История болезни

При медицинском осмотре история болезни (сокращенно ИСМП ) ^[1] представляет собой общую сумму данных о состоянии здоровья пациента до возникновения проблемы .

В разных источниках приводятся различные вопросы, которые следует задать при проведении ПМЗ, но в целом они включают следующее:

• Общее состояние здоровья : например, отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое. Отметьте любые существенные изменения по сравнению с предыдущим состоянием.
• Перенесенные заболевания : например , рак , болезни сердца , гипертония , диабет .
• Госпитализации : включая все медицинские , хирургические и психиатрические госпитализации. Укажите дату, причину, продолжительность госпитализации.
• Травмы или несчастные случаи : укажите тип и дату травмы.
• Операции : укажите тип процедуры, дату, больницу, хирурга и любые осложнения.
• Текущие лекарства : отметьте название, дозировку, частоту приема любых лекарств, включая безрецептурные лекарства и растительные средства. Отметьте, принимает ли пациент лекарства в соответствии с предписанными инструкциями.
• Аллергии : отметьте любые аллергии на окружающую среду, пищевые продукты или лекарства, а также конкретный тип реакции, например, анафилаксия , сыпь , зуд .
• Прививки : тщательно записывайте все прививки, включая столбняк , дифтерию , коклюш , полиомиелит , гепатит В , корь , эпидемический паротит , краснуху , гемофильную инфекцию типа В, грипп .
• Злоупотребление психоактивными веществами : отметьте любое употребление алкоголя , табака и запрещенных наркотиков , укажите тип, количество и продолжительность, а также любое предыдущее лечение или реабилитацию от наркозависимости .
• Диета : спросите обо всем, что пациент ел накануне и за последнюю неделю. Обратите внимание на тип потребляемой пищи и проведите оценку состояния питания . Однако с медицинской точки зрения это считается частью социальной истории. Пищевые добавки также относятся к PMH.
• Сон : полезная мнемоника для изучения режимов сна — BEARS , для проблем со сном (например, храпа, апноэ во сне или ночных кошмаров), чрезмерной дневной сонливости, пробуждений ночью, регулярности и продолжительности сна, храпа. ^[2]
• Альтернативные методы лечения : например , иглоукалывание , массаж , фитотерапия , витамины , мануальная терапия .
• Акушерский / гинекологический анамнез (если женщина): укажите общее количество беременностей , будь то доношенные , недоношенные , выкидыши , аборты , выживаемость, а также любые осложнения. Укажите менопаузу и дату. Укажите сексуальный анамнез и историю любых инфекций, передающихся половым путем .
• История родов : сведения о родах и родах пациентки, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, лихорадка у матери, продолжительность разрыва плодных оболочек, оценка по шкале Апгар (особенно важна в первые три месяца жизни)
• Рост и развитие : графики роста, веса и окружности головы являются стандартным содержимым педиатрических записей, любые изменения в траектории (например, графики роста, которые пересекают процентильные линии, а не идут параллельно), контрольные точки развития, любые тесты IQ или другие тесты развития

Было разработано несколько аббревиатур для классификации соответствующих вопросов, включая:

• «MMASH» — медицинские заболевания, лекарства, аллергии, операции, госпитализации. ^[3]
• "ПАМ ХАГС ФОСС", ^[4] для
  • Предыдущее наличие симптома (та же основная жалоба)
  • Аллергии (лекарственные препараты, пищевые продукты, химикаты, пыль и т. д.)
  • Лекарства (любые препараты, которые принимал пациент)
  • Госпитализация по поводу любого заболевания в прошлом
  • Изменения в моче (особенно у больных диабетом или пожилых людей)
  • Жалобы на желудочно- кишечный тракт (изменение диеты, дефекация и т. д.)
  • Режим сна (пробуждение/засыпание и т. д.)
  • Семейный анамнез (схожие основные жалобы/серьёзные заболевания)
  • О Б/гинекологический анамнез (ПМ, аборты и т.д.)
  • Сексуальные привычки (активность/предпочтения/ ЗППП и т.д.)
  • Социальная жизнь (работа/дом/курение/алкоголь и т. д.)

В догоспитальной медицине, а именно в неотложной медицинской помощи, используются аббревиатуры SAMPLE или CHAMPS.

• Признаки /Симптомы
• Аллергии​
• Лекарства (рецепты)
• Прошлая соответствующая история
• Последнее опорожнение кишечника/пероральный прием пищи
• События , приведшие к настоящей жалобе

• Главная жалоба
• История​
• Аллергии​
• Лекарства (рецепты)
• Предыдущая активность
• Признаки /Симптомы

Центры Medicare и Medicaid Services ^[5] опубликовали критерии того, что представляет собой возмещаемый PMH. PMH считается одним из трех элементов «Прошлой, Семейной и Социальной Истории» (сокращенно PFSH): ^[6]

• Анамнез болезни: «прошлые заболевания, операции, травмы и методы лечения у пациента»;
• Семейный анамнез : «обзор медицинских событий в семье пациента, включая заболевания, которые могут быть наследственными или подвергать пациента риску»;
• Социальная история : «соответствующий возрасту обзор прошлой и настоящей деятельности».

Соответствующий PFSH состоит по крайней мере из одного из трех компонентов; полный PFSH состоит из двух или трех компонентов для постоянного пациента или всех трех компонентов для нового визита пациента. ^[6]

• История настоящего заболевания
• История болезни
• Медицинская карта

• Обзор на medinfo.ufl.edu
• Пример анкеты по истории болезни