Ошибка использования

Термин «ошибка использования» был недавно введен для замены общеупотребительных терминов « человеческая ошибка» и «ошибка пользователя» . Новый термин, который уже принят международными организациями по стандартизации для медицинских приборов (см. ниже раздел «Ошибки использования в здравоохранении»), предполагает, что несчастные случаи следует относить к обстоятельствам, а не к людям, которые там оказались.

Необходимость терминологического изменения

Термин «ошибка использования» был впервые использован в мае 1995 года в гостевой редакционной статье MD+DI «Проблема заключается в ошибке «использования», а не «пользователя»» Уильяма Хаймана. [1] Традиционно человеческие ошибки рассматриваются как особый аспект человеческого фактора . Соответственно, они приписываются человеку -оператору или пользователю . При таком подходе мы предполагаем, что конструкция системы идеальна, и единственным источником ошибок использования является человек-оператор. Например, Министерство обороны США (DoD) HFACS [2] классифицирует ошибки использования, приписываемые человеку-оператору, игнорируя неправильную конструкцию и настройку конфигурации, которые часто приводят к пропуску сигналов тревоги или ненадлежащему оповещению .

Необходимость изменения термина была вызвана распространенной халатностью заинтересованных сторон (ответственных организаций, властей, журналистов) в случаях аварий. [3] Вместо того, чтобы вкладывать средства в исправление конструкции, подверженной ошибкам, руководство приписывало ошибки пользователям. Необходимость изменения была отмечена исследователями аварий:

  • В начале 1983 года Эрик Холлнагель [4] указал, что термин «человеческая ошибка» относится к результату, а не к причине. Действие пользователя обычно классифицируется как ошибка, только если результаты болезненны [5]
  • В рассказе «Прыжок веры» из своей книги «Установите фазеры на оглушение» [6] Стив Кейси предположил, что катастрофу рейса 605 авиакомпании Indian Airlines около Бангалора в 1990 году можно было бы предотвратить, если бы следователи катастрофы рейса 296 авиакомпании Air France в 1988 году над аэропортом Мюлуз-Хабсхайм учитывали обстоятельства (исключительная ситуация), а не пилотов (человеческие ошибки).
  • В своей книге «Управление рисками организационных аварий» ( Организационные модели аварий ) Джеймс Ризон объяснил и продемонстрировал, что зачастую обстоятельства аварий могли контролироваться ответственной организацией, а не операторами.
  • В своей книге «Практическое руководство по пониманию человеческих ошибок» [7] Сидни Деккер утверждал, что обвинение операторов в соответствии со «старым взглядом» приводит к оборонительному поведению операторов, что затрудняет усилия по извлечению уроков из опасных ситуаций и несчастных случаев.

Используйте ошибки против форс-мажора

Несчастным случаем обычно считается либо ошибка использования, либо форс-мажор: [8]

  • Ошибка использования — это несчастный случай, в котором участвует человек-оператор. Обычно такие несчастные случаи приписываются неудаче человека-оператора [9]
  • Форс-мажор — это происшествие, в цепочке событий, предшествующих событию, не задействован человек.

Ошибки использования в здравоохранении

В 1998 году Кук, Вудс и Миллер представили концепцию ошибки хиндсайта , примером которой стали известные несчастные случаи в медицине, рабочей группой по безопасности пациентов. [10] Рабочая группа указала на тенденцию приписывать несчастные случаи в здравоохранении отдельным человеческим ошибкам. Они приводят ссылки на ранние исследования о влиянии знания результата, которое было недоступно заранее, на более позднее суждение о процессах, которые привели к этому результату. Они объясняют, что, оглядываясь назад, мы склонны упрощать ситуацию, с которой сталкиваются фактические практикующие врачи. Они приходят к выводу, что сосредоточение на знании хиндсайта мешает нашему пониманию более богатой истории, обстоятельств человеческой ошибки.

Согласно этой позиции, термин «Ошибка использования» формально определен в нескольких международных стандартах , таких как IEC 62366, ISO 14155 и ISO 14971 , для описания

действие или бездействие, которое приводит к реакции медицинского изделия, отличной от предусмотренной производителем или ожидаемой пользователем.

Стандарты ISO для медицинских устройств и процедур содержат примеры ошибок использования, которые приписываются человеческому фактору, включая промахи, упущения и ошибки. На практике это означает, что они приписываются пользователю, подразумевая ответственность пользователя. Глоссарий Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США по медицинским устройствам дает следующее объяснение этого термина: [11]

«Безопасное и эффективное использование медицинского устройства означает, что пользователи не совершают ошибок, которые приводят к травмам, и получают желаемое медицинское лечение. Если безопасное и эффективное использование не достигается, то имеет место ошибка использования. Почему и как происходит ошибка использования, это вопрос человеческого фактора ».

При такой интерпретации ISO и FDA термин « ошибка использования » фактически является синонимом термина «ошибка пользователя ». Другой подход, который отличает «ошибки использования» от «ошибок пользователя», принят в IEC 62366. Приложение A включает объяснение, обосновывающее новый термин:

«В настоящем международном стандарте используется концепция ошибки использования. Этот термин был выбран вместо более распространенного термина «человеческая ошибка», поскольку не все ошибки, связанные с использованием медицинского устройства, являются результатом недосмотра или небрежности со стороны пользователя медицинского устройства. Гораздо чаще ошибки использования являются прямым результатом плохого дизайна пользовательского интерфейса».

Это объяснение соответствует "Новому взгляду", который Сидни Деккер предложил в качестве альтернативы "Старому взгляду". Такая интерпретация благоприятствует расследованиям, направленным на понимание ситуации, а не на обвинение операторов.

В проекте отчета 2011 года об удобстве использования ИТ в здравоохранении Национальный институт стандартов и технологий США (NIST) определяет «ошибку использования» в ИТ в здравоохранении следующим образом: «Ошибка использования — это термин, используемый очень конкретно для обозначения дизайна пользовательского интерфейса, который побуждает пользователей совершать ошибки действия или бездействия. Верно, что пользователи совершают ошибки, но многие ошибки возникают не из-за ошибок пользователя как таковых, а из-за несовершенного дизайна, например, плохо написанных сообщений, неправильного использования соглашений о цветовом кодировании, упущения информации и т. д.» [12]

Пример ошибки пользователя

Примером аварии из-за ошибки пользователя является экологическая катастрофа 1967 года, вызванная супертанкером Torrey Canyon . Авария произошла из-за сочетания нескольких исключительных событий, в результате которых супертанкер шел прямо на скалы. В этот момент капитан не успел изменить курс, так как рычаг управления рулевым управлением был непреднамеренно установлен в положение Control, что отсоединило руль от штурвала у штурвала. [13]

Примеры неспособности пользователя справиться со сбоем системы

Примерами второго типа являются описанная выше авария на Три-Майл-Айленде , отключение электроэнергии в Нью-Йорке после шторма и катастрофа на химическом заводе в Бхопале, Индия ( катастрофа в Бхопале ).

Классификация ошибок использования

Модель URM [14] характеризует ошибки использования с точки зрения неспособности пользователя управлять системным недостатком. В документе URM описаны шесть категорий ошибок использования:

  1. Ожидаемые ошибки с рискованными результатами;
  2. Ожидаемые неисправности с неожиданными результатами;
  3. Ожидаемые ошибки пользователей при выявлении рискованных ситуаций (данное исследование);
  4. Ошибки пользователя при обработке ожидаемых неисправностей;
  5. Ожидаемые ошибки при выборе функции;
  6. Неожиданные неисправности, вызванные работой в исключительных условиях.

Критики

Эрик Холлнагель утверждает, что перехода от «старого» взгляда к «новому» взгляду недостаточно. Нужно пройти весь путь до взгляда «нет». Это означает, что понятие ошибки, будь то ошибка пользователя или ошибка использования, может быть деструктивным, а не конструктивным. Вместо этого он предлагает сосредоточиться на изменчивости производительности повседневных действий, исходя из того, что эта изменчивость производительности и полезна, и необходима. В большинстве случаев результатом является то, что все идет правильно, в некоторых случаях — что все идет не так. Но причина та же. [15] Холлнагель расширил это в своих работах о принципе компромисса между эффективностью и тщательностью [16] в Resilience Engineering [17] и Resilient Health Care Net. [18]

Ссылки

  1. ^ «Проблема в ошибке «Использование», а не «Пользователь». 10 июля 2013 г.
  2. ^ [1], Система анализа и классификации человеческого фактора Министерства обороны: инструмент для расследования несчастных случаев и анализа данных.
  3. ^ [2], Деккер: Переосмысление человеческой ошибки
  4. ^ [3], домашняя страница Эрика Холлнагеля
  5. ^ [4], Холлнагель: Почему «человеческая ошибка» — бессмысленная концепция
  6. ^ [5], Стив Кейси: Установить фазеры на оглушение
  7. ^ [6], Сидни Деккер: Полевое руководство по пониманию человеческих ошибок
  8. ^ [7], Вайлер и Харел: Управление рисками ошибок использования: пример систем оповещения ИТС
  9. ^ [8], Деккер, 2007: Полевое руководство по пониманию человеческих ошибок
  10. ^ [9], Кук Р.И., Вудс Д.Д., Миллер К. [1998] Повесть о двух историях: противоположные взгляды на безопасность пациентов
  11. ^ [10], FDA, Медицинские приборы, Глоссарий
  12. ^ NISTIR 7804: Техническая оценка, тестирование и проверка удобства использования электронных медицинских карт, проект, сентябрь 2011 г., стр. 10. [11]
  13. ↑ Стив Кейси, «Памятник вашей службы», в книге Set Phasers on Stun, 1998 г.
  14. ^ [12], Зонненшайн и Харел: Целеориентированная SE, Конференция INCOSE 2009, Сингапур
  15. ^ [13] Холлнагель: Понимание несчастных случаев — от основных причин до изменчивости производительности
  16. ^ [14], Принцип ETTO – Компромисс между эффективностью и тщательностью
  17. ^ [15] Холлнагель, Пэрис, Вудс, Вритхолл (редакторы): Проектирование устойчивости на практике
  18. ^ [16] Устойчивая сеть здравоохранения
  • IEC 62366:2015 — Медицинские приборы — Применение принципов удобства использования к медицинским приборам
  • Домашняя страница Нэнси Левесон
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Use_error&oldid=1237725267"