Эпиглоттит
Воспаление надгортанника

Медицинское состояние
Эпиглоттит
Другие именаОстрый супраглоттит
Рентгенограмма шеи, показывающая симптом отпечатка большого пальца .
СпециальностьОтоларингология
СимптомыЗатрудненное глотание, слюнотечение, изменение голоса, лихорадка , учащенное дыхание, стридор [1] [2]
Обычное началоРапид [1] [2]
ПричиныH. influenzae тип b , ожоги , травма области [1]
Метод диагностикиМедицинская визуализация , осмотр надгортанника [3] [1]
ПрофилактикаВакцина против Hib , рифампицин [4] [5]
УходЭндотрахеальная интубация , внутривенные антибиотики , кортикостероиды [1] [2] [4]
Прогноз5% риск смерти [3]
Частота~2 на 100 000 в год [1] [6]

Эпиглоттит — это воспаление надгортанника — лоскута у основания языка , который препятствует попаданию пищи в трахею (дыхательное горло). [7] Симптомы обычно возникают быстро и включают затрудненное глотание, которое может привести к слюнотечению, изменению голоса, лихорадке и учащенному дыханию. [1] [2] Поскольку надгортанник находится в верхних дыхательных путях , отек может мешать дыханию . [7] Люди могут наклоняться вперед, пытаясь открыть дыхательные пути. [1] По мере ухудшения состояния могут возникнуть стридор и синюшность кожи . [1]

Эпиглоттит исторически в основном вызывался инфекцией H. influenzae типа b (обычно называемой «Hib»). [1] С вакцинацией его теперь чаще вызывают другие бактерии, чаще всего Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes или Staphylococcus aureus . [1] Предрасполагающие факторы включают ожоги и травмы в этой области. [1] Самый точный способ поставить диагноз — посмотреть непосредственно на надгортанник. [3] Рентген шеи сбоку может показать «симптом отпечатка большого пальца», но отсутствие этого признака не означает, что заболевание отсутствует. [1]

Эффективная вакцина, вакцина Hib , доступна с 1980-х годов. [4] Антибиотик рифампицин также может использоваться для профилактики заболевания среди тех, кто подвергся воздействию заболевания и находится в группе высокого риска. [5] Самая важная часть лечения включает обеспечение проходимости дыхательных путей, что часто осуществляется с помощью эндотрахеальной интубации . [1] Затем вводятся внутривенные антибиотики, такие как цефтриаксон и, возможно, ванкомицин или клиндамицин . [2] [4] Также обычно используются кортикостероиды . [1] При соответствующем лечении риск смерти среди детей с этим заболеванием составляет около одного процента, а среди взрослых — семь процентов. [3]

С использованием вакцины Hib количество случаев эпиглоттита снизилось более чем на 95%. [8] Исторически, в основном болели маленькие дети, но сейчас это заболевание чаще встречается среди детей старшего возраста и взрослых. [4] В Соединенных Штатах оно поражает около 1,3 на 100 000 детей в год. [1] У взрослых оно поражает от 1 до 4 на 100 000 в год. [6] Чаще всего оно встречается в развивающихся странах . [9] У детей риск смерти составляет около 6%, однако, если их интубировать рано, он составляет менее 1%. [5]

Признаки и симптомы

Эпиглоттит сопровождается лихорадкой , болью в горле, затруднением глотания , слюнотечением, осиплостью голоса и стридором . [10] Начало обычно наступает в течение дня. [10] Само горло может выглядеть нормальным. [10]

Рисунок (левое изображение) и КТ (правое изображение) нормальной глотки в поперечном сечении, рассматриваемом сбоку (сагиттальная проекция), включая нормальный надгортанник (оранжевая стрелка), отверстие в пищевод (желтая стрелка) и отверстие в трахею (синяя стрелка). Инфицированный надгортанник опухает и вызывает проблемы с глотанием, речью и дыханием из-за его близости к пищеводу и трахее. Другие отмеченные структуры включают язык (розовая стрелка) и тела позвонков шейного отдела позвоночника (серая стрелка)

Стридор является признаком обструкции верхних дыхательных путей и требует неотложного хирургического вмешательства. Ребенок часто выглядит остро больным, беспокойным и дышит очень тихо, часто держит голову вытянутой вперед и настаивает на том, чтобы сесть в постели, что обычно называется « позой треноги ». [11] Ранние симптомы обычно коварны, но быстро прогрессируют, а отек горла может привести к цианозу и асфиксии . [12]

У взрослых обычно наблюдаются менее выраженные симптомы дыхательных путей, чем у детей, поскольку у них изначально более широкие дыхательные пути, поэтому их основными симптомами обычно являются сильная боль в горле и затрудненное глотание. [11] Задняя стенка горла выглядит нормальной у 90% взрослых пациентов, поэтому эпиглоттит следует рассматривать, когда боль несоразмерна осмотру или когда боль вызвана нажатием на внешнюю трахею. [11] Эпиглоттит у взрослых часто называют супраглоттитом. В отличие от детей, симптомы неспецифичны, подостры и могут быть непредсказуемыми. [13]

Причины

Эпиглоттит в первую очередь вызывается приобретенной бактериальной инфекцией надгортанника. [1] Исторически он чаще всего вызывался Haemophilus influenzae типа B , но с появлением иммунизации это больше не так. [1] H. influenzae типа B содержит капсулу , которая помогает ему избегать разрушения макрофагами , а также содержит поверхностные белки, которые позволяют ему прилипать к слизистой оболочке верхних дыхательных путей. [14] В настоящее время бактериями, наиболее часто вызывающими инфекцию, являются другие инкапсулированные организмы, включая Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus . [1] Эти бактерии распространяются через дыхательные капли или аэрозоли, образующиеся при кашле и чихании. [15] [16] Хотя общая заболеваемость эпиглоттитом снизилась, заболеваемость случаями, вызванными Streptococcus pneumoniae, у взрослых возросла. [17] Точные штаммы Streptococcus pneumoniae часто совпадают с теми, которые покрываются вакциной PPV-23 , [17] но нет никаких доказательств того, что эта вакцина предотвращает эпиглоттит.

Было зарегистрировано много случаев эпиглоттита у пациентов с ослабленным иммунитетом , включая тех, кто проходит лечение от рака, и тех, кто ВИЧ- инфицирован. [18] Хотя заболевание у этих пациентов может вызывать множество различных бактерий, случаи часто связаны с грибками рода Candida , хотя неизвестно, вызывает ли грибок серьезное заболевание сам по себе. [18]

Альтернативные факторы риска и причины, связанные с инфекцией, включают ожоги и другие травмы в этой области. [1] Медицинские исследования также выявили связь между эпиглоттитом и употреблением крэка . [19] Базовые нарушения иммунной системы, такие как реакция «трансплантат против хозяина» и лимфопролиферативные нарушения , также были определены как факторы, способствующие повышенному риску развития инфекции. [4]

Диагноз

Диагноз может быть подтвержден прямым осмотром с использованием ларингоскопа , хотя это может спровоцировать спазм дыхательных путей . [20] Если есть подозрение на эпиглоттит, попытки визуализировать надгортанник с помощью шпателя для языка не рекомендуются по этой причине; поэтому диагноз ставится на основе непрямой фиброоптической ларингоскопии, проводимой в контролируемой среде, например, в операционной. [20] Инфицированный надгортанник выглядит опухшим и описывается как имеющий «вишнево-красный» вид. [21] Визуализация редко бывает полезной, и лечение не следует откладывать для проведения этого теста. [20]

  • КТ-снимок, показывающий «знак Хэллоуина»
    КТ-снимок, показывающий «знак Хэллоуина»
  • Левая колонка: Нормальный надгортанник. Правая колонка: Эпиглоттит.
    Левая колонка: Нормальный надгортанник. Правая колонка: Эпиглоттит.
  • Опухший надгортанник при ларингоскопии
    Опухший надгортанник при ларингоскопии
  • Нормальный вид надгортанника (метка 3), как видно при ларингоскопии
    Нормальный вид надгортанника (метка 3), как видно при ларингоскопии

Визуализация

На боковой рентгенограмме шейного отдела позвоночника симптом отпечатка большого пальца описывает опухший, увеличенный надгортанник. [10] Однако нормальная рентгенограмма не исключает диагноз. [10] Ультразвуковое исследование может быть полезным, если присутствуют определенные изменения, но его использование (по состоянию на 2018 год) находится на ранних стадиях изучения. [10]

На КТ-изображении «знак Хэллоуина» описывает надгортанник нормальной толщины. Он может безопасно исключить острый эпиглоттит. Кроме того, КТ-изображение может помочь диагностировать другие состояния, такие как перитонзиллярный абсцесс или ретрофарингеальный абсцесс , которые имеют схожие клинические признаки. [22]

Некротический эпиглоттит

Если есть визуальные или рентгенологические доказательства того, что инфекция вызвала разрушение тканей, заболевание называется «некротический эпиглоттит» (НЭ). [23] Опасным осложнением НЭ является распространение бактерий на окружающие мышцы шеи и возникновение шейного некротического фасциита , который требует неотложной хирургической помощи. [23]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз включает другие инфекционные причины острой обструкции дыхательных путей, а также острые или подострые механические причины. Он включает, но не ограничивается, состояниями ниже. [24] [25]

Профилактика

Эффективная вакцина, вакцина Hib , доступна с 1980-х годов. [4] Современные вакцины Hib в основном являются конъюгированными вакцинами , ключевым компонентом которых является полисахарид, обнаруженный в капсуле бактерии , который является ее основным фактором вирулентности . [26] В настоящее время CDC рекомендует, чтобы дети получали первичную серию из двух или трех доз с дополнительной бустерной дозой. [27] Страны мира, которые включили вакцину Hib в свои графики иммунизации, обычно начинают серию в возрасте двух или трех месяцев с последующими дозами, вводимыми с интервалом в четыре или восемь недель. [28] Плановая вакцинация в этих странах привела к резкому снижению заболеваемости инвазивными заболеваниями, вызываемыми H. influenzae типа b, такими как эпиглоттит, менингит и пневмония . [28] Сообщалось, что случаи эпиглоттита снизились на 95% с 1980-х годов после введения первой вакцины Hib. [8]

Антибиотик рифампицин также может использоваться для профилактики заболевания среди тех , кто подвергся воздействию заболевания и находится в группе высокого риска. [5] [21]

Управление

Самая важная часть лечения включает обеспечение проходимости дыхательных путей. [1] Распыленный адреналин может быть полезен для временного улучшения ситуации. [10] Обычно также используются кортикостероиды . [1] Однако нет убедительных данных о том, действительно ли стероиды улучшают результаты лечения пациентов. [10] Эпиглоттит может потребовать срочной интубации трахеи для защиты дыхательных путей. [1] Интубация трахеи может быть затруднена из-за искаженной анатомии и обильных выделений. В идеале спонтанное дыхание поддерживается до тех пор, пока интубация трахеи не будет успешной. [10] Может потребоваться хирургическое открытие дыхательных путей ( крикотиреотомия ), если интубация невозможна. [10] Лечение эпиглоттита у взрослых отличается от лечения детей. [13] Стандартом является экстренная интубация трахеи с общей анестезией (ингаляционная индукция для сохранения спонтанной вентиляции) в операционной. [13] Однако только 10% взрослых требуется вмешательство на дыхательных путях, что означает необходимость избирательного подхода. [13] Интубация трахеи является высокорискованным сценарием с частотой неудач 1 из 25 у взрослых. [13] Для взрослых описано множество методов управления дыхательными путями, в том числе: трахеостомия в сознании, фиброоптическая интубация в сознании, общая анестезия с сохранением или прекращением спонтанного дыхания при параличе. [13] Оптимальная методика является спорной и, вероятно, определяется контекстуальными факторами, такими как тяжесть эпиглоттита и клиническое местоположение (т. е. отделение неотложной помощи или интенсивная терапия или операционная). [13] В идеале вмешательство на дыхательных путях должно проводиться в операционной в присутствии хирурга-отоларинголога для выполнения экстренной трахеостомии в случае полной обструкции дыхательных путей или неудачной интубации. [13]

Внутривенные антибиотики, такие как цефтриаксон и, возможно, ванкомицин или клиндамицин, вводятся после того, как дыхательные пути будут защищены. [2] [4] Обычно достаточно цефалоспорина третьего поколения , такого как цефтриаксон, поскольку он обычно эффективен против H. influenzae и S. pneumoniae . [29] Если есть подозрение, что причиной заболевания является S. aureus , то лечение должно включать цефтаролин или клиндамицин, поскольку они обеспечивают защиту от устойчивых к антибиотикам штаммов этой бактерии ( MRSA ). [29] Ванкомицин также можно рассматривать из-за его защиты от MRSA, но он может быть менее безопасен, чем цефтаролин, у детей старше двух месяцев. [29] Если у пациента аллергия на пенициллин, то подходящими вариантами могут быть триметоприм/сульфаметоксазол , клиндамицин или левофлоксацин . [29] [11]

Некротический эпиглоттит лечится так же, как и неосложненный эпиглоттит, но обычно требует интубации в дополнение к стандартной внутривенной антибиотикотерапии. [23] Если повреждение тканей продолжает распространяться и есть подозрение на некротический фасциит шеи, пациентов переводят в операционную для экстренной хирургической обработки . [23]

Прогноз

При соответствующем лечении риск смерти среди детей с этим заболеванием составляет около одного процента, а среди взрослых — семь процентов. [3] В других местах сообщалось, что только один процент взрослых с диагнозом эпиглоттит умирает от этого заболевания. [11] У некоторых людей может развиться пневмония , лимфаденопатия или септический артрит . [30]

В период с 1998 по 2006 год в Соединенных Штатах в среднем ежегодно регистрировалось 36 смертей, связанных с эпиглоттитом, что дало уровень летальности 0,89% за этот период времени. [31]

Пациенты, выздоравливающие после некротического эпиглоттита, часто восстанавливают способность глотать пищу и жидкости, несмотря на повреждение тканей. [23]

Эпидемиология

Хотя исторически чаще всего заболевали маленькие дети, сейчас это заболевание чаще встречается у детей старшего возраста и взрослых. [4] До иммунизации Haemophilus influenzae (Hib) чаще всего заболевали дети в возрасте от двух до четырех лет. [1] С иммунизацией заболевают около 1,3 на 100 000 детей в год. [1] Сообщается, что только 0,5 на 100 000 американских детей диагностируются каждый год, в то время как заболеваемость среди взрослых американцев составляет около 1-4 на 100 000. [11] Ретроспективное исследование 2010 года показало, что средний возраст пациентов, поступивших в американские больницы с эпиглоттитом, составлял около 45 лет, но пациенты в возрасте до 1 года и старше 85 лет также особенно уязвимы. [31]

Известные случаи

Шестилетний сын Билла Биксби Кристофер умер от этого заболевания в 1981 году. [32]

Джинни Мэй провела некоторое время в отделении интенсивной терапии с эпиглоттитом. [33]

Сара Сильверман провела неделю в отделении интенсивной терапии больницы Cedars Sinai с эпиглоттитом. [34] [35] [36]

Джордж Вашингтон , как полагают, умер от эпиглоттита. [37] Лечение, назначенное Вашингтону, такое как сильное кровопускание , клизма , уксус, шалфей, патока, масло, нанесение на его горло волдырей из шпанской мушки , требование проглотить хлорид ртути и тартрат сурьмяного калия, а также прикладывание пшеничных припарк к различным частям тела, больше не применяется. [38]

Джин из BTS объявил в видео 2022 года, что у него диагностировали эпиглоттит. [39]

Отец Уэса Мура умер от эпиглоттита, когда Муру было четыре года. [40]

Ссылки

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxy Richards AM (февраль 2016 г.). «Детские респираторные неотложные состояния». Клиники неотложной медицины Северной Америки . 34 (1): 77– 96. doi :10.1016/j.emc.2015.08.006. PMID  26614243.
  2. ^ abcdef Zoorob R, Sidani MA, Fremont RD, Kihlberg C (1 ноября 2012 г.). «Использование антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей». American Family Physician . 86 (9): 817–22 . PMID  23113461.
  3. ^ abcde Westerhuis B, Bietz MG, Lindemann J (август 2013 г.). «Острый эпиглоттит у взрослых: недооцененное и опасное для жизни состояние». South Dakota Medicine . 66 (8): 309–11 , 313. PMID  24175495.
  4. ^ abcdefghi Schlossberg D (2015). Клинические инфекционные заболевания (Второе издание). Cambridge University Press. стр. 202. ISBN 9781107038912. Архивировано из оригинала 2016-08-16.
  5. ^ abcd Blacklow NR (2004). Инфекционные заболевания (3-е изд.). Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins. стр. 461. ISBN 9780781733717. Архивировано из оригинала 2016-08-16.
  6. ^ ab Учебник по неотложной медицинской помощи для взрослых (4-е изд.). Elsevier Health Sciences. 2014. стр. 291. ISBN 9780702054389. Архивировано из оригинала 15 августа 2016 . Получено 15 июля 2016 .
  7. ^ ab Hamborsky j (2015). "Haemophilus influenzae type b". Центры по контролю и профилактике заболеваний. Эпидемиология и профилактика заболеваний, предупреждаемых вакцинацией (13-е изд.). Фонд общественного здравоохранения. стр. Глава 8. ISBN 9780990449119. Архивировано из оригинала 20 июля 2016 . Получено 14 июля 2016 .
  8. ^ ab Des Jardins T (2015). Клинические проявления и оценка респираторных заболеваний (7-е изд.). Elsevier Health Sciences. стр. 529. ISBN 9780323358972. Архивировано из оригинала 2016-08-15.
  9. ^ Boons GJ (2009). Вакцины и иммунотерапия на основе углеводов. Hoboken: John Wiley & Sons. стр. 1222. ISBN 9780470473276. Архивировано из оригинала 2016-08-15.
  10. ^ abcdefghij Gottlieb M, Long B, Koyfman A (май 2018 г.). «Клинические имитаторы: обзор имитаторов стрептококкового фарингита, ориентированный на экстренную медицину». Журнал неотложной медицины . 54 (5): 619– 629. doi : 10.1016/j.jemermed.2018.01.031 . PMID  29523424.
  11. ^ abcdef Bridwell RE, Koyfman A, Long B (июль 2022 г.). «Заболевания с высоким риском и низкой распространенностью: эпиглоттит у взрослых». Американский журнал неотложной медицины . 57 : 14–20 . doi : 10.1016/j.ajem.2022.04.018 . ISSN  1532-8171. PMID  35489220.
  12. ^ Guerra AM, Waseem M (10 февраля 2021 г.). «Эпиглоттит». Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . PMID  28613691. Получено 20 июля 2021 г.
  13. ^ abcdefgh Бут А.В., Пунгсорнрук К., Ллевеллин С., Стерджесс Д., Видхани К. (март 2024 г.). «Лечение эпиглоттита у взрослых: систематический обзор и метаанализ». БЖА Открытый . 9 : 100250. дои : 10.1016/j.bjao.2023.100250. ISSN  2772-6096. ПМЦ 10789606 . ПМИД  38230383. 
  14. ^ Khattak ZE, Anjum F (2022), "Haemophilus Influenzae", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  32965847 , получено 09.11.2022
  15. ^ "Эпиглоттит". nhs.uk . 2017-10-18 . Получено 2022-11-09 .
  16. ^ Murray PR (2021). Медицинская микробиология. Кен С. Розенталь, Майкл А. Пфаллер (Девятое изд.). [Филадельфия, Пенсильвания]: Elsevier Health Sciences. ISBN 978-0-323-67450-8. OCLC  1144922746.
  17. ^ ab Isakson M, Hugosson S (апрель 2011 г.). «Острый эпиглоттит: эпидемиология и распределение серотипов Streptococcus pneumoniae у взрослых». Журнал ларингологии и отологии . 125 (4): 390– 393. doi :10.1017/S0022215110002446. ISSN  1748-5460. PMID  21106138. S2CID  10785148.
  18. ^ ab Chen C, Natarajan M, Bianchi D, Aue G, Powers JH (17.02.2018). «Острый эпиглоттит у хозяина с ослабленным иммунитетом: отчет о случае и обзор литературы». Открытый форум по инфекционным заболеваниям . 5 (3): ofy038. doi : 10.1093/ofid/ofy038. ISSN  2328-8957. PMC 5846294. PMID 29564363  . 
  19. ^ Mayo-Smith MF, Spinale J (1997). «Термический эпиглоттит у взрослых: новое осложнение употребления запрещенных наркотиков». Журнал неотложной медицины . 15 (4): 483– 5. doi :10.1016/S0736-4679(97)00077-2. PMID  9279700.
  20. ^ abc Damian Crowther. "management of epiglottitis - General Practice Notebook". gpnotebook.co.uk . Dept. of Genetics, Downing Street, Cambridge UK. Архивировано из оригинала 8 сентября 2017 г. . Получено 2 июня 2017 г. .
  21. ^ ab Levinson W (2020). Обзор медицинской микробиологии и иммунологии: руководство по клиническим инфекционным заболеваниям. Питер Чин-Хонг, Элизабет А. Джойс, Джесси Нуссбаум, Брайан С. Шварц (шестнадцатое изд.). Нью-Йорк: McGraw-Hill Education. ISBN 978-1260116717. OCLC  1147877120.
  22. ^ Ито К., Титосэ Х., Коганемару М. (2011). «Четыре случая острого эпиглоттита с перитонзиллярным абсцессом». Auris Nasus Larynx . 38 (2): 284–8 . doi :10.1016/j.anl.2010.06.004. ПМИД  20800396.
  23. ^ abcde Villemure-Poliquin N, Chénard-Roy J, Lachance S, Leclerc JE, Lemaire-Lambert A (ноябрь 2020 г.). «Некротизирующий эпиглоттит с некротизирующим фасциитом у ребенка: отчет о случае и обзор литературы». Международный журнал детской оториноларингологии . 138 : 110385. doi : 10.1016/j.ijporl.2020.110385. ISSN  1872-8464. PMID  33152976. S2CID  224890057.
  24. ^ Carey MJ (июль 1996 г.). «Эпиглоттит у взрослых». Американский журнал неотложной медицины . 14 (4): 421– 424. doi :10.1016/S0735-6757(96)90065-0. ISSN  0735-6757. PMID  8768171.
  25. ^ Sobol SE, Zapata S (июнь 2008). «Эпиглоттит и круп». Otolaryngologic Clinics of North America . 41 (3): 551– 566, ix. doi :10.1016/j.otc.2008.01.012. ISSN  0030-6665. PMID  18435998.
  26. ^ "Haemophilus influenzae type b (Hib)". www.who.int . Получено 2022-11-08 .
  27. ^ CDC (2022-02-17). "Расписания иммунизации для лиц 18 лет и моложе". Центры по контролю и профилактике заболеваний . Получено 2022-11-08 .
  28. ^ ab Morris SK, Moss WJ, Halsey N (июль 2008 г.). «Использование и эффективность конъюгированной вакцины против Haemophilus influenzae типа b». The Lancet. Инфекционные заболевания . 8 (7): 435– 443. doi :10.1016/S1473-3099(08)70152-X. ISSN  1473-3099. PMID  18582836.
  29. ^ abcd Джон С. Брэдли, Джон Д. Нельсон, ред. (2020). 2020 Детская антимикробная терапия Нельсона (26-е изд.). Итаска, Иллинойс: Американская академия педиатрии. ISBN 978-1-61002-353-5. OCLC  1135758317.
  30. ^ "Эпиглоттит". Библиотека медицинских концепций Lecturio . 22 июня 2020 г. Получено 20 июля 2021 г.
  31. ^ ab Shah RK, Stocks C (июнь 2010 г.). «Эпиглоттит в Соединенных Штатах: национальные тенденции, отклонения, прогноз и лечение». The Laryngoscope . 120 (6): 1256– 1262. doi :10.1002/lary.20921. ISSN  1531-4995. PMID  20513048. S2CID  6571093.
  32. ^ "6-летний сын звезды телесериала "Невероятный Халк"". United Press International . 1981-03-03 . Получено 2018-05-01 .
  33. ^ Atad C (2020-11-02). «Джинни Мэй вынуждена покинуть «Танцы со звездами» после госпитализации из-за редкого заболевания». ET Canada . Архивировано из оригинала 2 ноября 2020 г. Получено 2020-11-03 .
  34. ^ "Комик Сара Сильверман "повезло, что она жива" после операции". apnews.com . 2016-07-07. Архивировано из оригинала 11 августа 2017 года . Получено 2 июня 2017 года .
  35. ^ «Сара Сильверман говорит, что она чуть не умерла на прошлой неделе, рассказывает ужасающую историю из отделения интенсивной терапии». etonline.com . 6 июля 2016 г. Архивировано из оригинала 2 июня 2017 г. Получено 2 июня 2017 г.
  36. ^ Cavassuto M (7 июля 2016 г.). «Сара Сильверман говорит, что «странный случай» редкого заболевания почти убил ее». variation.com . Архивировано из оригинала 11 августа 2017 г. . Получено 2 июня 2017 г. .
  37. ^ Henriques PR (2000). Смерть Джорджа Вашингтона: Он умер, как и жил . Маунт-Вернон, Вирджиния: Ассоциация женщин Маунт-Вернона. С.  27–36 . ISBN 978-0-931917-35-6.
  38. ^ "14 декабря 1799 года: мучительные последние часы президента Джорджа Вашингтона". PBS NewsHour . 2014-12-14 . Получено 31 декабря 2017 года .
  39. ^ [ЭПИЗОД] 진 (Джин) Эскиз съемки куртки «Астронавт» — BTS (방탄소년단), 6 ноября 2022 г. , получено 17 ноября 2022 г.
  40. ^ Cheng A (7 октября 2020 г.). «The Other Wes Moore Book Summary, by Wes Moore». Аллен Ченг . Архивировано из оригинала 20 октября 2022 г. Получено 28 декабря 2022 г.
  • Медскейп
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Эпиглоттит&oldid=1271434633"