Рейс 3838 авиакомпании Olympic Airways

Рейс 3838 авиакомпании Olympic Airways

SX-ECH, самолет, попавший в аварию
Несчастный случай
Дата	14 сентября 1999 г. ( 1999-09-14 )
Краткое содержание	Колебания, вызванные пилотом
Сайт	Над Кэлинешть, Телеорман , Румыния 44 ° 04'48 "N 25 ° 12'12" E  /  44,08000 ° N 25,20333 ° E  / 44,08000; 25.20333
Самолеты
Тип самолета	Дассо Фалькон 900B
Оператор	Olympic Airways для ВВС Греции
Номер рейса ИАТА	ОА3838
Номер рейса ИКАО	ОАЛ3838
Позывной	ОЛИМПИЙСКИЙ 3838
Регистрация	SX-ECH
Происхождение полета	Международный аэропорт Эллиникон , Афины , Греция
Место назначения	Международный аэропорт Бухареста имени Анри Коанды , Бухарест , Румыния
Жильцы	13
Пассажиры	10
Экипаж	3
Погибшие	7
Травмы	4
Выжившие	6

14 сентября 1999 года рейс 3838 авиакомпании Olympic Airways , выполнявший рейс для ВВС Греции , испытал множественные колебания, вызванные пилотом, во время полета над югом Румынии, в результате чего погибло семь человек. Самолет — Dassault Falcon 900B, летевший из международного аэропорта Эллиникон в Афинах , Греция, — летел в международный аэропорт имени Анри Коанды в Бухаресте , Румыния, на Межбалканскую конференцию министров иностранных дел и перевозил заместителя министра иностранных дел Греции Янноса Кранидиотиса .

При снижении на высоте 15 000 футов (4600 м) автопилот отключился, что привело к неблагоприятной ситуации с триммером стабилизатора . В ответ на отключение пилот, управлявший самолетом, попытался скорректировать тангаж самолета с помощью штурвальной колонки . Однако это привело к десяти отдельным колебаниям тангажа с перегрузками , которые превысили коэффициент маневренной нагрузки для самолета. В результате шесть пассажиров на борту, включая Кранидиотиса, погибли, а еще один пассажир скончался через три дня после аварии.

Расследование, проведенное Румынской инспекцией гражданской авиации , пришло к выводу о нескольких факторах, которые привели к аварии. Когда самолет набирал высоту из Афин, пилоты получили предупреждение, связанное с системой тангажа самолета. Пилоты не смогли должным образом определить и оценить неисправность и использовали неподходящие контрольные списки, предназначенные только для обучения. Когда самолет снижался, пилот приложил достаточно силы к штурвалу, чтобы отключить автопилот. Продолжающееся усилие на штурвале привело к началу вызванных пилотом колебаний, а пассажиры, не пристегнутые ремнями безопасности во время колебаний, получили многочисленные травмы. ^[1]

Самолет, попавший в аварию, был 12-летним Dassault Falcon 900B с регистрационным номером SX-ECH и серийным номером производителя 026. Он был оснащен тремя турбовентиляторными двигателями Honeywell TFE-731 . Самолет был зарегистрирован в ВВС Греции, но в день аварии эксплуатировался Olympic Airways . ^{[1] [2]}

Основные органы управления полетом на Dassault Falcon имеют гидравлический привод. Управляющие сигналы из кабины проходят через ряд физических стержней и качалок , которые вызывают движение сервоприводов в руле направления , рулях высоты и элеронах . ^{[1] : 19} Искусственное ощущение управления полетом на органах управления полетом достигается с помощью блока искусственного ощущения (AFU). Одной из частей AFU является автоматическая система регулировки пружинной нагрузки, известная как блок Arthur Q (блок Arthur), которая регулирует искусственное ощущение на штурвальной колонке в зависимости от положения руля высоты и скорости полета . На низких скоростях полета блок Arthur регулирует искусственное ощущение, чтобы требовалось небольшое усилие для перемещения штурвальной колонки и рулей высоты, в то время как на высоких скоростях полета блок Arthur регулирует искусственное ощущение, чтобы требовалось большое усилие для перемещения штурвальной колонки и рулей высоты. ^[3] Система, называемая коробчатой ​​системой тангажа Arthur (BAP), отслеживает разницу между положением привода блока Arthur и положением горизонтального стабилизатора . Если разница между ними превышает определенный порог, активируется блокировка, в кабине пилота загорается предупреждающий индикатор "PITCH FEEL", и блок Arthur возвращается в положение низкой скорости. Индикатор "PITCH FEEL" отключается, когда предкрылки выпущены или когда скорость полета меньше или равна 210 кН (390 км/ч). ^{[1] : 19–20  [3]}

Самолетом управляли два капитана. Командиром воздушного судна (КВС) и пилотом был 46-летний Яннис Андрулакис. У Андрулакиса было 8239 часов налета , 270 из которых на Dassault Falcon. Вторым пилотом ( П/О ) и пилотом, не летавшим, был 44-летний Григорис Синекоглу. У Синекоглу было 7465 часов налета, 231 из которых на Dassault Falcon. Оба капитана имели действующие лицензии пилотов транспортной авиации, выданные Управлением гражданской авиации Греции . Кроме того, у них было значительно больше опыта, и они прошли проверку квалификации на Boeing 737-400 . ^{[1] : 14–16  [4] [3]}

Помимо двух членов экипажа и бортпроводника, на борту Dassault Falcon находился Яннос Кранидиотис , заместитель министра иностранных дел Греции. Кроме него, там находились его 23-летний сын, его личный охранник, оператор из Hellenic Broadcasting Corporation (ERT), два журналиста ERT, директор канцелярии министра, журналист из Врадини , советник министра, жена пресс-секретаря министерства иностранных дел и авиаинженер. Все они летели на Межбалканскую конференцию министров иностранных дел, которая должна была состояться в Бухаресте. ^{[4] [5] [6]}

14 сентября 1999 года самолет SX-ECH должен был вылететь из международного аэропорта Эллиникон в Афинах в 18:00 UTC ^[a] и прибыть в международный аэропорт имени Анри Коанды в Бухаресте в 19:18 под бортовым номером OAL 3838, используя код авиакомпании Olympic Airways ICAO и позывной Olympic Airways . Предполетные контрольные списки начались в 16:50, а посадка пассажиров началась в 17:45. Затем самолет вылетел с взлетно-посадочной полосы 33 в Афинах в 18:16, и автопилот был включен через 1 минуту и ​​30 секунд. Во время набора высоты и после того, как закрылки и предкрылки были убраны, на панели предупреждения в кабине загорелась сигнальная лампа «PITCH FEEL». Капитан Андрулакис в ответ отключил автопилот, проверил усилия на штурвальной колонке и снова включил автопилот. Однако сигнальная лампа оставалась включенной до конца набора высоты и крейсерского полета. ^{[1] : 11} В 19:03 самолет начал снижаться с высоты 40 000 футов (12 000 м) до 15 000 футов (4600 м) с включенным автопилотом в режиме вертикальной скорости. Во время снижения скорость полета увеличилась с 240 узлов (440 км/ч) до 332 узлов (615 км/ч). ^[3] 12 минут спустя второй офицер Синекоглу запросил у службы управления воздушным движением (УВД) разрешение на дальнейшее снижение до 5000 футов (1500 м). Однако вскоре после прохождения высоты 15 000 футов (4600 м) автопилот отключился, и капитан Андрулакис взял на себя ручное управление самолетом. ^{[1] : 11} В течение следующих 24 секунд самолет испытал 10 колебаний по тангажу. Во время колебаний перегрузки достигали +4,7 g и -3,26 g, что превысило пределы коэффициента маневренной перегрузки на Dassault Falcon 900 в +2,6 g и -1 g. ^{[1] : 12  [3]} В салоне пассажиры без ремней безопасности были выброшены со своих мест вместе с мебелью салона, такой как столы и кресла. Столкновения с другими предметами в салоне и потолком салона привели к серьезным травмам и гибели шести человек, включая Кранидиотиса. ^{[3] [4]} Капитан Андрулакис смог оправиться от опрокидывания через 24 секунды после снижения мощности двигателей и снижения до 13 000 футов (4000 м). Второй пилот Синекоглу объявил диспетчеру аварийную ситуацию, заявив, что у них возникли проблемы с управлением. Диспетчер предоставил радиолокационные векторы для визуального захода на посадку на взлетно-посадочную полосу 08R в аэропорту Бухареста, где самолет приземлился без происшествий в 19:33. Самолет вырулил к VIP-терминалу аэропорта, где были оказаны экстренные услуги. ^{[1] : 12  [3]}

Помимо Кранидиотиса, во время беспорядков погибли еще пять человек. Это сын Кранидиотиса Николас, журналисты ERT Димитрис Пантазопулос и Нина Асимакопулу, личный охранник Кранидиотиса Никос Асимакопулос и авиаинженер Михалис Пападопулос. Через три дня после аварии оператор ERT Панайотис Пулос скончался в больнице в Греции из-за травм головы и грудной клетки. ^{[6] [4]}

Конструкция самолета не была повреждена, за исключением трещины в верхней части фюзеляжа, вызванной выбросом контейнера с питанием из своего обычного места в салоне. В кабине пилотов левый подлокотник на правом (первого офицера) кресле развалился, несколько автоматических выключателей на панели автоматических выключателей сломались, а на нескольких кнопках на верхней панели кабины были следы крови. ^{[1] : 13} Расследование описало пассажирский салон как разрушенный. Внутренняя обстановка, такая как столы и кресла, была серьезно повреждена. Детали из багажного отделения и кормового туалета были разбросаны по всему салону, сваленные друг на друга. Панели потолочного освещения, газеты, посуда и мобильные телефоны покрывали пол салона. В правой кухне несколько ящиков и дверей были оторваны от петель вместе с поручнями раковины. Пассажирские кислородные маски были вынуты из своих отсеков, а большинство подлокотников на пассажирских сиденьях были сорваны или сломаны. Кроме того, панели пола, особенно в задней части кабины, были повреждены или разрушены. ^{[1] : 13  [6]}

Расследованием аварии руководила Румынская инспекция гражданской авиации , поскольку авария произошла на территории Румынии. Помощь в расследовании оказали Управление гражданской авиации Греции, представляющее государство регистрации SX-ECH (Греция), Бюро расследований и анализа безопасности гражданской авиации , представляющее государство, где был произведен самолет (Франция), Национальный совет по безопасности на транспорте , представляющий государство, где был произведен автопилот (США). Кроме того, техническую помощь в расследовании оказали представители Dassault Aviation , Honeywell и Olympic Airways . ^{[1] : 8}

На борту самолета находились два бортовых самописца : бортовой речевой самописец (CVR) и цифровой бортовой самописец (DFDR). Оба самописца были отправлены в Федеральное бюро расследований авиационных происшествий Германии (BFU) для анализа. Однако у CVR было несколько дефектов, таких как разрыв ленты на две части, сильное истирание ленты и износ магнитных записывающих головок. В результате CVR не записал никаких данных, и было установлено, что устройство было неисправно и, скорее всего, сломано задолго до дня аварии. ^{[1] : 30–31}

DFDR был исправен и был проанализирован BFU, а затем Отделом расследования авиационных происшествий Соединенного Королевства после того, как изначально были проанализированы некоторые ошибочные данные. ^{[1] : 32–33} На DFDR автопилот был отключен в 19:14:45 UTC, хотя он не зафиксировал причину отключения. Во время отключения скорость самолета составляла 332 узла (615 км/ч), высота — 15 134 фута (4 613 м), а штурвальная колонка была отклонена от 0,72° до -3,06°. Кроме того, было зафиксировано положение горизонтального стабилизатора, перемещающегося от 0,31° носом вверх до 0,11° носом вниз за предыдущие четыре секунды. ^{[1] : 51} DFDR зафиксировал 10 колебаний тангажа, которые произошли в последующие 24 секунды.

DFDR показал, что после 10-го колебания капитан смог восстановить самолет, применив непрерывный ввод pull up на штурвальной колонке. Самолет восстановился со скоростью 225 узлов (417 км/ч), прежде чем данные DFDR стали недействительными из-за повторного подключения генератора один и аккумулятора, которые были случайно отключены во время события. ^{[1] : 55}

Анализ компьютеров управления полетом показал, что в течение секунды до отключения автопилота горизонтальный стабилизатор перешел в положение триммера носом вниз . Это привело к изменению скорости изменения тангажа с 0,5° носом вверх до 2,3° носом вниз. В это время тахометр руля высоты, который показывает, как быстро и в каком направлении вертикально движется колонка управления, показывал, что капитан перемещал колонку управления, чтобы дать команду на подъем носа, что было против команды автопилота. Отключение автопилота и одного из компьютеров управления полетом было подкреплено отключением сервомеханизма внутри тахометра руля высоты, который показал только остаточное движение внутри кабельных барабанов прибора и отсутствие точных данных измерения. ^{[1] : 56–61} За последние 1,5 секунды до отключения автопилота вертикальный режим автопилота изменился с вертикальной скорости на режим удержания тангажа, последний был вертикальным режимом по умолчанию для автопилота. Однако расследование не смогло определить, почему это изменилось и какое влияние это оказало на аварию. ^{[1] : 61–62}

Расследование задало вопрос о том, мог ли предыдущий опыт пилота на Boeing 737-400 сыграть роль в отключении автопилота. На Dassault Falcon любой непрерывный ввод тангажа на штурвальной колонке приведет к отключению автопилота. На Boeing 737-400 есть два соответствующих режима автопилота: Control Wheel Steering (CWS) и командный режим (CMD). В CMD значительные продольные и/или поперечные вводы на штурвальной колонке вернут автопилот в CWS в режим тангажа или крена в зависимости от того, как был отключен CMD. Пока только один канал (тангажа или крена) отключается одновременно, автопилот все равно останется включенным и противодействует любым вводам, которые делают пилоты. Учитывая, что автопилот на рейсе 3838 был отключен посредством ввода на штурвальной колонке, расследование пришло к выводу, что пилоты вернулись к летным знаниям, полученным на Boeing 737-400, и непреднамеренно отключили автопилот, используя ввод управления, который не отключился бы на 737-400, но отключился бы на Dassault Falcon. ^{[1] : 70}

Во время набора высоты из Афин и после того, как закрылки и предкрылки были убраны, блок Aruthur вышел из строя в высокоскоростной конфигурации и перешел в низкоскоростную конфигурацию, как и было задумано. Затем капитан Андрулакис выполнил контрольный список для проверки положения блока Arthur. В это время, когда он перемещал штурвал, чтобы проверить силы, которые он чувствовал, капитан Андрулакис описал силы как нормальные, хотя он не смог должным образом определить, что блок Arthur находился в своей низкоскоростной конфигурации. Это было результатом того, что единственный контрольный список на самолете был разработан только для учебных целей, а не для реальных летных ситуаций. ^{[1] : 65–66} Из-за неправильного определения положения блока Arthur капитан ошибочно полагал, что он будет вести себя так, как если бы он находился в высокоскоростной конфигурации; например, для перемещения штурвала и рулей высоты требовалось большое количество силы. Однако в низкоскоростной конфигурации для перемещения рулей высоты требовались только небольшие силы на штурвале. ^[3] В результате факторов, упомянутых выше, капитан Андрулакис применил большие усилия к штурвальной колонке в конфигурации самолета, где большие усилия привели бы к экстремальным колебаниям самолета. ^{[1] : 67–68}

Причиной самого отказа было установлено ненадлежащее техническое обслуживание. В период с ноября 1995 года по март 1999 года было зафиксировано восемь предупреждений и отказов "PITCH FEEL" блока Arthur. Каждый раз выполнялись различные действия по техническому обслуживанию (например, сброс BAP), но ни разу проблема не была передана обратно в Dassault Aviation. ^{[1] : 68} Кроме того, расследование показало, что риски, связанные с неисправностью "PITCH FEEL", были оценены неправильно. ^{[1] : 69}

В своем заключительном отчете Инспекция гражданской авиации определила четыре «причинных фактора», которые привели к смертельному исходу:

1. Неадекватные оценки риска неисправностей PITCH FEEL.
2. Перехват A/P на канале тангажа экипажем.
3. Неправильные входные данные на штурвальной колонке на высокой скорости и отказ блока Arthur в режиме «низкой скорости», что привело к колебаниям, вызванным пилотом.
4. Не пристегнутые ремни безопасности во время фазы снижения. ^{[1] : 75}

В июне 2002 года капитан Андрулакис был признан виновным в непредумышленном убийстве Афинским судом по делам о проступках и приговорен к пяти годам тюремного заключения. Два года спустя Афинский апелляционный суд сократил его срок на 25 месяцев и приговорил к 35 месяцам условно , хотя они признали его виновным в семи случаях непредумышленного убийства и двух случаях нанесения телесных повреждений. Они заявили, что он не высветил знак «Пристегните ремни» и не предпринял достаточных мер для предотвращения травм пассажиров. ^{[4] [7]}

• Рейс 1039 авиакомпании Provincetown-Boston Airlines (1984) – Разбился из-за неисправности системы тангажа
• Рейс 583 авиакомпании China Eastern Airlines (1993) — в результате инцидента во время полета погибли два пассажира из-за действий пилота после выпуска предкрылков.
• Рейс Loganair 6780 (2014) – Серьезный инцидент после того, как пилоты дали команду самолету наклониться по-другому, чем автопилот

На Викискладе есть медиафайлы по теме «Рейс 3838 авиакомпании Olympic Airways» .

Внешнее изображение
Фотографии самолета до катастрофы на JetPhotos.com

• Новостное освещение смерти Кранидиотиса на греческом языке на YouTube