Несчастный случай | |
---|---|
Дата | 7 декабря 2016 г. ( 2016-12-07 ) |
Краткое содержание | Потеря управления из-за ошибки обслуживания |
Сайт | Рядом с Хавелианом , Пакистан 34°0.355′N 73°10.676′E / 34.005917°N 73.177933°E / 34.005917; 73.177933 |
Самолеты | |
Тип самолета | АТР 42-500 |
Название самолета | Хасанабдал |
Оператор | Пакистанские международные авиалинии |
Номер рейса ИАТА | ПК661 |
Номер рейса ИКАО | PIA661 |
Позывной | ПАКИСТАН 661 |
Регистрация | AP-BHO |
Происхождение полета | Аэропорт Читрал , Читрал , Пакистан |
Место назначения | Международный аэропорт Беназир Бхутто , Исламабад , Пакистан |
Жильцы | 47 |
Пассажиры | 42 |
Экипаж | 5 |
Погибшие | 47 |
Выжившие | 0 |
Рейс 661 Pakistan International Airlines был внутренним пассажирским рейсом из Читрала в Исламабад , выполняемым пакистанским авиаперевозчиком Pakistan International Airlines . 7 декабря 2016 года самолет, обслуживавший этот маршрут, двухтурбинный ATR 42-500 , потерпел крушение недалеко от Хавелиана из-за отказа двигателя. [1] [2] [3] Все 47 человек на борту погибли, включая певца, ставшего проповедником, и предпринимателя Джунаида Джамшеда [4] и заместителя комиссара округа Читрал [5] .
Через четыре года после крушения Пакистанский совет по расследованию авиационных происшествий (AAIB) опубликовал результаты своего расследования. В окончательном отчете крушение было описано как уникальный случай и первый в своем роде за всю историю эксплуатации самолетов ATR . Левый двигатель самолета отказал в полете, и система безопасности самолета не позволила пилотам решить проблемы, что привело к внезапному появлению огромного сопротивления на левой стороне. Странный характер чрезвычайной ситуации, с которой столкнулся экипаж, в конечном итоге заставил их потерять управление. Расследование также показало, что причиной таких сбоев были неправильные методы технического обслуживания в PIA, и проблема была допущена слабым надзором со стороны авиакомпании и национального авиационного регулирующего органа. [6] : XI–XXXVI
Сложный характер катастрофы привел к выдаче нескольких рекомендаций, две из которых были настолько срочными, что упомянутые стороны были призваны немедленно их выполнить. После обнаружения лазеек в надзоре CAA, AAIB приказал властям ввести более строгий контроль в отношении летной годности и эксплуатации авиалайнеров в стране. Систему обучения CRM Пакистана попросили обновить. Хотя это было крайне маловероятно, у следователей также были опасения относительно возможности еще одной подобной катастрофы в будущем. Производителю самолета, ATR, было предложено включить определенную процедуру для безопасного восстановления после ситуации. [6] : 156–158
Самолет, попавший в аварию, был ATR 42-500 , серийный номер 663, регистрационный номер AP-BHO, поставленный Pakistan International Airlines (PIA) в 2007 году. [7] Самолет был частью самолета, заменяющего стареющий флот Fokker компании PIA . [8]
В 2009 году самолет был поврежден во время попытки посадки в Лахоре, но впоследствии был отремонтирован и возвращен в эксплуатацию. [ требуется ссылка ] В 2014 году у него отказал двигатель, но двигатель был заменен, и никаких дальнейших проблем не сообщалось. [9] К моменту крушения он налетал более 18 700 часов с момента присоединения к флоту PIA и последний раз проходил сертификацию в октябре 2016 года. [10]
Национальность | Погибшие | Общий | |
---|---|---|---|
Пассажиры | Экипаж | ||
Австриец [11] | 1 | 0 | 1 |
Китайский [11] | 1 | 0 | 1 |
пакистанский | 39 | 5 | 44 |
Южнокорейский [11] | 1 | 0 | 1 |
Общий | 42 | 5 | 47 |
На борту самолета находилось сорок два пассажира, в том числе двое младенцев. [3] Среди пассажиров было 39 граждан Пакистана, один австриец, один китаец и один гражданин Южной Кореи. [11] [12] Среди пассажиров был пакистанский певец, ставший проповедником, Джунаид Джамшед , который путешествовал со своей женой Нахьей Джунаид. [13] Шахзада Фархад Азис, член традиционной королевской семьи Читрала , который летел со своей женой и дочерью, [14] заместитель комиссара округа Читрал Усама Ахмед Варраич, [15] два воздушных маршала и инженер по техническому обслуживанию самолетов также были среди пассажиров. [16] На борту находилось 20 жителей Читрала. [17]
В полетном манифесте указано, что в составе экипажа было пять человек: 43-летний капитан Салех Джанджуа, 40-летний первый помощник Али Акрам, 26-летний пилот-стажер Ахмед Джанджуа (не родственник капитана) и две бортпроводницы Садаф Фарук и Асма Адил. [18] Сообщается, что капитан Джанджуа был опытным пилотом с более чем 12 000 часов налета за свою карьеру. [10] Он также был инструктором по типу самолета ATR. [19] Первый помощник Акрам также был опытным пилотом с более чем 3600 часами налета на ATR-42, в то время как стажер первый помощник Ахмед Джанджуа присоединился к PIA в 2014 году и накопил общий опыт полетов более 1400 часов на ATR-42. [20] [6]
Рейс 661 был рейсом из Читрала, столицы округа Читрал, расположенного в горном регионе Хайбер-Пахтунхва , в столицу Пакистана Исламабад. Рейс был запланирован на два раза в неделю и, как ожидалось, вылетит в 15:30 PST . Ожидаемое время прибытия в международный аэропорт имени Беназир Бхутто в Исламабаде было около 16:40 по местному времени. [6] : 2, 7
Самолет покинул взлетно-посадочную полосу 20 аэропорта Читрал в 15:38, пилотом был стажер-первый офицер Ахмед Джанджуа, а вторым пилотом и пилотом-наблюдателем был капитан Салех Джанджуа. Стажер-первый офицер летел для ознакомления с маршрутом, в то время как другой член экипажа, первый офицер Акрам, сидел в задней части кабины на откидном сиденье, чтобы также наблюдать за ним. Погода в регионе была хорошей, и на радаре не было зафиксировано никакой существенной активности. [21] [6] : 4, 7
Находясь на эшелоне FL135, скорость полета стабилизировалась на уровне 186 узлов. После того, как все было установлено, капитан Джанджуа решил сделать объявление пассажирам. [6] : 8
Пока он делал объявление, его прервал стажер-первый пилот, который сообщил ему, что внезапно появился сигнал тревоги о механической неисправности в системе электрического управления винтом-1 (PEC-1). Капитан Джанджуа попросил экипаж прочитать контрольный список процедур для такой проблемы и приказал стажеру-первому пилоту вызвать бортинженера из салона в кабину пилотов. Он снова переключил свое внимание на систему PA, чтобы закончить свое объявление. Закончив его, он попросил экипаж снова прочитать контрольный список. Экипаж решил сбросить PEC-1. К этому времени скорость полета упала до 146 узлов (270 км/ч; 168 миль/ч). [6] : 8
Предупреждение появилось во второй раз. Первый помощник Акрам, сидевший на откидном сиденье кабины, попросил перевести рычаг дроссельной заслонки в положение 100% и отменить PEC, в то время как капитан Джанджуа попросил стажера первого помощника еще раз прочитать контрольный список. Рычаг был переведен в положение 100%, а PEC снова был сброшен три раза, но неисправность осталась. Не решив проблему, они решили отключить PEC. Тем временем скорость полета начала увеличиваться из-за настройки рычага. [6] : 9
В соответствии с политикой PIA капитан Джанджуа принял управление от стажера первого пилота, а первый пилот Акрам поменялся своим местом с последним пилотом, став вторым пилотом на оставшуюся часть полета. Вскоре после этого капитан Джанджуа сообщил диспетчеру в Черате о своем намерении перейти на управление Исламабадом. Диспетчер одобрил его запрос и попросил экипаж доложить, как только они достигнут Исламабада. [6] : 10
Вскоре после этого пилоты начали замечать ненормальный звук, исходящий от двигателей. Крутящий момент левого двигателя быстро упал с 75% до 0%, в то время как скорость левого винта быстро увеличилась до 102%. Скорость полета немедленно упала до 154 узлов (285 км/ч; 177 миль/ч), и самолет начал дрейфовать влево. Капитан Джанджуа объявил, что они потеряли левый двигатель и попытались флюгировать двигатель. Подача топлива в двигатель была прекращена, и двигатель был выключен. Экипаж успешно замедлил потерю скорости полета. Затем скорость левого винта снизилась, зависнув на уровне около 25%. [6] : 10–13
Внешние видео | |
---|---|
запись УВД | |
Запись УВД во время аварии на YouTube |
В 16:11 по местному времени капитан Джанджуа приказал первому помощнику Акраму запросить разрешение на снижение и подать сигнал бедствия. В это время скорость левого винта была все еще относительно низкой, менее 25%. Затем скорость постепенно увеличилась до 50% за 26 секунд, прежде чем она внезапно подскочила до 120–125% всего за 8 секунд. Экипаж кабины сначала не заметил изменения звука винта, но когда винт внезапно ускорился, это застало экипаж врасплох, поскольку шум быстро усилился, побудив капитана Джанджуа спросить экипаж о звуке. Пока он спрашивал, звук продолжал становиться громче, и на левой стороне самолета только что возникла огромная сила сопротивления. [6] : 13
Сильное сопротивление привело к отключению автопилота и заставило самолет начать постепенно крениться влево. Затем пилоты вручную управляли самолетом. Из-за огромного левого сопротивления капитану Джанджуа пришлось приложить чрезмерное усилие к рулю направления и элерону, чтобы самолет не уводило влево. Несмотря на огромное усилие, которое он приложил, его усилия были напрасны, поскольку самолет продолжал двигаться влево. Кроме того, воздушная скорость постоянно снижалась, приближаясь к скорости сваливания самолета.
Экипаж не понял причину необычного поведения самолета. Они заметили, что их предыдущая попытка флюгирования левого двигателя не удалась, и решили попробовать еще раз флюгирование двигателя, но и она не удалась. В своих усилиях стабилизировать полет капитан Джанджуа несколько раз добавлял тяги правому двигателю, но его действия каким-то образом усугубили ситуацию, поскольку ухудшили состояние. [6] : 13–15
Неисправный двигатель внезапно исправился сам собой, когда скорость левого винта упала с более чем 120% до всего лишь около 25% за считанные секунды. В одно мгновение огромная сила сопротивления на левой стороне самолета исчезла. Когда капитан Джанджуа сделал чрезмерные правые повороты на штурвале, самолет немедленно накренился вправо под большим углом, застав экипаж врасплох. Самолет перевернулся, перевернулся, а затем нырнул на 5100 футов (1554 м) с правым крылом, перпендикулярным земле. Это продолжалось в общей сложности 24 секунды. Запаниковав, экипаж неоднократно пытался спасти самолет от крена, отклоняя элерон влево. В конце концов им удалось восстановить управление и выровнять крылья. [6] : 17
Экипаж был явно травмирован инцидентом, поскольку было слышно, как они тяжело дышат, а их голоса дрожали. Первый помощник Акрам спросил, не случилось ли что-то с питанием. Другие члены экипажа все еще не могли понять точную причину странного состояния самолета. Они были так напуганы падением, что не могли вести структурированную дискуссию. Тем временем скорость левого винта стабилизировалась до менее 5%. Несмотря на это, на левой стороне снова образовалось огромное сопротивление, поскольку угол наклона лопасти был близок к малому углу наклона. Рычаг управления двигателем был перемещен вперед, но скорость воздуха продолжала снижаться.
Состояние летно-технических характеристик самолета значительно ухудшилось. Экипаж не мог достичь Исламабада, если только не перевести самолет в режим постепенного снижения, даже несмотря на то, что они летели над горной местностью. Экипаж неохотно снизил самолет, чтобы сохранить оставшуюся воздушную скорость, которая непрерывно уменьшалась. По мере приближения к земле экипаж пытался уменьшить скорость снижения, но в результате это увеличило скорость истощения воздушной скорости.
Стажер-первокурсник сзади, опасаясь очередного падения, неоднократно советовал экипажу не вводить самолет в крен. Он потребовал, чтобы капитан поддерживал высоту 5200 футов (1585 м). Капитан Джанджуа попытался подчиниться, но ему пришлось уменьшить скорость снижения, из-за чего скорость полета снизилась и сработала система встряхивания ручки управления. Затем экипаж оповестил диспетчера в Исламабаде и объявил несколько сигналов бедствия, требуя приоритетной посадки.
Увидев приближающуюся гору, капитан Джанджуа отчаянно попытался повернуть самолет вправо. Ему это удалось, поскольку самолет постепенно поворачивал, но воздушная скорость продолжала падать, заставляя завыть предупреждения о сваливании в кабине. Сразу после этого самолет снова начал поворачивать влево. Их воздушная скорость составляла 156 узлов (289 км/ч; 180 миль/ч), а высота — 5280 футов (1609 м), при этом до земли оставалось всего несколько сотен футов. [6] : 18–19
Капитан Джанджуа пытался остановить самолет от поворота влево с большим усилием, так как большое сопротивление с левой стороны заставило экипаж сделать большой правый вход на рычагах управления. Однако поворот стал более неконтролируемым, и скорость полета продолжала падать. Самолет продолжал терять высоту и приближался к горной местности. Капитан Джанджуа изо всех сил старался выровнять крылья и избежать гор, делая чрезмерный правый вход на рычаг и модулируя тягу правого двигателя, но он не осознавал, что к тому времени самолет уже не мог лететь над горами. TAWS предупредил экипаж о надвигающемся столкновении с землей, в то время как экипаж отчаянно пытался спасти самолет от гор, удерживая высоту. При этом скорость полета продолжала снижаться дальше. [6] : 19
Самолет наконец достиг опасно низкой скорости, и предупреждение о сваливании снова прозвучало в кабине. На высоте 850 футов (259 м) над землей левое крыло полностью заглохло, и самолет накренился на 90 градусов влево, пикируя в гору. Он врезался в землю на скорости 138 узлов (256 км/ч; 159 миль/ч) и развалился. Самолет потерпел крушение около 16:15, оставив обломки пылать на склоне холма между деревнями Саддха Батолни и Гуг, недалеко от завода по производству боеприпасов в Хавелиане в провинции Хайбер-Пахтунхва , примерно в 90 километрах (56 миль; 49 морских миль) от аэропорта. Сообщалось, что обломки были разбросаны на площади около 2 километров (1,2 мили) в поперечнике. [22] [6] : 19
Все 47 пассажиров и членов экипажа погибли в результате крушения. Это была седьмая авиакатастрофа, приведшая к потере корпуса , понесенная PIA с 2000 года. Из предыдущих шести одна закончилась гибелью людей; это был рейс 688 Pakistan International Airlines в 2006 году, в котором погибло 45 человек. [23] [6]
По совпадению, катастрофа произошла в Международный день гражданской авиации . [24]
По словам очевидца, Мохаммада Харуна, самолет летел на очень низкой высоте и издавал пронзительный шум, хаотично взлетая и опускаясь, прежде чем врезаться в склон холма. «Произошёл сильный взрыв после того, как самолет врезался в склон горы и загорелся». [25] Местные мечети транслировали объявления для мобилизации жителей деревни, которые бросились к месту, чтобы найти выживших, но не смогли приблизиться из-за жара от пожара. [25] В район также были отправлены военнослужащие и вертолёты пакистанской армии для проведения поисково-спасательных операций. Машины скорой помощи не смогли добраться до места крушения из-за отсутствия подъездной дороги. Спасателям пришлось нести тела вниз к месту сбора внизу. Останки были доставлены по воздуху в судебно-медицинские лаборатории в Исламабаде и Равалпинди для проведения ДНК-теста с целью идентификации. [22]
Вечером 8 декабря спасательная операция была прекращена властями, поскольку спасателям удалось вытащить всех 47 жертв с места крушения. [26]
Премьер-министр Пакистана Наваз Шариф немедленно выразил соболезнования семьям жертв. Во время своего обращения к парламенту он приказал немедленно провести расследование в рамках Совета по расследованию безопасности (SIB) CAA , пообещав «выявить правду». Он поручил должностным лицам PIA связаться с семьями жертв и оказать им необходимую помощь. [27] Сразу после этого сотрудники PIA и CAA организовали службы поддержки и горячую линию в международном аэропорту имени Беназир Бхутто в Исламабаде для родственников жертв. Сообщается, что представителям СМИ запретили входить в аэропорт. Руководство PIA заявило, что предпринимаются попытки зарезервировать 40 гостиничных номеров для размещения скорбящих семей, ожидающих процесса опознания тел. [28]
Капитану группы Наиму Ашрафу Мирзе было поручено провести расследование этой катастрофы. Он был очень эффективен, завершил расследование и представил точные результаты. PIA объявила, что семьям жертв будет предоставлена компенсация в размере 500 000 рупий. Чиновники заявили, что менеджерам PIA каждого района было предложено лично посетить дома ближайших родственников. [29] Правительственный чиновник заявил, что родственникам будет распределено в общей сложности 5,5 миллионов рупий. [30]
В Читрале, где 20 пассажиров были жителями города, городские власти объявили трехдневный траур. Чтения Корана прошли во всех мечетях Читрала. Все государственные учреждения, включая школы, правительственные учреждения и рынки, были закрыты в ответ на крушение. Были проведены заочные похороны популярного окружного комиссара Читрала Усамы Варрайха и других жертв. Жители Читрала также были шокированы смертью членов традиционной королевской семьи Читрала. [31] Вскоре после крушения рейсы из Читрала были приостановлены. Рейсы возобновились 10 декабря. [32] Сообщалось о протестах в Читрале, когда протестующие призвали председателя PIA уйти в отставку в ответ на крушение и попросили власти провести судебное расследование крушения. [33] В конечном итоге общественность начала судебное расследование после признаков неправомерных действий компании. [34]
Перед началом финального матча Кубка Каид-и-Азама 2016–2017 годов на Национальном стадионе Карачи была объявлена минута молчания в память о жертвах . [35]
После инцидента с ATR 72 в аэропорту Мултана 11 декабря PCAA приказало приземлить все самолеты ATR, принадлежащие PIA, для проведения проверки. Приказ коснулся пяти самолетов ATR 42 и пяти самолетов ATR 72. [36] Рейсы, которые использовали ATR, будут приостановлены. Между должностными лицами PIA и пакистанскими ВВС велись переговоры о временной замене ATR на самолеты PAF Hercules C-130 . [37] [38]
Смерть Джунаида Джамшеда и его второй жены Нахьи вызвала шок среди пакистанских деятелей и общественности. [39] 12 декабря его тело было успешно опознано. [40] Его тело было доставлено в Карачи , где он был похоронен 15 декабря. Тысячи людей присутствовали на его похоронах, которые были обеспечены строгой охраной. Среди присутствующих были старшие вооруженные офицеры, политики и пакистанские знаменитости. Тем временем его жена Найха была похоронена в Лахоре . [41]
16 декабря государственный министр по делам столичного управления Тарик Фазал Чаудхри объявил, что все 47 жертв были успешно идентифицированы. [30]
После крушения PIA подверглась критике своей практики и обвинениям в том, что она недостаточно тщательно расследовала дефекты самолетов. Мать первого пилота ATR 42 сообщила, что он часто говорил ей, что самолеты PIA «непригодны для полетов, и им нельзя позволять работать на опасных маршрутах». [42] Организации гражданского общества заявили, что крушение было вызвано ненадлежащим управлением и коррупцией в PIA. Были призывы к публичному расследованию. В Чоуке люди требовали увеличения суммы компенсаций родственникам жертв до 10 миллионов рупий. [32]
Через два дня после крушения, как сообщается, другой пилот PIA отказался летать на самолете с неисправным двигателем. Это произошло после нескольких сообщений о том, что PIA имеет историю пренебрежения проблемами и в целом плохую работу как авиакомпания. PIA ответила, что «это противоречит здравому смыслу, что пилоты и инженеры будут летать на самолете, который не соответствует стандартам безопасности, и рисковать своими собственными жизнями». [43]
Председатель PIA Азам Сайгол подал в отставку через шесть дней после крушения, сославшись на личные причины, хотя были сообщения о том, что на него оказывалось давление с целью заставить его уйти в отставку. [44] Его заменил Ирфан Элахи, ранее занимавший пост секретаря Пакистанской гражданской авиации . [45]
Спустя год после крушения PIA, вместе с правительством Пакистана, столкнулись с новыми обвинениями в отношении раскрытия расследования и выплаты компенсаций. Один из членов семьи сообщил, что PIA заставила ближайших родственников подписать декларацию, в которой говорилось, что они не будут возбуждать судебные иски против PIA, если получат компенсации от авиакомпании. Около 20 семей не получили предполагаемых компенсаций от PIA. [46]
Катастрофа была расследована членами Совета по расследованию безопасности (позже переименованного в Совет по расследованию авиационных происшествий). По данным пакистанской газеты The Express Tribune , катастрофа рейса 661 стала первым в истории расследованием катастрофы, которое проводилось независимым Советом по расследованию безопасности. Согласно решению, принятому властями, SIB будет отделен от контроля CAA, который действовал при Министерстве обороны. Вместо этого SIB будет подчиняться непосредственно Авиационному отделу. [47]
Помощь будет предоставлена французскими BEA и ATR . NTSB Соединенных Штатов также играл активную роль в расследовании, поскольку винты были изготовлены американской компанией Woodward Propellers . Впоследствии канадский TSB также был вовлечен в расследование, поскольку двигатели были изготовлены Pratt & Whitney Canada . [48] [6] 12 декабря девять членов следственной группы, три представителя ATR, три представителя Pratt & Whitney Canada и три представителя Пакистана, посетили место крушения для осмотра обломков. [49]
Следователи извлекли бортовой самописец самолета вскоре после крушения и отправили его во Францию для расшифровки. [10] Сообщается , что в первоначальном отчете об аварии, составленном Управлением гражданской авиации Пакистана (PCAA), было установлено, что левый двигатель самолета вышел из строя на высоте 13 375 футов (4 077 м). Пилот сообщил об отказе двигателя в 16:12, за которым последовало быстрое неконтролируемое снижение и исчезновение самолета с наземного радара через несколько минут. Однако радиосвязь с радаром продолжалась даже после исчезновения с экрана радара. [9]
Ранние сообщения предполагали, что отказавший двигатель взорвался и повредил планер, [9] что привело к катастрофе, но они не были подтверждены. Менеджер аэропорта Читрал заявил, что внутри самолета не было обнаружено никаких неисправностей, поскольку он был полностью проверен наземными работниками. [50] Председатель PIA также заявил, что самолет был «технически исправен», в то время как представитель PIA Даниал Гилани далее обвинил СМИ в «беспочвенных обвинениях», заявив, что «то, что пилоты будут летать на самолетах с дефектами, противоречит здравому смыслу». [51] Анализ данных бортовых самописцев продолжался до января 2017 года, при этом причина, по которой самолет не смог безопасно приземлиться с работающим двигателем, до сих пор неизвестна. [52] Одностраничный предварительный отчет Совета по расследованию безопасности обнаружил «упущение» со стороны PIA и «отсутствие надзора» со стороны PCAA. [53]
Несмотря на заявления председателя PIA о том, что самолет был пригоден к полетам и был надлежащим образом проверен их сотрудниками, результаты расследования показали, что у самолета на самом деле было три существовавших ранее технических проблемы: сломанная лопатка турбины левого двигателя, сломанный штифт внутри грузиков ограничителя скорости (OSG) левого двигателя и мусор внутри линии превышения скорости модуля клапана воздушного винта (PVM). Все три дефекта напрямую способствовали необычному поведению самолета во время аварии.
Одна из лопаток внутри турбины сломалась в какой-то момент до полета 7 декабря. Во время полета сломанная лопатка создавала вибрацию, которая передавалась через вал турбины. Вибрация привела к физическому контакту (трению) между компонентами, одним из которых был подшипник уплотнения № 6. Контакт между валом турбины и подшипником привел к повреждению подшипника, в результате чего некоторые металлические хлопья из подшипника попали в масляную систему двигателя. Двигатель в конечном итоге деградировал, но он еще не вышел из строя, поскольку турбина все еще могла вырабатывать энергию.
Если двигатель не работал должным образом, вместо того, чтобы вращаться двигателями, пропеллеры попадали под встречный поток воздуха спереди. Когда это происходило, шаг лопастей уменьшался. Одновременно с уменьшением угла шага лопастей скорость пропеллера увеличивалась, так как уменьшение угла пропеллера приводило к тому, что пропеллер легче ловил ветер. Если пропеллеры вращались под действием воздушного потока, это ставило под угрозу полет, так как создавало сопротивление, что приводило к снижению скорости полета. Это явление известно как ветряная мельница . Чтобы предотвратить достижение малым углом шага лопастей и выход скорости пропеллера за пределы превышения скорости , самолет был оснащен устройством, называемым регулятором превышения скорости (OSG) .
Внешние видео | |
---|---|
Регулятор скорости (OSG) | |
Анимация о том, как работает OSG на YouTube |
Система защиты регулятора превышения скорости активируется при открытии клапана превышения скорости. Для открытия клапана превышения скорости самолет оснащен грузиками. В случае отказа двигателя эти грузики откроют клапан, подтолкнув плунжер вверх. Плунжер находится непосредственно над грузиками и обычно вращается в тандеме с пропеллером, вместе с грузиками и вращающейся частью регулятора превышения скорости. Для одновременного безопасного вращения плунжер оснащен вращающимся штифтом, соединяющим его с грузиками и вращающейся частью регулятора превышения скорости.
Штифт внутри задействованного ATR-42 сломался до полета 661. Из-за сломанного штифта плунжер потерял связь с пропеллером. Однако грузики все еще могли вращаться вместе с пропеллером. В результате углы плунжера зацепились за грузики. Это вызвало усталость металла грузиков, один из которых сломался перед полетом из-за чрезмерного напряжения. В полете 661 сломанная лопасть привела к попаданию металлических хлопьев в линию превышения скорости, собираясь около клапана превышения скорости. Это увеличило нагрузку на грузики, поскольку это затвердело вращение плунжера. Чрезмерная нагрузка немного потянула грузики вверх, заставив их немного подтолкнуть плунжер вверх, частично открыв клапан OSG. Частичное открытие позволило снизить скорость вращения пропеллера. На этом этапе двигатель еще не вышел из строя.
Система электрического управления винтом (PEC) обнаружила аномалию в скорости винта и попыталась изменить шаг лопасти, чтобы увеличить скорость винта. Это не удалось сделать, поскольку шаг лопасти уже контролировался OSG, а не PEC. Затем PEC отправил экипажу сообщения об отказе. Тем временем клапан OSG снова закрылся, поскольку последние оставшиеся грузики начали ломаться из-за усталости, в результате чего шаг лопасти уменьшился, а скорость винта увеличилась. Внезапное изменение скорости винта вызвало звук, который был достаточно громким, чтобы экипаж его заметил. Поскольку грузики столкнулись с огромным сопротивлением от усиленного вращения в очередной раз, грузики снова поднялись, в результате чего плунжер также поднялся и открыл клапан OSG. Скорость винта снова начала уменьшаться. Через несколько минут крутящий момент левого двигателя упал до 0% за считанные секунды, и капитан объявил, что левый двигатель вышел из строя. Чтобы предотвратить вращение винта, экипажу пришлось зафлюгировать винт. Затем экипаж приступил к процедуре флюгирования винта, в которой участвовали соленоид флюгера и защитный клапан.
В принципе, активация соленоида пера обеспечит защиту процесса флюгирования, гарантируя, что пропеллеры всегда будут флюгированы и, таким образом, сохранят воздушную скорость. Для активации системы защиты соленоид пера извлечет масло из отверстия защитного клапана. Клапан имеет два режима: незащищенный режим и защищенный режим. В защищенном режиме клапан откроется, и масло из линии превышения скорости вольется. В результате расчетное давление внутри линии OSG уменьшится, в то время как соседняя камера зарегистрирует увеличение давления. Эта разница в давлении заставит шаг лопасти увеличиться, тем самым снизив скорость винта. В рейсе 661 линия, соединяющая соленоид пера с маслом, была загрязнена мусором неизвестного происхождения. Когда масло проходило по линии, оно подхватило мусор и заставило его слипнуться в узком месте. Это ограничило поток масла к соленоиду пера, заставив защитный клапан переключиться из защищенного режима в незащищенный режим. Поэтому пропеллер не удалось флюгировать.
Возвращаясь к OSG, грузики вышли из строя, поскольку плунжер протолкнул их. Поскольку он не был расположен в верхней части грузиков, плунжер больше не мог толкаться грузиками, и в результате клапан OSG был закрыт и больше не мог открыться, что позволило шагу лопасти выйти за пределы минимально допустимого угла, а скорости винта увеличиться. Поскольку вся система флюгирования винта была скомпрометирована, винт не мог быть флюгирован должным образом, и скорость воздуха продолжала падать. Нефлюгированный винт на левом двигателе создавал огромное сопротивление. Кроме того, тяга была несимметричной, и поэтому самолет тянуло влево.
В то время как левый пропеллер вращался ветряным способом, пропеллер также вращал турбину левого двигателя в том же направлении. Когда шаг лопасти приблизился к нулю, двигатель сумел поглотить силы, вращавшие пропеллер, в результате чего скорость пропеллера постепенно снизилась. Сила падающего воздушного потока в конечном итоге не смогла противостоять силам трения турбины двигателя, и пропеллер внезапно остановился на своем пути. Внезапное падение скорости пропеллера застало экипаж врасплох, что привело к бочкообразному крену самолета из-за чрезмерного воздействия, которое было сделано экипажем.
После первого погружения скорость винта удалось стабилизировать до значения ниже 5%. Несмотря на это, шаг лопасти достиг значения ниже нуля, известного как обратный угол. Такой угол лопасти был бы предотвращен функцией безопасности ATR-42, защитной системой SLPS. Однако система была перекрыта загрязненной линией превышения скорости, и поэтому она не могла предотвратить достижение малым углом шага лопасти. Обратный угол, обычно используемый для посадки, создавал огромное сопротивление со значением около 2000 фунтов силы (8900 Н), в семь раз больше, чем нормальное сопротивление винта при работе одного двигателя. Это еще больше поставило под угрозу воздушную скорость, заставив ее непрерывно падать, даже несмотря на то, что рычаг правого двигателя был значительно выдвинут вперед. К этому моменту экипаж уже не мог поддерживать высоту. [6]
По словам производителя двигателя Pratt and Whitney, была известная проблема с лопатками двигателей PW127 . Если бы турбина превысила срок службы 10 000 часов, на лопатках появились бы трещины. О проблеме сообщалось с 2007 года, почти за 10 лет до крушения. Затем в октябре 2015 года компания выпустила сервисный бюллетень для обновления конструкции лопаток, и сервисный бюллетень был передан каждому оператору двигателя. В сервисном бюллетене говорилось, что оператор двигателя должен заменить лопатки при первой же возможности. Pakistan International Airlines подтвердила, что они знали о сервисном бюллетене, но решили не следовать ему.
Примерно за 93 часа до крушения самолет, участвовавший в аварии, AP-BHO, был доставлен в ремонтную мастерскую PIA. Двигатели были разобраны, и рабочие получили доступ к лопаткам турбины. По словам следователей, это была самая первая возможность для PIA заменить лопатки турбины. Лопасти самолета, участвовавшего в аварии, наработали в общей сложности 10 004,1 часа, что превышает порог, установленный производителем, но PIA не заменила их новыми лопатками. Самолет был возвращен в эксплуатацию со старыми лопатками. Одна из лопаток в конечном итоге сломалась, что и положило начало всей последовательности крушения.
Хотя PIA отвечала за обслуживание двигателей, им не разрешалось проводить обслуживание OSG самолета, включая грузики и плунжер. Согласно PIA, компоненты были указаны как ремонт за границей, в котором указанные компоненты должны были быть отправлены за границу для обслуживания. OSG обслуживался по крайней мере три раза, а последнее обслуживание было проведено в 2015 году. Во время аварии грузики и плунжер не функционировали нормально, поскольку вращающийся штифт плунжера сломался.
По данным производителя, Woodward Propellers, анализ компонентов OSG самолета показал, что была неправильная сборка нижней части корпуса OSG. Согласно анализу, компоненты были вынуждены работать вместе. В обзоре также говорилось, что техника, которая использовалась во время неправильной сборки OSG, заняла гораздо больше времени и работы, чем обычная техника. Следовательно, техническое обслуживание, по-видимому, было выполнено кем-то, кто не понимал, как собирать грузики и плунжер, но все равно сделал это. Вращающийся штифт плунжера в конечном итоге сломался, повредив грузики.
К сожалению, следователи не смогли определить, когда или где имело место это несанкционированное обслуживание. Компания заявила, что всегда проводился ряд испытаний на предмет того, были ли произведенные компанией компоненты на приемлемом уровне. Согласно обзору, это был первый случай, когда компания когда-либо получала неисправный OSG, поскольку записи с 1994 года показали, что практически не было зарегистрировано подобных жалоб. Следователи пришли к выводу, что маловероятно, хотя и не невозможно, что обслуживание было проведено неподготовленным техником из Woodward Propellers.
Мусор внутри линии превышения скорости был достаточно большим, чтобы не пройти ни через фильтры, ни через сужающуюся область внутри линии. Был сделан вывод, что мусор не был образован металлическими хлопьями, которые были произведены неисправным двигателем. По словам следователей, мусор, вероятно, был занесен в линию превышения скорости, когда винт LRU был установлен на коробке передач. Однако следователи не смогли определить, когда и где такое обслуживание имело место. [6]
Поскольку результаты показали, что при техническом обслуживании самолета были допущены ошибки, необходимо провести дальнейшее расследование роли структурных факторов в катастрофе.
Самолет обслуживался PIA на предприятии по техническому обслуживанию, ремонту и капитальному ремонту (MRO) авиакомпании в Карачи. В отчете предприятие по техническому обслуживанию PIA описывается как одно из первых в регионе, получившее сертификацию высокого уровня, в том числе от Агентства по безопасности полетов Европейского союза (EASA). Предприятие MRO PIA в международном аэропорту Джинна в Карачи даже предоставляло услуги странам Ближнего Востока , Центральной Азии , Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии . Эксплуатационный обзор, проведенный следователями, показал, что требуются некоторые улучшения в нескольких областях, включая сборку и разборку двигателей, проверку подшипников и погрузочно-разгрузочные работы. Однако, поскольку требовался дополнительный анализ летной годности парка PIA, был запрошен обзор от Pratt and Whitney для сравнения надежности двигателей ATR/PW127, которые эксплуатировались в рамках PIA. Результат показал, что двигатели ATR/PW127 PIA имели очень низкую надежность по сравнению с другими самолетами ATR по всему миру. Даже когда исследователи сравнивали PIA с другими авиалайнерами в практически схожих условиях эксплуатации, надежность двигателей PIA ATR/PW127 все равно была значительно ниже.
В бортовом журнале с 2008 по 2016 год отмечено несколько случаев отключения двигателя в полете. Несмотря на это, PIA и CAA не предприняли никаких упреждающих мер и дальнейшего анализа. Следователи также отметили, что имели место отклонения от процедуры, выпущенной Pratt and Whitney. Такие отклонения были задокументированы или зарегистрированы системой летной годности CAA.
Начала появляться и другая проблема, связанная с выдачей сомнительных лицензий пилотов. Нарушения в физическом присутствии пилотов во время экзаменов на получение лицензий и зафиксированное количество участников в течение определенного периода времени породили подозрения. Имена капитана Джанджуа и первого помощника Акрама изначально были среди списка пилотов, подозреваемых в наличии таких сомнительных лицензий, но в конечном итоге этот вопрос стал неактуальным для причины крушения, поскольку AAIB пришла к выводу, что действия экипажа во время полета были соразмерны их соответствующей подготовке и опыту. Однако вывод все еще вызывал беспокойство.
В дополнение к тому факту, что PIA намеренно не соблюдала сервисный бюллетень, выпущенный производителем, CAA Пакистана, которая отвечала за надзор за безопасностью полетов в стране, была подвергнута сомнению в отношении своего надзора. Ежегодные проверки PIA с 2014 по 2018 год выявили пробелы и лазейки в мониторинге и оценке летной годности и спектра безопасности воздушных судов, и CAA не смогла выявить проблемы. Следователи описали CAA как неспособную продемонстрировать пропорциональные выводы, определить тенденции и предпринять упреждающие вмешательства. В отчете сделан вывод о том, что механизм надзора, созданный PIA и CAA, был неадекватным или неэффективным для выявления слабых мест в сфере действия системы.
AAIB опубликовала окончательный отчет 18 ноября 2020 года. Причиной аварии стал перелом лопатки турбины в турбовинтовом двигателе номер один (с левой стороны) в результате неправильного обслуживания. Это привело к первоначальному отказу двигателя. Сломанный штифт в регуляторе скорости позволил винту достичь скорости вращения свыше 120%. Сильно изменяющиеся скорости вращения винта привели к быстрому изменению аэродинамических характеристик. В конечном итоге винт принял конфигурацию с очень высоким сопротивлением. Поведение ATR-42 отличалось от «типичной» потери одного двигателя, и горизонтальный полет стал невозможным. В отчете отмечается: «Пилотам было исключительно трудно понять ситуацию и, следовательно, возможно, управлять самолетом». Также было отмечено, что управление ресурсами экипажа было неэффективным, но не способствовало аварии.
AAIB выдало несколько рекомендаций заинтересованным сторонам. Первая часть состояла из двух срочных рекомендаций, которые были выданы в ходе расследования. Первая рекомендация была выдана в январе 2019 года, в которой PIA было предложено осмотреть весь свой парк ATR, чтобы заменить лопасти, которые соответствовали критериям замены. Вторая рекомендация была выдана в августе 2019 года по запросу NTSB и Collins Aerospace. В рекомендации говорилось, что PIA должна осмотреть все OSG внутри своего парка ATR, и OSG должны быть отправлены в Соединенные Штаты после указанной проверки, после обнаружения неправильной сборки.
Вторая часть рекомендаций была дана после завершения расследования. Среди них PIA было предложено обеспечить строгое соблюдение выпущенного сервисного бюллетеня, провести улучшения в слабых местах на своем объекте MRO и определить критические показатели эффективности в рамках своей летной годности и безопасности полетов. Систему обучения управлению ресурсами кабины PIA и страны было предложено обновить. Также были заказаны улучшения для CAA, касающиеся ее системы надзора.
Согласно окончательному отчету, производитель самолета, ATR, должен был рассмотреть возможность включения специальной процедуры в будущую программу обучения самолетов на случай возможных аэродинамических особенностей, подобных тем, с которыми столкнулся экипаж рейса 661. FAA и Collins Aerospace заявили, что они рассматривают возможность проверки системы, а также возможные улучшения фильтрации внутри масляной системы, чтобы предотвратить ее засорение нежелательным мусором. [6]
Катастрофа стала отправной точкой для создания независимого органа по расследованию авиакатастроф в Пакистане. После многочисленных жалоб от членов семей жертв относительно задержки публикации результатов расследования правительство Пакистана разработало новый законопроект. При правительстве Имрана Хана правительство выпустило законопроект о национальной авиационной политике 2019 года, который включал создание независимого органа по расследованию авиакатастроф, который будет называться Советом по расследованию авиакатастроф (AAIB). Орган будет полностью независим от других государственных учреждений и больше не будет подчиняться Управлению гражданской авиации (CAA). Вместо того, чтобы сообщать о результатах расследования Министерству обороны , которое контролировало работу CAA, AAIB будет сообщать о результатах напрямую в авиационное подразделение Пакистана . [54] [55]
42 (Мужчина:31, Женщина:09, Младенец:02) Включая 02 австрийца и 01 китайца