кома
Состояние бессознательности

Медицинское состояние
кома
Изображение человека в коме, не реагирующего на раздражители
СпециальностьНеврология , психиатрия
СимптомыБессознательность
ОсложненияСтойкое вегетативное состояние , смерть
ПродолжительностьМожет варьироваться от нескольких дней до нескольких лет.

Кома — это глубокое состояние длительной потери сознания , при котором человек не может быть разбужен, не может нормально реагировать на болевые раздражители , свет или звук, у него отсутствует нормальный цикл бодрствования-сна и он не инициирует произвольные действия . [1] У человека могут возникнуть проблемы с дыханием и кровообращением из-за неспособности организма поддерживать нормальные телесные функции. Людям в коме часто требуется обширная медицинская помощь для поддержания здоровья и предотвращения таких осложнений, как пневмония или образование тромбов . [2] Пациенты в коме демонстрируют полное отсутствие бодрствования и не могут осознанно чувствовать, говорить или двигаться. [3] [4] Кома может быть результатом естественных причин или может быть вызвана медицинскими средствами . [5]

Клинически кому можно определить как постоянную неспособность выполнить одношаговую команду. [6] [7] Для того чтобы пациент сохранял сознание, необходимо поддерживать компоненты бодрствования и осознанности . Бодрствование — это количественная оценка степени сознания , тогда как осознанность — это качественная оценка функций, опосредованных корой, включая когнитивные способности, такие как внимание, сенсорное восприятие, эксплицитная память, язык, выполнение задач, временная и пространственная ориентация и суждение о реальности. [3] [8] Неврологически сознание поддерживается активацией коры головного мозга — серого вещества , которое образует самый внешний слой мозга — и ретикулярной активирующей системой (РАС), структурой в стволе мозга . [9] [10]

Этимология

Термин «кома», от греческого κῶμα koma , означающего глубокий сон, уже использовался в Гиппократовом корпусе ( Epidemica ) и позднее Галеном (второй век н. э.). Впоследствии он почти не использовался в известной литературе вплоть до середины 17 века. Термин снова встречается у Томаса Уиллиса (1621–1675) в влиятельном труде De anima brutorum (1672), где упоминаются летаргия (патологический сон), «кома» (тяжелый сон), carus (лишение чувств) и апоплексия (во что мог превратиться carus и которую он локализовал в белом веществе ). Термин carus также происходит от греческого языка, где его можно найти в корнях нескольких слов, означающих снотворный или сонный. Его все еще можно найти в корне термина «сонная артерия». Томас Сиденгам (1624–1689) упоминал термин «кома» в нескольких случаях лихорадки (Сиденхем, 1685). [11] [12]

Признаки и симптомы

Общие симптомы человека в коматозном состоянии:

  • Неспособность произвольно открыть глаза
  • Несуществующий цикл сна-бодрствования
  • Отсутствие реакции на физические (болевые) или словесные раздражители
  • Угнетенные рефлексы ствола мозга, такие как отсутствие реакции зрачков на свет
  • Аномальное, затрудненное или нерегулярное дыхание или полное отсутствие дыхания, если кома вызвана остановкой сердца
  • Баллы от 3 до 8 [13] по шкале комы Глазго [1]

Причины

Многие типы проблем могут вызвать кому. Сорок процентов коматозных состояний являются результатом отравления наркотиками . [14] Употребление определенных наркотиков при определенных условиях может повредить или ослабить синаптическую функцию в восходящей ретикулярной активирующей системе (ARAS) и помешать системе нормально функционировать для возбуждения мозга. [15] Вторичные эффекты наркотиков, которые включают в себя аномальную частоту сердечных сокращений и артериальное давление, а также аномальное дыхание и потоотделение, также могут косвенно нанести вред функционированию ARAS и привести к коме. Учитывая, что отравление наркотиками является причиной большой части пациентов в коме, больницы сначала проверяют всех коматозных пациентов, наблюдая за размером зрачка и движением глаз через вестибулярно-окулярный рефлекс . (См. Диагностику ниже.) [15]

Вторая по частоте причина комы, которая составляет около 25% случаев, — это недостаток кислорода, обычно возникающий в результате остановки сердца . [14] Центральная нервная система (ЦНС) требует большого количества кислорода для своих нейронов . Недостаток кислорода в мозге , или церебральная гипоксия , приводит к снижению уровня натрия и кальция снаружи нейронов и повышению уровня внутриклеточного кальция, что нарушает нейронную связь. [16] Недостаток кислорода в мозге также вызывает истощение АТФ и распад клеток из-за повреждения цитоскелета и выработки оксида азота . [17]

Двадцать процентов коматозных состояний являются результатом ишемического инсульта, кровоизлияния в мозг или опухоли мозга. [14] Во время инсульта приток крови к части мозга ограничен или заблокирован. Ишемический инсульт , кровоизлияние в мозг или опухоль мозга могут вызвать ограничение притока крови. Недостаток крови к клеткам мозга препятствует поступлению кислорода к нейронам и, следовательно, приводит к разрушению клеток и их гибели. По мере того, как клетки мозга умирают, мозговая ткань продолжает разрушаться, что может повлиять на функционирование ARAS, вызывая потерю сознания и кому. [18]

Коматозные случаи могут также быть результатом черепно-мозговой травмы , чрезмерной потери крови , недоедания , гипотермии , гипертермии , гипераммониемии , [19] аномального уровня глюкозы и многих других биологических расстройств. Кроме того, исследования показывают, что 1 из 8 пациентов с черепно-мозговой травмой испытывают коматозное состояние. [20]

Причины комы, связанные с сердцем, включают остановку сердца , фибрилляцию желудочков , желудочковую тахикардию , фибрилляцию предсердий , инфаркт миокарда , сердечную недостаточность , аритмию в тяжелой форме, кардиогенный шок , миокардит и перикардит . Остановка дыхания — единственное состояние легких, вызывающее кому, но многие другие состояния легких могут вызывать снижение уровня сознания , но не достигать комы.

Другими причинами комы являются тяжелые или постоянные судороги , почечная недостаточность , печеночная недостаточность , гипергликемия , гипогликемия и инфекции, поражающие мозг, такие как менингит и энцефалит .

Патофизиология

Повреждение одной или обеих частей коры головного мозга или ретикулярной активирующей системы (РАС) может привести к тому, что человек впадет в кому. [21]

Кора головного мозга — это внешний слой нервной ткани головного мозга . [22] Кора головного мозга состоит из серого вещества , которое состоит из ядер нейронов , тогда как внутренняя часть головного мозга состоит из белого вещества и состоит из аксонов нейронов . [ 23] Белое вещество отвечает за восприятие , передачу сенсорной информации через таламический путь и многие другие неврологические функции, включая сложное мышление.

С другой стороны, RAS является более примитивной структурой в стволе мозга , которая включает ретикулярную формацию (RF). [24] RAS имеет два тракта, восходящий и нисходящий. Восходящий тракт, или восходящая ретикулярная активирующая система (ARAS), состоит из системы нейронов, продуцирующих ацетилхолин, и работает над возбуждением и пробуждением мозга. [25] Возбуждение мозга начинается с RF, через таламус , а затем, наконец, в коре головного мозга. [15] Любое нарушение функционирования ARAS, нейронная дисфункция, вдоль пути возбуждения, указанного непосредственно выше, не позволяет организму осознавать свое окружение. [24] Без центров возбуждения и сознания организм не может проснуться, оставаясь в коматозном состоянии. [26]

Тяжесть и способ наступления комы зависят от основной причины. Существует два основных подразделения комы: структурная и диффузная нейрональная. [2] Структурная причина, например, вызвана механической силой, которая вызывает повреждение клеток, такой как физическое давление или блокировка нейронной передачи. [27] Напротив, диффузная причина ограничивается отклонениями клеточной функции, которые попадают в метаболическую или токсическую подгруппу. Комы, вызванные токсинами, вызываются внешними веществами, тогда как комы, вызванные метаболическими процессами, вызываются внутренними процессами, такими как терморегуляция организма или ионный дисбаланс (например, натрий). [26] Например, тяжелая гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) или гиперкапния (повышенный уровень углекислого газа в крови) являются примерами метаболической диффузной нейрональной дисфункции. Гипогликемия или гиперкапния изначально вызывают легкое возбуждение и спутанность сознания, но прогрессируют до притупления сознания , ступора и, наконец, полной потери сознания . [28] Напротив, кома, вызванная тяжелой черепно-мозговой травмой или субарахноидальным кровоизлиянием , может быть мгновенной. Таким образом, способ наступления может указывать на основную причину. [1]

Структурные и диффузные причины комы не изолированы друг от друга, так как в некоторых ситуациях одна может привести к другой. Например, кома, вызванная диффузным метаболическим процессом, таким как гипогликемия, может привести к структурной коме, если она не устранена. Другой пример — если отек мозга, диффузная дисфункция, приводит к ишемии ствола мозга, структурной проблеме, из-за блокады кровообращения в мозге. [26]

Диагноз

Хотя диагностика комы проста, исследование основной причины ее возникновения может быть довольно сложным. Таким образом, после стабилизации дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента (основные ABC ) различные диагностические тесты, такие как физические обследования и инструменты визуализации ( КТ , МРТ и т. д.) используются для доступа к основной причине комы. [29]

Когда человек без сознания поступает в больницу, больница использует ряд диагностических шагов для определения причины потери сознания . [30] По словам Янга, [15] при работе с пациентом, возможно, находящимся в коме, следует предпринять следующие шаги:

  1. Проведите общий осмотр и проверку истории болезни
  2. Убедитесь, что пациент находится в реальном коматозном состоянии, а не в запертом состоянии или не испытывает психогенной невосприимчивости. Пациенты с синдромом запертого состояния демонстрируют произвольное движение глаз, тогда как пациенты с психогенными комами демонстрируют активное сопротивление пассивному открытию век, при этом веки закрываются резко и полностью, когда поднятое верхнее веко освобождается (а не медленно, асимметрично и не полностью, как это наблюдается при комах, вызванных органическими причинами). [31]
  3. Найдите участок мозга, который может быть причиной комы (например, ствол мозга , задняя часть мозга...), и оцените тяжесть комы с помощью шкалы комы Глазго .
  4. Сделайте анализ крови, чтобы выяснить, были ли задействованы наркотики или это было результатом гиповентиляции / гипервентиляции.
  5. Проверьте уровень глюкозы в сыворотке, кальция, натрия, калия, магния, фосфата, мочевины и креатинина.
  6. Проведите сканирование мозга, чтобы выявить любые аномальные функции мозга с помощью КТ или МРТ .
  7. Продолжать отслеживать мозговые волны и выявлять приступы у пациентов с помощью ЭЭГ.

Первоначальная оценка

При первоначальной оценке комы обычно измеряют уровень сознания по шкале AVPU (бодрость, голосовые стимулы, болевые стимулы, отсутствие реакции) путем спонтанного проявления действий и оценки реакции пациента на голосовые и болевые стимулы. [32] Более сложные шкалы, такие как шкала комы Глазго , количественно оценивают реакции человека, такие как открывание глаз, движение и словесный ответ, чтобы указать степень повреждения мозга. [33] Оценка пациента может варьироваться от 3 (что указывает на тяжелую травму мозга и смерть) до 15 (что указывает на легкую или отсутствующую травму мозга). [34]

У тех, кто находится в глубокой бессознательной стадии, существует риск асфиксии , поскольку контроль над мышцами лица и горла снижен. В результате, те, кто поступает в больницу с комой, обычно оцениваются на предмет этого риска (« управление дыхательными путями »). Если риск асфиксии считается высоким, врачи могут использовать различные устройства (например, орофарингеальный воздуховод , носоглоточный воздуховод или эндотрахеальную трубку ) для защиты дыхательных путей.

Визуализация и тестирование

Визуализация охватывает компьютерную томографию (КТ) мозга или МРТ , например, и выполняется для выявления конкретных причин комы, таких как кровоизлияние в мозг или грыжа мозговых структур. [35] Специальные тесты, такие как ЭЭГ, также могут многое показать об уровне активности коры, например, семантической обработке, [36] наличии судорог , и являются важными доступными инструментами не только для оценки корковой активности, но и для прогнозирования вероятности пробуждения пациента. [37] Автономные реакции, такие как реакция проводимости кожи, также могут дать дополнительное представление об эмоциональной обработке пациента. [38]

При лечении черепно-мозговой травмы (ЧМТ) есть 4 метода обследования, которые доказали свою эффективность: рентгенография черепа, ангиография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). [39] Рентгенография черепа может обнаружить линейные переломы, импрессионные переломы (переломы при выдавливании) и взрывные переломы. [40] Ангиография используется в редких случаях при ЧМТ, например, когда есть подозрение на аневризму, свищ каротидного синуса, травматическую сосудистую окклюзию и расслоение сосудов. [41] КТ может обнаружить изменения плотности между мозговой тканью и кровоизлияниями, такими как субдуральные и внутримозговые кровоизлияния. МРТ не является первым выбором в экстренных случаях из-за длительного времени сканирования и потому, что переломы не могут быть обнаружены так же хорошо, как КТ. МРТ используется для визуализации мягких тканей и поражений в задней черепной ямке, которые не могут быть обнаружены с помощью КТ. [35]

Движения тела

Оценка ствола мозга и функции коры с помощью специальных рефлекторных тестов, таких как тест окулоцефалического рефлекса (тест «глаза куклы»), тест окуловестибулярного рефлекса (тест на холодовую калорию), корнеальный рефлекс и рвотный рефлекс . [42] Рефлексы являются хорошим индикатором того, какие черепные нервы все еще целы и функционируют, и являются важной частью физического обследования. Из-за бессознательного состояния пациента можно оценить только ограниченное количество нервов. К ним относятся черепные нервы номер 2 (CN II), номер 3 (CN III), номер 5 (CN V), номер 7 (CN VII) и черепные нервы 9 и 10 (CN IX, CN X).

Тип рефлексаОписание
Окулоцефалический рефлексОкулоцефалический рефлекс, также известный как «глаз куклы», проводится для оценки целостности ствола мозга.
  • Веки пациента осторожно приподнимаются и визуализируется роговица.
  • Затем голову пациента перемещают влево, чтобы посмотреть, остаются ли глаза в том же положении или отклоняются вправо; тот же маневр пытаются проделать с противоположной стороны.
  • Если глаза пациента движутся в направлении, противоположном направлению вращения головы, то говорят, что у пациента неповрежден ствол мозга.
  • Однако, если оба глаза не двигаются в одну сторону, это может указывать на повреждение или разрушение пораженной стороны. В особых случаях, когда отклоняется только один глаз, а другой нет, это часто указывает на поражение (или повреждение) медиального продольного пучка (MLF), который является нервным трактом ствола мозга.
Рефлекс зрачков на светРеакция зрачка на свет важна, поскольку она показывает целостность сетчатки и черепно-мозгового нерва № 2 (ЧН II).
  • Если зрачки реагируют на свет, то это также указывает на то, что черепной нерв № 3 (CN III) (или, по крайней мере, его парасимпатические волокна) не повреждены.
Окуловестибулярный рефлекс
(холодовой калорический тест)		Тест на калорический рефлекс также оценивает функции коры и ствола мозга.
  • В одно ухо вводят холодную воду и наблюдают за движением глаз пациента.
  • Если глаза пациента медленно отклоняются в сторону уха, куда была введена вода, то ствол мозга не поврежден, однако отсутствие отклонения в сторону уха, куда была введена вода, указывает на повреждение ствола мозга с этой стороны.
  • Кора головного мозга отвечает за быстрый нистагм в сторону от этого отклоненного положения и часто наблюдается у пациентов, находящихся в сознании или просто в летаргическом состоянии.
Корнеальный рефлексКорнеальный рефлекс оценивает правильность функционирования тройничного нерва (ЧН 5) и лицевого нерва (ЧН 7) и присутствует в младенчестве.
  • Легкое прикосновение к роговице салфеткой или ватным тампоном вызывает быстрый моргательный рефлекс обоих глаз.
  • Прикосновение к склере или ресницам, воздействие световой вспышкой или стимуляция надглазничного нерва вызовут менее быструю, но все же надежную реакцию.
  • У людей, находящихся в коматозном состоянии, будет наблюдаться изменение роговичного рефлекса в зависимости от тяжести потери сознания и места поражения. [43]
Рвотный рефлексРвотный, или глоточный, рефлекс сосредоточен в продолговатом мозге и представляет собой рефлекторную двигательную реакцию подъема и сжатия глотки с втягиванием языка в ответ на сенсорную стимуляцию стенки глотки, задней части языка, миндалин или небных дужек.
  • Этот рефлекс исследуется путем прикосновения к задней стенке глотки мягким кончиком ватного аппликатора и визуального контроля приподнятости глотки.
  • У людей в коматозном состоянии часто наблюдается плохой рвотный рефлекс, если поврежден языкоглоточный (ЧН 9) или блуждающий нерв (ЧН 10). [44]
Иллюстрация характерной позы: лежа на спине, руки согнуты, костяшки пальцев сведены на уровне грудины, ноги вместе и прямые
Декортикационная поза , указывающая на поражение в красном ядре или выше. Такая позиция стереотипна для верхнего ствола мозга или коркового повреждения. Другой вариант — децеребрационная поза , не показанная на этом снимке.

Оценка осанки и телосложения — следующий шаг. Она включает общее наблюдение за положением пациента. У пациентов в коме часто наблюдаются две стереотипные позы. Декортикационная поза — это стереотипная поза, при которой руки пациента согнуты в локтях и приведены к телу, обе ноги вытянуты . Децеребрационная поза — это стереотипная поза, при которой ноги также вытянуты (растянуты), но руки также вытянуты (растянуты в локтях). Поза имеет решающее значение, поскольку она указывает на место повреждения в центральной нервной системе. Декортикационная поза указывает на поражение (точку повреждения) в красном ядре или выше , тогда как децеребрационная поза указывает на поражение в красном ядре или ниже. Другими словами, декортикационная поза находится ближе к коре , в отличие от децеребрационной позы, которая указывает на то, что поражение находится ближе к стволу мозга .

Размер зрачка

Оценка зрачков часто является важнейшей частью обследования при коме, поскольку она может дать информацию о причине комы; следующая таблица представляет собой техническое медицинское руководство по общим результатам обследования зрачков и их возможным интерпретациям: [9]

Размеры зрачков (левого глаза и правого глаза)Возможная интерпретация
Глаза открыты, зрачки равномерно расширены, нормального размера.Нормальный глаз с двумя зрачками одинакового размера, реагирующими на свет. Это означает, что пациент, вероятно, не находится в коме и, вероятно, находится в летаргическом состоянии, под воздействием наркотиков или спит.
Глаза открыты, зрачки меньше ожидаемых и одинаковые«Точечные» зрачки указывают на передозировку героина или опиатов, что может быть причиной комы пациента. Точечные зрачки все еще реагируют на свет с двух сторон (в обоих глазах, а не только в одном). Другая возможность — повреждение моста . [ 9]
Глаза открыты, правый зрачок намного больше левого.Один зрачок расширен и не реагирует, а другой нормальный (в данном случае правый глаз расширен, а левый имеет нормальный размер). Это может означать повреждение глазодвигательного нерва (черепной нерв № 3, CN III) с правой стороны или указывать на возможность сосудистого поражения.
Глаза открыты, оба зрачка широко расширены.Оба зрачка расширены и не реагируют на свет. Это может быть связано с передозировкой некоторых лекарств, гипотермией или тяжелой аноксией (недостатком кислорода).

Серьёзность

Кома может быть классифицирована как (1) супратенториальная (выше Tentorium cerebelli ), (2) инфратенториальная (ниже Tentorium cerebelli), (3) метаболическая или (4) диффузная. [9] Эта классификация зависит только от положения исходного повреждения, вызвавшего кому, и не коррелирует с тяжестью или прогнозом. Однако тяжесть комы подразделяется на несколько уровней. Пациенты могут или не могут прогрессировать через эти уровни. На первом уровне снижается восприимчивость мозга, нормальные рефлексы утрачиваются, пациент больше не реагирует на боль и не слышит.

Шкала Ранчо Лос Амигос — это сложная шкала, которая имеет восемь отдельных уровней и часто используется в первые несколько недель или месяцев комы, когда пациент находится под пристальным наблюдением, а также когда переходы между уровнями происходят чаще.

Уход

Лечение людей в коме будет зависеть от тяжести и причины коматозного состояния. После поступления в отделение неотложной помощи пациенты в коме обычно немедленно помещаются в отделение интенсивной терапии (ОИТ), [15] где поддержание дыхания и кровообращения пациента становится первоочередной задачей. Стабильность их дыхания и кровообращения поддерживается с помощью интубации , вентиляции , введения внутривенных жидкостей или крови и другой поддерживающей терапии по мере необходимости.

Продолжение ухода

Как только пациент стабилизируется и больше не находится в непосредственной опасности, может произойти смещение приоритета от стабилизации пациента к поддержанию состояния его физического благополучия. Перемещение пациентов каждые 2–3 часа путем поворота их с боку на бок имеет решающее значение для предотвращения пролежней в результате прикованности к кровати. Перемещение пациентов с использованием физиотерапии также помогает предотвратить ателектаз , контрактуры или другие ортопедические деформации, которые могут помешать восстановлению пациента в коме. [45]

Пневмония также распространена у пациентов в коме из-за их неспособности глотать, что может привести к аспирации . Отсутствие рвотного рефлекса у пациента в коме и использование зонда для кормления может привести к тому, что еда, питье или другие твердые органические вещества застревают в нижних дыхательных путях (от трахеи до легких). Такое застревание вещества в нижних дыхательных путях может в конечном итоге привести к инфекции, что приводит к аспирационной пневмонии . [45]

Пациенты в коме также могут испытывать беспокойство или судороги. Таким образом, можно использовать мягкие тканевые ограничители, чтобы они не могли тянуть трубки или повязки, а боковые ограждения на кровати должны быть подняты, чтобы пациенты не падали. [45]

Опекуны

Кома вызывает широкий спектр эмоциональных реакций со стороны членов семьи пострадавших пациентов, а также основных лиц, осуществляющих уход за пациентами. Исследования показали, что тяжесть травмы, вызывающей кому, не оказывает существенного влияния по сравнению с тем, сколько времени прошло с момента получения травмы. [46] Возможны такие распространенные реакции, как отчаяние, гнев, разочарование и отрицание. Основное внимание при уходе за пациентом должно уделяться созданию дружеских отношений с членами семьи или иждивенцами коматозного пациента, а также созданию взаимопонимания с медицинским персоналом. [47] Несмотря на большую важность основного лица, осуществляющего уход, вторичные лица, осуществляющие уход, могут играть вспомогательную роль, чтобы временно облегчить бремя задач основного лица, осуществляющего уход.

Прогноз

Комы могут длиться от нескольких дней до, в особо экстремальных случаях, лет. Некоторые пациенты в конечном итоге постепенно выходят из комы, некоторые переходят в вегетативное состояние или состояние минимального сознания , а другие умирают. Некоторые пациенты, которые вошли в вегетативное состояние, продолжают восстанавливать степень осознания; и в некоторых случаях могут оставаться в вегетативном состоянии в течение многих лет или даже десятилетий, как случай Аруны Шанбауг [48] или Эдварды О'Бара [49] .

Прогнозируемые шансы на выздоровление будут различаться в зависимости от того, какие методы использовались для измерения тяжести неврологического повреждения пациента. Прогнозы на выздоровление основаны на статистических показателях, выраженных как уровень шансов человека на выздоровление. Время является лучшим общим предиктором шансов на выздоровление. Например, после четырех месяцев комы, вызванной повреждением мозга , шансы на частичное выздоровление составляют менее 15%, а шансы на полное выздоровление очень низки. [50]

Исход комы и вегетативного состояния зависит от причины, локализации, тяжести и степени неврологического повреждения. Более глубокая кома сама по себе не обязательно означает меньшие шансы на выздоровление; аналогично, более легкая кома не указывает на более высокие шансы на выздоровление. Наиболее частой причиной смерти человека в вегетативном состоянии является вторичная инфекция , такая как пневмония , которая может возникнуть у пациентов, которые лежат неподвижно в течение длительного времени.

Восстановление

Люди могут выйти из комы с сочетанием физических, интеллектуальных и психологических трудностей, которые требуют особого внимания. Пациенты в коме часто просыпаются в состоянии глубокой растерянности и испытывают дизартрию , неспособность артикулировать какую-либо речь. Восстановление обычно происходит постепенно. В первые дни пациент может просыпаться только на несколько минут, с увеличением продолжительности бодрствования по мере выздоровления, и в конечном итоге он может полностью восстановить сознание. Тем не менее, некоторые пациенты могут так и не продвинуться дальше самых основных реакций. [51]

Есть сообщения о людях, выходящих из комы после длительных периодов времени. После 19 лет в состоянии минимального сознания Терри Уоллис спонтанно начал говорить и восстановил осознание своего окружения. [52]

Мужчина с повреждением мозга, находившийся в комаподобном состоянии в течение шести лет, был возвращен в сознание в 2003 году врачами, которые вживили электроды глубоко в его мозг. Метод, называемый глубокой стимуляцией мозга (DBS), успешно пробудил коммуникацию, сложные движения и способность есть у мужчины с травматической черепно-мозговой травмой. Его травмы оставили его в минимально сознательном состоянии, состоянии, похожем на кому, но характеризующемся случайными, но краткими, признаками осознания окружающей среды и самосознания, которых не хватает пациентам в коме. [53]

Общество и культура

Исследование Элко Вейдикса об изображении ком в кино было опубликовано в Neurology в мае 2006 года. Вейдикс изучил 30 фильмов (снятых между 1970 и 2004 годами), в которых актеры были показаны в длительной коме, и пришел к выводу, что только два фильма точно изображали состояние пациента в коме и муки ожидания пробуждения пациента: Reversal of Fortune (1990) и The Dreamlife of Angels (1998). Остальные 28 подверглись критике за изображение чудесных пробуждений без длительных побочных эффектов, нереалистичные изображения необходимого лечения и оборудования, а также за то, что пациенты в коме оставались мускулистыми и загорелыми. [54]

Биоэтика

Человек в коме считается находящимся в бессознательном состоянии. Перспективы личности , идентичности и сознания вступают в игру при обсуждении метафизических и биоэтических взглядов на комы.

Утверждалось, что неосознанность должна быть столь же этически значимой и важной, как и состояние осознанности, и что должна быть метафизическая поддержка неосознанности как состояния. [55]

В этических дискуссиях о расстройствах сознания (РСС) обычно рассматриваются две способности как центральные: ощущение благополучия и наличие интереса . Благополучие можно в широком смысле понимать как положительный эффект, связанный с тем, что делает жизнь хорошей (в соответствии с определенными стандартами) для рассматриваемого человека. [56] Единственным условием для благополучия в широком смысле является способность испытывать его «позитивность». Тем не менее, поскольку ощущение позитивности является базовым эмоциональным процессом с филогенетическими корнями, оно, вероятно, происходит на совершенно неосознанном уровне и, следовательно, вводит идею бессознательного благополучия. [55] Таким образом, способность иметь интересы имеет решающее значение для описания двух способностей, которых не хватает людям с комой. Наличие интереса в определенной области можно понимать как наличие доли в чем-то, что может повлиять на то, что делает нашу жизнь хорошей в этой области. Интерес — это то, что напрямую и немедленно улучшает жизнь с определенной точки зрения или в определенной области, или значительно увеличивает вероятность улучшения жизни, позволяя субъекту реализовать некоторое благо. [56] При этом чувствительность к сигналам вознаграждения является основополагающим элементом в процессе обучения, как сознательном, так и бессознательном. [57] Более того, бессознательный мозг способен осмысленно взаимодействовать со своим окружением и производить осмысленную обработку информации о стимулах, поступающих из внешней среды, включая других людей. [58]

По словам Хокинса, «1. Жизнь хороша, если субъект способен ценить, или, что более важно, если субъект способен заботиться. Важно, что Хокинс подчеркивает, что забота не нуждается в когнитивной приверженности, т. е. в когнитивной деятельности высокого уровня: она требует способности различать что-то, отслеживать это некоторое время, распознавать это с течением времени и иметь определенные эмоциональные предрасположенности по отношению к чему-то. 2. Жизнь хороша, если субъект обладает способностью к отношениям с другими, т. е. к осмысленному взаимодействию с другими людьми». [56] Это говорит о том, что неосознанность может (по крайней мере частично) соответствовать обоим условиям, определенным Хокинсом для того, чтобы жизнь была хороша для субъекта, тем самым делая бессознательное этически значимым. [58]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abc Weyhenmeyer, James A.; Gallman, Eve A. (2007). Neuroscience . Mosby. стр.  177–179 . ISBN 978-0-323-02261-3.
  2. ^ ab Хафф, Дж. Стивен; Тади, Прасанна (2024). "Кома". StatPearls . StatPearls Publishing. PMID  28613473.
  3. ^ аб Бордини, Ана Луиза; Луис, Тьяго Ф.; Фернандес, Маурисио; Арруда, Уолтер О.; Тейве, Hélio AG (декабрь 2010 г.). «Весы комы: исторический обзор». Arquivos de Neuro-Psiquiatria . 68 (6): 930–937 . doi : 10.1590/S0004-282X2010000600019 . ПМИД  21243255.
  4. ^ Куксли, Тим; Холланд, Марк (февраль 2017 г.). «Лечение комы». Медицина . 45 (2): 115–119 . doi :10.1016/j.mpmed.2016.12.001.
  5. ^ Марк Лалланилья (2013-09-06). «Что такое медикаментозно вызванная кома?». livescience.com . Получено 2022-04-23 .
  6. ^ «Структурированный подход Глазго к оценке шкалы комы Глазго». www.glasgowcomascale.org . Получено 06.03.2019 .
  7. ^ Бонович, Дэвид С. (2007). «Кома». Секреты интенсивной терапии . стр.  381–384 . doi :10.1016/B978-1-4160-3206-9.10059-X. ISBN 978-1-4160-3206-9.
  8. ^ Лорейс, С.; Боли, М.; Мунен, Г.; Маке, П. (2009). «Кома». Энциклопедия неврологии . стр.  1133–1142 . doi : 10.1016/B978-008045046-9.01770-8. ISBN 978-0-08-045046-9.
  9. ^ abcd Ханнаман, Роберт А. (2005). Обзор внутренней медицины MedStudy, основная учебная программа: неврология, 11-е изд . MedStudy. стр. (11–1) по (11–2). ISBN 1-932703-01-2.
  10. ^ «Стойкое вегетативное состояние: медицинское минное поле». New Scientist . 4 июля 2007 г.
  11. ^ "Coma Origin". Онлайн-этимологический словарь . Получено 14 августа 2015 г.
  12. ^ Koehler, PJ; Wijdicks, EFM (7 февраля 2008 г.). «Историческое исследование комы: взгляд назад через медицинские и неврологические тексты». Brain . 131 (3): 877– 889. doi : 10.1093/brain/awm332 . PMID  18208847.
  13. ^ Расс Роулетт. «Шкала комы Глазго». Университет Северной Каролины в Чапел-Хилл. Архивировано из оригинала 2018-06-04 . Получено 2010-12-07 .
  14. ^ abc Liversedge, Timothy; Hirsch, Nicholas (2010). «Кома». Анестезия и интенсивная терапия . 11 (9): 337– 339. doi :10.1016/j.mpaic.2010.05.008.
  15. ^ abcde Young, G. Bryan (март 2009). "Coma". Annals of the New York Academy of Sciences . 1157 (1): 32– 47. Bibcode : 2009NYASA1157...32Y. doi : 10.1111/j.1749-6632.2009.04471.x. PMID  19351354.
  16. ^ Бусл, Катарина М.; Грир, Дэвид М. (28 января 2010 г.). «Гипоксически-ишемическое повреждение мозга: патофизиология, нейропатология и механизмы». NeuroRehabilitation . 26 (1): 5–13 . doi : 10.3233/NRE-2010-0531 . PMID  20130351.
  17. ^ Сивицка-Гироба, Дорота; Робба, Кьяра; Голацкий, Якуб; Баденес, Рафаэль; Домбровский, Войцех (25 октября 2022 г.). «Доставка и потребление церебрального кислорода у пациентов с травмой головного мозга». Журнал персонализированной медицины . 12 (11): 1763. doi : 10.3390/jpm12111763 . ПМЦ 9698645 . ПМИД  36573716. 
  18. ^ Дёрнинг, Марийке Врумен; РН. «Кома: виды, причины, лечение, прогноз». ВебМД . Проверено 14 августа 2024 г.
  19. ^ Али, Римша; Нагалли, Шиварадж (2024). «Гипераммониемия». СтатПерлз . Издательство StatPearls. ПМИД  32491436.
  20. ^ Ломбарди, Франческо Флорида; Тарикко, Мариангела; Де Танти, Антонио; Теларо, Елена; Либерати, Алессандро (22 апреля 2002 г.). «Сенсорная стимуляция лиц с травмами головного мозга, находящихся в коме или вегетативном состоянии». Кокрейновская база данных систематических обзоров (2): CD001427. дои : 10.1002/14651858.cd001427. ПМК 7045727 . ПМИД  12076410. 
  21. ^ Янг, Г. Брайан (2009). «Кома». Неврология сознания . С.  137–150 . doi :10.1016/B978-0-12-374168-4.00011-3. ISBN 978-0-12-374168-4.
  22. ^ Саладин, Кеннет С. (2011). Анатомия человека . McGraw-Hill. ISBN 978-0-07-352560-0. OCLC  318191613.[ нужна страница ]
  23. ^ Меркаданте, Энтони А.; Тади, Прасанна (2024). «Нейроанатомия, серое вещество». StatPearls . StatPearls Publishing. PMID  31990494.
  24. ^ ab Arguinchona, Joseph H.; Tadi, Prasanna (2024). "Нейроанатомия, ретикулярная активирующая система". StatPearls . StatPearls Publishing. PMID  31751025.
  25. ^ Пейс-Шотт, ЭФ (2010). «Нейропсихология сна». Энциклопедия поведенческой нейронауки . С.  448–455 . doi :10.1016/B978-0-08-045396-5.00229-3. ISBN 978-0-08-045396-5.
  26. ^ abc Traub, Stephen J.; Wijdicks, Eelco F. (ноябрь 2016 г.). «Первоначальная диагностика и лечение комы». Клиники неотложной помощи Северной Америки . 34 (4): 777– 793. doi :10.1016/j.emc.2016.06.017. PMID  27741988.
  27. ^ Миллер, Маргарет А.; Закари, Джеймс Ф. (2017). «Механизмы и морфология клеточного повреждения, адаптации и смерти». Патологическая основа ветеринарных заболеваний . стр. 2–43.e19. doi :10.1016/B978-0-323-35775-3.00001-1. ISBN 978-0-323-35775-3.
  28. ^ "Оглушение, ступор и кома Питер Дикинсон". Неотложные неврологические состояния у мелких животных . 2012. С.  140–155 . doi :10.1201/b15214-12. ISBN 978-0-429-15897-1.
  29. ^ Thim, Troels (январь 2012 г.). «Первоначальная оценка и лечение с использованием подхода Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE)». International Journal of General Medicine . 5 : 117–121 . doi : 10.2147/IJGM.S28478 . PMC 3273374. PMID  22319249 . 
  30. ^ Джонсон, Джон; Шэрон, Алина; Стивенс, Карисса (24 августа 2018 г.). «Первая помощь при потере сознания: что делать и когда обращаться за помощью». Medical News Today .
  31. ^ Бакстер, Синтия Л.; Уайт, Уильям Д. (сентябрь 2003 г.). «Психогенная кома: отчет о случае». Международный журнал психиатрии в медицине . 33 (3): 317– 322. doi :10.2190/YVP4-3GTC-0EWK-42E8. PMID  15089013.
  32. ^ Романелли, Дэвид; Фаррелл, Митчелл В. (2024). "AVPU Scale". StatPearls . StatPearls Publishing. PMID  30860702.
  33. ^ Джейн, Шобхит; Айверсон, Линдси М. (2024). «Шкала комы Глазго». StatPearls . StatPearls Publishing. PMID  30020670.
  34. ^ Классификация и осложнения черепно-мозговой травмы в eMedicine
  35. ^ аб Хаупт, Уолтер Ф; Хансен, Ганс Кристиан; Янцен, Рудольф ВК; Фиршинг, Раймунд; Галдикс, Норберт (декабрь 2015 г.). «Кома и визуализация головного мозга». СпрингерПлюс . 4 (1): 180. дои : 10.1186/s40064-015-0869-y . ПМЦ 4424227 . ПМИД  25984436. 
  36. ^ Дальтроццо, Жером; Виоланд, Норма; Мучлер, Вероника; Лутун, Филипп; Калон, Варфоломей; Мейер, Ален; Поттешер, Тьерри; Ланг, Симона; Йегер, Альберт; Кочубей, Борис (март 2009 г.). «Корковая обработка информации при коме». Когнитивная и поведенческая неврология . 22 (1): 53–62 . doi :10.1097/WNN.0b013e318192ccc8. ПМИД  19372771.
  37. ^ Daltrozzo, J.; Wioland, N.; Mutschler, V.; Kotchoubey, B. (март 2007 г.). «Прогнозирование исхода комы и других пациентов с низкой чувствительностью с использованием потенциалов мозга, связанных с событиями: метаанализ». Клиническая нейрофизиология . 118 (3): 606–614 . doi :10.1016/j.clinph.2006.11.019. PMID  17208048.
  38. ^ Daltrozzo, Jérôme; Wioland, Norma; Mutschler, Véronique; Lutun, Philippe; Calon, Bartholomeus; Meyer, Alain; Jaeger, Albert; Pottecher, Thierry; Kotchoubey, Boris (май 2010 г.). «Эмоциональная электродермальная реакция у пациентов в коме и других пациентов с низкой чувствительностью». Neuroscience Letters . 475 (1): 44– 47. doi :10.1016/j.neulet.2010.03.043. PMID  20346390.
  39. ^ Ли, Брюс; Ньюберг, Эндрю (апрель 2005 г.). «Нейровизуализация при травматической визуализации мозга». NeuroRx . 2 (2): 372– 383. doi :10.1602/neurorx.2.2.372. PMC 1064998 . PMID  15897957. 
  40. ^ Накахара, Куниаки; Симидзу, Сатору; Уцуки, Сатоши; Ока, Хидехиро; Китахара, Такао; Кан, Шиничи; Фудзии, Киётака (январь 2011 г.). «Линейные переломы, скрытые на рентгенограммах черепа: ловушка при радиологическом скрининге легкой травмы головы». Журнал травмы: травмы, инфекции и интенсивная терапия . 70 (1): 180– 182. doi :10.1097/TA.0b013e3181d76737. PMID  20495486.
  41. ^ Korkmazer, Bora; Kocak, Burak; Tureci, Ercan; Islak, Civan; Kocer, Naci; Kizilkilic, Osman (2013). «Эндоваскулярное лечение каротидно-кавернозного синусового свища: систематический обзор». World Journal of Radiology . 5 (4): 143–155 . doi : 10.4329/wjr.v5.i4.143 . PMC 3647206. PMID  23671750 . 
  42. ^ «Советы по неврологической оценке». Лондонский центр медицинских наук . 2014.
  43. ^ Учебник клинической неврологии . 2007. doi :10.1016/B978-1-4160-3618-0.X1000-4. ISBN 978-1-4160-3618-0.[ нужна страница ]
  44. ^ Германович, Нил (2007). «Черепные нервы IX (языкоглоточный) и X (блуждающий)». Учебник клинической неврологии . С.  217–229 . doi :10.1016/b978-141603618-0.10013-x. ISBN 978-1-4160-3618-0.
  45. ^ abc "Coma" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 2010-06-27 . Получено 2010-12-08 .
  46. ^ Кадир, Анам; Халид, Усама; Амин, Махвиш; Муртаза, Саджила; Халик, Мухаммад Ф.; Шоаиб, Мария (21 августа 2017 г.). «Бремя ухода за пациентами с черепно-мозговой травмой». Cureus . 9 (8): e1590. doi : 10.7759/cureus.1590 . PMC 5650257 . PMID  29062622. 
  47. ^ Coma Care (2010-03-30). "Забота о сиделке и семье" . Получено 2010-12-08 .[ постоянная мертвая ссылка ‍ ]
  48. ^ "Аруна Шанбауг: индийская медсестра с травмой мозга умерла через 42 года после изнасилования". BBC News . 18 мая 2015 г.
  49. ^ Московиц, Диана (22 ноября 2012 г.). «Эдвард О'Бара, который провел 4 десятилетия в коме, умер в возрасте 59 лет». Miami Herald . Архивировано из оригинала 12 декабря 2013 г.
  50. ^ Formisano, R.; Carlesimo, GA; Sabbadini, M.; Loasses, A.; Penta, F.; Vinicola, V.; Caltagirone, C. (май 2004 г.). «Клинические предикторы и нейропсихологический исход у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой». Acta Neurochirurgica . 146 (5): 457– 462. doi :10.1007/s00701-004-0225-4. PMID  15118882.
  51. ^ NINDS (29 октября 2010 г.). "Страница информации о коме: Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS)". Архивировано из оригинала 4 декабря 2010 г. Получено 8 декабря 2010 г.
  52. ^ «Мать ошеломлена неожиданными словами жертвы комы». The Sydney Morning Herald . 12 июля 2003 г.
  53. ^ "Электроды выводят человека из шестилетнего комаподобного состояния". Журнал Cosmos . 2 августа 2007 г. Архивировано из оригинала 6 марта 2014 г.{{cite news}}: CS1 maint: бот: исходный статус URL неизвестен ( ссылка )
  54. ^ Wijdicks, Eelco FM; Wijdicks, Coen A. (9 мая 2006 г.). «Изображение комы в современных кинофильмах». Neurology . 66 (9): 1300– 1303. doi :10.1212/01.wnl.0000210497.62202.e9. PMID  16682658.
  55. ^ ab Farisco, Michele; Evers, Kathinka (декабрь 2017 г.). «Этическая значимость бессознательного». Философия, этика и гуманитарные науки в медицине . 12 (1): 11. doi : 10.1186/s13010-017-0053-9 . PMC 5747178. PMID  29284489 .  Материал скопирован из этого источника, который доступен по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International.
  56. ^ abc Хокинс, Дженнифер (2016). «Что хорошо для них? Наилучшие интересы и серьезные расстройства сознания». Поиск сознания . С.  180–206 . doi :10.1093/acprof:oso/9780190280307.003.0011. ISBN 978-0-19-028030-7.
  57. ^ "Генри Адамс: Средние годы. Эрнеста Сэмюэлса. (Кембридж, Массачусетс: Belknap Press of Harvard University Press. 1958. С. xiv, 514. 7,50 долл.) и Генри Адамс: Большая фаза. Эрнеста Сэмюэлса. (Кембридж, Массачусетс: Belknap Press of Harvard University Press. 1964. С. xv, 687. 10,00 долл.)". The American Historical Review . Январь 1966 г. doi :10.1086/ahr/71.2.709.
  58. ^ ab Farisco, Michele; Evers, Kathinka, ред. (2016). Нейротехнология и прямая мозговая коммуникация . doi :10.4324/9781315723983. ISBN 978-1-317-52959-0.[ нужна страница ]
Найдите значение слова «кома» в Викисловаре, бесплатном словаре.
У Scholia есть профиль для комы (Q159557).
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Coma&oldid=1270083742"