяжелые и опасные для жизни реакции возникают почти у половины людей с ДЛБ, ^{[10] [66]} и могут быть фатальными после однократной дозы. ^[67] Антипсихотики со свойствами блокирования _{дофаминовых} рецепторов D2 используются только с большой осторожностью. ^[64] По словам Бута (2013), «часто лучшим решением является отказ от использования нейролептиков». ^[165] Люди с деменцией с тельцами Леви, принимающие нейролептики, подвержены риску развития злокачественного нейролептического синдрома — опасного для жизни заболевания. ^[51] Нет никаких доказательств в поддержку использования антипсихотиков для лечения деменции с тельцами Леви, ^[10] и они несут дополнительный риск инсульта при использовании у пожилых людей с деменцией. ^[86]

Лекарства (включая трициклические антидепрессанты и средства для лечения недержания мочи ) с антихолинергическими свойствами, которые проникают через гематоэнцефалический барьер, могут вызвать потерю памяти. ^[166] Антигистаминный препарат дифенгидрамин ( Бенадрил ), снотворные препараты, такие как золпидем , ^[166] и бензодиазепины могут ухудшить спутанность сознания ^[167] или нейропсихиатрические симптомы. ^[168] Некоторые общие анестетики могут вызвать спутанность сознания или делирий при пробуждении у людей с деменцией с тельцами Леви и могут привести к постоянному ухудшению состояния. ^[2]

Существуют веские доказательства использования ингибиторов АХЭ для лечения когнитивных проблем; к этим препаратам относятся ривастигмин и донепезил . ^{[3] [169]} Оба препарата являются препаратами первой линии в Великобритании. ^[169] Даже если ингибиторы АХЭ не приводят к улучшению когнитивных симптомов, у людей, принимающих их, может быть меньше общего ухудшения, ^[169] хотя могут быть неблагоприятные желудочно-кишечные эффекты. ^[170] Использование этих препаратов может уменьшить нагрузку на лиц, осуществляющих уход, и улучшить повседневную деятельность человека с ДЛБ. ^[169] Прием ингибиторов АХЭ следует начинать осторожно, поскольку они могут усугубить вегетативную дисфункцию или нарушения сна. ^[171] Меньше доказательств эффективности мемантина при ДЛБ, ^[169] но его можно использовать отдельно или с ингибиторами АХЭ из-за его низкого профиля побочных эффектов. ^[65] Антихолинергических препаратов следует избегать, поскольку они ухудшают когнитивные симптомы. ^[170]

Для улучшения дневной бдительности имеются неоднозначные данные об использовании стимуляторов, таких как метилфенидат и декстроамфетамин ; хотя ухудшение нейропсихиатрических симптомов встречается нечасто, они могут повышать риск психоза. ^[172] Модафинил и армодафинил могут быть эффективны при дневной сонливости. ^[173]

Двигательные симптомы при DLB, по-видимому, несколько меньше реагируют на лекарства, используемые для лечения болезни Паркинсона, такие как леводопа , и эти лекарства могут усилить нейропсихиатрические симптомы. ^{[56] [65]} Почти у одного из трех людей с DLB развиваются психотические симптомы от леводопы. ^[56] Если такие лекарства необходимы для лечения двигательных симптомов, осторожное введение с медленным увеличением до минимально возможной дозы может помочь избежать психоза. ^[65]

Противосудорожный препарат зонисамид был одобрен в Японии с 2009 года для лечения болезни Паркинсона ^[157] и с 2018 года для лечения паркинсонизма при ДТЛ. ^[174] Существует высокая уверенность в соответствии с подходом к оценке уверенности GRADE , что он эффективен для лечения двигательных симптомов при ДТЛ. ^[175]

Нейропсихиатрические симптомы DLB (агрессия, беспокойство, апатия, бред, депрессия и галлюцинации) не всегда требуют лечения. ^[10] Первой линией обороны при уменьшении зрительных галлюцинаций является сокращение использования дофаминергических препаратов, которые могут ухудшить галлюцинации. ^[170] Если появляются новые нейропсихиатрические симптомы, пересматривается использование лекарств (таких как антихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и опиоиды ), которые могут способствовать возникновению этих симптомов. ^[176]

Среди ингибиторов АХЭ донепезил и ривастигмин могут помочь уменьшить нейропсихиатрические симптомы ^[6] и улучшить частоту и тяжесть галлюцинаций на менее тяжелых стадиях ДЛБ. ^[61] Для лечения психоза и возбуждения при ДЛБ имеются незначительные доказательства эффективности мемантина, оланзапина и арипипразола , и очень незначительные доказательства эффективности кветиапина . ^[6] Хотя клозапин показал свою эффективность при болезни Паркинсона, имеются очень незначительные доказательства его использования для лечения зрительных галлюцинаций при ДЛБ, и его использование требует регулярного мониторинга крови. ^{[6] [170]}

Апатию можно лечить с помощью ингибиторов АХЭ, и они также могут уменьшить галлюцинации, бред, беспокойство и возбуждение. ^[65] Большинство лекарств для лечения тревоги и депрессии не были должным образом исследованы на предмет DLB. ^[10] Антидепрессанты могут влиять на сон и ухудшать RBD. ^{[7] [10] [83]} Миртазапин и СИОЗС могут использоваться для лечения депрессии, в зависимости от того, насколько хорошо они переносятся, и руководствуясь общими рекомендациями по использованию антидепрессантов при деменции. ^[65] Антидепрессанты с антихолинергическими свойствами могут ухудшать галлюцинации и бред. ^[86] Люди с синдромом Капгра могут не переносить ингибиторы АХЭ. ^[64]

Первыми шагами в лечении расстройств сна являются оценка использования лекарств, которые влияют на сон, и предоставление образования о гигиене сна . ^[7] Лекарства для сна тщательно оцениваются для каждого человека, поскольку они несут повышенный риск падений, повышенной дневной сонливости и ухудшения когнитивных функций. ^[7]

Вредное поведение, связанное с воспроизведением сновидений, является приоритетом лечения. ^[50] Частоту и тяжесть RBD можно уменьшить путем лечения апноэ во сне, если оно присутствует. ^[177] RBD можно лечить мелатонином или клоназепамом . ^[177] Мелатонин может быть более полезен для предотвращения травм, ^[178] и он предлагает более безопасную альтернативу, поскольку клоназепам может вызывать ухудшение познавательных способностей, ^[65] и ухудшать апноэ во сне. ^[178]

Мемантин полезен для некоторых людей. ^[7] Модафинил может использоваться при гиперсомнии, но ни одно исследование не поддерживает его использование при DLB. ^[86] Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН , трициклические и ИМАО ), ингибиторы АХЭ, бета-блокаторы , кофеин и трамадол могут ухудшить RBD. ^[178]

При ортостатической гипотензии может потребоваться снижение дозировки дофаминергических или атипичных антипсихотических препаратов, а прием препаратов от высокого кровяного давления иногда можно прекратить. ^[86] Когда немедикаментозное лечение ортостатической гипотензии исчерпано, вариантами являются флудрокортизон , дроксидопа или мидодрин , ^[179] но эти препараты не были специально изучены для DLB по состоянию на 2020 год. ^[77] Задержка опорожнения желудка может быть усугублена дофаминергическими препаратами, а запор может быть усугублен опиатами и антихолинергическими препаратами. ^[77] Антагонисты мускариновых рецепторов, используемые при симптомах нарушения мочеиспускания, могут ухудшить когнитивные нарушения у людей с деменцией с тельцами Леви. ^[77]

Нет высококачественных доказательств для нефармакологического лечения DLB, ^{[65] [77],} но некоторые вмешательства были показаны эффективными для устранения схожих симптомов, которые возникают при других деменциях. ^[180] Например, организованные мероприятия, музыкальная терапия , физическая активность и трудотерапия могут помочь при психозе или возбуждении, в то время как упражнения и тренировка походки могут помочь при двигательных симптомах. ^[180] Когнитивно-поведенческая терапия может быть опробована при депрессии или галлюцинациях, хотя нет никаких доказательств ее использования при DLB. ^[181] Подсказки могут использоваться для помощи в восстановлении памяти. ^[39]

При вегетативной дисфункции могут быть полезны несколько немедикаментозных стратегий. Изменения в диете включают отказ от пищи с высоким содержанием жиров ^[77] и сахара, прием пищи меньшими порциями и более частые приемы пищи, ^[182] прогулки после еды и увеличение потребления жидкости или пищевых волокон для лечения запоров. ^[77] Размягчители стула и физические упражнения также помогают при запорах. ^[77] Избыточное потоотделение можно устранить, избегая алкоголя и острой пищи, а также используя хлопковое постельное белье и свободную одежду. ^[77]

Физические упражнения в положении сидя или лежа, а также упражнения в бассейне могут помочь поддерживать кондиционирование. ^[183] ​​Компрессионные чулки и поднятие изголовья кровати также могут помочь, а для снижения ортостатической гипотензии можно попробовать увеличить потребление жидкости или поваренной соли . ^[77] Чтобы уменьшить риск переломов у людей с риском падений, используются скрининг минеральной плотности костной ткани и тестирование уровня витамина D , ^[184] а лица, осуществляющие уход, обучаются важности предотвращения падений . ^[185] Физиотерапия, как было показано, полезна при деменции при болезни Паркинсона, но по состоянию на 2020 год нет никаких доказательств в поддержку физиотерапии у людей с ДТЛ. ^[56]

Требования, предъявляемые к лицам, осуществляющим уход, выше, чем при AD, из-за нейропсихиатрических симптомов, связанных с DLB. ^[163] Факторами, способствующими бремени лица, осуществляющего уход, при DLB являются эмоциональные колебания , ^[163] апатия, ^[186] психоз, агрессия, возбуждение и ночное поведение, такое как парасомнии, ^[139], которые приводят к потере независимости раньше, чем при AD. ^[187] Лица, осуществляющие уход, могут испытывать депрессию и истощение, и им может потребоваться поддержка со стороны других людей. ^[188] Другие члены семьи, которые не присутствуют при ежедневном уходе, могут не замечать колебания поведения или не осознавать стресс у лица, осуществляющего уход, и может возникнуть конфликт, когда члены семьи не оказывают поддержки. ^[2]

Рекомендуется обучать лиц, осуществляющих уход, тому, как справляться с нейропсихиатрическими симптомами (такими как возбуждение и психоз), ^[184], хотя обучение лиц, осуществляющих уход, не было изучено так тщательно, как при болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона. ^[65] Обучение лиц, осуществляющих уход, уменьшает не только стресс для лиц, осуществляющих уход, но и симптомы у лиц с деменцией. ^[180] Обучение лиц, осуществляющих уход, бдительное ожидание , выявление источников боли и усиление социального взаимодействия могут помочь минимизировать возбуждение. ^[84] Люди с деменцией могут быть не в состоянии сообщить, что они испытывают боль, а боль является распространенным триггером возбуждения. ^[189]

Визуальные галлюцинации, связанные с ДЛБ, создают особую нагрузку для лиц, осуществляющих уход. ^[190] Лиц, осуществляющих уход, можно обучить отвлекаться или менять тему разговора при столкновении с галлюцинациями, и что это более эффективно, чем спорить о реальности галлюцинации. ^{[191] [192]} Стратегии преодоления могут помочь и их стоит попробовать, даже если нет никаких доказательств их эффективности. ^[193] Эти стратегии включают в себя то, что человек с ДЛБ отводит взгляд или смотрит на что-то другое, сосредотачивается на галлюцинации или пытается прикоснуться к ней, ждет, пока она не пройдет сама по себе, и говорит с другими о визуализации. ^[194] Бред и галлюцинации можно уменьшить, увеличив освещение вечером и убедившись, что ночью, когда человек с ДЛБ спит, нет света. ^[191]

Учитывая повышенный риск побочных эффектов от антипсихотических препаратов у людей с ДЛБ, обученные лица, осуществляющие уход, могут выступать в качестве защитников интересов человека с ДЛБ. ^[195] Если необходима оценка или лечение в отделении неотложной помощи, лицо, осуществляющее уход, может объяснить риски, связанные с использованием нейролептиков у людей с ДЛБ. ^[51] Медицинские браслеты или уведомления о чувствительности к лекарствам доступны и могут спасти жизни. ^[196]

Отдельные лица и лица, осуществляющие уход за ними, могут получить консультацию о необходимости повышения безопасности спальни при симптомах RBD. ^[197] Травмы, связанные со сном, от падения или выпрыгивания из кровати можно избежать, уменьшив высоту кровати, ^[7] положив матрас рядом с кроватью, чтобы смягчить удар при падении, и убрав острые предметы вокруг кровати. ^[7] Острые поверхности возле кровати можно обить мягкими материалами, системы сигнализации на кровати могут помочь при лунатизме, а партнеры по постели могут посчитать безопаснее спать в другой комнате. ^[197] По словам Сент-Луиса и Боэва, огнестрельное оружие следует запирать подальше от спальни. ^[197]

Оценка безопасности дома может быть проведена, когда существует риск падения. ^[65] Поручни и стулья для душа могут помочь избежать падений. ^[198] Способность управлять автомобилем может быть нарушена на ранней стадии DLB из-за зрительных галлюцинаций, проблем с движением, связанных с паркинсонизмом, и колебаний когнитивных способностей, и в какой-то момент для человека становится небезопасным управлять автомобилем. ^[199] Способность управлять автомобилем оценивается как часть управления, и члены семьи обычно определяют, когда следует лишать водительских прав. ^{[198] [199]}

По состоянию на 2021 год не существует известного лечения DLB. ^{[2] [4] [157]} Прогноз для DLB изучен недостаточно; ранние исследования имели методологические ограничения, такие как небольшой размер выборки и смещение отбора . ^[200] По сравнению с AD и другими деменциями DLB обычно приводит к более высоким показателям инвалидности, госпитализации и институционализации, а также к более низкой продолжительности жизни и качеству жизни с увеличением расходов на уход. ^{[117] [201]} Депрессия, апатия и зрительные галлюцинации способствуют снижению качества жизни. ^[202] Снижение может быть более быстрым, если присутствует ген APOE или когда также присутствует AD — или его биомаркеры. ^[203] Тяжесть ортостатической гипотензии также предсказывает худший прогноз. ^[204] Считалось, что зрительно-пространственный дефицит на ранних стадиях ДТЛ является предиктором быстрого ухудшения, ^[205] но более поздние исследования не обнаружили такой связи. ^[30]

Траекторию снижения когнитивных функций при DLB трудно установить из-за высокого уровня пропущенных диагнозов; типичная задержка в год в США и 1,2 года в Великобритании для диагностики DLB означает, что исходный уровень, по которому можно измерить ухудшение, часто отсутствует. ^[206] По сравнению с AD, которая изучена лучше, считается, что память сохраняется дольше, в то время как вербальная беглость может теряться быстрее, ^[203] но наиболее распространенные инструменты, используемые для оценки когнитивных функций, могут упускать из виду наиболее распространенные когнитивные дефициты при DLB, и необходимы более качественные исследования. ^[207] При DLB больше нейропсихиатрических симптомов, чем при AD, и они могут проявиться раньше, поэтому у людей с DLB может быть менее благоприятный прогноз с более быстрым снижением когнитивных функций, большим количеством госпитализаций в учреждения по уходу за больными и меньшей продолжительностью жизни. ^{[200] [208]} Более высокий уровень госпитализации по сравнению с AD чаще всего связан с галлюцинациями и спутанностью сознания, за которыми следуют падения и инфекции. ^[209]

Продолжительность жизни предсказать трудно, и доступны ограниченные данные исследований. ^[188] Выживаемость может быть определена с момента начала заболевания или с момента постановки диагноза. ^[210] Существует значительная вариабельность во времени выживания, поскольку DLB может быстро или медленно прогрессировать. ^[8] Метаанализ 2019 года показал среднее время выживания после постановки диагноза 4,1 года ^[8] — что указывает на выживаемость при DLB на 1,6 года меньше, чем после постановки диагноза болезни Альцгеймера. ^[211] Обзор 2017 года показал выживаемость с начала заболевания от 5,5 до 7,7 лет и выживаемость с момента постановки диагноза от 1,9 до 6,3 лет. Разница в выживаемости между БА и DLB может быть связана с тем, что DLB сложнее диагностировать, и ее можно диагностировать на более поздних стадиях заболевания. ^[210] Онлайн-опрос с 658 респондентами показал, что после постановки диагноза более 10% умирают в течение года, 10% живут более 7 лет, а некоторые живут более 10 лет; ^[8] некоторые люди с деменцией с тельцами Леви живут 20 лет. ^[2] Более короткая продолжительность жизни более вероятна, если зрительные галлюцинации, аномальная походка и изменчивое познание присутствуют на ранней стадии. ^[188]

Страх и тревога характерны как для людей с деменцией с тельцами Леви, так и для их опекунов; ряд эмоциональных реакций на жизнь с тельцами Леви включает страх галлюцинаций, страх падений и пугающих кошмаров в результате RBD, а также страх последствий усталости и утомления. Симптомы колебаний, депрессии, делирия и насилия также воспринимаются как пугающие. ^[212] Для поддержания социальных и поддерживающих отношений часто требуется огромная физическая поддержка со стороны друзей и семьи. Люди с деменцией с тельцами Леви описывают чувство бремени в более широком социальном контексте, поскольку они сокращают посещение общественных мероприятий из-за своих растущих физических потребностей. Часто сообщаемые измерения бремени включают личное напряжение и вмешательство в личную жизнь, что может привести к неудовлетворенности отношениями и обиде. ^[213]

На поздней стадии заболевания люди могут быть не в состоянии заботиться о себе. ^[19] Падения, вызванные многими факторами, включая паркинсонизм, дисавтономию и слабость, увеличивают заболеваемость и смертность . ^[56] Задержка развития ^[8] и аспирационная пневмония , осложнение дисфагии (затрудненное глотание), возникающее в результате дисавтономии, часто являются причиной смерти среди людей с деменцией с тельцами Леви. ^[80] Сердечно-сосудистые заболевания и сепсис также являются частыми причинами смерти. ^[163]

Деменции с тельцами Леви как группа являются второй по распространенности формой нейродегенеративной деменции после болезни Альцгеймера по состоянию на 2021 год. ^[15] Сама по себе ДТЛ является одним из трех наиболее распространенных типов деменции, наряду с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией. ^{[2] [214] [d]}

Диагностические критерии DLB до 2017 года были высокоспецифичными, но не очень чувствительными , ^[216] поэтому более половины случаев исторически не распознавались. ^[187] Деменция с тельцами Леви была недостаточно распознана по состоянию на 2021 год, [ ^117] и имеется мало данных о ее эпидемиологии . ^[151] Частота и распространенность DLB точно не известны, но оценки увеличиваются с лучшим распознаванием этого состояния с 2017 года. ^[217]

Около 0,4% людей старше 65 лет страдают ДТЛ ^[9] , и ежегодно это заболевание развивается у 1–4 человек из 1000. ^{[218] [219]} Симптомы обычно появляются в возрасте от 50 до 80 лет ^[9] ( медиана 76 ^[3] ), и нередко заболевание диагностируют до достижения 65-летнего возраста ^[151]

Считается, что DLB несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин, ^[3], но этот вывод был оспорен и является противоречивым в разных исследованиях. ^[220] Женщины могут быть чрезмерно представлены в выборках сообщества и недостаточно представлены в клинических популяциях, где RBD чаще диагностируется у мужчин; диагноз, по-видимому, имеет более высокую распространенность среди мужчин в возрасте до 75 лет, в то время как женщины, по-видимому, диагностируются позже и с более выраженными когнитивными нарушениями. ^[220] Исследования в Японии, Франции и Великобритании показывают более равную распространенность между мужчинами и женщинами, чем в США. ^[220]

По оценкам, от 10 до 15% диагностированных деменций имеют тип тела Леви, но оценки варьируются до 23% ^[151] для тех, кто участвует в клинических исследованиях. ^[163] Французское исследование обнаружило заболеваемость среди лиц в возрасте 65 лет и старше почти в четыре раза выше, чем исследование в США (32 в США против 112 во Франции на 100 000 человеко-лет), но исследование в США могло исключить людей только с легкой формой паркинсонизма или без него, в то время как французское исследование проводило скрининг на паркинсонизм. ^[151] Ни одно из исследований не оценивало систематически RBD, поэтому DLB могла быть недодиагностирована в обоих исследованиях. ^[151] Подворное исследование в Японии обнаружило распространенность 0,53% среди лиц в возрасте 65 лет и старше, а испанское исследование дало схожие результаты. ^[221]

Фредерик Леви (1885–1950) был первым, кто обнаружил аномальные отложения белка в начале 1900-х годов. ^{[222] [223]} В 1912 году, изучая болезнь Паркинсона ( дрожательный паралич ), ^[224] он описал находки этих включений в блуждающем нерве , базальном ядре Мейнерта и других областях мозга. ^{[163] [225]} Он опубликовал книгу « Исследование мышечного тонуса и движения. Включая систематические исследования клиники, физиологии, патологии и патогенеза дрожательного паралича» в 1923 году и, за исключением одной краткой статьи годом позже, никогда больше не упоминал о своих открытиях. ^[226]

В 1961 году Оказаки и др. опубликовали отчет о диффузных включениях типа Леви, связанных с деменцией в двух случаях аутопсии. ^{[222] [227]} Деменция с тельцами Леви была полностью описана в случае аутопсии японским психиатром и невропатологом Кэндзи Косакой в ​​1976 году. ^{[228] [229]} Косака впервые предложил термин болезнь с тельцами Леви четыре года спустя, основываясь на 20 случаях аутопсии. ^{[40] [227]} Считалось, что ДТЛ встречается редко, пока в 1980-х годах ее не стало легче диагностировать после открытия иммуноокрашивания альфа-синуклеином , которое позволило выявить тельца Леви в посмертном мозге. ^[222] Косака и др. описали еще тридцать четыре случая в 1984 году, которые были упомянуты вместе с четырьмя случаями в Великобритании Гиббом и др. в 1987 году в журнале Brain , привлекая внимание к японским работам в западном мире. ^[230] Год спустя Буркхардт и др. опубликовали первое общее описание болезни диффузных телец Леви. ^[231]

В 1990-х годах, когда японские, британские и американские исследователи обнаружили, что ДТЛ является распространенной деменцией, все еще не существовало доступных диагностических рекомендаций, и каждая группа использовала разную терминологию. ^[232] Различные группы исследователей начали понимать, что для продвижения исследований необходим совместный подход. ^[233] Был создан Консорциум ДТЛ , и в 1996 году был согласован термин «деменция с тельцами Леви» ^[89] и были разработаны первые критерии диагностики ДТЛ. ^[40]

Два открытия 1997 года подчеркнули важность включений телец Леви в нейродегенеративных процессах: мутация в гене SNCA , кодирующем белок альфа-синуклеин, была обнаружена у родственников с болезнью Паркинсона, а тельца Леви и невриты оказались иммунореактивными к альфа-синуклеину. ^[234] Таким образом, агрегация альфа-синуклеина была установлена ​​как основной строительный блок синуклеинопатий. ^[234]

В период с 1995 по 2005 год Консорциум DLB выпустил три консенсусных отчета по DLB. ^[235] DLB был включен в четвертый пересмотр текста DSM ( DSM-IV-TR , опубликованный в 2000 году) в раздел «Деменция, вызванная другими общими медицинскими состояниями». В 2010-х годах начала появляться возможность генетической основы LBD. ^[92] Четвертый консенсусный отчет был выпущен в 2017 году, придав повышенный диагностический вес RBD и сцинтиграфии миокарда ¹²³ I-MIBG . ^[236]

Британский писатель и поэт Мервин Пик умер в 1968 году и был диагностирован посмертно как вероятный случай ДТЛ в исследовании 2003 года, опубликованном в JAMA Neurology . ^[240] Основываясь на признаках в его работах и ​​письмах прогрессирующего ухудшения, флуктуирующего снижения когнитивных способностей, ухудшения зрительно-пространственной функции, снижения концентрации внимания, а также зрительных галлюцинаций и бреда, его случай может быть самым ранним известным случаем, когда ДТЛ была признана вероятной причиной смерти. ^[240]

На момент самоубийства 11 августа 2014 года у Робина Уильямса , американского актера и комика, была диагностирована болезнь Паркинсона. ^[237] По словам его вдовы, Уильямс испытывал депрессию, беспокойство и усиливающуюся паранойю. ^[238] Его вдова сказала, что вскрытие показало диффузную болезнь телец Леви, ^{[237] [238] [239]} в то время как вскрытие использовало термин диффузная деменция с тельцами Леви . ^[241] Деннис Диксон, представитель Ассоциации деменции с тельцами Леви, разъяснил различие, заявив, что диффузная деменция с тельцами Леви чаще называется диффузной болезнью телец Леви и относится к основному патологическому процессу. ^[241] По словам Диксона, «тельца Леви, как правило, ограничены в распределении, но при ДТЛ тельца Леви широко распространены по всему мозгу, как это было в случае с Робином Уильямсом». ^[241] Ян Г. МакКейт , профессор и исследователь деменции с тельцами Леви, прокомментировал, что симптомы Уильямса и результаты вскрытия объясняются ДТЛ. ^[242]

Выявление продромальных биомаркеров DLB позволит начинать лечение раньше, ^[243] улучшить способность выбирать субъектов и измерять эффективность в клинических испытаниях, ^[244] а также помочь семьям и врачам планировать ранние вмешательства и осведомленность о потенциальных побочных эффектах от использования антипсихотических средств. ^[245] В 2020 году были установлены критерии, чтобы помочь исследователям лучше распознавать DLB на стадии, предшествующей деменции. ^{[21] [246]} Было предложено три синдрома продромального DLB: 1) легкое когнитивное нарушение с тельцами Леви (MCI-LB); 2) DLB с началом в виде делирия; и 3) DLB с началом в психиатрии. ^[21] Три ранних синдрома могут пересекаться. ^[247] По состоянию на 2020 год позиция диагностической группы по изучению DLB заключается в том, что критерии для MCI-LB могут быть рекомендованы, но по-прежнему сложно отличить DLB с началом в делирии от DLB с началом в психиатрии без лучших биомаркеров. ^[247] Тем не менее, тяжелые поздние психические расстройства могут быть показанием для рассмотрения деменции с тельцами Леви, ^[248] а необъяснимый делирий повышает вероятность продромальной DLB. ^[130]

Диагноз DLB ставится с использованием критериев Консорциума DLB, но исследование образцов кожи 18 человек с DLB, проведенное в 2017 году, показало, что у всех из них были отложения фосфорилированного альфа-синуклеина, в то время как ни у кого из контрольной группы их не было, ^[249] что позволяет предположить, что образцы кожи обладают диагностическим потенциалом. ^[250] Другими потенциальными биомаркерами, находящимися в стадии изучения, являются количественная электроэнцефалография , визуализационное исследование структур мозга и измерение синуклеинопатии в цереброспинальной жидкости . ^[251] Хотя в США доступны коммерческие тесты биопсии кожи для DLB, а FDA выдало разрешение на «прорывное устройство» для тестирования цереброспинальной жидкости, эти тесты не являются широкодоступными, и их роль в клинической практике не была установлена ^{​​[252] [253]} по состоянию на 2022 год. ^{[137] [254] [255]} Другие тесты для обнаружения альфа-синуклеина с помощью анализов крови изучаются по состоянию на 2021 год. ^[253]

Когнитивная тренировка , глубокая стимуляция мозга и транскраниальная стимуляция постоянным током были изучены больше при болезни Паркинсона и Альцгеймера, чем при деменции с тельцами Леви, и все они являются потенциальными методами лечения DLB. ^[243] По состоянию на 2021 год было завершено четыре клинических испытания по лечению симптомов паркинсонизма при DLB, но необходимы дополнительные исследования для оценки риска и пользы, побочных эффектов и долгосрочных терапевтических протоколов. ^[174]

Стратегии будущих вмешательств включают изменение течения заболевания с помощью иммунотерапии , генной терапии и терапии стволовыми клетками , а также снижение накопления бета-амилоида и альфа-синуклеина. Терапии, изучаемые по состоянию на 2019 год, направлены на снижение уровня альфа-синуклеина в мозге (с помощью фармацевтических препаратов амброксол , NPT200-11 и E2027) или на использование иммунотерапии для снижения распространенного нейровоспаления, возникающего в результате отложений альфа-синуклеина. ^{[243] [256]}

• Адамс БД (16 января 2013 г.). «Деменция с тельцами Леви в отделении неотложной помощи». Postgraduate Medical Journal .
• «Лечение поведенческих симптомов: когда следует рассматривать антипсихотические препараты при ДТЛ». Ассоциация по борьбе с деменцией с тельцами Леви. 4 сентября 2020 г. Получено 28 ноября 2023 г.– списки типичных и атипичных антипсихотиков
• «Лечение психозов в отделении неотложной помощи». Ассоциация по борьбе с деменцией с тельцами Леви. Сентябрь 2015 г. Получено 27 апреля 2018 г.

• McKeith IG (10 октября 2017 г.). Обновленные диагностические критерии и лечение деменции с тельцами Леви (видео). ALZForum совместно с Lewy Body Dementia Association . Получено 8 апреля 2018 г.