План медицинского страхования с высокой франшизой

В Соединенных Штатах план медицинского страхования с высокой франшизой ( HDHP ) представляет собой план медицинского страхования с более низкими премиями и более высокими франшизами , чем традиционный план медицинского страхования. Он призван стимулировать ориентированное на потребителя здравоохранение . Наличие покрытия HDHP также является требованием для наличия счета сбережений на здравоохранение . ^[1] Некоторые планы HDHP также предлагают дополнительные льготы «для поддержания здоровья», предоставляемые до уплаты франшизы. Планы медицинского страхования с высокой франшизой представляют собой форму катастрофического покрытия, предназначенного для покрытия катастрофических заболеваний . ^[2] Уровень принятия HDHP растет с момента их создания в 2004 году не только за счет увеличения возможностей работодателя, но и за счет увеличения возможностей правительства. ^[3] По состоянию на 2016 год HDHP составляли 29% от общего числа охваченных работников в Соединенных Штатах; однако влияние такой конструкции льгот не получило широкого понимания. ^{[4] [5]}

Участие в квалификационном HDHP является обязательным условием для счетов сбережений на здравоохранение и других программ с налоговыми льготами. Квалификационный план определяется как план здравоохранения, который имеет минимальную франшизу не менее определенной IRS минимальной франшизы и максимальные расходы из кармана не более определенного IRS максимального уровня расходов из кармана, который Налоговая служба может изменять каждый год, чтобы отразить изменение стоимости жизни . Согласно инструкциям для формы IRS 8889, «этот лимит не применяется к франшизам и расходам на услуги вне сети, если план использует сеть поставщиков. Вместо этого для определения того, достигнут ли лимит, следует использовать только франшизы и расходы из кармана на услуги внутри сети».

Когда потребитель приобретает полис медицинского страхования, существует риск морального риска , поскольку потребитель может использовать слишком много медицинской помощи, поскольку полная стоимость лечения покрывается (т. е. у него/нее более низкая предельная стоимость лечения, чем на открытом рынке). ^[17] Сторонники здравоохранения, ориентированного на потребителя (CDHC), такие как HDHP, исходят из предпосылки, что неразумного выбора, сделанного пациентами, можно избежать, если они будут нести финансовую ответственность за счет высоких доплат и франшиз. ^[18] Однако на практике исследования показывают, что HDHP может фактически способствовать такому поведению, как избегание профилактических визитов и сокращение столь необходимой амбулаторной помощи , особенно для лиц с хроническими заболеваниями или низким социально-экономическим статусом. ^{[19] [ не удалось проверить ]}

Чтобы претендовать на HDHP в 2023 году, индивидуальный план должен иметь франшизу не менее 1500 долларов США, а семейные планы должны иметь франшизу не менее 3000 долларов США. ^[15] Общие годовые расходы HDHP из собственного кармана (включая франшизы, доплаты и совместное страхование) не могут превышать 7500 долларов США для отдельного лица или 15 000 долларов США для семьи. ^[15] (Этот лимит не распространяется на услуги, не входящие в сеть. ^[20] ) Из-за относительно высокой стоимости HDHP возросшие расходы из собственного кармана могут быть обременительными, особенно для семей с низким доходом. ^[21] В качестве способа попытаться компенсировать стоимость ухода держатели полисов HDHP могут вносить средства на сберегательный счет для здоровья (HSA) с дохода до вычета налогов. ^[22] Взносы в HSA, в отличие от других инвестиционных инструментов с налоговыми льготами, предлагают тройную налоговую выгоду — вычитаемые из налогооблагаемой базы взносы, необлагаемый налогом рост и необлагаемые налогом изъятия для квалифицированных медицинских расходов. ^[23] Максимальные лимиты взносов, которые держатели полисов могут внести в свой HSA в 2024 году, составляют 4150 долларов США (индивидуальный) и 8300 долларов США (семейный) ^[15] с догоняющим взносом в размере 1000 долларов США для людей в возрасте 55 лет и старше. ^[24]

Число людей, зачисленных в HDHP, увеличивается, но это, скорее всего, связано с ростом стоимости медицинского обслуживания и перекладыванием расходов на потребителей, а не с тем фактом, что HDHP обязательно предоставляют более качественную помощь. ^[25]

Планы медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP) имеют гораздо более низкие страховые взносы, но высокие франшизы, совместное страхование и максимальные суммы выплат из собственного кармана. ^[26] Из-за низких первоначальных затрат HDHP становятся все более популярными среди работодателей, и 24% из них предлагают ту или иную форму HDHP в 2013 году (по сравнению с 5% в 2007 году). ^[27] В этой модели человек берет на себя все медицинские расходы до тех пор, пока не будет достигнута минимальная франшиза. Закон о доступном медицинском обслуживании ( ACA ), принятый в 2010 году, привел к значительному расширению HDHP. ^[28]

Экономический принцип, лежащий в основе HDHP, — это «распределение затрат», «метод финансирования здравоохранения, требующий некоторых прямых платежей за услуги со стороны пациентов». ^[29] «Увеличение франшизы — один из предполагаемых способов сокращения расходов на здравоохранение за счет снижения его общего использования. Поскольку расходы из собственного кармана переходят от страховщиков и работодателей к отдельным лицам и сотрудникам, потребители станут более разборчивыми в своих страховых продуктах и ​​будут в большей степени выбирать цены. Потребители также будут сравнивать стоимость медицинских услуг, предоставляемых в одном месте, с другими при принятии решения о том, где получить медицинские услуги. В совокупности HDHP должны снизить использование медицинской помощи и остановить рост национальных расходов на здравоохранение. Успех этой теории зависит от способности пациентов принимать обоснованные решения о покупке медицинских услуг ^[30] аналогично тому, как они делают это в отношении товаров и услуг. ^[31] При высоких франшизах потребители сталкиваются со стимулами учитывать цену при выборе поставщиков медицинских услуг и медицинских услуг. Однако эта экономическая модель остается недоказанной. Опрос 2016 года показал, что члены HDHP и традиционных планов с одинаковой вероятностью выбирают цены на медицинское обслуживание. ^[32] Потребители выбирают здравоохранение по разным причинам, и не все медицинские услуги и удобства поддаются ценовому шопингу. Исследователи определили пять ситуаций, которые больше подходят для эффективного ценового шопинга, чем другие. ^[30]

1. Услуги не сложные.
2. Потребность в услугах не является срочной.
3. Диагноз уже поставлен.
4. Пакетные цены являются нормой для данной услуги.
5. Структура страховых выплат стимулирует выбор поставщиков услуг с более низкими ценами.

Хотя HDHP являются полезными средствами для правильного потребителя, существуют опасения, что пациенты могут откладывать лечение из-за высоких затрат, часто в ущерб себе. Когда пациенты откладывают необходимое или профилактическое лечение (амбулаторные визиты, скрининг и диагностическое тестирование), они могут оказаться в отделениях неотложной помощи или палатах больниц для лечения. Компромисс в виде отказа от лечения на ранней стадии для острых, ресурсоемких госпитализаций в дальнейшем в конечном итоге увеличивает общие расходы на здравоохранение. ^[33] До 43% застрахованных пациентов заявили, что они откладывали или пропускали рекомендованные врачом тесты или лечение из-за высоких сопутствующих расходов. ^[33]

Дополнительным экономическим принципом, обычно связанным с HDHP, является счет сбережений на здравоохранение (HSA). HSA — это освобожденные от налогов счета, которые лица с HDHP финансируют для оплаты будущих медицинских расходов/затрат, за которые они теперь несут ответственность. «Введенный в 2003 году как часть законодательства о льготах на рецептурные препараты Medicare, HSA — это менее ограничительный медицинский сберегательный счет, принадлежащий работнику и открытый для любого, кто зачислен в [HDHP] и еще не охвачен государственным или частным страхованием» ⁵ . HSA предназначены для компенсации финансового бремени ^[34] возросшего совместного несения расходов, связанного с HDHP, но зачисление в HSA было ограничено. Исследование 2016 года показало, что 61,6% зачисленных в HDHP не имели HSA. ^[35]

Как указано выше, лица с HDHP часто отказываются от лечения или откладывают его из-за возросшего распределения расходов, и это часто приводит к тому, что пациенты позже обращаются к поставщикам медицинских услуг и учреждениям в гораздо худшем состоянии ^{[ требуется цитата ]} . Эта модель оказывает значительное влияние на предложение медицинской помощи ^{[ требуется цитата ]} . Больницы и учреждения здравоохранения принимают на себя все больше безнадежных долгов с появлением HDHP, поскольку пациенты исчерпывают свои франшизы вскоре после поступления на лечение и не выплачивают непогашенные остатки ^{[ требуется цитата ]} . С ростом распределения расходов больницы получают больше денег напрямую от пациентов; с 2011 по 2014 год количество потребительских платежей поставщикам медицинских услуг увеличилось на 193 процента, согласно исследованию «Тенденции в платежах в здравоохранении: Пятый ежегодный отчет: 2014» от InstaMed. ^[36] С точки зрения врача/больницы HDHP заставили учреждения стать более сознательными в отношении потребителей, поскольку пациенты (из-за ценового шопинга) проводят собственные исследования и понимают свои возможности. ^[37] Если пациенты с HDHP отказываются от первичной медицинской помощи, это уменьшает объем и доход, которые они могут генерировать. Это также означает, что впоследствии бремя и интенсивность ухода за эпизодом намного больше. То же самое касается и специалистов, которые видят, как меньше пациентов проходят профилактический скрининг и поддерживающую помощь (колоноскопии, маммографии, рутинные лабораторные исследования и т. д.), а затем в конечном итоге получают серьезные (и предотвратимые) состояния. В долгосрочной перспективе стоимость и бремя неизменно выше ^{[ необходима цитата ]} . Врачи борются с тем, чтобы стоимость стала более весомой причиной для выбора или отказа от медицинского взаимодействия или процедуры, чем польза для здоровья для отдельного человека ^{[ необходима цитата ]} .

• Сокращения в здравоохранении
• Катастрофическая болезнь
• Здравоохранение
• Реформа здравоохранения
• Экономика здравоохранения
• Медицинское страхование в США
• Политика в области здравоохранения
• Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании
• Здравоохранение