Дисменорея | |
---|---|
Другие имена | Дисменорея, менструальные боли, болезненные менструации, менструальные спазмы |
Менструальный цикл и изменения в выработке гормонов | |
Специальность | Гинекология |
Симптомы | Боль в первые дни менструации , диарея, тошнота [1] [2] |
Обычное начало | В течение года после первой менструации [1] |
Продолжительность | Менее 5 дней (первичная дисменорея) [1] |
Причины | Нет основной проблемы, миома матки , аденомиоз , эндометриоз [3] |
Метод диагностики | Гинекологический осмотр , УЗИ [1] |
Дифференциальная диагностика | Внематочная беременность , воспалительные заболевания органов малого таза , интерстициальный цистит , хроническая тазовая боль [1] |
Уход | Грелка, лекарство [3] |
Медикамент | НПВП, такие как ибупрофен , гормональные противозачаточные средства , ВМС с прогестагеном [1] [3] |
Прогноз | Часто улучшается с возрастом [2] |
Частота | 50–90% девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста [4] |
Дисменорея , также известная как менструальная боль , болезненные месячные или менструальные спазмы , — это боль во время менструации . [4] [5] [2] Обычно она начинается примерно в то же время, что и менструация. [1] Симптомы обычно длятся менее трех дней. [1] Боль обычно локализуется в области таза или нижней части живота. [1] Другие симптомы могут включать боль в спине , диарею или тошноту. [1]
Дисменорея может возникнуть без основной проблемы. [3] [6] Основные проблемы, которые могут вызвать дисменорею, включают фибромиому матки , аденомиоз и, чаще всего, эндометриоз . [3] Это чаще встречается среди тех, у кого обильные менструации , нерегулярные менструации, тех, у кого менструации начались до двенадцати лет, и тех, у кого низкая масса тела. [1] Гинекологический осмотр и УЗИ у сексуально активных людей могут быть полезны для диагностики. [1] Состояния, которые следует исключить, включают внематочную беременность , воспалительные заболевания органов малого таза , интерстициальный цистит и хроническую тазовую боль . [1]
Дисменорея встречается реже у тех, кто регулярно занимается спортом, и у тех, кто рожает детей в раннем возрасте. [1] Лечение может включать использование грелки. [3] Лекарства, которые могут помочь, включают НПВП, такие как ибупрофен , гормональные противозачаточные средства и ВМС с прогестагеном . [1] [3] Прием витамина B1 или магния может помочь. [2] Доказательств эффективности йоги , иглоукалывания и массажа недостаточно. [1] Хирургическое вмешательство может быть полезным, если присутствуют определенные основные проблемы. [2]
По оценкам, процент девочек -подростков и женщин репродуктивного возраста, страдающих этим недугом, составляет от 50% до 90%. [4] [6] Это наиболее распространенное нарушение менструального цикла . [2] Обычно оно начинается в течение года после первой менструации . [1] Если нет основной причины, боль часто уменьшается с возрастом или после рождения ребенка. [2]
Основным симптомом дисменореи является боль, сосредоточенная в нижней части живота или тазу . [1] Она также часто ощущается в правой или левой части живота. Она может отдавать в бедра и поясницу . [ 1]
Симптомы, часто сопутствующие менструальной боли, включают тошноту и рвоту , диарею , головную боль , головокружение , дезориентацию , обмороки и усталость . [7] Симптомы дисменореи часто начинаются сразу после овуляции и могут длиться до конца менструации. Это связано с тем, что дисменорея часто связана с изменениями гормонального фона в организме, которые происходят при овуляции. В частности, простагландины вызывают сокращения живота, которые могут вызывать боль и желудочно-кишечные симптомы. [8] [9] Использование определенных типов противозачаточных таблеток может предотвратить симптомы дисменореи, поскольку они предотвращают овуляцию.
Дисменорея связана с повышенной болевой чувствительностью и обильными менструальными кровотечениями . [10] [11]
У многих первичные симптомы дисменореи постепенно стихают после 25 лет. Беременность также снижает тяжесть дисменореи, когда менструации возобновляются. Однако дисменорея может продолжаться до менопаузы . 5–15% женщин с дисменореей испытывают симптомы, достаточно серьезные, чтобы мешать повседневной деятельности. [12]
Существует два типа дисменореи, первичная и вторичная, в зависимости от отсутствия или наличия основной причины. Первичная дисменорея возникает без сопутствующего основного заболевания, в то время как вторичная дисменорея имеет определенную основную причину, обычно состояние, которое влияет на матку или другие репродуктивные органы. [5]
Болезненные менструальные спазмы могут быть результатом избытка простагландинов, выделяемых маткой. Простагландины заставляют мышцы матки напрягаться и расслабляться, вызывая менструальные спазмы. Этот тип дисменореи называется первичной дисменореей . [5] Первичная дисменорея обычно начинается в подростковом возрасте вскоре после первых месячных . [13]
Вторичная дисменорея — это тип дисменореи, вызванный другим состоянием, таким как эндометриоз , фибромиома матки , [5] аденомиоз матки и синдром поликистозных яичников . Редко причиной вторичной дисменореи могут быть врожденные дефекты , внутриматочные спирали , некоторые виды рака и инфекции органов малого таза. [12] Если боль возникает между менструациями, длится дольше первых нескольких дней менструации или не снимается должным образом приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или гормональных контрацептивов , это может указывать на другое состояние, вызывающее вторичную дисменорею. [14]
Мембранозная дисменорея — это тип вторичной дисменореи, при которой вся слизистая оболочка матки отторгается сразу, а не в течение нескольких дней, как это обычно происходит. [15] Признаки и симптомы включают кровянистые выделения, кровотечение, боли в животе и менструальные спазмы. Образовавшаяся ткань матки называется децидуальным слепком и должна пройти через шейку матки и влагалище. [16] Обычно она принимает форму самой матки. Мембранозная дисменорея встречается крайне редко, и зарегистрировано очень мало случаев. Основная причина неизвестна, хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что она может быть связана с внематочной беременностью или использованием гормональной контрацепции.
При использовании лапароскопии для диагностики наиболее распространенной причиной дисменореи является эндометриоз, примерно у 70% подростков. [17]
Другие причины вторичной дисменореи включают лейомиому , [18] аденомиоз , [19] кисты яичников , застойные явления в малом тазу , [20] а также полостные и добавочные образования в матке. [21]
Генетические факторы, стресс и депрессия являются факторами риска дисменореи. [22] Факторы риска первичной дисменореи включают: раннее начало менструации , длительные или обильные менструации, курение и семейный анамнез дисменореи. [12]
Дисменорея является высокополигенным и наследственным заболеванием . [23] Имеются веские доказательства семейной предрасположенности и генетических факторов, повышающих восприимчивость к дисменорее. Было обнаружено множество полиморфизмов и генетических вариантов как в метаболических генах , так и в генах, ответственных за иммунитет , которые были связаны с этим расстройством. [24]
Были идентифицированы три различных возможных фенотипа дисменореи, которые включают «множественные тяжелые симптомы», «легкую локализованную боль» и «тяжелую локализованную боль». Хотя существуют вероятные различия в генотипах, лежащих в основе каждого фенотипа, конкретные коррелирующие генотипы еще не были идентифицированы. Эти фенотипы распространены на разных уровнях в разных демографических группах населения, что предполагает разные аллельные частоты в разных группах населения (с точки зрения расы, этнической принадлежности и национальности). [25]
Полиморфизмы в гене ESR1 обычно связаны с тяжелой дисменореей. [23] Вариантные генотипы в метаболических генах, таких как CYP2D6 и GSTM1, также коррелируют с повышенным риском сильных менструальных болей, но не с умеренными или случайными фенотипами. [26]
Возникновение и частота вторичной дисменореи (SD) связаны с различными аллелями и генотипами у лиц с фоновыми патологиями , которые могут поражать тазовую область или другие области тела. У лиц с расстройствами могут быть генетические мутации , связанные с их диагнозами, которые вызывают дисменорею как симптом их первичного диагноза. Было обнаружено, что лица с фибромиалгией , имеющие вариацию гена ESR1 Xbal и обладающие генотипом Xbal AA, более восприимчивы к возникновению легкой или сильной менструальной боли, возникающей в результате их первичной патологии. [27] Обычно генетические мутации, которые являются отличительной чертой или связаны с определенными расстройствами, могут вызывать дисменорею как симптом, сопровождающий первичное расстройство.
В отличие от вторичной дисменореи, первичная дисменорея (ПД) не имеет основной патологии. [28] Поэтому считалось, что в основе этого расстройства лежат генетические мутации и вариации, которые способствуют патогенезу ПД. [29] Существует несколько однонуклеотидных полиморфизмов (SNP), связанных с ПД. Два из наиболее хорошо изученных включают SNP в промоторе MIF и SNP в гене фактора некроза опухоли (TNF-α). Когда цитозин 173 пар оснований выше промотора фактора ингибирования миграции макрофагов (MIF) был заменен гуанином, наблюдалось связанное с этим увеличение вероятности того, что у человека возникнет ПД. В то время как генотип CC/GG приводил к увеличению вероятности того, что у человека возникнут сильные менструальные боли, генотип CC/GC приводил к более значительной вероятности того, что расстройство повлияет на человека в целом и увеличит вероятность любого из трех фенотипов. [30] Второй ассоциированный SNP был расположен на 308 пар оснований выше стартового кодона гена TNF-α, в котором гуанин был заменен на аденин . Генотип GG в локусах связан с расстройством и был предложен в качестве возможного генетического маркера для прогнозирования PD. [30]
Также была обнаружена связь между мутациями в гене MEFV и дисменореей, которые считаются причинными. [31] Фенотипы, связанные с этими мутациями в генах MEFV, были лучше изучены; лица, гетерозиготные по этим мутациям, с большей вероятностью страдают от ПД, которая проявляется как фенотип с сильной болью. [23]
Гены, связанные с иммунитетом, также были идентифицированы как играющие значительную роль в PD. Было обнаружено, что IL1A является геном, наиболее связанным с первичной дисменореей с точки зрения его фенотипического воздействия. [23] Этот ген кодирует белок, необходимый для регуляции иммунитета и воспаления.15 Хотя механизм его влияния на PD еще не открыт, предполагается, что возможные мутации в IL1A или генах, которые взаимодействуют с ним, влияют на регуляцию воспаления во время менструации. Следовательно, эти мутации могут влиять на болевые реакции во время менструации, что приводит к различным фенотипам, связанным с дисменореей.
Два дополнительных хорошо изученных SNP, которые, как предполагается, способствуют PD, были обнаружены в ZM1Z1 (мутантный аллель, называемый rs76518691) и NGF (мутантный аллель, называемый rs7523831). Как ZMIZ1 , так и NGF связаны с аутоиммунными реакциями и заболеваниями , а также с реакцией на боль. [23] Значение этих генов, влияющих на дисменорею, является значительным, поскольку оно предполагает, что мутации, которые влияют на иммунную систему (в частности, на воспалительную реакцию) и реакцию на боль, также могут быть причиной первичной дисменореи.
Основной механизм первичной дисменореи – сокращения мышц матки , вызывающие локальную ишемию. [32]
Во время менструального цикла человека эндометрий утолщается, готовясь к потенциальной беременности . После овуляции , если яйцеклетка не оплодотворена и беременность не наступает, наращенная ткань матки не нужна и, таким образом, отторгается.
Простагландины и лейкотриены высвобождаются во время менструации из-за накопления омега-6 жирных кислот . [33] [34] Выделение простагландинов и других воспалительных медиаторов в матке заставляет матку сокращаться и может привести к системным симптомам, таким как тошнота, рвота, вздутие живота и головные боли или мигрени. [33] Считается, что простагландины являются основным фактором первичной дисменореи. [35] Когда мышцы матки сокращаются, они ограничивают приток крови к тканям эндометрия, который, в свою очередь, разрушается и отмирает. Эти сокращения матки продолжаются, поскольку они выдавливают старую, мертвую ткань эндометрия через шейку матки и из организма через влагалище . Считается, что эти сокращения и возникающее в результате временное лишение кислорода близлежащих тканей ответственны за боль или спазмы, испытываемые во время менструации.
По сравнению с лицами, не страдающими дисменореей, у лиц с первичной дисменореей наблюдается повышенная активность маточной мышцы с повышенной сократимостью и повышенной частотой сокращений. [36]
Диагноз дисменореи обычно ставится просто на основании истории болезни о менструальных болях, которые мешают повседневной деятельности. Однако не существует общепринятой стандартной методики количественной оценки тяжести менструальных болей. [37] Существуют различные модели количественной оценки, называемые менструальной симптоматикой, которые можно использовать для оценки тяжести менструальных болей, а также для их корреляции с болью в других частях тела, менструальным кровотечением и степенью помех повседневной деятельности. [37]
После постановки диагноза дисменореи необходимо провести дальнейшее обследование для выявления любой вторичной причины ее возникновения, чтобы иметь возможность назначить целенаправленное лечение и избежать усугубления, возможно, серьезной причины.
Дальнейшее обследование включает в себя сбор анамнеза симптомов и менструальных циклов, а также гинекологическое обследование . [6] На основании результатов этих обследований могут быть назначены дополнительные обследования и тесты, такие как:
Лечение, нацеленное на механизм боли, включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и гормональные контрацептивы. НПВП подавляют выработку простагландинов. При длительном лечении гормональные противозачаточные средства уменьшают количество маточной жидкости/ткани, выбрасываемой из матки. Таким образом, менструация становится более короткой и менее болезненной. [38] Эти препараты, как правило, более эффективны, чем лечение, не нацеленное на источник боли (например, ацетаминофен). [39] Регулярная физическая активность может ограничить тяжесть маточных спазмов. [12] [40]
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен и напроксен, эффективны для облегчения боли при первичной дисменорее. [39] Они могут иметь побочные эффекты в виде тошноты, диспепсии , язвенной болезни и диареи. [41] [39]
Использование гормональных противозачаточных средств может улучшить симптомы первичной дисменореи. [42] [33] Систематический обзор 2009 года (обновленный в 2023 году) обнаружил доказательства того, что низкие или средние дозы эстрогена, содержащиеся в противозачаточных таблетках, уменьшают боль, связанную с дисменореей. [43] Кроме того, не было обнаружено никаких различий между различными препаратами противозачаточных таблеток. [43] Обзор не определил, был ли эстроген в противозачаточных таблетках более эффективным, чем НПВП. [43]
Норплант [44] и Депо-провера [45] [46] также эффективны, поскольку эти методы часто вызывают аменорею . Внутриматочная система (Мирена ВМС) может быть полезна для уменьшения симптомов. [47]
Обзор показал эффективность трансдермального нитроглицерина . [48] Обзоры показали, что добавки магния кажутся эффективными. [49] [2] Обзор показал полезность использования блокаторов кальциевых каналов . [32] Тепло эффективно по сравнению с НПВП и является предпочтительным вариантом для многих пациентов, так как оно легко доступно и не имеет известных побочных эффектов. [50]
Тамоксифен эффективно применяется для снижения сократимости матки и боли у пациенток с дисменореей. [51]
Имеются некоторые доказательства того, что упражнения, выполняемые 3 раза в неделю в течение примерно 45–60 минут, без особой интенсивности, уменьшают менструальные боли. [40]
Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование многих травяных или диетических добавок для лечения дисменореи, включая мелатонин , витамин E , фенхель , укроп , ромашку , корицу , дамасскую розу , ревень , гуаву и узару. [1] [52] Рекомендуется провести дополнительные исследования для проверки слабых доказательств пользы: пажитника , имбиря , валерианы , затарии , сульфата цинка , рыбьего жира и витамина B1 . Обзор 2016 года показал, что доказательств безопасности для большинства диетических добавок недостаточно. [52] Существуют некоторые доказательства использования пажитника. [53]
В одном обзоре было обнаружено, что тиамин и витамин E, вероятно, эффективны. [54] Было обнаружено, что эффекты рыбьего жира и витамина B 12 неизвестны. [54] Обзоры обнаружили предварительные доказательства того, что порошок имбиря может быть эффективен при первичной дисменорее. [55] Обзоры обнаружили многообещающие доказательства эффективности китайской травяной медицины при первичной дисменорее, но эти доказательства были ограничены ее низким методологическим качеством. [56] [57]
Обзор Cochrane 2016 года по акупунктуре при дисменорее пришел к выводу, что неизвестно, эффективна ли акупунктура или акупрессура . [58] Также были опасения по поводу предвзятости в дизайне исследования и публикации, недостаточности отчетов (мало кто рассматривал побочные эффекты ) и их непоследовательности. [58] В литературе имеются противоречивые отчеты, включая один обзор, в котором было обнаружено, что акупрессура, местное тепло и поведенческие вмешательства, вероятно, эффективны. [54] Было обнаружено, что эффект акупунктуры и магнитов неизвестен. [54]
Систематический обзор 2007 года обнаружил некоторые научные доказательства того, что поведенческие вмешательства могут быть эффективными, но к результатам следует относиться с осторожностью из-за низкого качества данных. [59]
Манипуляции на позвоночнике, по-видимому, не приносят пользы. [54] Хотя были сделаны заявления о хиропрактическом лечении, в соответствии с теорией, что лечение подвывихов в позвоночнике может уменьшить симптомы, [60] систематический обзор 2006 года показал, что в целом нет доказательств того, что манипуляции на позвоночнике эффективны для лечения первичной и вторичной дисменореи. [61]
Валериана , хмель обыкновенный и пассифлора инкарната могут быть безопасными и эффективными при лечении дисменореи. [10]
В обзоре 2011 года говорится, что высокочастотная чрескожная электрическая стимуляция нервов может уменьшить боль по сравнению с имитацией ЧЭНС, но, по-видимому, менее эффективна, чем ибупрофен. [54]
Одним из последних методов лечения является пресакральная неврэктомия . [62]
Дисменорея является одной из наиболее распространенных гинекологических проблем, независимо от возраста или расы. Это одна из наиболее часто выявляемых причин тазовой боли у тех, кто менструирует. По оценкам, дисменореей страдают от 50% до 90% девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста. [4] В другом отчете говорится, что оценки могут варьироваться от 16% до 91% опрошенных лиц, при этом сильная боль наблюдается у 2%-29% менструирующих лиц. [50] Сообщения о дисменорее больше всего среди лиц в возрасте позднего подросткового возраста и 20 лет, причем сообщения обычно снижаются с возрастом. Согласно одному исследованию, распространенность среди девушек- подростков составляет 67,2% [63] , а согласно другому — 90%. [64] Было заявлено, что нет существенной разницы в распространенности или заболеваемости между расами, [64] хотя одно исследование испаноязычных девушек-подростков указало на повышенную распространенность и воздействие в этой группе. [65] Другое исследование показало, что дисменорея присутствовала у 36,4% участников и была в значительной степени связана с более молодым возрастом и более низким паритетом . [66] Говорят, что деторождение облегчает дисменорею, но это происходит не всегда. Одно исследование показало, что у нерожавших женщин с первичной дисменореей тяжесть менструальной боли значительно уменьшилась после 40 лет. [67]
Исследование, проведенное в Норвегии, показало, что 14 процентов женщин в возрасте от 20 до 35 лет испытывают настолько серьезные симптомы, что они остаются дома, не ходят в школу или на работу. [68] Среди девочек-подростков дисменорея является основной причиной повторяющихся кратковременных пропусков занятий в школе. [69]
Исследование, проведенное в Индии доктором РимДжимом Кумари, показало, что болезненные менструации затронули 66,7% девочек, из которых только 27% обратились за медицинской помощью к врачу. [70]