Примеры и точка зрения в этой статье могут не отражать всемирный взгляд на предмет . ( Сентябрь 2015 ) |
Ингибиторы циклооксигеназы-2 ( ингибиторы ЦОГ-2 ), также известные как коксибы , представляют собой тип нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые напрямую воздействуют на циклооксигеназу-2 ( ЦОГ-2 ), фермент, ответственный за воспаление и боль . Нацеливание на селективность ЦОГ-2 снижает риск пептической язвы и является основной особенностью целекоксиба , рофекоксиба и других представителей этого класса препаратов. [1]
После того, как несколько препаратов, ингибирующих ЦОГ-2, были одобрены для продажи, данные клинических испытаний показали, что ингибиторы ЦОГ-2 вызвали значительное увеличение числа сердечных приступов и инсультов, причем некоторые препараты в этом классе имели более высокий риск, чем другие. Рофекоксиб (продается под торговой маркой Vioxx) был снят с рынка в 2004 году из-за этих проблем, в то время как целекоксиб (продается под торговой маркой Celebrex) и традиционные НПВП получили предупреждения в рамке на своих этикетках. Многие ингибиторы ЦОГ-2 были удалены с рынка США. По состоянию на декабрь 2011 года только Целебрекс (целекоксиб) все еще доступен для покупки в Соединенных Штатах. В Европейском союзе целекоксиб, парекоксиб и эторикоксиб были одобрены для использования Европейским агентством по лекарственным средствам . [2]
Парацетамол (ацетаминофен) подавляет ЦОГ-2 почти исключительно в головном мозге и лишь в минимальной степени в остальных частях тела, хотя он не считается НПВП, поскольку обладает лишь незначительной противовоспалительной активностью. [3] [4]
Некоторые ингибиторы ЦОГ-2 используются в однократной дозе для лечения боли после операции. [5] [6] В этой роли эторикоксиб выглядит таким же эффективным, если не лучше, чем другие обезболивающие препараты, а целекоксиб , по-видимому, примерно так же полезен, как ибупрофен . [7] [8]
НПВП часто используются при лечении острых приступов подагры . Ингибиторы ЦОГ-2, по-видимому, работают так же хорошо, как и неселективные НПВП, такие как аспирин. [9] Их не сравнивали с другими вариантами лечения, такими как колхицин или глюкокортикоиды . [9] [10]
COX-2, по-видимому, связан с раком и аномальными новообразованиями в кишечном тракте. Повышенная экспрессия COX-2 приводит к избыточному образованию простагландинов, которые, как было показано, увеличивают вероятность колоректального рака . [11] Было показано, что ингибиторы COX снижают возникновение рака и предраковых новообразований. Национальный институт рака провел несколько исследований COX-2 и рака. [12] COX-2 может действовать как противоопухолевый фермент, но только в определенных случаях. [13] FDA одобрило Celebrex для лечения семейного аденоматозного полипоза (FAP). [14] В настоящее время ингибиторы COX-2 изучаются при раке молочной железы [15] и, по-видимому, полезны. [16]
Было обнаружено, что ингибиторы ЦОГ-2 эффективны в подавлении воспалительных нейродегенеративных путей, с полезными результатами в исследованиях на животных при большом депрессивном расстройстве , а также шизофрении , биполярном расстройстве и обсессивно-компульсивном расстройстве . [17] Эти данные необходимо подтвердить в клинических испытаниях на людях. [18] Текущие исследования подтверждают связь таких расстройств с хроническим воспалением, которое, по-видимому, уменьшается при использовании ингибиторов ЦОГ-2. [17]
Ингибирование ЦОГ-2 имеет первостепенное значение для противовоспалительной и анальгетической функции селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба. Однако, что касается перспектив этого препарата для терапии запущенных форм рака, неясно, играет ли ингибирование ЦОГ-2 доминирующую роль, и это стало спорным и интенсивно исследуемым вопросом. В последние годы было обнаружено несколько дополнительных внутриклеточных компонентов (помимо ЦОГ-2), которые, по-видимому, важны для опосредования противораковых эффектов целекоксиба в отсутствие ЦОГ-2. [19] Более того, недавнее исследование с различными злокачественными опухолевыми клетками показало, что целекоксиб может ингибировать рост этих клеток, даже если некоторые из этих раковых клеток даже не содержали ЦОГ-2. [20]
Дополнительные доказательства того, что для противоракового действия целекоксиба важны и другие мишени, помимо ЦОГ-2, были получены в ходе исследований с химически модифицированными версиями целекоксиба. Было получено несколько десятков аналогов целекоксиба с небольшими изменениями в их химических структурах . [21] Некоторые из этих аналогов сохранили ингибирующую активность ЦОГ-2, тогда как многие другие — нет. Однако при исследовании способности всех этих соединений убивать опухолевые клетки в клеточной культуре выяснилось, что противоопухолевая активность вообще не зависит от того, может ли соответствующее соединение ингибировать ЦОГ-2, что показывает, что ингибирование ЦОГ-2 не требуется для противоракового действия. [21] [22] Одно из этих соединений, 2,5-диметилцелекоксиб, которое полностью лишено способности ингибировать ЦОГ-2, на самом деле проявило более сильную противораковую активность, чем сам целекоксиб [23] , и этот противораковый эффект также можно было проверить на опухолевых клетках с высокой лекарственной устойчивостью [24] и на различных моделях опухолей животных. [25] [26]
Анализ данных клинических испытаний показал, что наблюдалось значительное увеличение частоты сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда или инсульт, при приеме ингибиторов ЦОГ-2 по сравнению с плацебо . [27] [28] Эти результаты привели к тому, что компания Merck добровольно отозвала (рофекоксиб) с рынка в сентябре 2004 года, а регулирующие органы наложили предупреждение на этикетку целекоксиба. [27] Было также обнаружено, что традиционные НПВП имеют сердечно-сосудистые риски, что привело к появлению аналогичных предупреждений . [27]
Причина сердечно-сосудистых проблем стала и остается предметом интенсивных исследований. [29] По состоянию на 2012 год результаты сходятся на гипотезе о том, что неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты, скорее всего, обусловлены ингибированием ЦОГ-2 в кровеносных сосудах , что приводит к снижению выработки простациклина в них. Простациклин обычно предотвращает агрегацию тромбоцитов и вазоконстрикцию , поэтому его ингибирование может привести к избыточному образованию тромбов и повышению артериального давления. [29]
Фермент COX-2 был открыт в 1988 году Дэниелом Симмонсом, исследователем из Университета имени Бригама Янга . [30] Ген COX-2 мыши был клонирован ученым из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе Харви Хершманом, и результаты исследования были опубликованы в 1991 году . [31]
Базовые исследования, приведшие к открытию ингибиторов ЦОГ-2, стали предметом по крайней мере двух судебных исков. Университет имени Бригама Янга подал в суд на Pfizer , утверждая о нарушении контракта в отношениях, которые BYU имел с компанией во время работы Симмонса. [32] [33] В апреле 2012 года было достигнуто соглашение, в котором Pfizer согласилась выплатить 450 миллионов долларов. [34] [35] Другое судебное разбирательство основано на патенте США № 6 048 850 [36], принадлежащем Университету Рочестера , в котором заявлен метод лечения боли без возникновения желудочно-кишечного расстройства путем избирательного ингибирования ЦОГ-2. Когда патент был выдан, университет подал в суд на Searle (позже Pfizer) в деле под названием University of Rochester против GD Searle & Co. , 358 F.3d 916 (Fed. Cir. 2004). В 2004 году суд вынес решение в пользу Searle, постановив, по сути, что университет заявил о методе, требующем соединения, которое может ингибировать ЦОГ-2, но не предоставил его письменного описания, и поэтому патент был недействительным. [37] [38]
В ходе поиска специфического ингибитора негативных эффектов простагландинов , который бы не оказывал положительного влияния, было обнаружено, что простагландины действительно можно разделить на два общих класса, которые можно условно назвать «хорошими простагландинами» и «плохими простагландинами», в зависимости от структуры конкретного фермента, участвующего в их биосинтезе , — циклооксигеназы .
Простагландины, синтез которых происходит при участии фермента циклооксигеназы-I , или ЦОГ-1, отвечают за поддержание и защиту желудочно -кишечного тракта , в то время как простагландины, синтез которых происходит при участии фермента циклооксигеназы-II, или ЦОГ-2, отвечают за воспаление и боль.
Существующие нестероидные противовоспалительные препараты ( НПВП ) различаются по своей относительной специфичности к ЦОГ-2 и ЦОГ-1; в то время как аспирин и ибупрофен ингибируют ферменты ЦОГ-2 и ЦОГ-1, другие НПВП, по-видимому, обладают частичной специфичностью к ЦОГ-2, в частности, мелоксикам ( Mobic ). [39] Аспирин примерно в 170 раз более эффективен в ингибировании ЦОГ-1, чем ЦОГ-2. [40] Исследования мелоксикама в дозе 7,5 мг в день в течение 23 дней обнаружили уровень повреждения желудка, аналогичный уровню при приеме плацебо , а для мелоксикама в дозе 15 мг в день уровень повреждения ниже, чем у других НПВП; однако в клинической практике мелоксикам все еще может вызывать некоторые осложнения язвы .
Вальдекоксиб и рофекоксиб были примерно в 300 раз более эффективными в ингибировании ЦОГ-2, чем ЦОГ-1, но слишком токсичными для сердца, что предполагает возможность облегчения боли и воспаления без раздражения желудочно-кишечного тракта и обещает быть благом для тех, кто ранее испытывал побочные эффекты или имел сопутствующие заболевания , которые могли привести к таким осложнениям. Целекоксиб примерно в 30 раз более эффективен в ингибировании ЦОГ-2, чем ЦОГ-1, а эторикоксиб в 106 раз более эффективен.
В период с 1996 по 2009 год Скотт Рубен якобы проводил клинические исследования по использованию ингибиторов ЦОГ-2, часто в сочетании с габапентином или прегабалином , для профилактики и лечения послеоперационной боли , исследования, которые в 2009 году были признаны поддельными. Рубен признал себя виновным, заплатил штрафы, отсидел шесть месяцев в тюрьме и лишился медицинской лицензии . [41] Обзор метастатей, используемых в доказательной медицине, проведенный в 2009 году , показал, что, хотя некоторые обзоры перестали быть действительными после удаления исследований Рубена, выводы в большинстве из них остались неизменными. [42] Обзор показал, что ключевыми утверждениями Рубена, которые необходимо было пересмотреть, были «отсутствие пагубного воздействия коксибов на заживление костей после операции на позвоночнике , благоприятный долгосрочный результат после упреждающего введения коксибов, включая предположительное снижение частоты хронической боли после операции, и анальгетическая эффективность кеторолака или клонидина при добавлении к местным анестетикам для внутривенной регионарной анестезии ». [42] [43]
Целебрекс (и другие торговые названия целекоксиба) был представлен в 1999 году и быстро стал самым часто назначаемым новым препаратом в Соединенных Штатах. К октябрю 2000 года его продажи в США превысили 100 миллионов рецептов в год на сумму 3 миллиарда долларов и продолжали расти. Продажи только Целебрекса достигли 3,1 миллиарда долларов в 2001 году. Испанское исследование показало, что в период с января 2000 года по июнь 2001 года 7% рецептов на НПВП и 29% расходов на НПВП приходилось на ингибиторы ЦОГ-2. За период исследования ингибиторы ЦОГ-2 выросли с 10,03% от общего числа НПВП, выписанных врачами-специалистами, до 29,79% и с 1,52% до 10,78% НПВП, выписанных врачами первичной медицинской помощи (98,23% НПВП и 94,61% ингибиторов ЦОГ-2 были выписаны врачами первичной медицинской помощи). Для врачей узкой специализации рофекоксиб и целекоксиб были третьими и пятыми по частоте назначения НПВП, но первыми и вторыми по стоимости соответственно; для врачей первичной медико-санитарной помощи они были девятыми и двенадцатыми по частоте назначения НПВП и первыми и четвертыми по стоимости.
Усилия по продажам и маркетингу были поддержаны двумя крупными испытаниями: исследованием безопасности целекоксиба при длительном артрите [44] (CLASS) в JAMA и исследованием желудочно-кишечных исходов виокса (VIGOR). [45] Позднее было доказано, что исследование VIGOR основывалось на ошибочных данных, и в конечном итоге виокс был отозван с рынка. [46]
Исследование VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research), «которое было созданием препарата Merck рофекоксиб (Vioxx)» [46] , оказалось в центре спора об этике медицинских журналов. В исследовании VIGOR более 8000 пациентов были рандомизированы для приема либо напроксена, либо рофекоксиба (Vioxx). Оба исследования пришли к выводу, что НПВП, специфичные для ЦОГ-2, были связаны со значительно меньшим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. В исследовании CLASS, в котором сравнивали Целебрекс 800 мг/день с ибупрофеном 2400 мг/день и диклофенаком 150 мг/день при остеоартрите или ревматоидном артрите в течение шести месяцев, Целебрекс был связан со значительно меньшим количеством осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (0,44% против 1,27%, p = 0,04), без существенной разницы в частоте сердечно-сосудистых событий у пациентов, не принимавших аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний .
Результаты исследования VIGOR были опубликованы в 2000 году в New England Journal of Medicine [47]. Бомбардье и ее исследовательская группа заявили, что наблюдалось «увеличение частоты инфаркта миокарда у пациентов, которым давали рофекоксиб (0,4%), по сравнению с пациентами, которым давали напроксен (0,1%)», и что «у пациентов, которым давали напроксен, наблюдалось 121 побочный эффект по сравнению с 56 у пациентов, принимавших рофекоксиб», что является «изумительным результатом для Merck», который «способствовал огромным продажам рофекоксиба». [46] Ученые Merck неверно интерпретировали это открытие как защитный эффект напроксена, заявив FDA, что разница в частоте сердечных приступов «в первую очередь обусловлена» этим защитным эффектом. [48] В сентябре 2001 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) направило предупредительное письмо генеральному директору Merck, в котором говорилось: «Ваша рекламная кампания игнорирует тот факт, что в исследовании VIGOR у пациентов, принимавших Vioxx, наблюдалось четырех-пятикратное увеличение инфарктов миокарда (ИМ) по сравнению с пациентами, принимавшими нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) Naprosyn (напроксен)». [49] Это привело к введению в апреле 2002 года предупреждений на этикетке Vioxx относительно повышенного риска сердечно-сосудистых событий (сердечного приступа и инсульта). К 2005 году The New England Journal of Medicine опубликовал редакционную статью, в которой обвинил Bombardier et al. в преднамеренном сокрытии данных. [50]
Клэр Бомбардье, ревматолог из Университета Торонто, утверждала, что исследование VIGOR показало, что Vioxx 50 мг/день имеет преимущества перед напроксеном при ревматоидном артрите, в частности, что Vioxx снижает риск симптоматических язв и клинических событий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта ( перфорации , непроходимости и кровотечения ) на 54% до 1,4% с 3%, риск осложненных событий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (осложненные перфорации, непроходимости и кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта ) на 57% и риск кровотечения из любой части желудочно-кишечного тракта на 62%. Огромные маркетинговые усилия были направлены на эти публикации; Vioxx был самым рекламируемым рецептурным препаратом в 2000 году, а Celebrex — седьмым, согласно IMS Health .
Небольшие опухоли симпатической нервной системы ( нейробластома ), по-видимому, имеют аномальные уровни экспрессии COX-2. [51] В этих исследованиях сообщается, что избыточная экспрессия фермента COX-2 оказывает неблагоприятное воздействие на супрессор опухолей, p53 . p53 является фактором транскрипции апоптоза , обычно находящимся в цитозоле . Когда клеточная ДНК повреждена и не подлежит восстановлению, p53 транспортируется в ядро , где он способствует апоптозу, опосредованному p53. [52] Два метаболита COX-2, простагландин A2 (PGA2) и A1 (PGA1), когда присутствуют в больших количествах, связываются с p53 в цитозоле и подавляют его способность проникать в ядро. Это по существу изолирует p53 в цитозоле и предотвращает апоптоз. [52] Коксибы, такие как Celebrex (целекоксиб), избирательно ингибируя избыточно экспрессированную COX-2, позволяют p53 работать должным образом. Функциональный p53 позволяет клеткам нейробластомы с поврежденной ДНК совершать самоубийство посредством апоптоза, останавливая рост опухоли.
Повышение регуляции COX-2 также было связано с фосфорилированием и активацией E3 убиквитинлигазы HDM2, белка , который опосредует лигирование p53 и маркированное разрушение, посредством убиквитинирования . [52] Механизм этой гиперактивности нейробластомы HDM2 неизвестен. Исследования показали, что ингибиторы COX-2 блокируют фосфорилирование HDM2, предотвращая его активацию. In vitro использование ингибиторов COX-2 снижает уровень активного HDM2, обнаруженного в клетках нейробластомы. Точный процесс того, как ингибиторы COX-2 блокируют фосфорилирование HDM2, неизвестен, но это опосредованное снижение уровня концентрации активного HDM2 восстанавливает клеточные уровни p53. После лечения ингибитором COX-2 восстановленная функция p53 позволяет поврежденным ДНК клеткам нейробластомы совершать самоубийство через апоптоз, уменьшая размер роста опухоли. [52]
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются конкурентными ингибиторами циклооксигеназы (ЦОГ), фермента, который опосредует биоконверсию арахидоновой кислоты в воспалительные простагландины (ПГ).