Тиреотоксическая миопатия

Тиреотоксическая миопатия ( ТМ ) — это нервно-мышечное расстройство, которое развивается из-за перепроизводства гормона щитовидной железы тироксина . Также известная как гипертиреоидная миопатия , ТМ является одной из многих миопатий , которые приводят к мышечной слабости и разрушению мышечной ткани. Имеющиеся данные указывают на то, что начало может быть вызвано гипертиреозом . ^[1] Физические симптомы ТМ могут включать мышечную слабость , разрушение мышечной ткани, усталость и непереносимость тепла . ^[2] Физические действия, такие как подъем предметов и подъем по лестнице, могут становиться все более трудными. ^[3] При отсутствии лечения ТМ может быть чрезвычайно изнурительным расстройством, которое в крайне редких случаях может привести к смерти. При правильной диагностике и лечении последствия можно контролировать и в большинстве случаев обратить вспять, не оставляя никаких длительных последствий.

Физические симптомы могут включать: ^{[ необходима цитата ]}

• Мышечная слабость
• Дегенерация мышечной ткани
• Усталость
• Непереносимость жары

Симптомы хронической ТМ возникают медленно. Пациенты обычно жалуются на снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенную утомляемость и трудности с выполнением определенных задач через шесть месяцев после начала. ^{[4] [5]} Если хроническую ТМ не лечить, могут развиться более серьезные симптомы, включая затрудненное глотание и респираторный дистресс. Эти случаи редки, поскольку диагностика хронической ТМ обычно происходит на ранних стадиях начала, до появления этих симптомов. ^{[ необходима цитата ]}

Острая ТМ встречается реже, чем хроническая ТМ, и симптомы появляются в течение нескольких дней после начала. Острая ТМ быстро разрушает мышечные волокна. Из-за быстрой деградации мышечных волокон пациенты обычно жалуются на сильные мышечные спазмы и мышечную боль. У некоторых пациентов с острой ТМ могут быть симптомы нечеткого зрения и выпячивания глаз из-за деградации глазных мышц и воспаления, но задокументированные случаи редки. У пациентов с острой ТМ обычно очень слабые дыхательные мышцы, и часто возникает тяжелая дыхательная недостаточность. ^[6]

Различные авторы предполагают, что тиреотоксическая миопатия является результатом потери веса и генерализованной астении , связанной с гипертиреозом . Сообщается, что поражение мышц наблюдается примерно у 80% пациентов с тиреотоксикозом (см. раздел #Эпидемиология), ^[7] а наиболее распространенными причинами гипертиреоза являются болезнь Грейвса , токсический многоузловой зоб и автономно функционирующая аденома щитовидной железы . ^[8]

Избыток тироксина , как полагают, вызывает начало тиреотоксической миопатии и в конечном итоге вызывает деградацию мышечной ткани. Тироксин — это гормон, вырабатываемый в щитовидной железе , который регулирует рост метаболизма нервной системы и регулирует базальную скорость метаболизма многих типов клеток. Ученые сходятся во мнении, что тироксин вызывает деградацию мышечных волокон, особенно в двигательных концевых пластинках нервно-мышечных соединений. Ведутся споры о том, деградирует ли тироксин двигательные концевые пластинки с мышечной стороны, со стороны нервной системы или с их комбинации. ^[1]

Чтобы понять, насколько высокие уровни тироксина могут быть токсичными и приводить к тиреотоксической миопатии физиологически, рассмотрим базовую функцию нервно-мышечного соединения . При нормальных обстоятельствах сокращение мышц происходит, когда электрические импульсы перемещаются по нисходящим аксонам от головного или спинного мозга к нервно-мышечному соединению . Терминал аксона деполяризуется и высвобождает ацетилхолин (ACh), нейротрансмиттер , который, в свою очередь, стимулирует моторную концевую пластинку (MEP) мышечного волокна, иннервируемого нервом. Когда MEP деполяризуется, мышечное волокно высвобождает кальций, инициируя процесс мышечного сокращения. ^{[ необходима цитата ]}

С началом ТМ из-за токсичности тироксина есть данные, позволяющие предположить, что структурные изменения в МЭП могут привести к деградации мышечных волокон, слабости и усталости. Исследования показывают, что снижение уровня ацетилхолинэстеразы ( АХЭ) , фермента, который расщепляет АХ, наблюдалось в нервно-мышечном соединении. ^[1] Это снижение АХЭ блокирует деградацию АХ, заставляя АХ все больше стимулировать МЭП мышечного волокна. Чрезмерная стимуляция МЭП может вызвать больше мышечных сокращений, которые в конечном итоге вызывают усталость мышечных волокон, слабость и, наконец, деградацию, что является характерными симптомами ТМ. ^[1] Считается, что это снижение структурных изменений АХЭ и МЭП может быть результатом чрезмерной стимуляции тироксина, блокирующего аксоплазматический поток трофических факторов по аксональному окончанию ^[9], особенно учитывая роль тироксина в росте нервной системы и регуляции метаболизма.

Другие исследования показывают, что усталость мышечных волокон, слабость и деградация, связанные с ТМ, являются прямым действием тироксина на сами мышечные волокна. Исследования показывают, что тироксин напрямую вызывает снижение сродства протеинкиназы к цАМФ в мышечных волокнах ^{[1] [10]} Это вызывает увеличение цАМФ в мышечных волокнах, поскольку протеинкиназы не инактивируют цАМФ. Повышенные уровни цАМФ в мышечных волокнах вызывают повышенное высвобождение Ca2+ из саркоплазматического ретикулума мышечных волокон , что в конечном итоге приводит к большему количеству мышечных сокращений. Как и в предложении нервной системы, повышенные мышечные сокращения в конечном итоге вызывают усталость мышечных волокон, слабость и, наконец, деградацию, которые являются характерными симптомами ТМ. Существуют доказательства, подтверждающие обе теории; было высказано предположение, что токсичные уровни тироксина могут в конечном итоге атаковать мышечные волокна напрямую и косвенно через двигательные нейроны, которые иннервируют пораженные мышечные волокна. ^{[ необходима цитата ]}

Тиреотоксическая миопатия обычно диагностируется неврологом, имеющим большой опыт диагностики нервно-мышечных расстройств. Существует много типов нервно-мышечных расстройств, которые проявляются схожими физическими симптомами. Сначала проводятся обширные клинические тесты, чтобы определить, есть ли нервно-мышечное расстройство, а затем определить, какое это расстройство. Электромиография используется для диагностики миопатий путем сравнения ответов мышечного сокращения на электрическую стимуляцию. ^[11] Для TM результаты могут указывать на нормальные ответы или миопатические ответы в зависимости от того, как прогрессировало расстройство. Раннее обнаружение может указывать на нормальные контрактурные ответы, в то время как сильно прогрессирующая TM может показывать значительное снижение реакции сокращения. ^{[ необходима цитата ]}

Затем проводятся анализы крови для определения конкретной миопатии. Для ТМ анализы крови показывают повышенный уровень тироксина. Повышенный уровень тироксина в сочетании со сниженными нервно-мышечными реакциями вместе дают лучшее доказательство для диагностики ТМ. Уровни креатинфосфокиназы также исследуются во время анализов крови. Нормальные или повышенные уровни могут наблюдаться при ТМ в зависимости от тяжести прогрессирования ТМ. Нормальные уровни указывают на возможные ранние стадии прогрессирования, в то время как повышенные уровни могут указывать на поздние стадии тиреотоксической миопатии. Также могут быть взяты и исследованы биопсии мышц для определения прогрессирования ТМ относительно физической деградации. Подобно измеренным уровням креатинфосфокиназы, результаты биопсии мышц, характерные для ТМ, обычно показывают нормальную или тяжелую деградацию волокон с соответствующими указаниями на тяжесть прогрессирования. ^{[ необходима цитата ]}

Лечение ТМ обычно проводится при сотрудничестве многих медицинских специалистов. Обычно нейромышечный специалист, эндокринолог, хирург и офтальмолог объединяют свои усилия для успешного лечения пациентов с ТМ. Если у пациента развивается значительная или тяжелая деградация мышц в результате ТМ, он может обратиться к физиотерапевту для реабилитации. Поскольку избыток тироксина приводит к возникновению ТМ, общая цель лечения заключается в снижении перепроизводства тироксина щитовидной железой и восстановлении нормального гомеостаза щитовидной железы . Этого можно достичь тремя способами, включая использование лекарств, облучения и хирургического вмешательства. ^{[ необходима цитата ]}

Первый выбор предполагает использование лекарств для облегчения симптомов и устранения повреждений путем блокирования выработки тироксина щитовидной железой. Бета-блокаторы используются для облегчения симптомов, связанных с ТМ. Но бета-блокаторы не уменьшают ущерб, наносимый избытком тироксина. Такие лекарства, как пропилтиоурацил и метимазол, вводятся для блокирования высвобождения тироксина из щитовидной железы и блокирования повреждений, которые тироксин наносит мышечной ткани. ^{[ необходима цитата ]}

Одним из вариантов лечения является использование радиоактивного йода, который напрямую разрушает сверхактивную щитовидную железу. Щитовидная железа естественным образом использует йод для выработки тироксина и других гормонов. Она не может отличить нормальный йод от радиоактивной версии. Введение радиоактивного изотопа заставляет щитовидную железу поглощать смертельный йод, и радиация быстро разрушает его. ^[12] Обычно перепроизводство тироксина с использованием радиоактивного йода блокируется одной дозой. Недостатком этого лечения является то, что щитовидная железа полностью разрушается, и у пациентов часто развивается гипотиреоз . У некоторых это происходит всего через несколько месяцев после лечения, в то время как у других может не быть никаких изменений в течение 20–30 лет. Пациенты с гипотиреозом должны начать пожизненный курс заместительной гормональной терапии щитовидной железы. Хотя начало гипотиреоза наиболее распространено при лечении радиоактивным йодом, это состояние наблюдалось у пациентов, лечившихся серией лекарств и хирургическим путем. ^{[ необходима цитата ]}

Последний вариант лечения ТМ включает хирургическое удаление частей щитовидной железы, которое также может быть выполнено для восстановления гомеостаза щитовидной железы. Этот вариант лечения обычно применяется, когда перепроизводство ТМ вызвано токсическим многоузловым зобом . Поскольку эти зобы увеличивают щитовидную железу и могут привести к физическому изуродованию пациента, хирургическое лечение может одновременно облегчить как эстетические, так и физиологические эффекты. ^{[ необходима цитата ]}

ТМ, при правильной диагностике и эффективном лечении, можно победить. Пациенты, которым поставлен диагноз, имеют нормальную продолжительность жизни и в конечном итоге могут вести здоровую жизнь, если назначается правильное лечение. Обычно, как только избыточная выработка тироксина корректируется и функция щитовидной железы адекватно достигает уровня гомеостаза, пациенты начинают восстанавливать мышечную силу через два-четыре месяца. В зависимости от тяжести симптомов прогрессирования ТМ может потребоваться до года, чтобы полностью обратить вспять ущерб, нанесенный ТМ. Нелеченная ТМ может в конечном итоге вызвать тяжелую дыхательную недостаточность или остановку дыхания, возможно, приводящую к смерти, однако это наблюдается очень редко. ^{[ необходима цитата ]}

Для возникновения ТМ требуются токсические уровни гормона тироксина из-за перепроизводства щитовидной железой. Задокументированные случаи были диагностированы только в сочетании с пациентами с гипертиреозом. Хотя гипертиреоз чаще встречается у женщин, развитие ТМ было более распространено среди мужчин с гипертиреозом. Исследования случаев пациентов с диагностированным гипертиреозом показали, что только около половины из них жаловались на симптомы, характерные для ТМ. ^[13] Дальнейшее обследование, как описано выше, показало, что около 75% обследованных пациентов показали признаки дегенерации мышечных волокон. ^[14] Это указывает на то, что либо во время исследования некоторые пациенты находились на ранних стадиях ТМ, либо симптомы были незначительными. ^{[ необходима цитата ]}