Клинический кодер

Для проверки этой статьи нужны дополнительные цитаты . Помогите улучшить эту статью , добавив ссылки на надежные источники . Материалы без источников могут быть оспорены и удалены. Найти источники:  «Клинический кодер» – новости  · газеты  · книги  · ученый  · JSTOR ( сентябрь 2023 г. ) ( Узнайте, как и когда удалять это сообщение )

Клинический кодировщик — также известный как сотрудник по клиническому кодированию , диагностический кодировщик , медицинский кодировщик или нозолог — это специалист по информации о здоровье , основными обязанностями которого являются анализ клинических заявлений и назначение стандартизированных кодов с использованием системы классификации . Полученные данные о здоровье являются неотъемлемой частью управления информацией о здоровье и используются местными и национальными органами власти, частными организациями здравоохранения и международными агентствами для различных целей, включая медицинские исследования и исследования в области здравоохранения, эпидемиологические исследования , распределение ресурсов здравоохранения, управление смешанным составом случаев , программирование общественного здравоохранения , выставление медицинских счетов и государственное образование.

Например, клинический кодировщик может использовать набор опубликованных кодов по медицинским диагнозам и процедурам, таким как Международная классификация болезней (МКБ), Общая система кодирования процедур здравоохранения (HCPCS) и Текущая процедурная терминология (CPT) для отчетности перед поставщиком медицинского страхования получателя помощи. ^{[1] [2]} Использование стандартных кодов позволяет страховым компаниям сопоставлять эквивалентности между различными поставщиками услуг, которые могут использовать разные термины или сокращения в своих письменных формах претензий, и использоваться для обоснования возмещения сборов и расходов. Коды могут охватывать темы, связанные с диагнозами , процедурами , фармацевтикой или топографией . Медицинские заметки также могут быть разделены на специальности, например , кардиология , гастроэнтерология , нефрология , неврология , пульмонология или ортопедическая помощь. Существуют также специальные руководства по онкологии, известные как МКБ-О (Международная классификация онкологических заболеваний) или «коды O», которые также используются регистраторами опухолей (работающими с онкологическими регистрами ), а также стоматологические коды для стоматологических процедур, известные как «коды D» для дополнительных спецификаций.

Таким образом, клинический кодировщик должен обладать хорошими знаниями медицинской терминологии , анатомии и физиологии , базовыми знаниями клинических процедур, заболеваний, травм и других состояний, медицинскими иллюстрациями, клинической документацией (например, медицинскими или хирургическими отчетами и картами пациентов), правовыми и этическими аспектами медицинской информации, стандартами медицинских данных, правилами классификации и управлением данными на компьютере или на бумаге, обычно полученными в ходе формального образования и/или обучения на рабочем месте. ^{[3] [4]}

Основная задача клинического кодировщика — классифицировать медицинские и оздоровительные концепции с использованием стандартизированной классификации . Стационарные случаи , случаи смертности , амбулаторные эпизоды, визиты к врачу общей практики и исследования здоровья населения — все это можно кодировать.

Клиническое кодирование состоит из трех основных фаз: а) абстракция; б) назначение; и в) обзор. ^[5]

Фаза абстракции включает в себя чтение всей записи о медицинском обращении и анализ информации для определения того, какое состояние(я) было у пациента, что его вызвало и как его лечили. Информация поступает из различных источников в медицинской карте , таких как клинические заметки, результаты лабораторных и радиологических исследований, а также записи об операции.

Фаза назначения состоит из двух частей: нахождение соответствующего кода(ов) из классификации для абстракции; и ввод кода в систему, используемую для сбора кодированных данных.

Очень важно просмотреть набор кодов, созданный на этапе назначения. Клинический кодировщик должен спросить себя: «Справедливо ли этот набор кодов отражает то, что произошло с этим пациентом в этом медицинском обращении в этом учреждении?». Делая это, клинические кодировщики проверяют, что они охватили все, что должны, но не использовали посторонние коды. Для медицинских обращений, финансируемых через механизм смешанного случая , клинический кодировщик также проверит группу, связанную с диагнозом (DRG), чтобы убедиться, что она справедливо отражает медицинское обращение.

Клинические кодировщики могут иметь разные уровни компетентности в зависимости от конкретных задач и условий работы. ^[6]

Начальный кодер завершил (или почти завершил) вводную программу обучения использованию клинических классификаций. В зависимости от страны эта программа может быть в форме сертификата или даже степени, которую необходимо получить, прежде чем стажеру будет разрешено начать кодирование. Все стажеры-кодеры будут проходить некоторую форму непрерывного обучения на рабочем месте, часто под надзором более старшего кодера.

Кодировщик среднего уровня приобрел навыки, необходимые для самостоятельного кодирования многих случаев. Кодировщики этого уровня также способны кодировать случаи с неполной информацией. Они хорошо разбираются в анатомии и физиологии, а также в процессах заболеваний. Кодировщики среднего уровня периодически проходят аудит своей работы у продвинутого кодировщика.

Продвинутые и старшие кодеры имеют право кодировать все случаи, включая самые сложные. Продвинутые кодеры обычно имеют сертификаты и несколько лет опыта. Продвинутый кодер также может обучать кодеров начального уровня.

Нозолог понимает, как подкреплена классификация. Нозологи консультируются на национальном и международном уровне для решения проблем в классификации и рассматриваются как эксперты, которые могут не только кодировать, но и проектировать и предоставлять образование, помогать в разработке классификации и правил ее использования.

Нозологи обычно являются экспертами в более чем одной классификации, включая заболеваемость, смертность и состав случаев . В некоторых странах термин нозологи используется как всеобъемлющий термин для всех уровней. ^[7]

Клинические кодировщики могут использовать множество различных классификаций, которые делятся на две основные группы: статистические классификации и номенклатуры.

Статистическая классификация, такая как МКБ-10 или DSM-5 , объединит схожие клинические концепции и сгруппирует их в одну категорию. Это позволяет ограничить количество категорий, чтобы классификация не стала слишком большой, но все же позволяла проводить статистический анализ. Примером этого является код I47.1 в МКБ-10 . Кодовое название (или рубрика ) ^[8] — Суправентрикулярная тахикардия . Однако есть несколько других клинических концепций, которые также классифицируются здесь. Среди них — пароксизмальная предсердная тахикардия , пароксизмальная узловая тахикардия , предсердная тахикардия и узловая тахикардия.

С номенклатурой , например SNOMED CT , для каждой клинической концепции есть отдельный список и код. Так, в примере тахикардии выше, каждый тип и клинический термин для тахикардии будет иметь свой собственный код. Это делает номенклатуры громоздкими для составления статистики здравоохранения.

В некоторых странах клинические кодировщики могут стремиться к добровольной сертификации или аккредитации посредством оценок, проводимых профессиональными ассоциациями, органами здравоохранения или, в некоторых случаях, университетами. ^[9] Варианты, доступные кодировщику, будут зависеть от страны, ^[9] а иногда даже от различий между штатами внутри страны. ^{[ необходима ссылка ]}

Профессиональные организации, которые сертифицируют клинических кодировщиков, могут также представлять других специалистов по управлению медицинской информацией.

• Общество клинических кодировщиков Австралии (CCSA) ^[10]
• Австралийская ассоциация управления медицинской информацией (HIMAA) ^[11]

• Канадская ассоциация управления медицинской информацией (CHIMA) ^[12]

• Ассоциация управления информацией в области здравоохранения Саудовской Аравии (SHIMA) ^[13]

Клинические кодировщики начинают свою карьеру в качестве стажеров, и для кодировщиков, иммигрирующих в Соединенное Королевство , не существует курсов переподготовки .

Национальная клиническая квалификация кодирования (NCCQ) — это экзамен для опытных кодировщиков, который признается четырьмя агентствами здравоохранения Великобритании. Институт управления медицинскими записями и информацией (IHRIM) ^[14] является органом, присуждающим квалификацию.

В Англии начинающий кодер должен закончить курс по национальным стандартам, разработанный NHS Digital, в течение шести месяцев после вступления в должность. ^[15] Затем он начнет работать над NCCQ.

Через три года после сдачи NCCQ кодировщику становятся доступны еще две профессиональные квалификации в виде программ аудиторов и тренеров по клиническому кодированию NHS Digital. ^{[16] [17]}

В 2015 году Национальные службы Шотландии в сотрудничестве с Советами по здравоохранению запустили Сертификат технической компетентности (CTC) в области клинического кодирования (Шотландия). Выдаваемый Институтом управления медицинскими записями и информацией (IHRIM), этот сертификат направлен на поддержку персонала, впервые знакомящегося с клиническим кодированием, и предоставление стандартизированной структуры обучения клиническому кодированию в рамках NHS Scotland. ^[18]

NCCQ — это признанная квалификация по кодированию в Шотландии .

NCCQ — это квалификация по кодированию, признанная NHS Wales .

Министерство здравоохранения и социального обеспечения Северной Ирландии признает NCCQ в качестве квалификации по кодированию.

По состоянию на 2016 год ^[update]типичной квалификацией для медицинского кодировщика начального уровня в Соединенных Штатах является получение диплома или сертификата или, если они предлагаются, степени младшего специалиста. Диплом, сертификат или степень обычно всегда включают в себя интернет- и/или очную стажировку в каком-либо медицинском офисе или учреждении. Некоторая форма обучения на рабочем месте также обычно предоставляется в первые месяцы работы, пока кодировщик не получит промежуточный или продвинутый уровень сертификации и не накопит время на работе. Для дальнейшего академического обучения степень бакалавра или магистра в области медицинских информационных технологий или смежной области может быть получена теми, кто хочет продвинуться до руководящей или академической роли. Нозолог (эксперт по медицинскому кодированию) в США обычно имеет сертификат AHIMA или AAPC (часто и того , и другого) самого высокого уровня сертификации и сертификат специалиста по стационарному и/или амбулаторному лечению (педиатрия, акушерство/гинекология, геронтология, онкология входят в число тех, которые предлагаются AHIMA и/или AAPC), имеет не менее 3–5 лет промежуточного опыта работы помимо сертификации начального уровня и трудоустройства и часто имеет степень младшего специалиста, бакалавра или магистра. ^{[19] [20]}

Существует несколько ассоциаций, в которые могут вступить медицинские кодировщики в Соединенных Штатах, в том числе:

• AAPC (ранее Американская академия профессиональных кодеров)
• Американский совет специалистов здравоохранения (ABHCP) ^{[21] [ необходим независимый источник ]}
• Американская ассоциация управления медицинской информацией (AHIMA) ^{[22] [ необходим независимый источник ]}

Некоторые медицинские кодировщики предпочитают проходить сертификацию более чем в одном обществе.

AAPC предлагает следующие сертификации начального уровня в США: сертифицированный профессиональный кодировщик (CPC); который проверяет большинство областей медицинского кодирования, а также сертифицированный стационарный кодировщик (CIC) и сертифицированный амбулаторный кодировщик (COC). Как CPC, так и COC имеют статус ученика (CPC-A и COC-A соответственно) для тех, кто сдал экзамены на сертификацию, но не имеет двухлетнего опыта работы. Для CIC статус ученика недоступен. После завершения двухлетнего опыта работы владелец удостоверения ученика может подать запрос на удаление статуса ученика из своего удостоверения. Существуют также дополнительные сертификаты по кодированию специалистов, например, сертификат CHONC для тех, кто специализируется на кодировании гематологии и онкологии, и сертификат CASCC для тех, кто специализируется на кодировании амбулаторных хирургических центров.

Другая крупная организация — Американская ассоциация управления медицинской информацией (AHIMA), которая предлагает сертифицированного специалиста по кодированию (CCS), сертифицированного специалиста по кодированию на базе врача (CCS-P) и сертифицированного младшего специалиста по кодированию (CCA) начального уровня. ^{[23] [24]}

Некоторые штаты США теперь требуют или, по крайней мере, настоятельно рекомендуют сертификацию AAPC или AHIMA или диплом колледжа для трудоустройства. ^{[ требуется ссылка ]} В некоторых штатах есть реестры медицинских кодировщиков, хотя это могут быть добровольные списки. Эта тенденция была отчасти ускорена принятием HIPAA и Закона о доступном медицинском обслуживании и аналогичными изменениями в других западных странах, многие из которых используют МКБ-10 для диагностического медицинского кодирования. Изменение в сторону большего регулирования и обучения также было обусловлено необходимостью создания точных, подробных и безопасных медицинских записей (особенно карт пациентов, счетов и заявлений на подачу заявлений), которые можно эффективно регистрировать в электронную эпоху медицинских записей, когда их необходимо тщательно распределять между различными поставщиками или учреждениями по уходу. Это поощрялось и позже требовалось законодательством и институциональной политикой. ^{[25] [26]}

• Клиническая медицина
• Текущая процессуальная терминология
• Группа, связанная с диагностикой
• Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM)
• Медицинская информатика
• Международная классификация болезней (МКБ)
  • МКБ-11
  • МКБ-10
• Медицинская диагностика
• Проект внедрения патологоанатомических сообщений
• Семейство международных классификаций ВОЗ

• Семейство международных классификаций ВОЗ