Код диагностики

В здравоохранении диагностические коды используются в качестве инструмента для группировки и идентификации заболеваний , расстройств, симптомов , отравлений , побочных эффектов лекарств и химических веществ, травм и других причин обращения пациентов. Диагностическое кодирование — это перевод письменных описаний заболеваний, болезней и травм в коды из определенной классификации. В медицинской классификации диагностические коды используются как часть процесса клинического кодирования наряду с кодами вмешательства . Как диагностические, так и коды вмешательства назначаются медицинским работником, прошедшим обучение в области медицинской классификации, например клиническим кодировщиком или менеджером по информации в области здравоохранения. ^[1]

Несколько систем классификации диагнозов были внедрены с разной степенью успеха по всему миру. Различные классификации фокусируются на определенном типе обращения пациента, таком как неотложная помощь, стационарная, амбулаторная, психиатрическая помощь, а также хирургическая помощь. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), является одной из наиболее широко используемых систем классификации для кодирования диагнозов, поскольку она позволяет сравнивать и использовать данные о смертности и заболеваемости . ^[2]

По мере накопления знаний о здоровье и медицинских достижений диагностические коды обычно пересматриваются и обновляются, чтобы соответствовать самым современным текущим знаниям в области здоровья. Коды могут довольно часто пересматриваться по мере получения новых знаний. DSM (см. ниже) изменяет некоторые из своих кодировок, чтобы соответствовать кодам в МКБ. Например, в 2005 году DSM изменил диагностические коды для расстройств сна, связанных с циркадными ритмами, с группы 307 на группу 327; новые коды отражают перемещение этих расстройств из раздела психических расстройств в раздел неврологических расстройств в МКБ ^[3]

Ряд диагностических систем кодирования внедрены по всему миру для кодирования пребывания пациентов в типичном медицинском учреждении, таком как больница. В следующей таблице представлен базовый список систем кодирования, используемых примерно по состоянию на 2010 год ^{[обновлять]}: ^{[ требуется обновление? ]}

Коды диагнозов обычно используются как представление принятых эпизодов в медицинских учреждениях. Основной диагноз, дополнительные диагнозы наряду с кодами вмешательства по сути отображают поступление пациента в больницу. ^[4]

Коды диагнозов подлежат этическим соображениям, поскольку они вносят вклад в общую кодированную медицинскую карту в областях здравоохранения, таких как больница. Больницы, которые основаны на системах финансирования на основе деятельности и классификации групп, связанных с диагнозами, часто подвергаются принятию решений высокого уровня, которые могут повлиять на результат финансирования. Важно рассмотреть сферу применения кодов диагнозов с точки зрения их применения в финансах. Коды диагнозов, в частности основные диагнозы и дополнительные диагнозы, могут существенно повлиять на общее финансирование, которое больница может получить для любого госпитализированного пациента. ^[5]

С этической точки зрения это подчеркивает тот факт, что на назначение кода диагноза может повлиять решение о максимизации возмещения финансирования. Например, при рассмотрении модели финансирования на основе деятельности, используемой в системе государственных больниц в Виктории, общая кодированная медицинская карта несет ответственность за ее отраженное финансирование. Эти решения также влияют на клиническую документацию врачей, поскольку рекомендации от Службы медицинской информации могут напрямую влиять на то, как врач может документировать состояние, которое может быть у пациента. Разница между кодами, назначенными для спутанности сознания и делирия, может изменить назначение DRG больницы, поскольку делирий считается кодом более высокого уровня, чем спутанность сознания в иерархии кодирования МКБ-10 с точки зрения тяжести. Клинический кодировщик или менеджер по медицинской информации могут чувствовать себя обязанными максимизировать финансирование сверх этических требований, чтобы быть честными в своем диагностическом кодировании; это подчеркивает этическую точку зрения кодов диагнозов, поскольку они должны отражать поступление пациента. ^[6]

Точность является основным компонентом кодов диагнозов. Точное назначение кодов диагнозов в клиническом кодировании необходимо для эффективного отображения пребывания пациента в типичной зоне медицинского обслуживания. Ряд факторов может способствовать общей точности кодирования, включая разборчивость медицинской карты, документацию врача, опыт клинического кодировщика, принятие финансовых решений, неправильное кодирование, а также ограничения системы классификации.

Разборчивость медицинской документации

Разборчивость медицинской карты является фактором, способствующим точности диагностического кодирования. Назначенный доверенный орган, который извлекает информацию из медицинской карты, зависит от качества медицинской карты. Факторами, которые способствуют качеству медицинской карты, являются документация врача, разборчивость почерка, составление форм, дублирование и неточные данные пациента. Например, если клинический кодировщик или менеджер по медицинской информации извлекал данные из медицинской карты, в которой основные диагнозы были неясны из-за неразборчивого почерка, медицинскому работнику пришлось бы связаться с врачом, ответственным за документирование диагнозов, чтобы правильно назначить код. В Австралии разборчивость записей в достаточной степени поддерживалась благодаря внедрению очень подробных стандартов и руководств, которые направлены на улучшение разборчивости медицинских карт. В частности, стандарт бумажной медицинской карты «AS 2828», созданный Standards Australia, фокусируется на нескольких ключевых областях, которые имеют решающее значение для поддержания разборчивости бумажной медицинской карты. ^[7]

Следующие критерии должны использоваться в качестве руководства при создании медицинской карты, специфичной для помощи в предоставлении четкой документации для диагностического кодирования. В частности, читаемость медицинской карты зависит от —

1. Долговечность: если медицинская карта не долговечна, то если кодировщику придется повторно просмотреть ее и обнаружить, что она неразборчива, то кодирование этой карты будет невозможным.
2. Готовая идентификация: кодировщик должен уметь точно идентифицировать кодируемую запись, чтобы эффективно извлекать коды диагнозов.
3. Воспроизводимость: кодировщик должен убедиться, что запись воспроизводима, то есть можно сделать копии, что поможет эффективному кодированию. ^[8]

Опыт клинического кодера

Опыт медицинского работника, кодирующего медицинскую карту, является существенной переменной, которую необходимо учитывать при анализе точности кодирования. Обычно кодировщик с многолетним опытом способен извлечь всю необходимую информацию из медицинской карты, будь то бумажная, отсканированная или полуэлектронная. Коды диагнозов, выбранные из извлеченных данных, обычно компилируются и упорядочиваются для представления госпитализации. Опытный кодировщик может неправильно назначать коды из-за отсутствия применения соответствующих стандартов систем классификации. Примером, иллюстрирующим клинический опыт кодирования, может служить стандарт в Австралийских стандартах кодирования 0010 Общие рекомендации по абстракции . ^[9] Эти рекомендации указывают, что кодировщик должен искать дополнительные подробности в записи, чтобы правильно назначить правильный код диагноза. Неопытный кодировщик может просто использовать описание из выписного резюме, например, «Инфаркт» , и может не использовать правильные подробности, которые можно было бы найти в подробностях медицинской карты. Это напрямую связано с точностью кодов диагнозов, поскольку опыт кодировщика-медика имеет большое значение с точки зрения точности и вклада в финансы. ^[10]

В целом кодирование — это концепция моделирования реальности с меньшими усилиями, но с физическим копированием.

• Таким образом, результатом кодирования является сокращение до области представления, насколько это возможно для изображения с помощью выбранной технологии моделирования. Выхода никогда не будет, кроме выбора более чем одной модели для обслуживания более чем одной цели. Это привело к различным производным кода, все из которых используют один базовый справочный код для упорядочивания, как, например , с кодировкой МКБ-10. Однако одновременное изображение нескольких моделей на одном изображении остается принципиально невозможным.
• Сосредоточение кода на одной цели оставляет другие цели неудовлетворенными. Это необходимо учитывать при рекламе любой концепции кодирования. Работоспособность кодирования, как правило, связана с целью. Взаимоотношения должны быть предметом эволюционного развития, поскольку структуры кода подвержены частым изменениям. ^[11]
• Для однозначного кодирования требуется строгое ограничение иерархическими древовидными структурами, возможно, улучшенными за счет множественных связей, но без параллельного ветвления для современного кодирования при сохранении биективности.
• Пространственные изображения n-мерных кодовых пространств в виде деревьев схем кодирования на плоских экранах могут усилить воображение, но все равно оставляют размерность изображения ограниченной разборчивостью эскиза, в основном как 3D-объекта на 2D-экране. Поворот такого изображения не решает проблему разборчивости.
• Проекции кодовых пространств в виде сглаженных графов могут облегчить изображение кода, но, как правило, уменьшают содержащуюся информацию при сглаживании. Для многих кодов не дано объяснения для преобразования из одной кодовой системы в другую. Это приводит к специализированному использованию и ограничениям в коммуникации между кодами. Выход заключается в структурах ссылок на коды (например , не существующих в SNOMED3).
• Иерархическое упорядочение более чем одной кодовой системы может рассматриваться как подходящее, поскольку человеческое тело принципиально инвариантно к кодированию. Но зависимость, подразумеваемая такими иерархиями, уменьшает перекрестные ссылки между уровнями кода вплоть до неразборчивости. Выход заключается в гиперкартах, которые превышают плоские представления (как, например, SNOMED3) и их ссылках на другие коды (как, например , пока не существующие в SNOMED3).
• Цель документирования будет рассматриваться как существенная только для проверки системы кодов в аспектах корректности. Однако эта цель временно подчинена генерации соответствующей информации. Следовательно, некоторая система кодов должна поддерживать процесс медицинской диагностики и медицинского лечения любого вида. Выход осуществляется с помощью специализированного кодирования для процессов работы над диагностикой, как и работы с лечением (как, например , не предназначено для SNOMED3).
• Понятность результатов кодирования достигается с помощью принципов семантического проектирования и онтологий для поддержки навигации в кодах. Одним из основных аспектов, несмотря на нечеткость языка, является биективность кодирования. Выход заключается в объяснении структуры кода, чтобы избежать неверного толкования и различных кодов для одного и того же состояния (например , пока еще не обслуживается SNOMED3).

• Систематизированная номенклатура лекарственных средств
• Группа, связанная с диагностикой
• Медицинская классификация
• Основная диагностическая категория
• MedDRA
• Американская ассоциация управления медицинской информацией