Полицитемия
Лабораторная диагностика повышенного содержания гемоглобина в крови
Медицинское состояние
Полицитемия
Диаграмма, иллюстрирующая нормальный состав крови в сравнении с анемией и полицитемией
СпециальностьГематология

Полицитемия (также известная как полицитемия ) — это лабораторный показатель, при котором гематокрит ( объемный процент эритроцитов в крови ) и/или концентрация гемоглобина в крови увеличиваются. Полицитемию иногда называют эритроцитозом , и эти два показателя во многом совпадают, но термины не совпадают: полицитемия описывает любое увеличение гематокрита и/или гемоглобина, тогда как эритроцитоз описывает увеличение именно количества эритроцитов в крови. [ необходима цитата ]

Полицитемия имеет много причин. Она может описывать увеличение числа эритроцитов [1] («абсолютная полицитемия») или уменьшение объема плазмы («относительная полицитемия»). [2] Абсолютная полицитемия может быть вызвана генетическими мутациями в костном мозге («первичная полицитемия»), физиологической адаптацией к окружающей среде, лекарствам и/или другим состояниям здоровья. [3] [4] Лабораторные исследования, такие как уровень эритропоэтина в сыворотке и генетическое тестирование, могут быть полезны для выяснения причины полицитемии, если физический осмотр и история болезни пациента не выявили вероятной причины. [5]

Легкая полицитемия сама по себе часто протекает бессимптомно. Лечение полицитемии может быть различным и обычно включает лечение ее основной причины. [6] Лечение первичной полицитемии (см. истинная полицитемия ) может включать флеботомию , антиагрегантную терапию для снижения риска образования тромбов и дополнительную циторедуктивную терапию для снижения количества эритроцитов, вырабатываемых в костном мозге. [7]

Определение

Полицитемия определяется как уровень гематокрита в сыворотке (Hct) или гемоглобина (HgB), превышающий нормальные значения, ожидаемые для данного возраста и пола, обычно Hct >49% у здоровых взрослых мужчин и >48% у женщин, или HgB >16,5 г/дл у мужчин или >16,0 г/дл у женщин. [8] Определение отличается для новорожденных и варьируется в зависимости от возраста у детей. [9] [10]

Дифференциальная диагностика

Полицитемия у взрослых

Различные заболевания или состояния могут вызывать полицитемию у взрослых. Эти процессы более подробно обсуждаются в соответствующих разделах ниже.

Относительная полицитемия не является истинным увеличением количества эритроцитов или гемоглобина в крови, а скорее повышенным лабораторным показателем, вызванным снижением плазмы крови ( гиповолемия , ср. обезвоживание ). Относительная полицитемия часто вызвана потерей жидкостей организма , например, из-за ожогов, обезвоживания и стресса. [ необходима цитата ] Особым типом относительной полицитемии является синдром Гайсбека. При этом синдроме, в основном возникающем у мужчин с ожирением , гипертония вызывает уменьшение объема плазмы, что приводит (помимо других изменений) к относительному увеличению количества эритроцитов. [11] Если относительная полицитемия считается маловероятной, поскольку у пациента нет других признаков гемоконцентрации и наблюдается устойчивая полицитемия без явной потери жидкостей организма, у пациента, вероятно, абсолютная или истинная полицитемия.

Абсолютную полицитемию можно разделить на две категории:

  • Первичная полицитемия — это перепроизводство эритроцитов из-за первичного процесса в костном мозге (так называемое миелопролиферативное заболевание ). Они могут быть семейными или врожденными, или приобретенными в более позднем возрасте. [12]
  • Вторичная полицитемия является наиболее распространенной причиной полицитемии. Она возникает в ответ на хронически низкие уровни кислорода , лекарства, другие генетические мутации, которые влияют на способность организма транспортировать или обнаруживать кислород, или, реже, из-за некоторых видов рака. [4]
  • В качестве альтернативы, дополнительные эритроциты могли быть получены другим путем, например, в результате переливания (случайно или, как кровяной допинг , преднамеренно). [ необходима цитата ]

Полицитемия у новорожденных

Полицитемия у новорожденных определяется как гематокрит > 65%. Значительная полицитемия может быть связана с повышенной вязкостью крови или ее сгущением. Причины неонатальной полицитемии включают:

  • Гипоксия: Недостаточная доставка кислорода (гипоксия) в утробе матери, приводящая к компенсаторному увеличению продукции эритроцитов ( эритропоэзу ). Гипоксия может быть как острой, так и хронической. Острая гипоксия может возникнуть в результате перинатальных осложнений. Хроническая гипоксия плода связана с материнскими факторами риска, такими как гипертония, диабет и курение. [10]
  • Обрезание пуповины : задержка пережатия пуповины и обрезание пуповины по направлению к ребенку могут привести к тому, что остаточная кровь в пуповине/плаценте попадет в кровоток плода, что может увеличить объем крови. [10]
  • У близнеца-реципиента при беременности, перенесшей синдром переливания крови от близнеца к близнецу, может быть полицитемия. [13]

Патофизиология

Патофизиология полицитемии различается в зависимости от ее причины. Выработка эритроцитов (или эритропоэз) в организме регулируется эритропоэтином , который представляет собой белок, вырабатываемый почками в ответ на плохую доставку кислорода. [14] В результате вырабатывается больше эритропоэтина, чтобы стимулировать выработку эритроцитов и увеличить способность переносить кислород. Это приводит к вторичной полицитемии, которая может быть адекватной реакцией на гипоксические состояния, такие как хроническое курение, обструктивное апноэ во сне и большая высота. [4] Кроме того, определенные генетические состояния могут нарушить точное определение организмом уровня кислорода в сыворотке, что приводит к избыточной выработке эритропоэтина даже без гипоксии или нарушения доставки кислорода к тканям. [15] [16] С другой стороны, некоторые виды рака, в первую очередь почечноклеточная карцинома, и прием таких лекарств, как тестостерон, могут вызывать ненадлежащую выработку эритропоэтина, которая стимулирует выработку эритроцитов, несмотря на адекватную доставку кислорода. [17]

Первичная полицитемия, с другой стороны, вызвана генетическими мутациями или дефектами предшественников эритроцитов в костном мозге, что приводит к чрезмерному росту и гиперпролиферации эритроцитов независимо от уровня эритропоэтина. [3]

Повышение гематокрита и массы эритроцитов при полицитемии увеличивает вязкость крови, что приводит к нарушению кровотока и повышает риск образования тромбов (тромбоза). [18]

Оценка

Анамнез и физический осмотр

Первым шагом для оценки новой полицитемии у любого человека является проведение подробного анамнеза и физического осмотра. [12] Пациентов следует расспросить об истории курения, высоте, приеме лекарств, личном анамнезе кровотечений и свертываемости крови, симптомах апноэ во сне (храп, эпизоды апноэ) и любом семейном анамнезе гематологических заболеваний или полицитемии. Тщательное кардиопульмональное обследование, включая аускультацию сердца и легких, может помочь оценить наличие сердечного шунтирования или хронического заболевания легких. Абдоминальное обследование может оценить наличие спленомегалии , которая может наблюдаться при истинной полицитемии. Исследование пальцев на предмет эритромелалгии , барабанных палочек или цианоза может помочь оценить наличие хронической гипоксии. [12]

Лабораторная оценка

Полицитемия часто изначально определяется при общем анализе крови (ОАК). ОАК часто повторяют для оценки стойкой полицитемии. [12] Если этиология полицитемии неясна из анамнеза или физикального обследования, дополнительная лабораторная оценка может включать: [5]

Дополнительные испытания

Абсолютная полицитемия

Первичная полицитемия

Первичные полицитемии — это миелопролиферативные заболевания, поражающие предшественников эритроцитов в костном мозге. Истинная полицитемия (ИПЦ) (также известная как полицитемия красная истина (ПРВ)) возникает, когда в результате аномалии костного мозга вырабатывается избыточное количество эритроцитов . [3] Часто также вырабатывается избыточное количество лейкоцитов и тромбоцитов . Отличительной чертой истинной полицитемии является повышенный гематокрит, при этом Hct > 55% наблюдается в 83% случаев. [19] Соматическая (ненаследственная) мутация (V617F) в гене JAK2 , также присутствующая при других миелопролиферативных заболеваниях, обнаруживается в 95% случаев. [20] Симптомы включают головные боли и головокружение , а признаки при физическом осмотре включают аномально увеличенную селезенку и/или печень . Исследования показывают, что среднее артериальное давление (САД) увеличивается только тогда, когда уровень гематокрита на 20% превышает исходный. Когда уровень гематокрита ниже этого процента, MAP снижается в ответ, что может быть связано, отчасти, с увеличением вязкости и уменьшением ширины плазменного слоя. [21] Кроме того, у пострадавших людей могут быть другие сопутствующие состояния наряду с высоким кровяным давлением , включая образование тромбов . Трансформация в острый лейкоз встречается редко. Флеботомия является основой лечения. [22]

Первичная семейная полицитемия, также известная как первичная семейная и врожденная полицитемия (PFCP), существует как доброкачественное наследственное состояние, в отличие от миелопролиферативных изменений, связанных с приобретенным PCV. Во многих семьях PFCP обусловлена ​​аутосомно-доминантной мутацией в гене рецептора эритропоэтина EPOR . [23] PFCP может вызвать увеличение до 50% кислородной емкости крови; у лыжника Ээро Мянтюранты была PFCP, что, как предполагается, дало ему преимущество в соревнованиях на выносливость. [24]

Вторичная полицитемия

Вторичная полицитемия вызвана естественным или искусственным увеличением продукции эритропоэтина , а следовательно, и повышенным образованием эритроцитов.

Вторичная полицитемия, при которой продукция эритропоэтина увеличивается соответствующим образом, называется физиологической полицитемией. Состояния, которые могут привести к физиологической полицитемии, включают:

  • Связано с высотой – полицитемия может быть нормальной адаптацией к жизни на больших высотах (см. горная болезнь ). [9] Многие спортсмены тренируются на большой высоте, чтобы воспользоваться этим эффектом, что можно считать легальной формой кровяного допинга, хотя эффективность этой стратегии неясна. [25]
  • Гипоксическое заболевание, связанное с — например, при цианотической болезни сердца, когда уровень кислорода в крови значительно снижен; при гипоксическом заболевании легких, таком как ХОБЛ ; при хроническом обструктивном апноэ сна ; [9] состояния, которые уменьшают приток крови к почке, например стеноз почечной артерии. Хроническое отравление угарным газом (которое может присутствовать у заядлых курильщиков) и редко метгемоглобинемия также могут ухудшить доставку кислорода. [26] [4]
  • Генетические – наследственные причины вторичной полицитемии включают нарушения высвобождения кислорода гемоглобином, что приводит к большему врожденному сродству к кислороду, чем нормальный гемоглобин взрослого человека, и снижает доставку кислорода к тканям. [27]

Состояния, при которых вторичная полицитемия не вызвана физиологической адаптацией и возникает независимо от потребностей организма, включают: [4]

Измененная чувствительность к кислороду

Было показано, что редкие наследственные мутации в трех генах, которые приводят к повышению стабильности факторов, индуцируемых гипоксией , что приводит к повышению продукции эритропоэтина, вызывают вторичную полицитемию:

Симптомы

Полицитемия часто протекает бессимптомно; пациенты могут не испытывать никаких заметных симптомов, пока их количество эритроцитов не станет очень высоким. У пациентов со значительным повышением гемоглобина или гематокрита (часто из-за истинной полицитемии) некоторые неспецифические симптомы включают: [9]

Эпидемиология

Распространенность первичной полицитемии (истинной полицитемии) оценивается примерно в 44–57 на 100 000 человек в Соединенных Штатах. [29] Вторичная полицитемия считается более распространенной, но ее точная распространенность неизвестна. [29] В одном исследовании с использованием набора данных NHANES распространенность необъяснимого эритроцитоза составляет 35,1 на 100 000 и была выше среди мужчин и среди людей в возрасте от 50–59 до 60–69 лет. [35]

Управление

Лечение полицитемии различается в зависимости от ее этиологии:

  • См. polycythemia vera для лечения первичной полицитемии, которая включает снижение тромботического риска, улучшение симптомов и мониторинг дальнейших гематологических осложнений. Лечение может включать флеботомию, аспирин и миелосупрессивные или циторедуктивные препараты на основе стратификации риска. [7]
  • При вторичной полицитемии лечение включает устранение основной этиологии повышенной продукции эритропоэтина, например, отказ от курения, СРАР при апноэ во сне или удаление любых опухолей, продуцирующих ЭПО. [6] Флеботомия обычно не рекомендуется пациентам с физиологической полицитемией, которые полагаются на дополнительную массу эритроцитов для необходимой доставки кислорода, если только у пациента нет явных симптомов и он не испытывает облегчения от флеботомии. [6] Неясно, подвержены ли пациенты со вторичной полицитемией повышенному тромботическому риску, но аспирин можно рассматривать для пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском или для пациентов с чувашской полицитемией. [6] Первой линией лечения специфичности посттрансплантационного эритроцитоза являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина . [29]

Связь со спортивными достижениями

Полицитемия теоретически способствует повышению производительности в видах спорта на выносливость из-за того, что кровь может хранить больше кислорода. [ требуется ссылка ] Эта идея привела к незаконному использованию допинга и переливанию крови среди профессиональных спортсменов, а также к использованию масок для тренировок на высоте или масок для тренировок на высоте, чтобы имитировать среду с низким содержанием кислорода. Однако преимущества тренировок на высоте для спортсменов с целью улучшения результатов на уровне моря не являются общепринятыми, и одной из причин является то, что спортсмены на высоте могут прилагать меньше усилий во время тренировок. [36]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ "Абсолютная полицитемия" в Медицинском словаре Дорланда
  2. ^ "Относительная полицитемия" в Медицинском словаре Дорланда
  3. ^ abc MedlinePlus Encyclopedia : Полицитемия истинная
  4. ^ abcde Mithooowani S, Laureano M, Crowther MA, Hillis CM (август 2020 г.). «Исследование и лечение эритроцитоза». CMAJ . 192 (32): E913–E918. doi :10.1503/cmaj.191587. PMC  7829024 . PMID  32778603.
  5. ^ abcdef McMullin MF, Bareford D, Campbell P, Green AR, Harrison C, Hunt B, et al. (Июль 2005). «Руководство по диагностике, исследованию и лечению полицитемии/эритроцитоза». British Journal of Haematology . 130 (2): 174–195. doi :10.1111/j.1365-2141.2005.05535.x. PMID  16029446. S2CID  11681060.
  6. ^ abcde Gangat N, Szuber N, Pardanani A, Tefferi A (август 2021 г.). "JAK2 немутированный эритроцитоз: современный диагностический подход и терапевтические взгляды". Leukemia . 35 (8): 2166–2181. doi :10.1038/s41375-021-01290-6. PMC 8324477 . PMID  34021251. 
  7. ^ abc Spivak JL (июль 2019). «Как я лечу истинную полицитемию». Кровь . 134 (4): 341–352. doi : 10.1182/blood.2018834044 . PMID  31151982.
  8. ^ Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM и др. (Май 2016 г.). «Пересмотр классификации Всемирной организации здравоохранения миелоидных новообразований и острого лейкоза 2016 г.». Blood . 127 (20): 2391–2405. doi : 10.1182/blood-2016-03-643544 . PMID  27069254. S2CID  18338178.
  9. ^ abcd Pillai AA, Fazal S, Babiker HM (2022). "Полицитемия". StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID  30252337. Получено 01.11.2022 .
  10. ^ abc Sarkar S, Rosenkrantz TS (август 2008). "Неонатальная полицитемия и гипервязкость". Семинары по фетальной и неонатальной медицине . 13 (4): 248–255. doi :10.1016/j.siny.2008.02.003. PMID  18424246.
  11. ^ Стефанини М., Урбас Дж. В., Урбас Дж. Э. (июль 1978 г.). «Синдром Гайсбека: его гематологические, биохимические и гормональные параметры». Ангиология . 29 (7): 520–533. doi :10.1177/000331977802900703. PMID  686487. S2CID  42326090.
  12. ^ abcdefghi Lee G, Arcasoy MO (июнь 2015 г.). «Клиническая и лабораторная оценка пациента с эритроцитозом». European Journal of Internal Medicine . 26 (5): 297–302. doi :10.1016/j.ejim.2015.03.007. PMID  25837692.
  13. ^ Couck I, Lewi L (июнь 2016 г.). «Плацента при синдроме переливания крови от близнеца к близнецу и последовательность анемии и полицитемии близнецов». Twin Research and Human Genetics . 19 (3): 184–190. doi :10.1017/thg.2016.29. PMID  27098457. S2CID  7376104.
  14. ^ Эберт BL, Банн HF (сентябрь 1999). «Регуляция гена эритропоэтина». Blood . 94 (6): 1864–1877. doi :10.1182/blood.V94.6.1864. PMID  10477715.
  15. ^ ab Перротта С., Нобили Б., Ферраро М., Мильяччо С., Борриелло А., Куччиолла В. и др. (январь 2006 г.). «Зависимая от фон Хиппеля-Линдау полицитемия является эндемической на острове Искья: идентификация нового кластера». Кровь . 107 (2): 514–519. дои : 10.1182/blood-2005-06-2422 . PMID  16210343. S2CID  17065771.
  16. ^ ab Ang SO, Chen H, Hirota K, Gordeuk VR, Jelinek J, Guan Y и др. (декабрь 2002 г.). «Нарушение кислородного гомеостаза лежит в основе врожденной чувашской полицитемии». Природная генетика . 32 (4): 614–621. дои : 10.1038/ng1019. PMID  12415268. S2CID  15582610.
  17. ^ аб Шахани С., Брага-Басария М., Маджио М., Басария С. (сентябрь 2009 г.). «Андрогены и эритропоэз: прошлое и настоящее». Журнал эндокринологических исследований . 32 (8): 704–716. дои : 10.1007/BF03345745. PMID  19494706. S2CID  30908506.
  18. ^ Kwaan HC, Wang J (октябрь 2003 г.). «Гипервязкость при истинной полицитемии и других аномалиях эритроцитов». Семинары по тромбозу и гемостазу . 29 (5): 451–458. doi :10.1055/s-2003-44552. PMID  14631544.
  19. ^ Wallach JB (2007). Интерпретация диагностических тестов (7-е изд.). Lippencott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-7817-3055-6.
  20. ^ Текущая медицинская диагностика и лечение . McGraw Hill Lange. 2008. стр. 438.
  21. ^ Салазар Васкес, BY, Кабралес, P., Цай, AG, Джонсон, PC, и Интаглиетта, M. (2008). Снижение артериального давления путем повышения гематокрита с не-азотными оксид-связывающими эритроцитами. Американский журнал дыхательных клеток и молекулярной биологии, 38(2), 135–142. https://doi.org/10.1165/rcmb.2007-0081OC
  22. ^ Tefferi A, Vannucchi AM, Barbui T (январь 2018 г.). «Алгоритм лечения истинной полицитемии 2018». Blood Cancer Journal . 8 (1): 3. doi : 10.1038/s41408-017-0042-7. PMC 5802495. PMID  29321547. 
  23. ^ "Полицитемия, первичная семейная и врожденная; PFCP". OMIM .
  24. ^ Беркман О (29 сентября 2013 г.). «Малкольм Гладуэлл: «Если мои книги кажутся слишком упрощенными, то вам не следует их читать». Газета Guardian .
  25. ^ Бейли Д.М., Дэвис Б. (сентябрь 1997 г.). «Физиологические последствия тренировок на высоте для выносливости на уровне моря: обзор». British Journal of Sports Medicine . 31 (3): 183–190. doi :10.1136/bjsm.31.3.183. PMC 1332514. PMID 9298550  . 
  26. ^ Wajcman H, Galactéros F (2005). «Гемоглобины с высоким сродством к кислороду, приводящие к эритроцитозу. Новые варианты и новые концепции». Гемоглобин . 29 (2): 91–106. doi :10.1081/HEM-58571. PMID  15921161. S2CID  10609812.
  27. ^ Kralovics R, Prchal JT (февраль 2000 г.). «Врожденная и наследственная полицитемия». Current Opinion in Pediatrics . 12 (1): 29–34. doi :10.1097/00008480-200002000-00006. PMID  10676771.
  28. ^ Sottas PE, Robinson N, Fischetto G, Dollé G, Alonso JM, Saugy M (май 2011 г.). «Распространенность допинга в крови в образцах, собранных у элитных легкоатлетов». Клиническая химия . 57 (5): 762–769. doi : 10.1373/clinchem.2010.156067 . PMID  21427381.
  29. ^ abcd Keohane C, McMullin MF, Harrison C (ноябрь 2013 г.). «Диагностика и лечение эритроцитоза» (PDF) . BMJ . 347 (nov18 1): f6667. doi :10.1136/bmj.f6667. PMID  24246666. S2CID  1490914.
  30. ^ Percy MJ, Zhao Q, Flores A, Harrison C, Lappin TR, Maxwell PH и др. (январь 2006 г.). «Семья с эритроцитозом устанавливает роль белка домена пролилгидроксилазы 2 в гомеостазе кислорода». Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки . 103 (3): 654–659. doi : 10.1073/pnas.0508423103 . PMC 1334658. PMID  16407130 . 
  31. ^ Percy MJ, Furlow PW, Beer PA, Lappin TR, McMullin MF, Lee FS (сентябрь 2007 г.). «Новая мутация PHD2, связанная с эритроцитозом, предполагает расположение бороздки связывания HIF». Blood . 110 (6): 2193–2196. doi :10.1182/blood-2007-04-084434. PMC 1976349 . PMID  17579185. 
  32. ^ Percy MJ, Furlow PW, Lucas GS, Li X, Lappin TR, McMullin MF, Lee FS (январь 2008 г.). «Мутация усиления функции в гене HIF2A при семейном эритроцитозе». The New England Journal of Medicine . 358 (2): 162–168. doi :10.1056/NEJMoa073123. PMC 2295209. PMID  18184961 . 
  33. ^ Gale DP, Harten SK, Reid CD, Tuddenham EG, Maxwell PH (август 2008 г.). «Аутосомно-доминантный эритроцитоз и легочная артериальная гипертензия, связанные с активирующей мутацией HIF2 альфа». Blood . 112 (3): 919–921. doi : 10.1182/blood-2008-04-153718 . PMID  18650473. S2CID  14580718.
  34. ^ "Истинная полицитемия". Клиника Майо .
  35. ^ Tremblay D, Alpert N, Taioli E, Mascarenhas J (август 2021 г.). «Распространенность необъяснимого эритроцитоза и тромбоцитоза — анализ NHANES». Leukemia & Lymphoma . 62 (8): 2030–2033. doi : 10.1080/10428194.2021.1888377. PMID  33645402. S2CID  232078345.
  36. ^ Фулко, К. С.; Рок, П. Б.; Саймерман, А. (2000). «Улучшение спортивных результатов: полезно ли проживание в горах или тренировки в горах?». Авиация, космос и экологическая медицина . 71 (2): 162–171. ISSN  0095-6562. PMID  10685591.
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Полицитемия&oldid=1249770780"