Тиреотоксический периодический паралич
Episodes of muscular weakness due to excess of thyroxine in the body

Medical condition
Тиреотоксический периодический паралич
Расположение щитовидной железы на шее
Тиреотоксический периодический паралич возникает, когда щитовидная железа выделяет избыточное количество тироксина (тиреоидного гормона).
СпециальностьЭндокринология

Тиреотоксический периодический паралич ( ТПП ) — редкое заболевание, характеризующееся приступами мышечной слабости на фоне гипертиреоза (повышенная активность щитовидной железы). Гипокалиемия (снижение уровня калия в крови) обычно присутствует во время приступов. Состояние может быть опасным для жизни, если слабость дыхательных мышц приводит к дыхательной недостаточности или если низкий уровень калия приводит к аномальным сердечным ритмам . [1] [2] При отсутствии лечения оно обычно носит рецидивирующий характер. [1]

Это состояние связано с генетическими мутациями в генах, которые кодируют определенные ионные каналы , транспортирующие электролиты ( натрий и калий ) через клеточные мембраны . Основными из них являются α1-субъединица кальциевого канала L-типа [1] и внутренний выпрямитель калия 2.6 ; [3] поэтому оно классифицируется как каналопатия . [3] Считается, что аномалия в канале приводит к перемещению калия в клетки в условиях высоких уровней тироксина (тиреоидного гормона), обычно с дополнительным осадителем.

Лечение низкого уровня калия в крови с последующей коррекцией гипертиреоза приводит к полному разрешению приступов. Это происходит преимущественно у мужчин китайского, японского, вьетнамского, филиппинского и корейского происхождения. [1] ТПП является одним из нескольких состояний, которые могут вызывать периодический паралич . [4]

Признаки и симптомы

Приступ часто начинается с мышечной боли, спазмов и скованности. [5] Затем следует слабость или паралич, которые имеют тенденцию к быстрому развитию, обычно поздним вечером или ранним утром. Слабость обычно симметрична; [5] преимущественно поражаются мышцы конечностей, расположенные ближе к туловищу (проксимальные), и слабость имеет тенденцию начинаться с ног и распространяться на руки. Мышцы рта и горла , глаз и дыхания обычно не поражаются, но иногда слабость дыхательных мышц может вызвать опасную для жизни дыхательную недостаточность . Приступы обычно проходят в течение нескольких часов или нескольких дней, даже при отсутствии лечения. [1] [2] [5] При неврологическом обследовании во время приступа отмечается вялая слабость конечностей; рефлексы обычно снижены, но сенсорная система не затронута. [1] [5] Психическое состояние не затронуто. [5]

Приступы могут быть вызваны физическим напряжением , употреблением алкоголя или употреблением пищи с высоким содержанием углеводов или соли . Это может объяснить, почему приступы чаще случаются летом, когда больше людей пьют сладкие напитки и занимаются спортом. Приступы, связанные с физическими упражнениями, как правило, происходят в период отдыха сразу после упражнений; поэтому упражнения могут быть рекомендованы для прекращения приступа. [1]

Могут быть симптомы гиперфункции щитовидной железы, такие как потеря веса , быстрый или нерегулярный сердечный ритм , тремор и потоотделение ; [1] [2] но такие симптомы встречаются только в половине всех случаев. [5] Наиболее распространенный тип гипертиреоза, болезнь Грейвса , может дополнительно вызывать проблемы со зрением ( офтальмопатия Грейвса ) и изменения кожи ног ( претибиальная микседема ). [6] Заболевания щитовидной железы также могут вызывать мышечную слабость в форме тиреотоксической миопатии , но это постоянно, а не эпизодически. [5]

Причины

Генетика

Генетические мутации в α1-субъединице кальциевого канала L-типа (Ca v 1.1) были описаны у южных китайцев с ТПП. Мутации расположены в другой части гена, чем те, которые описаны в связанном состоянии семейный периодический паралич . При ТПП описанные мутации представляют собой однонуклеотидные полиморфизмы, расположенные в элементе ответа гормона , реагирующем на гормон щитовидной железы, что подразумевает, что транскрипция гена и продукция ионных каналов могут быть изменены повышенным уровнем гормона щитовидной железы. Кроме того, мутации были зарегистрированы в генах, кодирующих потенциалзависимый калиевый канал, подсемейство Shaw, член 4 (K v 3.4) и субъединицу альфа белка натриевого канала типа 4 (Na 4 1.4). [1]

У 33% людей с ТПП из разных популяций были выявлены мутации в гене KCNJ18 , кодирующем K ir 2.6, внутренний выпрямляющий калиевый ионный канал . Этот ген также несет элемент ответа щитовидной железы. [3]

Определенные формы человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) — особенно B46, DR9, DQB1*0303, A2, Bw22, AW19, B17 и DRW8 — чаще встречаются при ТПП. Связь с определенными формами HLA, которые играют центральную роль в иммунном ответе , может указывать на причину со стороны иммунной системы, но неясно, вызывает ли это напрямую ТПП или увеличивает восприимчивость к болезни Грейвса, известному аутоиммунному заболеванию . [1]

Заболевания щитовидной железы

Наиболее распространенной основной формой заболевания щитовидной железы, связанной с ТПП, является болезнь Грейвса, синдром, вызванный аутоиммунной реакцией , которая приводит к перепроизводству гормона щитовидной железы. [6] ТПП также была описана у людей с другими проблемами щитовидной железы, такими как тиреоидит , токсический узловой зоб , токсическая аденома , аденома гипофиза , продуцирующая ТТГ , чрезмерное употребление тироксина или йода , [1] и гипертиреоз, вызванный амиодароном . [2]

Механизм

Изображение липидного бислоя клеточной мембраны с ферментом натрий-калиевой АТФазы, удерживающим калий внутри, а натрий снаружи. Этот процесс требует энергии молекулы АТФ.
Na + /K + -АТФаза поддерживает нормальные градиенты натрия и калия между клетками и внеклеточной жидкостью, расходуя при этом клеточное топливо АТФ .

Мышечная слабость и повышенный риск нерегулярного сердцебиения при ТПП являются результатом значительного снижения уровня калия в кровотоке. Калий на самом деле не теряется из организма, но повышенная активность Na + /K + -АТФазы ( фермента , который перемещает калий в клетки и удерживает натрий в крови) приводит к перемещению калия в ткани и истощает кровообращение. При других типах нарушения калия обычно нарушается кислотно-щелочной баланс , часто присутствуют метаболический алкалоз и метаболический ацидоз . При ТПП эти нарушения, как правило, отсутствуют. Гипокалиемия приводит к гиперполяризации мышечных клеток , что делает нервно-мышечное соединение менее восприимчивым к нормальным нервным импульсам и приводит к снижению сократимости мышц. [1]

Неясно, как описанные генетические дефекты увеличивают активность Na + /K + -АТФазы, но предполагается, что фермент становится более активным из-за повышенного уровня гормонов щитовидной железы. Гипертиреоз увеличивает уровень катехоламинов ( таких как адреналин ) в крови, увеличивая активность Na + /K + -АТФазы. [5] Затем активность фермента еще больше увеличивается под действием провоцирующих факторов. Например, повышенное потребление углеводов приводит к повышению уровня инсулина ; известно, что это активирует Na + /K + -АТФазу. После удаления провоцирующего фактора активность фермента возвращается к нормальному уровню. [1] Было высказано предположение, что мужские гормоны увеличивают активность Na + /K + -АТФазы, и это объясняет, почему мужчины подвержены более высокому риску ТПП, несмотря на то, что заболевания щитовидной железы чаще встречаются у женщин. [2]

ТПП рассматривается как модель для родственных состояний, известных как «каналопатии», которые связаны с мутациями в ионных каналах; большинство этих состояний возникает эпизодически. [3]

Диагноз

Гипокалиемия (низкий уровень калия в крови ) часто возникает во время приступов; обычно встречаются уровни ниже 3,0 ммоль/л. Уровни магния и фосфата часто оказываются сниженными. Уровни креатинкиназы повышены в двух третях случаев, как правило, из-за степени повреждения мышц; серьезные повышения, указывающие на рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани), редки. [1] [2] Электрокардиография (ЭКГ/ЭКГ) может показать тахикардию (учащенное сердцебиение) из-за заболевания щитовидной железы, отклонения из-за сердечной аритмии ( фибрилляция предсердий , желудочковая тахикардия ) и изменения проводимости, связанные с гипокалиемией (волны U, расширение QRS, удлинение QT и уплощение зубца T). [2] Электромиография показывает изменения, похожие на те, которые встречаются при миопатиях (мышечных заболеваниях), с уменьшенной амплитудой составных потенциалов действия мышц (CMAP); [4] они проходят после начала лечения. [1]

ТПП отличается от других форм периодического паралича (особенно гипокалиемического периодического паралича ) анализами на функцию щитовидной железы в крови. Они нормальны при других формах, а при тиреотоксикозе уровни тироксина и трийодтиронина повышены, что приводит к подавлению продукции ТТГ гипофизом . [ 1] [6] Обычно проводятся различные другие исследования для разделения различных причин гипертиреоза . [6]

Уход

Структурная формула пропранолола, который обычно применяется при лечении ТПП
Неселективный бета-блокатор пропранолол может быстро облегчить симптомы гипертиреоза, включая приступы ТПП.

В острой фазе приступа введение калия быстро восстановит мышечную силу и предотвратит осложнения. Однако рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку общее количество калия в организме не уменьшается, и возможно превышение уровня калия («рецидивная гиперкалиемия »); поэтому рекомендуются медленные инфузии хлорида калия, пока начинается другое лечение. [1]

Эффекты избытка гормона щитовидной железы обычно реагируют на введение неселективного бета-блокатора , такого как пропранолол (так как большинство симптомов вызваны повышенным уровнем адреналина и его влиянием на β-адренорецепторы ). Последующие приступы можно предотвратить, избегая известных провоцирующих факторов, таких как высокое потребление соли или углеводов, пока заболевание щитовидной железы не будет адекватно вылечено. [1]

Лечение заболеваний щитовидной железы обычно приводит к разрешению паралитических приступов. В зависимости от характера заболевания лечение может состоять из тиреостатиков (препаратов, которые снижают выработку гормонов щитовидной железы), радиоактивного йода или иногда хирургии щитовидной железы. [1] [2]

Эпидемиология

TPP встречается преимущественно у мужчин китайского, японского, вьетнамского, филиппинского и корейского происхождения, [1] а также тайцев , [3] с гораздо более низкими показателями у людей других национальностей. [1] Среди китайцев и японцев с гипертиреозом TPP встречается у 1,8–1,9%. Это контрастирует с Северной Америкой, где исследования сообщают о частоте 0,1–0,2%. [1] [2] Коренные американцы , которые имеют общую генетическую основу с восточноазиатами, подвергаются повышенному риску. [1]

Типичный возраст начала заболевания — 20–40 лет. Неизвестно, почему мужчины в основном страдают, при этом показатели у мужчин в 17–70 раз выше, чем у женщин, несмотря на то, что повышенная активность щитовидной железы гораздо чаще встречается у женщин. [1] [2]

История

Карл Фридрих Отто Вестфаль

После нескольких сообщений о случаях в XVIII и XIX веках периодический паралич был впервые полностью описан немецким неврологом Карлом Фридрихом Отто Вестфалем (1833–1890) в 1885 году. [7] [8] В 1926 году японский врач Тетсуширо Шиносаки из Фукуоки наблюдал высокую частоту заболеваний щитовидной железы у японцев с периодическим параличом. [9] [10] Первый отчет на английском языке в 1931 году был получен от Данлапа и Кеплера, врачей из клиники Майо ; они описали состояние у пациента с признаками болезни Грейвса . [2] [10] В 1937 году периодический паралич был связан с гипокалиемией, а также с ускорением приступов при приеме глюкозы и инсулина. [11] [12] Это явление использовалось в качестве диагностического теста. [12]

В 1974 году было обнаружено, что пропранолол может предотвращать приступы. [13] Концепция каналопатий и связь с определенными мутациями ионных каналов возникла в конце 20-го века. [1] [3] [4]

Ссылки

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxy Kung AW (июль 2006 г.). «Клинический обзор: тиреотоксический периодический паралич: диагностическая проблема». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 91 (7): 2490– 5. doi : 10.1210/jc.2006-0356 . PMID  16608889.
  2. ^ abcdefghijk Pothiwala P, Levine SN (2010). «Аналитический обзор: тиреотоксический периодический паралич: обзор». Журнал интенсивной терапии . 25 (2): 71– 7. doi :10.1177/0885066609358849. PMID  20089526. S2CID  24394963.
  3. ^ abcdef Райан DP, Птачек LJ (октябрь 2010). «Эпизодические неврологические каналопатии». Neuron . 68 (2): 282– 92. doi : 10.1016/j.neuron.2010.10.008 . PMID  20955935. S2CID  16230992.
  4. ^ abc Fontaine B (2008). Глава 1 Периодический паралич . Достижения в генетике. Т. 63. С.  3–23 . doi :10.1016/S0065-2660(08)01001-8. ISBN 978-0-12-374527-9. PMID  19185183.
  5. ^ abcdefgh Lin SH (январь 2005 г.). «Тиреотоксический периодический паралич» (PDF) . Mayo Clinic Proceedings . 80 (1): 99– 105. doi : 10.4065/80.1.99 . PMID  15667036.
  6. ^ abcd Weetman AP (октябрь 2000 г.). «Болезнь Грейвса». The New England Journal of Medicine . 343 (17): 1236– 48. doi :10.1056/NEJM200010263431707. PMID  11071676.
  7. ^ Вестфаль CF (1885). «Über einen merkwürdigen Fall von periodischer Lähmung aller vier Extremitäten mit gleichzeitigem Erlöschen der elektrischen Erregbarkeit während der Lähmung». Берл. Клин. Вохеншр. (на немецком языке). 22 : 489–91 и 509–11.
  8. ^ Вебер Ф, Леманн-Хорн Ф (28 апреля 2009 г.). Адам М.П., ​​Ардингер Х.Х., Пагон Р.А., Уоллес С.Е., Бин Л.Дж., Стивенс К., Амемия А. (ред.). «Гипокалиемический периодический паралич». Джин Обзоры . ПМИД  20301512.
  9. ^ Шиносаки Т (1926). «Klinische Studien über die periodische Extremitätenlähmung». Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie (на немецком языке). 100 (1): 564–611 . doi : 10.1007/BF02970940. S2CID  76554730.
  10. ^ ab Dunlap H, Kepler K (1931). «Синдром, напоминающий семейный периодический паралич, возникающий при экзофтальмическом зобе». Эндокринология . 15 (6): 541– 6. doi :10.1210/endo-15-6-541.
  11. ^ Aitken RS, Allott EN, Castleden LI, Walker M (1937). «Наблюдения над случаем семейного периодического паралича». Clin. Sci . 3 : 47–57 .
  12. ^ ab McFadzean AJ, Yeung R (февраль 1967). «Периодический паралич, осложняющий тиреотоксикоз у китайцев». British Medical Journal . 1 (5538): 451– 5. doi : 10.1136 /bmj.1.5538.451. PMC 1840834. PMID  6017520. 
  13. ^ Yeung RT, Tse TF (октябрь 1974). «Тиреотоксический периодический паралич. Эффект пропранолола». The American Journal of Medicine . 57 (4): 584–90 . doi :10.1016/0002-9343(74)90010-2. PMID  4432863.

Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Thyrotoxic_periodic_paralysis&oldid=1236848657"