Эндодонтические файлы и развертки

Для проверки этой статьи нужны дополнительные ссылки . Помогите улучшить эту статью , добавив ссылки на надежные источники . Материалы без ссылок могут быть оспорены и удалены. Найти источники:  «Эндодонтические файлы и развертки» – новости  · газеты  · книги  · ученый  · JSTOR ( ноябрь 2009 г. ) ( Узнайте, как и когда удалять это сообщение )

Эндодонтические файлы и развертки — это хирургические инструменты, используемые стоматологами при лечении корневых каналов . Эти инструменты используются для очистки и формирования корневого канала , при этом концепция заключается в выполнении полной химико-механической обработки корневого канала до длины апикального отверстия . Такая подготовка канала облегчает химическую дезинфекцию до удовлетворительной длины, а также обеспечивает форму, благоприятную для обтурации (заполнения канала).

Ручные файлы могут обеспечивать тактильные ощущения при очистке или формировании корневых каналов. Это позволяет стоматологу чувствовать изменения сопротивления или наклона, что может помочь определить кривизну, кальцификацию и/или изменения в анатомии, которые не всегда можно определить с помощью двухмерных рентгенограмм. Эта информация может помочь определить стратегии или избежать осложнений перед переходом к вращающимся инструментам.

Режущая кромка файлов типа K состоит из скрученных квадратов из сплава нержавеющей стали. Файл K-flex отличается тем, что имеет ромбовидное поперечное сечение и обладает повышенной гибкостью по сравнению с традиционными файлами K. ^[1]

C-файлы жестче, чем K-файлы, и рекомендуются для кальцинированных, а также изогнутых и узких каналов. ^[2]

Никель-титан — это сверхэластичный сплав, который позволяет ему выдерживать большие нагрузки по сравнению с нержавеющей сталью, поэтому файлы имеют меньший риск поломки файла. Он также обладает свойством «памяти формы», что позволяет ему возвращаться к своей первоначальной форме при нагревании после деформации. Это снижает риск деформации внутри корневого канала, поскольку отсутствуют силы сжатия и растяжения.

Суперэластичность позволяет увеличить конусность (от 4 до 8%) по сравнению с нержавеющей сталью. Это позволяет получить адекватную конусность корневого канала, на подготовку которого уходит меньше времени, чем при использовании нержавеющей стали, и требуется меньше файлов. Суперэластичность также означает, что риск застегивания и апикальной транспортировки снижается.

Доступно множество никель-титановых файлов. Файлы можно использовать в ротационных системах или вручную для более высокого уровня контроля.

Техника завода часов и круговой опиловки

Использование файла в движении вперед и назад, как при заводе часов, с легким апикальным давлением. Это позволяет файлу эффективно очищать дентин канала, медленно продвигаясь вниз по каналу.

При использовании файлов типа К после достижения необходимой рабочей длины производятся толкающие и тянущие движения по окружности канала, при этом контакт со стенкой канала сохраняется только на выходе, чтобы свести к минимуму закупорку абсциссами в апикальной части.

Техника сбалансированной силы

Это наиболее широко используемый метод, особенно подходящий для работы с искривленными каналами. ^[3]

Файлы, используемые для этой техники, должны быть нережущими и гибкими. Файл поворачивается на 60 градусов по часовой стрелке в канале, когда чувствуется легкое сопротивление. Затем файл поворачивается на 360 градусов против часовой стрелки, чтобы захватить дентин в канавках, которые были сделаны во время первого вращения. Это следует делать не более трех раз, прежде чем файл будет извлечен и очищен, а система каналов промыта перед повторным введением. ^[4]

Поперечное сечение файла Hedstrom (H-файла) состоит из непрерывной последовательности конусов. Они очень острые с режущим кончиком. Их использование в режиме «тяни-толкай» приводит к высокому уровню дебридмента при извлечении из корневого канала. Их не следует поворачивать более чем на 30 градусов, так как они узкие и подвержены переломам. Их также используют для удаления пломбировочных материалов корневых каналов, например гуттаперчи, во время вторичного лечения корневых каналов.

Этот файл используется для удаления пульпарной ткани (экстирпации) во время лечения корневых каналов. На файле имеются острые зазубрины для захвата пульпарной ткани и ее эффективного удаления. Эти файлы не используются для формирования RCS.

Ручки инструментов ISO имеют цветовую кодировку и доступны в трех различных длинах: 21 мм, 25 мм и 31 мм, где дополнительная длина — это нережущий стержень. Эта дополнительная длина особенно полезна для задних зубов, где доступ и видимость затруднены.

Файлы ISO изготавливаются из нержавеющей стали. Это может быть полезно для файлов меньшего размера (<20), но файлы большего размера имеют повышенную жесткость, что может привести к ошибкам процедуры. Файлы меньшего размера можно предварительно изогнуть, что является большим преимуществом для обработки корней с резкими изгибами. Их жесткость также имеет преимущество в кальцинированных корневых каналах на начальных этапах обработки. 

На сегодняшний день на рынке представлены следующие файлы из нержавеющей стали ISO: K-Flex, K-Flexofile и Hedström, у которых размер кончика и конусность стандартизированы.

Стандартизированные по стандарту ISO ручные файлы имеют стандартизированную конусность 2%, что соответствует увеличению диаметра на 0,02 мм на мм файла. Эта стандартизированная конусность позволяет вам рассчитать диаметр любого файла из нержавеющей стали в любой заданной точке. Где конусность 2% означает, что диаметр увеличивается на 0,02 мм на каждый 1 мм файла (перемещенного в коронарном направлении). Самая апикальная точка любого файла считается D ₀ , поэтому перемещение файла в коронарном направлении на 1 мм приводит вас к D ₁ и так далее, до D ₁₆ , поскольку на всех файлах режущая поверхность составляет 16 мм.

Например, файл ISO K размером 25 имеет значение D ₀ в диаметре 0,25 мм на кончике. Если бы вы переместились на 6 мм коронально по этому файлу от D ₀ , диаметр поперечного сечения был бы:

0,25 мм + (6 мм x 0,02 мм) = 0,37 мм

Ассортимент файлов доступен как ручные, так и вращающиеся. Первые файлы в серии называются SX, S1 и S2. Они используются для улучшения доступа к каналам путем предварительного создания коронарного расширения в технике «crown-down».

• Файлы SX: значение D0 0,19 мм
• Файлы S1: значение D0 0,17 мм
• Файлы S2: значение D0 0,20 мм

Файлы SX обычно используются первыми, поскольку они короче по общей длине 19 мм и поэтому хороши в случаях ограниченного пространства. Канал препарируется в коронковой части 2/3 с помощью этих файлов в рамках техники Crown-Down.

После этого используются файлы с именами F1, F2, F3 и т. д. с увеличивающимися значениями D0. Они используются для формирования канала.

• Файлы F1: значение D0 0,20 мм
• Файлы F2: значение D0 0,25 мм
• Файлы F3: значение D0 0,30 мм и т. д.

Между каждым из этих финишных файлов следует повторно обработать канал, используя соответствующий (с тем же значением D0) файл K. Это предотвращает ошибки процедуры, подтверждает, что канал остается открытым, и предотвращает накопление дентинной стружки внутри канала. Полное обильное орошение между каждым файлом.

Внедрение никель-титанового сплава в стоматологию позволило использовать вращающиеся системы для безопасной и предсказуемой подготовки корневых каналов. Известно, что вращающиеся инструменты обладают улучшенной эффективностью резки по сравнению с ручными методами опиливания. Рекомендуется использовать специальный электрический эндодонтический мотор, в котором крутящий момент и скорость можно легко контролировать в зависимости от выбранной системы. Несмотря на преимущества вращающихся систем, всегда рекомендуется создавать ковровую дорожку с помощью ручных файлов в каждом канале перед вращающейся инструментацией. На рынке доступно множество вращающихся файлов, включая различные системы от разных производителей.

Системы возвратно-поступательного движения предполагают вращение файла как против часовой стрелки, так и по часовой стрелке. Это похоже на механизм «сбалансированной силы», используемый в ручных файлах. Когда файл используется в направлении против часовой стрелки, он захватывает дентин и быстро следует поворот по часовой стрелке, прежде чем снова зацепить стенку корневого канала и срезать дентин. Преимущества системы возвратно-поступательного движения включают в себя:

• Снижение риска циклического отказа
• Снижение риска выхода из строя при кручении
• Простой протокол с одним файлом (маленьким, обычным или большим в зависимости от размера канала), поэтому более экономически выгоден

Саморегулирующиеся файловые системы были разработаны для преодоления осложнений, возникающих из-за сложной анатомии и конфигурации каналов. Эти файлы используются во вращающемся наконечнике и состоят из гибкой, тонкой решетки NiTi с полым центром, который трехмерно адаптируется к форме заданного корневого канала, включая его поперечное сечение . ^[5] Файлы работают с вибрационным движением внутрь и наружу, с непрерывным орошением дезинфицирующим средством, подаваемым перистальтическим насосом через полый файл. ^[6] Равномерный слой дентина удаляется со всей окружности корневого канала, тем самым достигая основных целей лечения корневых каналов, сохраняя оставшийся корневой дентин. ^[7] 3D-эффект очистки файла в сочетании со свежим ирригантом приводит к чистым каналам, что, в свою очередь, способствует лучшей обтурации. ^[5] Более эффективная дезинфекция плоскоовальных корневых каналов является еще одной целью, которая достигается одновременно. ^[8]

Файлы D представляют собой набор специальных вращающихся файлов, которые обычно используются в случаях повторного лечения для эффективного удаления гуттаперчи . Они используются последовательно для более эффективного удаления коронкового (D1), среднего (D2) и апикального (D3) ⅓ пломбировочного материала корня перед окончательным формированием с помощью обычных инструментов. Длина D1 составляет 16 мм, с режущим кончиком для захвата пломбировочного материала в канале. Длина D2 и D3 составляет 18 мм и 22 мм соответственно, оба не являются режущими концами и направлены на то, чтобы не удалять оставшийся дентин со стенок канала в процессе. ^[1]

В 2007 году в BDJ было опубликовано новое законодательство, документирующее возможный риск передачи прионных заболеваний через эндодонтические файлы/римеры во время лечения корневых каналов. ^[9] Сделанные выводы были такими, что не было никакого значительного риска, связанного с этим, но было введено внедрение одноразовых инструментов для принятия всех возможных мер предосторожности. Это было в первую очередь связано с формой и относительной площадью поверхности файлов, что делало тщательную дезинфекцию и стерилизацию очень трудной.

Инструментация систем корневых каналов (RCS) может привести к процедурным ошибкам, включая уступы, застегивание, перфорацию канала и транспортировку верхушки, все из которых могут быть в некоторой степени успешно устранены с помощью дополнительных ручных корректирующих методов. Однако разделение файла, при котором инструмент ломается в канале, является наиболее тревожной и проблемной процедурной ошибкой, при этом сломанные эндодонтические инструменты являются наиболее часто встречающимся объектом в RCS. Было обнаружено, что частота поломки файла составляет от 0,25 до 6% случаев. Разделение файла создаст препятствие внутри канала, препятствуя адекватной очистке и формированию канала на уровне и за пределами препятствия, а также к недостаточному заполнению RCS. Это может в конечном итоге привести к эндодонтической неудаче в зависимости от места, в котором файл сломался в RCS.

Причины поломки инструментов можно разделить на различные факторы: оператор/техника, анатомия и инструмент.

т. е. отсутствие гибкости инструментов при прохождении особенно изогнутых каналов. Чем более изогнут канал, тем больше циклическая усталость, приложенная к инструменту, так как он подвергается повторяющимся растягивающим и сжимающим напряжениям при вращении независимо от гибкости сплава. Предварительное изгибание файлов из нержавеющей стали для прохождения канала приведет к их упрочнению, что сделает их более хрупкими и, следовательно, более склонными к поломке. Такие файлы также не следует скручивать против часовой стрелки, так как это также может привести к хрупкому разрушению, особенно при увеличенном крутящем моменте. Файлы NiTi были разработаны с повышенной гибкостью для прохождения канала, однако это не полностью исключает случай отделения файла. Файлы NiTi подвергаются циклической усталости из-за изменения кристаллической структуры файла под напряжением, в результате чего сплав становится более хрупким.

т. е. чрезмерное использование файла. Можно с уверенностью предположить, что чем больше используется файл, тем выше риск его отделения. Однако невозможно указать конкретное количество раз использования или предсказать, когда файл сломается. Введение одноразовых файлов несколько снизило этот риск, однако крайне важно регулярно проверять файлы после их извлечения из каналов на предмет повреждений. Проблема возникает, когда файлы отделяются без видимых признаков повреждения.

Крутящий момент относится к требуемой силе, необходимой для того, чтобы инструмент продолжал вращаться при столкновении с силами трения. Файл может защемить стенку корневого канала апикально из-за большего диаметра файла по сравнению с каналом, вызывающим трение. Если вращательные силы все еще находятся в движении, крутящий момент может достичь критического уровня, и файл сломается. Крутящий момент, создаваемый в меньших каналах, будет больше, чем в больших каналах, поскольку файлы будут легче связываться со стенками канала посредством трения. Чем больше диаметр инструмента, тем большую силу он может выдержать, несмотря на необходимость увеличения крутящего момента, однако тем менее устойчивым он становится к циклической усталости. Торсионную усталость можно несколько ограничить путем создания скользящей дорожки и принятия техники Crown-Down в попытке уменьшить силы трения.

Остерегайтесь дефектов поверхности, возникающих при изготовлении файлов, которые могут распространяться под действием усталости, создавая концентрации напряжений и в конечном итоге приводить к поломке. Это особенно касается файлов NiTi, которые изготавливаются путем фрезерования заготовок из сплава с использованием CAD-CAM, в отличие от скручивания заготовок, как в случае с нержавеющей сталью. Более глубокие режущие канавки также будут создавать концентрации напряжений.

Поломка файла может быть связана с навыками и выбранной техникой инструментирования, используемой оператором. Чаще всего причиной перелома является способ использования инструмента, а не количество раз его использования, например, из-за перегрузки. Следует избегать агрессивного введения инструментов в каналы, так как это увеличит трение, создаваемое между стенками канала и файлом. Данные показывают, что ручное инструментирование приведет к меньшему риску перелома файла по сравнению с вращающимся, и это может быть связано с повышенной скоростью вращения, которая усиливает эффекты циклической усталости. Поэтому при использовании электродвигателей с вращающимися инструментами рекомендуется концепция низкой скорости и низкого крутящего момента.

1. Рентгенограммы под хорошим углом для определения кривизны канала (однако это будет двухмерное изображение трехмерной системы)
2. Конструкция полости доступа (прямолинейный доступ) и траектория движения
3. Последовательность инструментов Crown Down для минимизации трения
4. Увлажните каналы для смазки, но остерегайтесь риска коррозии инструментов из нержавеющей стали из-за ирригационных растворов, используемых в каналах, например, ЭДТА или гипохлорита натрия.
5. Регулярная проверка файлов до и во время инструментирования
6. Установите электродвигатели на низкий крутящий момент (следуйте инструкциям производителя относительно рекомендуемой скорости и крутящего момента)