Медицинские счета

Медицинское выставление счетов, процесс оплаты в системе здравоохранения США , представляет собой процесс проверки медицинских записей пациента и использования информации об их диагнозах и процедурах для определения того, какие услуги подлежат оплате и кому они выставляются. ^[1]

Этот счет называется претензией. ^[2] Поскольку в США существует сочетание спонсируемого государством и частного здравоохранения, компании медицинского страхования , также известные как плательщики, являются основным субъектом, которому выставляются претензии на возмещение расходов врача . ^[3] Процесс начинается, когда врач документирует визит пациента, включая диагнозы, лечение и назначенные лекарства или рекомендуемые процедуры. ^[4] Эта информация переводится в стандартизированные коды посредством медицинского кодирования с использованием соответствующих систем кодирования, таких как ICD-10-CM и Current Procedural Terminology (CPT). Затем медицинский счетовщик берет закодированную информацию, объединенную с данными о страховании пациента, и формирует претензию, которая отправляется плательщикам. ^[2]

Плательщик оценивает претензии, проверяя данные о страховании пациента, медицинскую необходимость рекомендуемого плана медицинского обслуживания и соблюдение правил страхового полиса. ^[4] Плательщик возвращает претензию обратно медицинскому счетоводу, который оценивает, какую часть счета должен пациент после оформления страховки. Если претензия одобрена, плательщик обрабатывает платеж, возмещая расходы либо непосредственно врачу, либо пациенту. ^[5] Претензии, которые отклонены или оплачены недостаточно, могут потребовать последующего рассмотрения, апелляций или корректировок со стороны медицинского счетоводного отдела. ^[5]

Точный медицинский счет требует мастерства в кодировании и стандартах выставления счетов, глубокого понимания страховых полисов и внимания к деталям для обеспечения своевременного и точного возмещения. Хотя сертификация не является юридически обязательной для того, чтобы стать медицинским счетоводом, профессиональные полномочия, такие как сертифицированный специалист по медицинскому возмещению (CMRS), зарегистрированный администратор медицинской информации (RHIA) или сертифицированный профессиональный счетовод (CPB), могут улучшить перспективы трудоустройства. ^[6] Программы обучения, начиная от сертификатов и заканчивая степенями младшего специалиста, предлагаются во многих общественных колледжах, а продвинутые должности могут потребовать перекрестного обучения в области медицинского кодирования, аудита или управления медицинской информацией.

Практика выставления медицинских счетов различается в зависимости от штата и условий оказания медицинской помощи, на нее влияют федеральные правила, законы штата и требования плательщиков. Несмотря на эти различия, основная цель остается неизменной: оптимизировать финансовые транзакции между врачами и плательщиками, обеспечивая доступ к медицинской помощи и финансовую устойчивость для врачей.

В Англии XVIII века врачам не разрешалось взимать плату за свои услуги или предпринимать юридические действия для сбора платежей. Вместо этого пациенты предлагали «гонорарии», которые были добровольными платежами, вдохновленными тем, что считалось римским обычаем. ^[7] Это правило гонорара применялось только к врачам, не являющимся хирургами. ^[8] Между тем, хирургия рассматривалась как «общественное призвание», что позволяло судам ограничивать гонорары хирургов разумными суммами. Правило гонорара для врачей, не являющихся хирургами, и статус общественного призвания для хирургов подчеркивали уникальные, некоммерческие ограничения для медицинских работников в то время. ^{[7] [8]} Эти ограничения еще больше подчеркивали профессионализм над коммерцией, отличая эти профессии от обычного бизнеса.

В 19 веке американские колонии отказались от английских принципов гонорара и публичного призвания. ^[9] Вместо этого врачи могли использовать стандартные договоры и коммерческое право для установления и сбора гонораров. ^[9] В отличие от Англии, суды США рассматривали медицинские услуги как товары с фиксированными ценами, позволяя врачам предъявлять иски о непогашенных платежах и свободно устанавливать условия, независимо от обязательств, связанных с государственной службой. ^[7]

До распространения медицинского страхования врачи взимали с пациентов плату в соответствии с тем, что, по их мнению, мог себе позволить каждый пациент. Эта практика была известна как скользящие сборы и стала законным правилом в 20 веке в США ^{[7] [10]} В конце концов, изменение экономических условий и введение медицинского страхования в середине 20 века положили конец скользящей шкале. ^[11] Медицинское страхование стало каналом для выставления счетов и стандартизировало сборы путем согласования графиков сборов, устранения дополнительных сборов и ограничения скидок, которые предлагала скользящая шкала. ^[7]

В течение нескольких десятилетий медицинские счета выставлялись почти полностью на бумаге. Однако с появлением программного обеспечения для управления медицинской практикой , также известного как системы медицинской информации, стало возможным эффективно управлять большими объемами претензий. Многие компании- разработчики программного обеспечения появились для предоставления программного обеспечения для медицинских счетов в этом особенно прибыльном сегменте рынка. Несколько компаний также предлагают полные портальные решения через свои веб-интерфейсы, что сводит на нет стоимость индивидуально лицензированных пакетов программного обеспечения. Из-за быстро меняющихся требований американских медицинских страховых компаний несколько аспектов медицинских счетов и управления медицинским офисом создали необходимость в специализированном обучении. Персонал медицинских офисов может получить сертификацию в различных учреждениях, которые могут предоставлять разнообразное специализированное образование и в некоторых случаях выдавать удостоверение о сертификации, отражающее профессиональный статус.

Посещение врача может показаться простым взаимодействием один на один, но на самом деле это часть гораздо более крупной и сложной системы, включающей обмен информацией и обработку платежей. Хотя застрахованный пациент обычно взаимодействует только с поставщиком медицинских услуг во время визита, встреча является частью трехсторонней системы.

Первая сторона в этой системе — пациент. Вторая — поставщик медицинских услуг, термин, который охватывает не только врачей, но и больницы, физиотерапевтов, отделения неотложной помощи, амбулаторные учреждения и другие организации, предоставляющие медицинские услуги. Третья и последняя сторона — плательщик, как правило, страховая компания, которая обеспечивает возмещение за оказанные услуги.

Медицинское выставление счетов включает в себя создание счетов за услуги, оказанные пациентам, процесс, известный как цикл выставления счетов или управление циклом доходов (RCM). ^[12] RCM охватывает весь процесс сбора доходов для медицинского учреждения, начиная с разработки рабочего процесса RCM. Этот цикл может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев, часто требуя множественных взаимодействий, прежде чем будет достигнуто разрешение. ^[13] Отношения между поставщиками медицинских услуг и страховыми компаниями напоминают отношения между поставщиком и субподрядчиком: поставщики медицинских услуг заключают контракты со страховщиками на предоставление услуг застрахованным пациентам.

Шаг 1: Регистрация пациента ^[4]

Процесс начинается, когда пациент записывается на прием. Для новых пациентов это включает сбор важной информации, включая историю болезни, данные о страховании и персональные данные. Для повторных пациентов основное внимание уделяется обновлению записей с указанием последней причины визита и любых изменений в их личной или страховой информации. Этот основополагающий шаг гарантирует, что в клинике будут точные и актуальные записи для выставления счетов и координации ухода.

Шаг 2: Определение финансовой ответственности ^[4]

После регистрации пациента следующим шагом будет определение того, какие виды лечения или услуги покроет его страховой план. Страховые полисы часто включают в себя конкретные указания относительно покрываемых процедур и исключений, и эти правила могут меняться ежегодно. Чтобы избежать сложностей со счетами, поставщику медицинских услуг крайне важно быть в курсе последних требований к покрытию для каждого страхового плана.

Шаг 3: Назначение кодов ^[4]

Здесь медицинский счет отличается от медицинского кодирования. Медицинские кодировщики отвечают за этот шаг и полагаются на две стандартизированные системы кодирования для документирования и классификации предоставленных услуг, которые в конечном итоге будут включены в счет медицинскими биллерами.

Коды МКБ: Разработанные Всемирной организацией здравоохранения коды Международной классификации болезней (МКБ) описывают состояния или симптомы, которые оцениваются или лечатся. Текущая версия МКБ-10 перейдет на МКБ-11 в 2025 году, что потребует обновленных методов кодирования. ^[14]

Коды CPT: коды Current Procedural Terminology (CPT), созданные Американской медицинской ассоциацией (AMA), соответствуют процедурам или видам лечения, выполняемым поставщиком медицинских услуг. Эти коды необходимы для точного выставления счетов и получения возмещения. ^[15]

Для каждого обращения пациента поставщики должны регистрировать как коды ICD для идентификации диагноза, так и коды CPT для документирования лечения. Учитывая огромное количество кодов — около 70 000 для ICD и более 10 000 для CPT — рекомендуется использовать передовое программное обеспечение для выставления медицинских счетов, чтобы оптимизировать процесс кодирования, сократить количество ошибок и обеспечить соответствие текущим стандартам. ^[16]

Эти шаги закладывают основу для эффективной подачи и оплаты претензий, составляя основу цикла выставления счетов.

Шаг 4: Создание супербилла ^[4]

После того, как визит пациента завершен и он выписывается, следующим шагом является сбор всей соответствующей информации в документ, который называется Superbill. Этот документ служит основой для требования о возмещении, направляемого плательщику. Superbill включает в себя основные сведения о поставщике, пациенте и визите, гарантируя, что требование является полным и точным для эффективной обработки.

Компоненты супербилла

Информация о поставщике

Полное имя

Номер национального идентификатора поставщика (NPI)

Место практики

Контактная информация

Имя и NPI направляющего поставщика (если применимо)

Подпись поставщика

Информация для пациентов

Полное имя

Дата рождения

Контактная информация

Подробности страхования

Посетите информацию

Дата визита

Соответствующие коды CPT и ICD

Плата за услуги

Продолжительность визита

Объединяя эту информацию в Superbill, поставщики медицинских услуг создают структурированное резюме, которое облегчает подачу претензий и обеспечивает надлежащую документацию для проверки плательщиком. Этот шаг имеет решающее значение для поддержания точности и минимизации ошибок в процессе выставления медицинских счетов.

Шаг 5: Подготовка и подача заявлений ^[4]

Используя Superbill, медицинский счетовщик создает подробную претензию и отправляет ее в страховую компанию для возмещения. Точность и полнота имеют решающее значение на этом этапе, чтобы гарантировать, что претензия будет принята при первой подаче — это называется чистой претензией. Достижение высокого уровня чистой претензии является ключевым показателем для измерения эффективности цикла выставления счетов. Создание претензии — это то место, где выставление медицинских счетов наиболее непосредственно пересекается с медицинским кодированием, поскольку выставители счетов берут коды ICD/CPT, используемые медицинскими кодировщиками, и создают претензию.

Шаг 6: Мониторинг решения плательщика ^[4]

После того, как плательщик получает претензию, он рассматривает ее, чтобы определить, принята ли она, отклонена или отклонена. Понимание этих результатов имеет важное значение:

Принятые претензии

Принятые претензии обрабатываются для оплаты.

Суммы платежей зависят от особенностей страхового плана пациента и могут не покрывать всю выставленную сумму.

Отклоненные претензии

Данные претензии оформлены надлежащим образом, но не соответствуют критериям плательщика для оплаты.

Распространенными причинами являются выставление счетов за услуги, не покрываемые планом, что подчеркивает важность проверки страхового покрытия при регистрации пациента.

Отклоненные заявления требуют расследования для выявления проблемы и предотвращения ее возникновения в будущем.

Отклоненные претензии

Отклоненные заявления не могут быть обработаны, как правило, из-за ошибок или упущений в процессе подачи.

В отличие от отклоненных заявлений, отклоненные заявления должны быть исправлены и поданы повторно.

Неспособность учесть отклоненные претензии может привести к значительной потере дохода, поэтому своевременная доработка имеет решающее значение.

Шаг 7: Создание заявлений пациента ^[4]

После того, как плательщик обработает претензию и выплатит свою часть, любой оставшийся баланс выставляется пациенту в отдельном счете. В идеале пациенты должны быстро оплачивать свои счета, завершая цикл выставления счетов. Однако задержки или неплатежи являются обычным явлением, требующим от поставщиков последующих действий для обеспечения полного возмещения.

Шаг 8: Отслеживание платежей ^[4]

Отслеживание невыполненных требований и заявлений пациентов является важным шагом в получении дохода, который в противном случае может быть потерян. Практики должны сосредоточиться на снижении барьеров в оплате, чтобы сделать процесс максимально простым для пациентов.

Внедрение портала для пациентов с возможностью онлайн-оплаты может упростить процесс, позволяя пациентам оплачивать счета в удобное для них время.

Система самообслуживания стимулирует своевременные платежи и снижает вероятность передачи счетов в службы по взысканию задолженности.

Последовательные последующие действия и четкая коммуникация помогают решать распространенные проблемы с выставлением счетов и улучшать общие показатели оплаты.

Эффективная система контроля позволяет минимизировать утечку доходов и обеспечить бесперебойную работу цикла выставления счетов.

Посещение врача может показаться простым взаимодействием один на один, но на самом деле это часть гораздо более крупной и сложной системы, включающей обмен информацией и обработку платежей. Хотя застрахованный пациент обычно взаимодействует только с поставщиком медицинских услуг во время визита, встреча является частью трехсторонней системы.

Первая сторона в этой системе — пациент. Вторая — поставщик медицинских услуг, термин, который охватывает не только врачей, но и больницы, физиотерапевтов, отделения неотложной помощи, амбулаторные учреждения и другие организации, предоставляющие медицинские услуги. Третья и последняя сторона — плательщик, как правило, страховая компания, которая обеспечивает возмещение за оказанные услуги.

Практика, которая взаимодействует с пациентом, теперь должна, согласно закону HIPAA 1996 года , отправлять большинство счетов за услуги с помощью электронных средств. Перед фактическим выполнением услуги и выставлением счета пациенту поставщик медицинских услуг может использовать программное обеспечение для проверки права пациента на предполагаемые услуги в страховой компании пациента. Этот процесс использует те же стандарты и технологии, что и электронная передача претензий, с небольшими изменениями в формате передачи, этот формат известен как транзакция X12-270 Health Care Eligibility & Benefit Inquiry. ^[17] Ответ на запрос о праве на получение возвращается плательщиком через прямое электронное соединение или, что чаще всего, через его веб-сайт. Это называется транзакцией X12-271 «Health Care Eligibility & Benefit Response». Большинство программного обеспечения для управления практикой/EM автоматизируют эту передачу, скрывая процесс от пользователя. ^[18]

Эта первая транзакция для претензии за услуги технически известна как X12-837 или ANSI-837. Она содержит большой объем данных относительно взаимодействия поставщика, а также справочную информацию о практике и пациенте. После этой отправки плательщик ответит X12-997, просто подтверждая, что подача претензии была получена и что она была принята для дальнейшей обработки. Когда претензия(и) фактически рассматривается плательщиком, плательщик в конечном итоге ответит транзакцией X12-835, в которой указаны позиции претензии, которые будут оплачены или отклонены; если оплачены, то сумма; и если отклонены, то причина.

Чтобы быть четким в отношении оплаты медицинского счета, поставщик медицинских услуг или медицинский счетовщик должны иметь полное представление о различных страховых планах, которые предлагают страховые компании, а также о законах и правилах, которые их регулируют. Крупные страховые компании могут иметь до 15 различных планов, заключенных с одним поставщиком. Когда поставщики соглашаются принять план страховой компании, договорное соглашение включает в себя множество деталей, включая графики сборов, которые определяют, сколько страховая компания будет платить поставщику за покрываемые процедуры, и другие правила, такие как рекомендации по своевременной подаче документов.

Поставщики обычно взимают за услуги больше, чем было согласовано врачом и страховой компанией, поэтому ожидаемая оплата от страховой компании за услуги уменьшается. Сумма, которую выплачивает страховая компания, называется «разрешенной суммой». ^[19] Например, хотя психиатр может взимать 80 долларов за сеанс управления приемом лекарств, страховая компания может разрешить только 50 долларов, и поэтому будет оцениваться скидка в размере 30 долларов (известная как «списание поставщика» или «корректировка по договору»). После того, как оплата была произведена, поставщик обычно получает Разъяснение выгод (EOB) или Электронное уведомление о переводе (ERA) вместе с оплатой от страховой компании, в которой излагаются эти транзакции.

Страховой платеж еще больше уменьшается, если у пациента есть доплата , франшиза или совместное страхование . Если у пациента в предыдущем примере доплата составила 5 долларов, то врач получит 45 долларов от страховой компании. Затем врач несет ответственность за сбор наличных расходов с пациента. Если у пациента была франшиза 500 долларов, то договорная сумма в 50 долларов не будет выплачена страховой компанией. Вместо этого пациент должен будет заплатить эту сумму, и последующие расходы также будут ответственностью пациента, пока его расходы не составят 500 долларов. В этот момент франшиза будет выполнена, и страховая компания выполнит оплату будущих услуг.

Сострахование — это процент от разрешенной суммы, которую должен заплатить пациент. Чаще всего применяется к хирургическим и/или диагностическим процедурам. Используя приведенный выше пример, сострахование в размере 20% означает, что пациент должен $10,00, а страховая компания — $40,00.

В последние годы были предприняты шаги, чтобы сделать процесс выставления счетов более понятным для пациентов. Ассоциация финансового менеджмента здравоохранения (HFMA) представила проект «Удобный для пациентов счет», чтобы помочь поставщикам медицинских услуг создавать более информативные и простые счета для пациентов. ^[20] Кроме того, по мере того, как движение Consumer-Driven Health набирает обороты, плательщики и поставщики изучают новые способы интеграции пациентов в процесс выставления счетов более понятным и простым способом.

Некоторые поставщики передают свои медицинские счета на аутсорсинг третьим лицам, известным как медицинские компании по выставлению счетов, которые предоставляют услуги по выставлению медицинских счетов. Одной из целей этих организаций является сокращение объема бумажной работы для медицинского персонала и повышение эффективности, что дает практике возможность расти. Услуги по выставлению счетов, которые могут быть переданы на аутсорсинг, включают регулярное выставление счетов, проверку страховки, помощь в сборе средств, координацию направлений и отслеживание возмещения. ^[21]

Практики добились экономии средств за счет организаций групповых закупок (GPO). ^[22]

Хотя медицинское выставление счетов и медицинское кодирование тесно связаны и часто идут рука об руку, они выполняют различные функции в сфере здравоохранения. Медицинские кодировщики отвечают за перевод медицинских услуг, диагнозов и процедур в стандартизированные коды, используемые для выставления счетов. Эти коды гарантируют, что поставщики медицинских услуг получат точное возмещение от страховых компаний. С другой стороны, медицинское выставление счетов подразумевает использование этих кодов для создания и подачи претензий страховым компаниям и пациентам. По сути, медицинские кодировщики закладывают основу, предоставляя необходимые коды, в то время как медицинские счетоводы используют эти коды для обработки платежей и управления счетами пациентов. Понимание обеих ролей имеет решающее значение, поскольку они работают вместе, чтобы обеспечить финансовую стабильность поставщиков медицинских услуг .

• Электронная медицинская карта
• Система кодирования общих процедур здравоохранения
• Международная классификация болезней (МКБ)
• Медицински маловероятно Редактировать
• Национальный комитет по единому выставлению счетов

• Информация о карьере специалистов по медицинским записям и информации о здоровье в Бюро статистики труда США