Высокая надежность организации

Эта статья написана как личное размышление, личное эссе или аргументативное эссе , в котором излагаются личные чувства редактора Википедии или представлен оригинальный аргумент по теме. Пожалуйста, помогите улучшить ее, переписав в энциклопедическом стиле . ( Март 2017 ) ( Узнайте, как и когда удалять это сообщение )

Организация высокой надежности ( HRO ) — это организация , которой удалось избежать катастроф в среде, где обычные аварии возможны из-за факторов риска и сложности .

Важные тематические исследования в области исследований гуманитарных проблем включают как исследования катастроф (например, ядерный инцидент на Три-Майл-Айленде , катастрофа «Челленджера» и катастрофа «Колумбии» , утечка химикатов в Бхопале , катастрофа в Чернобыле , авиакатастрофа на Тенерифе , лесной пожар в ущелье Манн , инцидент с дружественным огнем «Черного ястреба» в Ираке ), так и гуманитарных проблем, таких как система управления воздушным движением, военно-морские авианосцы и операции с ядерной энергетикой.

Теория HRO вытекает из теории обычных аварий , которая привела группу исследователей из Калифорнийского университета в Беркли (Тодд ЛаПорт, Джин Рохлин и Карлин Робертс) к изучению того, как организации, работающие со сложными и опасными системами, работают без ошибок. ^{[1] [2]} Они исследовали три организации: атомные авианосцы США (в партнерстве с контр-адмиралом (в отставке) Томом Мерсером на USS Carl Vinson), систему управления воздушным движением Федерального управления гражданской авиации (и коммерческую авиацию в целом) и эксплуатацию ядерной энергетики (реактор Diablo Canyon компании Pacific Gas and Electric).

Результатом этой первоначальной работы стали определяющие характеристики, общие для всех HRO: ^[3]

1. « Гиперсложность » – чрезвычайное разнообразие компонентов, систем и уровней.
2. Тесная связь – взаимная взаимозависимость между многими подразделениями и уровнями.
3. Четкая иерархия – несколько уровней, каждый из которых имеет собственные сложные механизмы контроля и регулирования.
4. Большое количество лиц, принимающих решения, в сложных коммуникационных сетях, характеризующихся тщательной сетью рецензируемых систем управления и информации.
5. Заметная степень ответственности , которая укрепляет организационную приверженность; высококачественная работа — строгое соблюдение установленных стандартов производительности, отклонение от которых приводит к дополнительному обучению или корректирующим действиям.
6. Высокая частота немедленной обратной связи по решениям.
7. Факторы сжатого времени – циклы основных видов деятельности измеряются в секундах.
8. Одновременно должно произойти более одного критического результата — одновременность означает как сложность операций, так и невозможность отменить или изменить решения по операциям.

В то время как многие организации демонстрируют некоторые из этих характеристик, кадровые агентства демонстрируют их все одновременно.

Теоретики Нормальной аварии и HRO согласились, что интерактивная сложность и тесная связь могут, теоретически, привести к системной аварии. Однако они придерживаются разных мнений о том, являются ли эти системные аварии неизбежными или управляемыми. Серьезные аварии в высокорисковых, опасных операциях можно предотвратить с помощью сочетания организационной структуры, культуры, управления и человеческого выбора. Теоретики обеих школ уделяют большое внимание взаимодействию человека с системой как либо причине (Теория Нормальной аварии - NAT), либо предотвращению (HRO) системной аварии. ^[4] Теория организации высокой надежности и HRO часто противопоставляются Теории Нормальной аварии Чарльза Перроу ^[5] (см. Саган ^[6] для сравнения HRO и NAT). NAT представляет собой попытку Перроу перевести свое понимание катастрофы на ядерном объекте Три-Майл-Айленд в более общую формулировку аварий и катастроф. Книга Перроу 1984 года также включала главы о нефтехимических заводах, авиакатастрофах, военно-морских катастрофах, авариях «наземных систем» (прорывы плотин, землетрясения) и «экзотических» авариях (генная инженерия, военные операции и космические полеты). ^[7] В Три-Майл-Айленде технология была тесно связана из-за зависящих от времени процессов, инвариантных последовательностей и ограниченного резерва. Технологические недостатки были результатом непредвиденных сцеплений, которые в конечном итоге привели к совместному краху сложной системы. Перроу выдвинул гипотезу, что независимо от эффективности управления и операций, аварии в системах, которые характеризуются тесной связью и интерактивной сложностью, будут нормальными или неизбежными, поскольку их часто невозможно предвидеть или предотвратить. Эта точка зрения, описанная некоторыми теоретиками как смело технологически детерминированная, контрастирует с точкой зрения сторонников HRO, которые утверждали, что высокорисковые, высокоопасные организации могут безопасно функционировать, несмотря на опасности сложных систем. Несмотря на свои различия, теории NAT и HRO разделяют фокус на социальных и организационных основах безопасности системы и причинно-следственной связи/профилактики несчастных случаев. По мере продолжения исследований появился массив знаний, основанный на изучении различных организаций. Например, система управления пожарным инцидентом ^[8] , отделение интенсивной терапии для детей больницы Лома-Линда ^[9] и независимый системный оператор Калифорнии ^[10] были изучены как примеры HRO.

Хотя они могут казаться разными, эти организации имеют ряд сходств. Во-первых, они работают в жесткой социальной и политической среде. Во-вторых, их технологии являются высокорискованными и представляют потенциал для ошибок. В-третьих, серьезность и масштаб возможных последствий ошибок или промахов исключают обучение через эксперименты . Наконец, все эти организации используют сложные процессы для управления сложными технологиями и сложной работой, чтобы избежать неудач . HRO разделяют многие свойства с другими высокопроизводительными организациями, включая высококвалифицированный персонал, непрерывное обучение, эффективные системы вознаграждения, частые аудиты процессов и постоянные усилия по улучшению. Однако другие свойства, такие как общеорганизационное чувство уязвимости, широко распространенное чувство ответственности и подотчетности за надежность, беспокойство по поводу неправильного восприятия, неправильного представления и непонимания, которое обобщается на широкий набор задач, операций и предположений, пессимизм по поводу возможных неудач, избыточность и различные проверки и встречные проверки в качестве меры предосторожности против потенциальных ошибок, являются более отличительными. ^[11]

Определение высокой надежности и указание того, что составляет HRO, представляет некоторые проблемы. Робертс ^[12] изначально предположила, что организации с высокой надежностью являются подмножеством опасных организаций, которые пользуются рекордом высокой безопасности в течение длительных периодов времени. В частности, она утверждала, что: «Можно определить это подмножество, ответив на вопрос: «Сколько раз эта организация могла бы потерпеть неудачу, что привело бы к катастрофическим последствиям, если бы она этого не сделала?» Если ответ составляет порядка десятков тысяч раз, организация является «высокой надежностью»» ^[12] (стр. 160). Более поздние определения основывались на этой отправной точке, но подчеркивали динамическую природу создания надежности (т. е. постоянное стремление к повышению надежности и вмешательство как для предотвращения ошибок и сбоев, так и для быстрого устранения и восстановления в случае проявления ошибок). Некоторые исследователи рассматривают HRO как ищущие надежность, а не достигающие ее. Организации, стремящиеся к надежности, отличаются не абсолютными ошибками или уровнем аварийности, а скорее «эффективным управлением изначально рискованными технологиями посредством организационного контроля как опасности, так и вероятности» ^[13] (стр. 14). Следовательно, фраза «высокая надежность» стала означать, что высокий риск и высокая эффективность могут сосуществовать для организаций, которые должны хорошо работать в сложных условиях, и что для этого требуются интенсивные усилия.

В то время как ранние исследования были сосредоточены на отраслях с высоким риском, другие проявили интерес к HRO и стремились повторить их успех. Ключевым поворотным моментом стала переосмысление литературы о высокой надежности Карлом Вейком, Кэтлин М. Сатклифф и Дэвидом Обстфельдом ^[14] . Эти исследователи систематически проанализировали литературу по исследованиям случаев HRO и проиллюстрировали, как инфраструктура высокой надежности была основана на процессах коллективной осознанности, которые проявляются в озабоченности неудачами, нежелании упрощать интерпретации, чувствительности к операциям, приверженности устойчивости и уважении к экспертизе. Другими словами, HRO отличаются своими усилиями по организации способами, которые повышают качество внимания во всей организации, тем самым повышая бдительность и осведомленность людей о деталях, чтобы они могли обнаруживать тонкие способы, которыми контексты меняются и требуют условного реагирования (т. е. коллективной осознанности). Эта конструкция была разработана и усовершенствована как осознанная организация в изданиях Вейка и Сатклиффа 2001 и 2007 годов их книги Managing the Unexpected. ^{[15] [16]} Осознанная организация формирует основу для постоянного взаимодействия людей по мере того, как они развивают, совершенствуют и обновляют общее понимание ситуации, с которой они сталкиваются, и своих возможностей действовать на основе этого понимания. Осознанная организация проактивно запускает действия, которые предупреждают и сдерживают ошибки и кризисы, и требует от руководителей и сотрудников уделять пристальное внимание формированию социальной и реляционной инфраструктуры организации. Они устанавливают набор взаимосвязанных организационных процессов и практик, которые совместно вносят вклад в общую культуру безопасности системы (например, команды, подразделения, организации) .

Успешные организации в отраслях с высоким уровнем риска постоянно «переизобретают» себя. Например, когда команда по управлению инцидентом понимает, что то, что они считали пожаром в гараже, теперь превратилось в инцидент с опасными материалами, они полностью реструктурируют свою организацию реагирования.

Было выявлено пять характеристик специалистов по работе с персоналом, которые ^[17] отвечают за «осознанность», позволяющую им эффективно работать в непредвиденных ситуациях.

Озабоченность неудачами

HRO рассматривают аномалии как симптомы проблем с системой . Скрытые организационные слабости, которые способствуют небольшим ошибкам, также могут способствовать более серьезным проблемам, поэтому об ошибках сообщается незамедлительно, чтобы проблемы можно было найти и устранить.

Нежелание упрощать интерпретации

HRO предпринимают преднамеренные шаги для всестороннего понимания рабочей среды, а также конкретной ситуации. Они осознают, что операционная среда очень сложна, поэтому они смотрят за пределы системных границ, чтобы определить путь проблем (где они начались, где они могут закончиться) и ценят разнообразие опыта и мнений.

Чувствительность к операциям

HRO постоянно чувствительны к неожиданно изменившимся условиям. Они отслеживают барьеры и элементы управления безопасности систем, чтобы гарантировать, что они остаются на месте и работают так, как задумано. Ситуационная осведомленность чрезвычайно важна для HRO.

Приверженность устойчивости

HRO развивают способность обнаруживать, сдерживать и восстанавливаться после ошибок. Ошибки будут происходить, но HRO не будут парализованы ими.

Уважение к экспертизе

HRO следуют типичной иерархии коммуникаций во время рутинных операций, но полагаются на человека с опытом решения проблемы в условиях сбоя. Во время кризиса решения принимаются на передовой , и полномочия переходят к человеку, который может решить проблему, независимо от его иерархического ранга.

Хотя первоначальное исследование и раннее применение теории HRO на практике проводились в отраслях с высоким риском, исследования охватывают широкий спектр приложений и условий. Здравоохранение было крупнейшей практической областью в течение последних нескольких лет. ^[4] Применение управления ресурсами экипажа является еще одной областью внимания для лидеров HRO, требующей компетентных систем измерения поведения и вмешательства. ^[18] Лесные пожары создают сложные и очень динамичные мегакризисные ситуации по всему миру каждый год. Лесные пожарные США, часто организованные с использованием Системы управления инцидентами в гибкие межведомственные группы управления инцидентами , не только призваны «навести порядок в хаосе» во время сегодняшних мегапожаров, они также запрашиваются на «событиях со всеми опасностями», таких как ураганы , наводнения и землетрясения. Центр изучения уроков лесных пожаров США предоставляет образование и обучение сообществу лесных пожаров по высокой надежности с 2002 года.

Поведение HRO может быть развито в высокофункциональные навыки предвидения и устойчивости. Обучающиеся организации, которые стремятся к высокой производительности в том, что они могут планировать, могут стать HRO, которые способны лучше справляться с неожиданными событиями, которые по определению не могут быть спланированы.