Медицинский патернализм
Отношение и практика в медицине

Медицинский патернализм — это набор подходов и практик в медицине , при которых врач определяет, что желания или выбор пациента не должны уважаться. Эти практики были распространены в начале и середине 20-го века и характеризовались патерналистским отношением, суррогатным принятием решений и отсутствием уважения к автономии пациента . [1] Он почти исключительно предпринимается с намерением принести пользу пациенту, хотя это не всегда так. В прошлом патернализм считался абсолютной медицинской необходимостью, поскольку общественность почти не понимала медицинские процедуры и практики. Однако в последние годы патернализм стал ограниченным, и слепая вера в решения врачей стала осуждаться. [2]

К концу 20-го века и в 21-м веке патерналистская медицина все чаще рассматривалась на Западе как неподходящая, а рекомендации профессиональных органов, таких как Генеральный медицинский совет, указывали на ее этически неприемлемость. [3]

История

Исторический обзор

Традиционно роли пациентов были похожи на роли беспомощных, пассивных младенцев, в то время как врачи занимали доминирующую, родительскую позицию. [4] В Средневековой Европе врачи занимали высокоуважаемые, почти магические позиции, в то время как пациенты считались беспомощными. В 18 и 19 веках считалось, что только врач может правильно понять симптомы и сделать полезные выводы. В этот период преобладающим консенсусом было то, что болезнь была не более чем симптомами. [4] Это означало, что индивидуальная история пациента не имела значения при оказании помощи, поэтому сам пациент не имел значения в медицинском обращении. Таким образом, считалось необходимым, чтобы врачи принимали решения за пациентов; информация, предоставляемая пациентам, часто ограничивалась тем, что врач считал не причиняющим вреда. [5]

Исторические примеры

В 1847 году Кодекс этики Американской медицинской ассоциации гласил :

Подчинение пациента предписаниям врача должно быть быстрым и недвусмысленным. Он никогда не должен позволять своим собственным грубым мнениям относительно их пригодности влиять на его внимание к ним. Неудача в чем-то одном может сделать в остальном разумное лечение опасным и даже фатальным.

—  Американская медицинская ассоциация, Статья II, «Обязательства пациентов перед своими врачами», Кодекс медицинской этики [6]

Этот взгляд на патернализм только поощрялся ростом числа больниц в конце XVIII века. Поскольку пациенты в больницах часто были больны и нетрудоспособны, взгляд на них как на пассивных получателей медицинской помощи стал еще более распространенным. [4]

Руководство для врачей 1888 года «рекомендовало врачам скрывать информацию, чтобы не дать пациентам стать самодостаточными в медицинском плане». [5] Врачам предлагалось скрывать методы тестирования, названия лекарств и методы лечения, а также скрывать потенциал злоупотреблений и привыкания к лекарствам, которые использовались в то время. [7]

В 1950-х годах в статье в журнале Американской медицинской ассоциации рассматривался вопрос о том, следует ли информировать онкологического пациента (и/или его семью) об этом состоянии, чтобы ограничить потенциальный дистресс. Пациенту или его семье могли вместо этого сообщить об инфекции или непроходимости кишечника, требующих хирургического вмешательства. Если пациент был проинформирован и испытывал сильный дистресс – «если он возвращается в псевдоинфантильное состояние» – «с ним следует обращаться во многих отношениях как с детьми», что потенциально может потребовать префронтальной лоботомии . [8] Еще в 1961 году подавляющее большинство американских врачей (90%) не информировали пациентов о диагнозах рака. [5]

Отход от патернализма

Движение от патернализма можно проследить до взаимоотношений между ранними психологами и их пациентами. В частности, Йозеф Брейер и Зигмунд Фрейд настаивали на том, что важно уделять внимание общению с пациентом и его пониманию. [4] Это резко контрастировало с представлением о пациентах как о пассивных существах и помещало их в центр медицинской встречи. Эти практики также рассматривали пациентов как уникальных, а не просто как набор симптомов, которые должен исправить патерналистский врач.

В 1956 году Сас и Холлендер [9] представили медицинскому сообществу три модели патернализма, тем самым легитимизировав точку зрения, что врачи не обязательно должны доминировать над пациентами. Модели следующие:

  • Активность-пассивность относится к традиционной версии патернализма, в которой врач относится к пациенту как к тому, кто не может или не должен принимать решения. Эти отношения похожи на отношения родителя и ребенка. Лечение проводится «независимо от вклада пациента и независимо от результата». Эта модель считается оправданной в экстренных ситуациях, когда нет времени учитывать предпочтения или вклад пациента.
  • Руководство—сотрудничество — это отношения, используемые в более долгосрочных ситуациях. Врач дает пациенту инструкции, которым пациент должен следовать. Название происходит от ожидания, что врач будет направлять пациента, который будет сотрудничать, но при этом сохранит свою индивидуальность.
  • Взаимное участие подразумевает, что врач дает понять, что он или она не непогрешимы и не всегда знают, что лучше. Эта модель больше похожа на партнерство, в котором врач помогает пациенту помочь себе самому. Эта модель часто применяется в случаях хронических заболеваний или боли, в которых пациент может иметь большую степень свободы и быть более независимым от врача. [4]

В конце 20-го века, отчасти из-за сосредоточения внимания на правах пациентов , большего внимания к коммуникации в здравоохранении и улучшения медицинского лечения, модель партнерства и автономия пациента стали более распространенными, особенно в западных странах. [10]

Сильный и слабый патернализм

Сильный и слабый патернализм (иногда называемый ограниченным и расширенным патернализмом) — это две философии относительно того, когда врачу уместно игнорировать желания пациента. Фундаментальное различие заключается в способности пациента принимать хорошо информированные решения для себя. [11] Слабый (или ограниченный) патернализм относится к ситуации, в которой врач не будет подчиняться просьбам пациента только в том случае, если пациент не может доказать, что его выбор является добровольным и хорошо информированным. Таким образом, даже если врач не согласен с желанием пациента, он или она не будет вмешиваться, пока пациент находится в здравом уме. Сильный (или расширенный) патернализм подразумевает, что врач отменяет просьбы пациента в случаях, когда врач определил лучший курс действий, даже если просьбы пациента сделаны добровольно. Эти случаи обычно возникают, когда врач определяет, что решение пациента необоснованно из-за связанных с этим рисков или потенциальных затрат на благополучие пациента. [12]

Законность

Из-за субъективной природы того, когда и в какой степени необходим патернализм, врачи, которые практикуют патернализм, могут оказаться в сложной юридической ситуации. На протяжении всей истории было много случаев, когда пациент, как сообщалось, делал хорошо информированный выбор (будучи в здравом уме) в пользу ненадлежащего с медицинской точки зрения лечения или лечения, которое очень дорого обходится его благополучию. Если врач не занимает патерналистскую позицию, а вместо этого следует пожеланиям пациента, возникает вопрос, имела ли место врачебная ошибка. [13] Существует ожидание от врачей предоставления как можно большего объема информации, необходимой для их пациентов, а также ожидание того, что они не будут держать в секрете ничего существенного. Это создает сложную юридическую ситуацию, в которой необходимо принять решение о том, каким должен быть правильный объем информации и как лучше всего ее представить. Например, пациент может прочитать все, что ему доступно, и в конечном итоге решить пройти процедуру с 95%-ным уровнем выживаемости. Однако тот же пациент может не выбрать ту же процедуру, если она представлена ​​как несущая 5%-ный риск смерти. Таким образом, в случаях, когда что-то идет не так, суды обязаны определить, виноват ли врач и должен ли он или она игнорировать просьбы пациента. [14]

Связь с эвтаназией

Во многих случаях, особенно в странах, где добровольная эвтаназия незаконна, врачи должны проявлять медицинский патернализм, не уважая желания пациентов умереть. Существуют противоположные мнения о том, является ли это слабым или сильным патернализмом. Один из аргументов заключается в том, что слабый патернализм позволяет врачу полностью не вмешиваться. Если пациент находится в здравом уме и врач может обоснованно предположить, чего он хочет, то нет необходимости в дальнейших действиях. Им не нужно сохранять жизнь пациента, и им не нужно позволять пациенту умереть. В этом смысле можно утверждать, что слабый медицинский патернализм не имеет никаких противоречий с разрешением пациенту пройти добровольную эвтаназию.

Связь между сильным медицинским патернализмом и эвтаназией немного сложнее. Есть вопросы философского характера, которые необходимо рассмотреть. Например, сильный патерналист должен был бы определить, всегда ли объективно плохо, если человек умрет, даже если этот человек может доказать, что он сам этого хотел. В этих случаях врач может обратиться к морали или религии, чтобы принять решение. Возможно, они бы представили аргумент, что даже если бы человек хотел умереть, это было бы иррациональным желанием, и ему не следует потакать ему. Однако при отсутствии этих факторов сильный патернализм может быть совместим с добровольной эвтаназией. Для этого пациенту необходимо было бы ясно дать понять, что он или она не потеряет ничего ценного для себя, умирая, т. е. принципиально отделив жизнь от добра. Например, если пациент узнает, что он или она будет испытывать постоянную боль до конца своей жизни, не будет иррациональным уважать его желание умереть. В таких случаях, как утверждают некоторые, даже сильная патернализация не оправдывает продления жизни пациента, поскольку действия врача на самом деле не пойдут на благо самого пациента. [15]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ Бреннан, Тройен (1991). Просто врачевание: медицинская этика в либеральном государстве. Издательство Калифорнийского университета. С.  51–53 .
  2. ^ MPS. «Конец патернализма». www.medicalprotection.org . Получено 15.04.2017 .
  3. ^ «Руководство по согласию: Юридическое приложение — Общее право». Генеральный медицинский совет.
  4. ^ abcde Kaba, R.; Sooriakumaran, P. (февраль 2007 г.). «Эволюция отношений врача и пациента». International Journal of Surgery . 5 (1): 57– 65. doi : 10.1016/j.ijsu.2006.01.005 . PMID  17386916.
  5. ^ abc Sisk, Bryan; Frankel, Richard; Kodish, Eric; Harry Isaacson, J. (сентябрь 2016 г.). «Правда о правдивости в американской медицине: краткая история». The Permanente Journal . 20 (3): 15– 219. doi :10.7812/TPP/15-219. PMC 4991917. PMID  27352417 . 
  6. ^ Де, Монья (2004-02-01). «К определению патернализма в медицине». Журнал этики AMA . 6 (2). doi : 10.1001/virtualmentor.2004.6.2.fred1-0402 . PMID  23260353.
  7. ^ Кэтхелл, Дэниел Вебстер (1889). Книга о самом враче и вещах, которые касаются его репутации и успеха (9-е изд.). Филадельфия: FA Davis. С.  176–179 . hdl : 2027/coo1.ark:/13960/t5t72zg2m .
  8. ^ Клайн, Натан С. (25 августа 1951 г.). «Психологическое управление случаями рака». Журнал Американской медицинской ассоциации . 146 (17): 1547. doi :10.1001/jama.1951.03670170001001. PMID  14860991.
  9. ^ Сас, ТС; Холлендер, МХ (1956). «Основные модели взаимоотношений врача и пациента» (PDF) . Архивы внутренней медицины . 97 : 585–592 .
  10. ^ Сокол, ДК (декабрь 2006 г.). «Как нос врача со временем стал короче; исторический обзор дебатов о правдивости в отношениях врача и пациента». Журнал Королевского медицинского общества . 99 (12): 632– 636. doi :10.1258/jrsm.99.12.632. PMC 1676322. PMID  17139067 . 
  11. ^ Чайлдресс, Джеймс Ф. (1982). Кто должен решать?: Патернализм в здравоохранении . Нью-Йорк: Oxford University Press. ISBN 978-0-19-503127-0.[ нужна страница ]
  12. ^ Робинсон, Уэйд Л.; Притчард, Майкл С. (1979). Медицинская ответственность: патернализм, осознанное согласие и эвтаназия . Клифтон, Нью-Джерси: The HUMANA Press. ISBN 978-0-89603-007-7.[ нужна страница ]
  13. ^ Ричардс, Эдвард (2009-04-19). "Public Health Law Map - Beta 5.7". Сайт LSU Medical and Public Health Law . Получено 2017-04-11 .
  14. ^ Розенбаум, Лиза (13 августа 2015 г.). «Предпочтение патернализма — выбор неразделенного принятия решений». New England Journal of Medicine . 373 (7): 589– 592. doi : 10.1056/NEJMp1508418 . PMID  26267618.
  15. ^ Häyry, Heta (2018). «Добровольная эвтаназия и медицинский патернализм». Индивидуальная свобода и медицинский контроль . С.  28–39 . doi :10.4324/9780429453298. ISBN 978-0-429-45329-8.
  • Фасслер, Джо (15.10.2015). «Как врачи относятся к женской боли менее серьезно». The Atlantic .
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Медицинский_патернализм&oldid=1261732484"