Амигдалотомия

Амигдалотомия , также известная как амигдалэктомия , является формой психохирургии , которая включает в себя хирургическое удаление или разрушение миндалевидного тела или его частей. Обычно это последнее средство лечения тяжелых агрессивных поведенческих расстройств и схожего поведения, включая повышенную возбудимость, вспышки агрессии и членовредительство. ^{[1] [2] [3] [4]} Практика медицинской амигдалотомии обычно включает в себя введение общей анестезии и достигается путем применения краниальной стереотаксической хирургии для целевых областей миндалевидного тела для хирургического разрушения. ^[3] Хотя некоторые исследования показали, что стереотаксическая амигдалотомия у людей является эффективным лечением тяжелых случаев неуправляемого агрессивного поведения, которое не поддается стандартным методам лечения, ^{[5] [6] [7] [8]} другие исследования остаются безрезультатными. ^{[9] [10]} В большинстве случаев амигдалотомии у людей нет существенных доказательств нарушения общей когнитивной функции, включая интеллект и рабочую память, однако были отмечены дефициты в определенных областях памяти, связанных с распознаванием и эмоциональной интерпретацией лицевых стимулов. Это связано с тем, что в миндалевидном теле есть специализированные клетки, которые реагируют на лицевые стимулы.

Миндалевидное тело считается важной базовой структурой в реакции «бей или беги» , играющей опосредующую роль в агрессии как у людей, так и у животных. ^[3] Клинические исследования показали, что стимуляция миндалевидного тела вызывает или усиливает яростное поведение у животных. ^[4] Исследования также показали, что повреждения миндалевидного тела как у людей, так и у животных оказывают успокаивающее действие на агрессивное поведение. ^[3] На основании этих результатов была разработана амигдалотомия как нейрохирургическая процедура для смягчения агрессии путем снижения уровня возбуждения в миндалевидном теле. ^{[3] [11]}

С начала 1900-х годов накапливались экспериментальные доказательства, демонстрирующие роль лимбической системы , в частности комплекса миндалевидного тела, в опосредовании эмоциональных проявлений страха и гнева. ^{[11] [3]} Ранние исследования приматов показали, что химическая и электрическая стимуляция области миндалевидного тела усиливает агрессивное поведение. Напротив, разрушение ядра миндалевидного тела приводит к укрощающему эффекту нормального гнева и реакций страха в поведении приматов. Аналогичным образом клинические исследования на людях выявили близкую этиологическую роль структур височной доли, в частности лимбической системы и миндалевидного тела, в опосредовании страха и гневного поведения. ^[3] Эти результаты сыграли важную роль в разработке клинической амигдалотомии как формы нейрохирургии для оказания успокаивающего эффекта на ненормальное агрессивное поведение. ^{[11] [3]} Процедурная амигдалотомия используется в качестве последнего средства лечения тяжелой неуправляемой агрессии, когда другие варианты, включая фармакологическое лечение, были исчерпаны. Психопатология пациентов с тяжелым агрессивным поведением в клинических случаях амигдалотомии за последний 20-й век различается, включая эпилептиков с сильными судорогами, психотиков с сильными вспышками, людей с неуправляемым расстройством поведения и пациентов с тенденциями к членовредительству. Клиническая практика амигдалотомии у людей обычно реализуется в стереотаксической рамке с использованием различных методов разрушения миндалевидного тела, начиная от радиочастотного , механического разрушения и инъекций масла, воска и спирта. ^[3] Предпочтительная целевая зона миндалевидного тела также варьируется от базальных и латеральных ядер до медиальной области, кортико-медиальной группы ядер и ложа терминальной полоски . ^[3] Размер поражения варьируется от одной трети до половины, до трех четвертей, до всей миндалевидной области. ^[3] Несмотря на эти методологические различия, большинство опубликованных отчетов об амигдалотомии у человека указывают на благоприятные результаты в снижении интенсивности и частоты агрессивного поведения. ^{[3] [11]}

Среди некоторых из самых ранних исследований, проведенных по удалению миндалевидного тела, были исследования на животных и приматах. ^{[11] [3]} В начале 1890-х годов Фридрих Гольц провел эксперименты по височной лобэктомии у собак, включая удаление миндалевидного тела, и обнаружил, что собаки после операции испытывали эффект укрощения агрессивного поведения. ^{[11] Исследования} глубокой стимуляции мозга у животных показали, что височная доля участвует в опосредовании проявлений ярости и агрессии. ^[11] Более подробный анализ определенных областей височной доли у животных показал, что лимбическая система, в частности комплекс миндалевидного тела, участвует в опосредовании страха и агрессии. ^[11] Некоторые из самых ранних исследований приматов по амигдалотомии были проведены на макаках-резусах Клювером и Бьюси в конце 1930-х годов. ^[11] Данные, полученные в ходе этих исследований, показали, что двустороннее разрушение миндалевидного тела привело к снижению интенсивности и частоты проявлений страха и агрессии.

Человеческий аналог роли миндалевидного тела затем наблюдался в 20 веке на пике психохирургии. ^[11] Профессор Хиротаро Нарабаяши и его коллеги были первыми исследователями, которые провели стереотаксическую амигдалотомию для лечения аномальной агрессии и гипервозбудимости у серии из 60 пациентов с психологическими расстройствами. ^{[3] [11]} Процедура проводилась в стереотаксической рамке, разработанной профессором Нарабаяши, и включала введение 0,6-0,8 мл смеси масла и воска для разрушения латеральных групп ядра миндалевидного тела, локализованного с помощью пневмоэнцефалографии . ^[11] Клинические результаты показали заметное снижение эмоциональных расстройств среди 85% случаев. После исследования Нарабаяши было зарегистрировано более 1000 случаев амигдалотомии в клинических испытаниях в качестве последнего средства лечения тяжелых не поддающихся лечению агрессивных расстройств. ^[3] Примерно в то же время Хатай Читанондх использовал немного иную технику стереотаксической амигдалотомии, используя инъекцию смеси оливкового масла для того, чтобы вызвать повреждения, чтобы механически блокировать сигналы в миндалевидном теле. Результаты показали улучшение социальной адаптивности у всех семи пациентов. ^[11] В конце 1960-х и 1970-х годах Баласубраманиам и Рамамурти исследовали самую большую клиническую серию пациентов, которым была проведена стереотаксическая амигдалотомия для агрессивного поведения. Процедура проводилась с помощью электродов, генерирующих высокочастотный ток, вставленных стереотаксически, чтобы вызвать несколько небольших термических повреждений, создавая общий объем поражения 1800 мм, размер которого больше, чем миндалевидное тело. ^[11] Улучшение неадаптивного поведения у пациентов, включая гипервозбудимость, бунтарское поведение и деструктивное поведение, варьировалось от умеренного до высокого. ^[11] Развитие технологии МРТ в конце 20-го века позволило сделать процесс амигдалотомии более точным и эффективным, с более легкой локализацией областей миндалины во время нейронавигации, а также с использованием усовершенствованного электрода, генерирующего радиочастоты, для индуцирования хирургических повреждений. ^[11] Несмотря на эти недавние достижения в области технологий, наблюдается снижение клинических случаев амигдалотомии для лечения неадаптивного поведения, с растущим скептицизмом в медицинском сообществе относительно затрат и выгод процедуры и отчасти из-за большей зависимости от фармакологического лечения ^{[11] [12]}

Среди многих исследователей существует общее мнение об общей эффективности амигдалотомии в снижении агрессии среди пациентов с психозом, жестокой эпилепсией и саморазрушительным поведением. ^{[8] [7] [5]} Разнообразное исследование ^[8] стереотаксической амигдалотомии, использованной для лечения 25 пациентов, в первую очередь с агрессивным поведением и жестокой эпилепсией, показало, что поведенческие отклонения были устранены у 2 из 20 пациентов, а у 9 из 20 пациентов с проявлениями агрессивного поведения наблюдалось значительное улучшение. Судороги также были устранены у 4 из 21 пациента, в то время как у 12 пациентов наблюдалось значительное снижение количества эпилептических судорог. Реабилитация пациентов также была эффективной: 2 из 12 пациентов, направленных в психиатрические учреждения, были выписаны, в то время как 5 из 8 пациентов, ожидавших помещения в учреждение, больше не рассматривались. Многопрофильный проект, проведенный по амигдалотомии среди эпилептиков с вспышками насилия, показал, что амигдалотомия показала многообещающие результаты, со снижением агрессивного, агрессивного и антисоциального поведения, а также снижением среди пациентов и улучшением профессиональной деятельности некоторых пациентов. ^[4] Исследователи, однако, пришли к выводу, что результаты не могут быть обобщены на неэпилептиков. Другие исследования ^{[5] [7],} проведенные на пациентах с расстройством поведения, расстройством личности, членовредительством и шизофрениками с сильными галлюцинациями, показали, что это неадаптивное поведение также улучшилось в этих группах пациентов. Используя надежные и объективные методы оценки, Хаймбургер и коллеги обнаружили, что у пациентов, которые не отреагировали на нехирургическую терапию, амигдалотомия была эффективной, при этом как состояния неконтролируемого расстройства поведения, так и припадки, по-видимому, улучшились после операции. ^[7] Стереотаксическая амигдалотомия, проведенная у 12 пациентов с шизофренией и частыми членовредительствами, показала, что у 11 из 12 пациентов амигдалотомия привела к устранению или значительному уменьшению агрессивных эпизодов. ^[5] Однако у двух пациентов с частыми эпизодами членовредительства и реактивными психотическими галлюцинациями эти симптомы исчезли только после проведения дополнительной базофронтальной трактотомии.

Существует дефицит долгосрочных исследований последующих эффектов клинической амигдалотомии у людей. ^[3] Среди немногих последующих исследований есть исследование ^[6] , в котором сравнивались результаты клинической амигдалотомии у 58 пациентов до и после операции в среднем за 6 лет с использованием объективного анализа, такого как психиатрические интервью, нейропсихологические тесты и анализ ЭЭГ , и не было обнаружено никаких признаков ухудшения симптомов. Кроме того, исследователи обнаружили некоторые доказательства сохранения положительных результатов у одной трети пациентов, которые не ограничивались улучшениями в поведении ярости, но также включали снижение общей частоты припадков. Другое последующее исследование ^[13] профессора Нарабаяши и его коллег наблюдало клинические эффекты амигдалотомии в 40 случаях от 3 до 5 лет и обнаружило, что в 27 случаях продолжалось удовлетворительное улучшение успокаивающих и укротительных эффектов на то, что ранее было неконтролируемой агрессией, включая деструктивное и агрессивное поведение.

В большинстве случаев амигдалотомии у людей нет существенных доказательств нарушения общей когнитивной функции, включая интеллект и рабочую память. ^{[10] [9]} Однако были отмечены дефициты в определенных областях памяти, особенно областях памяти, относящихся к распознаванию и эмоциональной интерпретации лицевых стимулов. ^[10] Эти результаты нарушения распознавания лиц после амигдалотомии имеют особое значение из-за нейрофизиологических данных, собранных о важности клеток в миндалевидном теле, которые специально реагируют на лицевые стимулы как у людей, так и у приматов. ^[10] Подробное исследование случая пациента, перенесшего двустороннюю амигдалотомию, выявило случаи, когда пациент демонстрировал плохое обучение новым лицам и нарушение распознавания знакомых лиц, в частности, проблемы с называнием лиц. ^[10] Кроме того, у пациента также были выявлены дальнейшие дефициты в эмоциональной обработке лицевых стимулов, демонстрируя трудности в идентификации и сопоставлении ряда выражений лица. Другое исследование 15 пациентов не показало снижения общего интеллекта, но была похожая картина изменений внимания и памяти, связанных с лицевыми стимулами. Эта связь между миндалевидным телом и социальными нарушениями, относящимися к обработке лицевых стимулов, была исследована как возможный побочный эффект амигдалотомии у некоторых пациентов ^{[10] [9]}