Отмена опиоидов

Опиоидная абстиненция — это набор симптомов ( синдром ), возникающих в результате внезапного прекращения или сокращения приема опиоидов , если предыдущее использование было интенсивным и длительным. ^{[1] [2]} Признаки и симптомы отмены могут включать тягу к наркотикам , беспокойство , синдром беспокойных ног , тошноту , рвоту , диарею , потливость и повышенную частоту сердечных сокращений . Употребление опиоидов запускает быструю адаптацию в клеточных сигнальных путях, которая при сокращении или прекращении может вызывать неблагоприятные физиологические эффекты. Все опиоиды, как рекреационные наркотики , так и лекарства , при сокращении или прекращении приема могут привести к симптомам опиоидной абстиненции . Когда симптомы отмены вызваны рекреационным употреблением опиоидов, используется термин « расстройство употребления опиоидов» , тогда как при назначении лекарств используется термин «расстройство употребления рецептурных опиоидов» . ^[3] Опиоидную абстиненцию можно контролировать с помощью заместительной терапии опиоидами , в то время как симптомы можно облегчить с помощью таких лекарств, как лофексидин и клонидин . ^[4]

Отмена любого опиоида вызывает схожие признаки и симптомы. Однако тяжесть и продолжительность отмены зависят от типа и дозы принятого опиоида , а также от продолжительности и частоты использования. ^[5]

Симптомы отмены опиоидов могут развиться в течение нескольких минут или нескольких дней после снижения или прекращения приема. ^[1] Симптомы могут включать: сильное беспокойство , тошноту или рвоту , мышечные боли , насморк , чихание , диарею , потливость и лихорадку . ^[1]

Повторные дозы опиоидов могут быстро привести к толерантности и физической зависимости . Это происходит из-за заметного снижения чувствительности опиоидных рецепторов, вызванного длительной стимуляцией рецепторов, вызывающей десенсибилизацию рецепторов (в данном случае интернализацию рецепторов). ^[2] Толерантность вызывает снижение чувствительности к опиоидам, нарушая эффективность эндогенных (нашего собственного тела) опиоидных молекул, которые функционируют в нескольких областях мозга. Опиоиды частично передают сигнал через снижение клеточного цАМФ . Клетки со сниженным цАМФ адаптируются для регулирования цАМФ и увеличения его выработки. В толерантном мозге внезапная отмена опиоидов в сочетании с пониженной чувствительностью к ингибирующим сигналам от эндогенных опиоидных систем может вызвать аномально высокие уровни цАМФ, которые могут быть ответственны за поведение отмены. ^[5] Аналогичные изменения могут также быть ответственны за периферические желудочно-кишечные эффекты, такие как диарея, поскольку происходит обратный эффект на моторику желудочно-кишечного тракта. ^[6]

Хотя морфин в первую очередь показан как анальгетик (обезболивающее), морфин и другие опиоиды также являются предметом злоупотребления из-за чувства эйфории и психического расслабления, испытываемого при приеме. ^[7] Длительное использование морфина приводит к зависимости от морфина, и люди с зависимостью от морфина испытывают абстинентный синдром, когда количество морфина уменьшается или полностью прекращается. ^[7]

Из-за разницы в липофильности и способе высвобождения опиоидных анальгетиков тяжесть и продолжительность симптомов отмены могут различаться.

Ниже приведены общие описания продолжительности симптомов отмены опиоидов: ^[8]

• Высокий уровень потребления в течение длительного времени (> 6 месяцев) связан с более тяжелыми симптомами отмены.
• Опиоиды короткого действия или с мгновенным высвобождением приводят к более быстрому возникновению и более короткой продолжительности симптомов отмены.
• Опиоиды длительного действия вызывают более медленное начало, но более длительную продолжительность симптомов отмены.

Отмена различных опиоидных препаратов, включая морфин, вызывает схожие эффекты, большинство из которых вызвано стимуляцией и чрезмерной стимуляцией центральной нервной системы. ^{[9] [7]} Эффекты отмены морфина могут варьироваться от желудочно-кишечных расстройств до таких симптомов, как тремор (непроизвольное дрожание, чаще всего в руках), тяга к опиоидам, беспокойство и бессонница . ^{[10] [11]} Хотя отмена морфина не является фатальной, пациенты, находящиеся в состоянии отмены, могут испытывать беспокойство, страх и становиться трудноуправляемыми. ^[12]

Начало симптомов отмены зависит от продолжительности действия препарата. Для морфина с немедленным высвобождением (более короткая продолжительность действия) симптомы отмены начинаются через 8–24 часа после последней дозы и сохраняются в течение 4–10 дней. Для морфина с пролонгированным высвобождением (более длительная продолжительность действия) симптомы отмены начинаются через 12–48 часов после последней дозы и сохраняются в течение 10–20 дней. ^[12]

• Первоначальные симптомы включают: возбужденное состояние, чувство беспокойства, мышечные боли , повышенное слезотечение, бессонницу, насморк, повышенное потоотделение и зевоту . ^[13]
• Поздние симптомы включают: спазмы в животе , диарею , расширение зрачков , мурашки по коже , тошноту , рвоту . ^[13]

Отказ от опиоидов, таких как морфин, также приводит к длительной фазе отмены. ^[12] Она сохраняется до полугода и характеризуется сильной тягой к опиоидам и ухудшением самочувствия . [ ^12]

Для диагностики синдрома отмены опиоидов необходимо недавнее употребление или воздействие опиоидов и симптомы, соответствующие расстройству. ^[14] Тяжесть симптомов можно оценить с помощью проверенных шкал отмены, таких как Клиническая шкала отмены опиоидов (COWS). ^[15]

Не существует теста для диагностики отмены морфина. ^[7] Однако проводится токсикологический тест с использованием мочи, чтобы определить, вызваны ли симптомы отмены другими неопиоидными препаратами или их комбинацией. ^[7] Кроме того, проводятся также сердечные тесты, такие как электрокардиография (ЭКГ) , или анализы крови, такие как общий анализ крови (ОАК) . ^[7]

Лечение отмены опиоидов основано на базовых диагностических признаках. Человека с острой отменой опиоидов, но без базового расстройства, связанного с употреблением опиоидов, можно лечить путем медленного снижения дозы опиоидов и лечения, направленного на симптомы. ^[2]

Мониторинг симптомов и осложнений отмены морфина у пациентов следует проводить 3–4 раза в день. ^[12] Мониторинг и последующее лечение можно определить с помощью Краткой шкалы отмены опиатов или Клинической шкалы отмены опиоидов. ^{[12] [7]}

Баллы, полученные по шкалам, различаются в зависимости от текущих симптомов, от которых страдает человек с отменой морфина, где на основе этих баллов определяются различные степени тяжести отмены вместе с соответствующими стратегиями лечения. Для Краткой шкалы отмены опиатов баллы от 0 до 10 указывают на легкую отмену, в то время как 10-20 указывают на умеренную отмену, а 20-30 указывают на тяжелую отмену. ^[12] Пациентам с легкой отменой назначаются лекарства в зависимости от испытываемых симптомов. ^[12] Пациентам с умеренной отменой назначаются лекарства для облегчения симптомов или лекарства против опиоидной зависимости, такие как опиоидные агонисты ( бупренорфин , метадон ) и клонидин . ^[12] Пациентам с тяжелой отменой назначаются лекарства против опиоидной зависимости. ^{[12] [9]} Помимо методов, описанных выше, пациенты также могут выбрать простое прекращение приема опиоидов « резко ». ^[9]

Основной особенностью отмены опиоидов является усиленное высвобождение норадреналина в голубом пятне . Агонисты альфа-2-адренергических рецепторов могут использоваться для управления симптомами острой отмены. Для этой цели используются лофексидин и клонидин ; оба считаются одинаково эффективными, хотя клонидин имеет больше побочных эффектов, чем лофексидин. ^[16]

Клонидин — это альфа-2-адренергический агонист, который в основном используется при лечении гипертонии . ^[17] Кроме того, он имеет несколько применений не по назначению (использование препарата в целях, отличных от тех, для которых он одобрен), одним из которых является лечение симптомов, вызванных отменой опиоидов. ^{[17] [12]} Хотя он может облегчить симптомы, упомянутые выше, он также может привести к сонливости и низкому кровяному давлению . ^[12] Клонидин назначают только в том случае, если у пациента измеренная частота сердечных сокращений превышает 50 ударов в минуту или кровяное давление превышает 90/50 мм рт. ст., и у него не наблюдается падения кровяного давления после первоначального приема клонидина. ^[12]

Хотя некоторые исследования показывают, что габапентин не значительно уменьшает симптомы отмены опиоидов, появляется все больше доказательств того, что габапентиноиды эффективны в контроле некоторых симптомов во время детоксикации опиоидов. Прегабалин , другой аналог ГАМК , был более эффективен, чем клонидин, в уменьшении симптомов отмены опиоидов. ^[18]

Лечение отмены у людей с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, также основано на симптоматическом ведении и постепенном снижении дозы с помощью лекарств, которые заменяют типичные опиоиды, включая бупренорфин и метадон . Принцип управления синдромом заключается в том, чтобы позволить концентрации наркотиков в крови упасть почти до нуля и обратить вспять физиологическую адаптацию. Это позволяет организму адаптироваться к отсутствию наркотиков, чтобы уменьшить симптомы отмены. Наиболее часто используемая стратегия заключается в том, чтобы предлагать потребителям опиоидов опиоидные препараты длительного действия и медленно снижать дозу препарата. Метадон, бупренорфин- налоксон и налтрексон являются широко используемыми лекарствами для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов. ^[19]

Обзор политики больниц Великобритании показал, что местные руководящие принципы задерживают доступ к заменителям опиоидов. Например, требование лабораторных тестов для подтверждения недавнего использования или информации от специализированных групп по наркотикам перед назначением. Отсутствие доступа к этим заменителям может увеличить риск того, что люди будут выписываться раньше времени вопреки рекомендациям врачей. ^{[20] [21]}

Бупренорфин — это одобренный FDA препарат, который может быть назначен в клиниках для лечения опиоидной зависимости. ^{[22] [12]} Он является частичным агонистом опиоидов, что означает, что он может частично активировать опиоидные рецепторы, поскольку он имитирует структуру тебаина , другого препарата из семейства опиумных, обнаруженного в опийном маке. ^[23] Он используется в качестве низкоэффективной замены (сравнительно слабой) для лечения зависимости от более сильных опиоидов, таких как морфин и героин , и действует путем облегчения симптомов отмены и тяги к опиоидам. ^{[23] [22]} Налоксон , препарат, который блокирует опиоидные рецепторы, может быть добавлен к режиму лечения, чтобы избежать неправильного использования бупренорфина. ^[22] В соответствии с Законом о расширенном лечении наркозависимости (MAT) бупренорфин назначается в случаях неправильного использования опиоидов. ^[7]

Метадон — опиоидный агонист, также используемый для лечения опиоидной зависимости. Подобно бупренорфину, метадон снижает тягу к опиоидам и симптомы абстиненции. ^[24] Он также обладает детоксицирующим эффектом против морфина. ^[24] Однако, поскольку он является полным агонистом, а не частичным агонистом, как бупренорфин, он обладает свойствами , вызывающими привыкание . Хотя он и вызывает привыкание, он является эффективным средством лечения опиоидной зависимости под наблюдением врача. ^[24] Метадон также включен в список основных лекарственных средств ВОЗ. ^[24]

Хотя опиоидные агонисты и частичные агонисты безопасны и эффективны, их следует использовать осторожно, чтобы свести к минимуму нежелательные побочные эффекты. ^{[22] [25]} Например, бупренорфин следует использовать с осторожностью, если у пациента диабет , респираторные проблемы или обструкция уретры , в то время как метадон следует использовать с осторожностью, если у пациента есть такие проблемы, как респираторные проблемы и тяжелая печеночная недостаточность . ^{[25] [22]}  Кроме того, дозу и частоту дозировки как бупренорфина, так и метадона следует изменять на основе симптоматического контроля и степени использования морфина. ^{[12] [22] [25]}

Тон или стиль этого раздела может не отражать энциклопедический тон , используемый в Википедии . См. руководство Википедии по написанию лучших статей для предложений. ( Январь 2025 ) ( Узнайте, как и когда удалить это сообщение )

Помимо медикаментозной терапии, для снижения рецидивов морфиновой зависимости также используется психосоциальное вмешательство. ^[12] Ниже приведены некоторые вмешательства, основанные на тяжести морфиновой зависимости.

• Просвещение по наркотикам: дайте пациенту понять, как наркотик влияет на мозг, чтобы научиться справляться с тягой к нему. ^[26]
• Отказ от наркотиков: научите пациента отказываться от наркотиков, поскольку такая возможность может представиться снова. ^[26]
• Тренинг принятия и релаксации: Обучите пациента понимать, как справляться с негативными чувствами, чтобы уберечь его от прибегания к наркотикам. ^{[26] [27] [28]}
• Планирование: научите пациента иметь план действий при выходе из закрытого учреждения, чтобы снизить риск рецидива. ^[26]

• Поиск мотивации для сокращения употребления наркотиков: помогите пациенту найти причину, по которой он может сократить или прекратить употребление наркотиков. ^{[26] [29]}
• Когнитивно-поведенческая терапия : позвольте пациенту понять негативные, необоснованные мысли и помогите ему заменить их реалистичными мыслями. ^{[26] [28] [30] [29]}
• Навыки решения проблем: дайте пациенту понять, что наркотики не являются решением возникающих проблем. ^[26]
• Управление тягой: научите пациента, как управлять тягой, когда он ее испытывает. ^{[26] [27]}

Расходы на заместительную терапию опиоидами в некоторых странах привели к тому, что некоторые люди стали пробовать методы лечения с ограниченными доказательствами. Некоторые потребители наркотиков сообщали, что в высоких дозах лоперамид облегчает синдром отмены опиоидов. ^[31] Дозы, указанные в литературе, связаны с высоким риском повреждения сердца. ^[32]

Многие тысячи новорожденных каждый год подвергаются воздействию опиоидов во время их пренатального развития . ^[33] Использование опиоидов матерями стало плодовитым. Использование опиоидов во время беременности создает зависимость у новорожденного, который испытывает симптомы отмены, проявляющиеся в клинических признаках отмены опиоидов. Эти признаки объединены в неонатальный синдром отмены опиоидов , также известный более широко как неонатальный абстинентный синдром . ^[33] Поражаются центральная нервная система (ЦНС) и вегетативная нервная система (ВНС). Распространенными признаками, связанными с ЦНС, являются пронзительный плач, сокращение сна, тремор , судороги , желудочно-кишечная дисфункция и рвота . Распространенными признаками, связанными с ВНС, являются потоотделение , гипертермия , зевание , чихание , учащенное дыхание и заложенность носа . ^[33]

Дофаминергический путь и нейронная адаптация — два возможных механизма, которые приводят к развитию морфиновой зависимости и симптомов отмены.

Зависимость от опиоидов, таких как морфин, возникает из-за изменений в дофаминергической сигнализации мезокортиколимбической системы в результате хронического употребления опиоидов. ^[34] Изменения в дофаминергической сигнализации приводят к поведению тяги к наркотикам. ^[34] Изменения в дофаминергической сигнализации приводят к признакам и симптомам отмены морфина, когда количество морфина уменьшается или прекращается. ^[34] Нарушение дофаминергической сигнализации также приводит к снижению дофамина (нейромедиатора, используемого для передачи сигналов через нервные клетки в центральной нервной системе ) в мезокортиколимбической системе, также известной как система вознаграждения , которая, как предполагается, играет решающую роль в отмене морфина. ^{[35] [36] [37] Это может привести к} сенсибилизации морфина или толерантности, так что для достижения того же фармакологического эффекта потребуется больше морфина . ^[35]

Зависимость от морфина может также возникать из-за различных адаптаций нейронов , включая десенсибилизацию μ -опиоидного рецептора (MOR) (MOR меньше реагирует на раздражители), нарушение клеточной коммуникации MOR, изменения в мозговых системах, которые взаимодействуют с нейронами, чувствительными к μ-опиоиду, и активацию поддерживающих клеток в мозге, известных как глиальные клетки . ^{[38] [39]}

При внезапном прекращении приема или снижении дозы опиоидов, таких как морфин, возникают физиологические реакции в ответ на снижение занятости μ-опиоидных рецепторов (MOR), что приводит к появлению признаков и симптомов отмены морфина. ^[38]

• Неонатальная абстиненция
• Опиоид-индуцированная гипералгезия
• Психиатрический диагноз

• Костен, ТР и Бакстер, Л.Е. (2019). Обзорная статья: Эффективное управление симптомами отмены опиоидов: путь к лечению опиоидной зависимости. Американский журнал по зависимостям, 28(2), 55–62. doi : 10.1111/ajad.12862