Нейропатическая артропатия

Эта статья включает список общих ссылок , но в ней отсутствуют соответствующие встроенные цитаты . Пожалуйста, помогите улучшить эту статью, введя более точные цитаты. ( Сентябрь 2013 ) ( Узнайте, как и когда удалять это сообщение )

Нейропатическая артропатия (также известная как нейроартропатия Шарко , нейропатическая артропатия или диабетическая артропатия ) относится к прогрессирующей фрагментации костей и суставов при наличии нейропатии. ^[1]   Она может возникнуть в любом суставе, где присутствует денервация, хотя чаще всего она проявляется в стопе и голеностопном суставе. ^[2] Она следует эпизодической схеме раннего воспаления, за которым следует периартикулярная деструкция, костное сращение и, наконец, костное ремоделирование. ^[1]  Это может привести к значительной деформации и заболеваемости, включая нестабильность конечностей, изъязвление, инфекцию и ампутацию. ^[3]

Диагноз нейроартропатии Шарко ставится клинически и должен рассматриваться всякий раз, когда у пациента наблюдается тепло и отек вокруг сустава при наличии нейропатии. Хотя это и противоречит здравому смыслу, боль присутствует во многих случаях, несмотря на нейропатию. Считается, что цикл начинается с травмы или микротравмы, но часто пациенты не помнят об этом из-за онемения. Ошибочный диагноз — обычное дело. ^[1]

Клиническая картина варьируется в зависимости от стадии заболевания от легкого отека до сильного отека и умеренной деформации. При осмотре могут быть заметны воспаление, эритема, боль и повышенная температура кожи (3–7 градусов Цельсия) вокруг сустава. Рентгеновские снимки могут выявить резорбцию кости и дегенеративные изменения в суставе. Эти находки при наличии неповрежденной кожи и потери защитной чувствительности являются патогномоничными для острой артропатии Шарко.

Примерно 75% пациентов испытывают боль, но ее интенсивность меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из тяжести клинических и рентгенологических данных.

Любое состояние, приводящее к снижению периферической чувствительности, проприоцепции и мелкой моторики :

• Нейропатия при сахарном диабете (наиболее распространенная в США на сегодняшний день, приводящая к разрушению суставов стопы и голеностопного сустава), с суставами Шарко у 1/600–700 больных диабетом; связана с длительным повышением уровня глюкозы в крови.
• Алкогольная невропатия
• Детский церебральный паралич
• Проказа
• Сифилис ( tabes dorsalis ), вызываемый организмом Treponema pallidum.
• Повреждение спинного мозга
• Миеломенингоцеле
• Сирингомиелия
• Внутрисуставные инъекции стероидов
• Врожденная нечувствительность к боли
• Атрофия малоберцовых мышц

Были выдвинуты две основные теории:

• Нейротравма : потеря периферической чувствительности и проприоцепции приводит к повторяющимся микротравмам в соответствующем суставе; это повреждение остается незамеченным для пациента с невропатией, а возникающая в результате воспалительная резорбция травмированной кости делает эту область слабой и восприимчивой к дальнейшей травме. Кроме того, плохой контроль мелкой моторики создает неестественное давление на некоторые суставы, что приводит к дополнительным микротравмам.
• Нейроваскулярный : у пациентов с невропатией нарушена регуляция рефлексов автономной нервной системы , а десенсибилизированные суставы получают значительно больший приток крови. Возникающая гиперемия приводит к усилению остеокластической резорбции кости, а это в сочетании с механическим стрессом приводит к разрушению кости.

На самом деле оба эти механизма, вероятно, играют роль в развитии сустава Шарко.

Диабет является основной причиной нейропатических заболеваний суставов в Америке сегодня, ^[4] и стопа является наиболее пораженной областью. У людей с деформацией стопы примерно 60% находятся в предплюсне-плюсневых суставах (медиальные суставы поражены больше, чем латеральные), 30% - в плюсне-фаланговых суставах и 10% - в голеностопном суставе. Более половины пациентов с диабетом и нейропатическими суставами могут вспомнить какую-либо провоцирующую травму, обычно незначительную.

У пациентов с нейросифилисом, как правило, наблюдается поражение коленного сустава, а у пациентов с сирингомиелией спинного мозга может наблюдаться деформация плеча. ^[5]

У пациентов с невропатией также наблюдается разрушение тазобедренного сустава.

Клинические признаки включают эритему , отек и повышенную температуру в пораженном суставе. В невропатических суставах стопы могут присутствовать подошвенные язвы. Часто бывает трудно отличить остеомиелит от сустава Шарко, поскольку они могут иметь схожие помеченные признаки WBC-сканирования и МРТ (разрушение сустава, вывих, отек). Окончательный диагноз может потребовать биопсии кости или синовиальной оболочки .

Во-первых, важно признать, что могут быть обнаружены два типа аномалий. Один называется атрофическим , при котором наблюдается остеолиз дистальных плюсневых костей в передней части стопы. Более распространенной формой деструкции является гипертрофическое заболевание суставов, характеризующееся острым периартикулярным переломом и вывихом сустава. По словам Йохума и Роу, «6 D» гипертрофии таковы:

1. Растянутый сустав
2. Увеличение плотности
3. Производство мусора
4. Вывих
5. Дезорганизация
6. Разрушение

Естественная история процесса разрушения суставов имеет свою собственную схему классификации, предложенную Эйхенгольцем несколько десятилетий назад:

Стадия 0: Клинически наблюдается отек суставов, но рентгенограммы отрицательные. Сканирование костей может быть положительным до рентгенограммы, что делает его чувствительным, но не очень специфичным методом.

Стадия 1: Костная фрагментация с вывихом сустава, видимым на рентгенограмме («острый синдром Шарко»).

Стадия 2: Уменьшение местного отека со слиянием фрагментов и рассасыванием мелких костных обломков.

Стадия 3: Нет локального отека, с консолидацией и ремоделированием (хотя и деформированными) фрагментов перелома. Стопа теперь стабильна.

Атрофические признаки:

1. Внешний вид «облизанной конфетной палочки», обычно наблюдается на дистальной поверхности плюсневых костей.
2. Диабетический остеолиз
3. Резорбция костной ткани

Диабетические язвы стопы следует лечить с помощью ВИП — сосудистого управления, управления и профилактики инфекций и снятия давления. Агрессивное применение этих трех стратегий ускорит траекторию заживления раны. Снятие давления (разгрузка) и иммобилизация на острой (активной) стадии ^[6] имеют решающее значение для предотвращения дальнейшего разрушения суставов в случаях стопы Шарко. Рекомендуется полное контактное гипсование (TCC), но доступны и другие методы. ^[6] TCC включает в себя покрытие всей стопы пациента, включая пальцы ног, и голени специальным гипсом, который перераспределяет вес и давление на голень и стопу во время повседневных движений. Это перераспределяет давление со стопы на ногу, которая более способна выдерживать вес, чтобы защитить рану, позволяя ей регенерировать ткани и заживать. ^[7] TCC также удерживает лодыжку от вращения во время ходьбы, что предотвращает сдвигающие и скручивающие силы, которые могут еще больше повредить рану. ^[8] TCC способствует поддержанию качества жизни, помогая пациентам оставаться подвижными. ^[9]

По данным Американского общества ортопедии стопы и голеностопного сустава , существует два сценария, в которых использование TCC целесообразно для лечения нейропатической артропатии (стопы Шарко). ^[10] Во-первых, во время первоначального лечения, когда происходит разрушение, а стопа демонстрирует отек и эритему; пациент не должен переносить вес на стопу, и TCC может использоваться для контроля и поддержки стопы. Во-вторых, когда стопа деформировалась и образовалась язва; TCC может использоваться для стабилизации и поддержки стопы, а также для содействия заживлению раны.

Также используются ходовые ортезы, управляемые пневматикой . У таких пациентов хирургическая коррекция сустава редко бывает успешной в долгосрочной перспективе. Однако разгрузка сама по себе не приводит к оптимальным результатам без надлежащего лечения сосудистых заболеваний и/или инфекции. ^[11] Продолжительность и агрессивность разгрузки (неопорная или опорная, несъемное или съемное устройство) должны определяться клинической оценкой заживления нейропатической артропатии на основе отека, эритемы и изменений температуры кожи. ^[12] Для исчезновения отека и эритемы пораженного сустава может потребоваться от шести до девяти месяцев.

Результаты различаются в зависимости от локализации заболевания, степени повреждения сустава и необходимости хирургического вмешательства. Среднее время заживления варьируется от 55 до 97 дней в зависимости от локализации. Для полного заживления может потребоваться от одного до двух лет.

Уровень смертности за пять лет составляет 30% независимо от всех других факторов риска. ^[13]

• Нейропатическая остеоартропатия Моники Бхаргавы, доктора медицины, кафедра радиологии Вашингтонского университета
• Джон Р. Крокарелл; Догерти, Кей; Джонс, Линда Уинстед; Фредерик М. Азар; Бити, Джеймс Х; Джеймс Х. Каландруччо; Питер Дж. Карнесейл; Кевин Б. Кливленд; Эндрю Х. Креншоу (2003). Оперативная ортопедия Кэмпбелла (10-е изд.). Сент-Луис, Миссури: CV Mosby . ISBN 0-323-01248-5.
• Гупта Р. (ноябрь 1993 г.). «Краткая история нейропатической артропатии». Клиническая ортопедия и смежные исследования (296): 43–9. PMID  8222448.
• Sommer TC, Lee TH (ноябрь 2001 г.). «Стопа Шарко: диагностическая дилемма». American Family Physician . 64 (9): 1591–8. PMID  11730314.

На Викискладе есть медиафайлы по теме Нейропатическая артропатия .