Управление ресурсами экипажа или управление ресурсами кабины ( CRM ) [1] [2] представляет собой набор процедур обучения для использования в условиях, где человеческая ошибка может иметь разрушительные последствия. CRM в первую очередь используется для повышения безопасности полетов и фокусируется на межличностном общении , лидерстве и принятии решений в кабинах самолетов. Его основателем является Дэвид Бити , бывший военнослужащий Королевских ВВС и пилот BOAC , написавший книгу «Человеческий фактор в авиакатастрофах» (1969). Несмотря на значительное развитие электронных средств с тех пор, многие принципы, которые он разработал, продолжают доказывать свою эффективность.
CRM в США официально начался с рекомендации Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB), написанной следователем по безопасности полетов NTSB и авиационным психологом Аланом Дилом [3] во время его расследования катастрофы рейса 173 авиакомпании United Airlines в 1978 году . Проблемы, связанные с этой катастрофой, включали в себя ситуацию, когда у экипажа DC-8 закончилось топливо над Портлендом, штат Орегон, во время устранения неполадок с шасси. [4]
Термин «управление ресурсами кабины», который позже был обобщен до «управления ресурсами экипажа», был придуман в 1979 году психологом НАСА Джоном Лаубером, который в течение нескольких лет изучал процессы коммуникации в кабинах. [5] Сохраняя командную иерархию, эта концепция была призвана способствовать формированию менее авторитарной культуры кабины, в которой вторым пилотам предлагается задавать вопросы капитанам, если они видят, что те совершают ошибки. [5]
CRM возникла после катастрофы в аэропорту Тенерифе в 1977 году , когда два самолета Boeing 747 столкнулись на взлетно-посадочной полосе, в результате чего погибло 583 человека. Несколько недель спустя NASA провело семинар на эту тему, одобрив это обучение. [6] В США United Airlines была первой авиакомпанией, которая запустила комплексную программу CRM, начиная с 1981 года. [7] К 1990-м годам CRM стала мировым стандартом. [5]
United Airlines обучила своих бортпроводников использовать CRM совместно с пилотами, чтобы обеспечить еще один уровень улучшенной коммуникации и командной работы. Исследования показали, что использование CRM обеими рабочими группами снижает барьеры в общении, и проблемы могут решаться более эффективно, что приводит к повышению безопасности. [8] Концепции обучения CRM были изменены для использования в широком спектре видов деятельности, включая управление воздушным движением, обслуживание судов, пожаротушение и хирургию, в которых люди должны принимать опасные, срочные решения. [9]
This section needs additional citations for verification. (December 2021) |
Текущий общий термин «управление ресурсами экипажа» (CRM) широко принят, но также известен как управление ресурсами кабины; управление ресурсами летной палубы; и управление командованием, руководством и ресурсами. Когда методы CRM применяются в других областях, им иногда присваиваются уникальные названия, такие как управление ресурсами обслуживания, управление ресурсами мостика или управление морскими ресурсами .
Обучение CRM охватывает широкий спектр знаний, навыков и установок, включая коммуникации, ситуационную осведомленность, решение проблем, принятие решений и командную работу; вместе со всеми сопутствующими субдисциплинами, которые каждая из этих областей подразумевает. CRM можно определить как систему, которая использует ресурсы для обеспечения безопасности на рабочем месте.
CRM касается когнитивных и межличностных навыков, необходимых для управления ресурсами в организованной системе, а не технических знаний и навыков, необходимых для эксплуатации оборудования. В этом контексте когнитивные навыки определяются как умственные процессы, используемые для получения и поддержания ситуационной осведомленности, для решения проблем и принятия решений. Межличностные навыки рассматриваются как коммуникации и ряд поведенческих действий, связанных с командной работой. Во многих операционных системах области навыков часто пересекаются и не ограничиваются многоэкипажным судном или оборудованием, а относятся к оборудованию или судну с одним оператором.
Авиационные организации, включая крупные авиакомпании и военную авиацию, ввели обучение CRM для экипажей. Обучение CRM теперь является обязательным требованием для коммерческих пилотов, работающих в большинстве регулирующих органов, включая FAA (США) и EASA (Европа). Система NOTECHS используется для оценки нетехнических навыков. Следуя примеру коммерческой авиационной отрасли, Министерство обороны США начало обучение своих летных экипажей CRM в середине 1980-х годов. [10] ВВС США и ВМС США требуют, чтобы все члены летных экипажей проходили ежегодное обучение CRM, чтобы сократить количество несчастных случаев, вызванных человеческим фактором. [11] [12] У армии США есть своя собственная версия CRM, которая называется Aircrew Coordination Training Enhanced (ACT-E). [13]
Когда экипаж рейса 173 авиакомпании United Airlines приближался к международному аэропорту Портленда вечером 28 декабря 1978 года, у них возникла неисправность шасси. Капитан решил перейти в зону ожидания, чтобы устранить неполадку. Капитан сосредоточился на проблеме с шасси в течение часа, игнорируя повторяющиеся намеки второго пилота и бортинженера о том, что у них заканчивается топливо, и понял ситуацию только тогда, когда двигатели начали выходить из строя. Самолет совершил аварийную посадку в пригороде Портленда, штат Орегон, в шести милях (10 км) от взлетно-посадочной полосы. Из 189 человек на борту погибли два члена экипажа и восемь пассажиров. Следователь по безопасности полетов NTSB Алан Диль написал в своем отчете:
Выпустить оперативный бюллетень для всех инспекторов по эксплуатации авиаперевозчиков, предписывающий им настоятельно рекомендовать своим операторам обеспечить, чтобы их летные экипажи были ознакомлены с принципами управления ресурсами кабины экипажа, с особым акцентом на преимуществах управления с участием капитанов и обучения настойчивости для других членов экипажа. (Класс II, Приоритетное действие) (X-79-17) [3]
Диль [3] был назначен для расследования этой аварии и пришел к выводу, что она похожа на несколько других крупных авиакатастроф, включая крушение рейса 401 Eastern Air Lines [14] и столкновение на взлетно-посадочной полосе самолетов Pan Am и KLM Boeing 747 на Тенерифе . [15]
Капитан Эл Хейнс , пилот рейса 232 авиакомпании United Airlines , считает, что CRM стал одним из факторов, спасших его собственную жизнь и жизнь многих других людей в авиакатастрофе в Су-Сити, штат Айова, в июле 1989 года:
... подготовка, которая окупилась для экипажа, была чем-то ... называемым Управлением ресурсами кабины ... Вплоть до 1980 года мы работали над концепцией, что капитан был ГЛАВНЫМ авторитетом на самолете. Что он сказал, то и было. И из-за этого мы потеряли несколько самолетов. Иногда капитан не так умен, как мы думали. И мы слушали его, и делали то, что он говорил, и не понимали, о чем он говорит. И у нас было 103 года летного опыта там, в кабине, когда мы пытались посадить этот самолет на землю, ни одной минуты из которых мы фактически не практиковали [в этих условиях отказа], любой из нас. Так почему я должен знать больше о посадке этого самолета на землю в этих условиях, чем остальные трое. Так что если бы я не использовал [CRM], если бы мы не позволили каждому внести свой вклад, то мы бы наверняка не справились. [16]
Один из анализов считает, что несоблюдение надлежащих процедур CRM стало фактором, приведшим к фатальной катастрофе в Атлантическом океане рейса Air France 447 из Рио-де-Жанейро в Париж в 2009 году. В окончательном отчете сделан вывод о том, что самолет потерпел крушение после временных несоответствий в измерениях скорости полета — вероятно, из-за того, что трубки Пито самолета были заблокированы кристаллами льда — что привело к отключению автопилота , после чего экипаж отреагировал неправильно, в результате чего самолет вошел в аэродинамический свал, из которого он не вышел. [17]
После обнаружения черного ящика два года спустя независимые анализы были опубликованы до и после официального отчета, выпущенного BEA , французским советом по безопасности полетов. Одним из них был французский отчет в книге "Erreurs de Pilotage", написанной Жан-Пьером Отелли, [18] [19] [20] [21] , в которой были опубликованы последние минуты записанного разговора в кабине. Согласно Popular Mechanics , который исследовал разговор в кабине непосредственно перед катастрофой:
Мужчины полностью не в состоянии участвовать в важном процессе, известном как управление ресурсами экипажа, или CRM. Они, по сути, не в состоянии сотрудничать. Ни одному из них не ясно, кто за что отвечает и кто что делает. [17]
Канадский совет по безопасности на транспорте (CTSB) определил, что сбой в управлении ресурсами экипажа был в значительной степени ответственен за крушение самолета Boeing 737-200 авиакомпании First Air Flight 6560 в Резольюте, Нунавут , 20 августа 2011 года. Неисправный компас указал экипажу неправильный курс, хотя система посадки по приборам и система глобального позиционирования показали, что они сбились с курса. Второй пилот предпринял несколько попыток указать на проблему капитану, но несоблюдение процедур авиакомпании и отсутствие стандартизированного протокола связи для указания на проблему привели к тому, что капитан проигнорировал предупреждения второго пилота. Оба пилота также были перегружены подготовкой к посадке, в результате чего ни один из них не мог полностью сосредоточиться на том, что происходило.
В результате аварии авиакомпания First Air увеличила время, отведенное на CRM в ходе обучения, а CTSB рекомендовала регулирующим органам и авиакомпаниям стандартизировать процедуры и обучение CRM в Канаде. [22] [23] [24] [25] [26]
Успех полета рейса 32 авиакомпании Qantas был приписан командной работе и навыкам CRM. [27] Сьюзан Парсон, редактор Федерального управления гражданской авиации (FAA) Safety Briefing, написала: «Очевидно, что действия экипажа QF32 были ярким примером профессионализма и летного мастерства, к которому должен стремиться каждый гражданин авиации». [28]
Кэри Эдвардс, автор книги «Летное мастерство», писал:
Их работа экипажа, коммуникация, лидерство, командная работа, управление рабочей нагрузкой, осведомленность о ситуации, решение проблем и принятие решений привели к тому, что ни один из 450 пассажиров и членов экипажа не пострадал. QF32 останется одним из лучших примеров летного мастерства в истории авиации. [29] [30]
Базовые концепции и идеология CRM оказались успешными в других смежных областях. В 1990-х годах несколько коммерческих авиационных компаний и международных агентств по безопасности полетов начали расширять CRM на управление воздушным движением, проектирование и техническое обслуживание самолетов. Раздел по техническому обслуживанию самолетов этого расширения обучения получил развитие как Управление ресурсами технического обслуживания (MRM). Чтобы попытаться стандартизировать общеотраслевое обучение CRM, FAA выпустило в сентябре 2000 года консультативный циркуляр 120–72, Обучение управлению ресурсами технического обслуживания [31] .
После изучения авиационных происшествий в период с 1992 по 2002 год ВВС США определили, что около 18% происшествий с самолетами были напрямую связаны с человеческими ошибками при обслуживании, [32] которые часто происходили задолго до полета, в котором были обнаружены проблемы. Эти «скрытые ошибки» включают несоблюдение опубликованных руководств по обслуживанию самолетов, отсутствие настойчивой коммуникации между специалистами по техническому обслуживанию, плохой надзор и неправильные методы сборки. В 2005 году для устранения этих происшествий с самолетами, вызванных человеческими ошибками, подполковник Дуг Слокум, начальник службы безопасности в 162-м истребительном крыле Национальной гвардии ВВС (ANG) в Тусоне , приказал модифицировать программу CRM базы в военную версию под названием Управление ресурсами технического обслуживания (MRM). [ необходима цитата ]
В середине 2005 года Отдел авиационной безопасности Национальной гвардии ВВС преобразовал программу MRM Слокама в национальную программу, доступную для летающих крыльев Национальной гвардии ВВС в 54 штатах и территориях США. В 2006 году Совет по надзору за безопасностью в сфере обороны (DSOC) Министерства обороны США (DoD) признал ценность этой программы по предотвращению несчастных случаев, частично профинансировав вариант MRM ANG для обучения по всем ВВС США. Эта инициированная ANG, финансируемая DoD версия MRM стала известна как Управление ресурсами по техническому обслуживанию ВВС (AF-MRM) и в настоящее время широко используется в ВВС США. [33]
Группа регуляторов безопасности на железных дорогах Австралии адаптировала CRM к железнодорожному транспорту в качестве управления ресурсами на железных дорогах и разработала бесплатный набор ресурсов. [34] Операционные бригады поездов Национальной железнодорожной пассажирской корпорации (Amtrak) в Соединенных Штатах обучаются принципам CRM во время ежегодных учебных курсов. [ необходима ссылка ]
CRM принята торговым судоходством по всему миру. Конвенция ПДНВ и Кодекс ПДНВ, издание 2017 г. [35] , опубликованные ИМО, устанавливают требования к обучению управлению ресурсами мостика и управлению ресурсами машинного отделения. Это одобренное береговое обучение, обучение на тренажере или одобренный опыт работы. Большинство морских колледжей проводят курсы для офицеров палубы и машинного отделения. Курсы повышения квалификации проводятся каждые пять лет. Они называются управлением морскими ресурсами .
После успешного использования в авиационной подготовке CRM была определена как потенциальная программа повышения безопасности для пожарных служб. Тед Патнэм выступал за улучшение внимания к человеческому фактору, который способствует несчастным случаям и опасным ситуациям, основываясь на принципах CRM. [36] В 1995 году доктор Патнэм организовал первый семинар по человеческому фактору для лесных пожаров. [37] [36] Доктор Патнэм также написал статью, в которой применил концепции CRM к насильственной смерти 14 лесных пожарных на пожаре в Южном каньоне в Колорадо. [ необходима ссылка ]
Из этой статьи началось движение в Wildland and Structural Fire Services по применению концепций CRM к ситуациям реагирования на чрезвычайные ситуации. С тех пор были разработаны различные программы для обучения спасателей этим концепциям и для помощи в отслеживании сбоев в этих стрессовых условиях. [ необходима цитата ]
Международная ассоциация начальников пожарных частей опубликовала свое первое руководство по CRM для пожарной службы в 2001 году. В настоящее время оно [ когда? ] находится в третьем издании. [38] Также было опубликовано несколько отраслевых учебников. [ нужна ссылка ]
Элементы CRM применяются в здравоохранении США с конца 1990-х годов, в частности, в профилактике инфекций. Например, «центральный линейный пучок» передовой практики рекомендует использовать контрольный список при установке центрального венозного катетера . Наблюдатель, проверяющий контрольный список, обычно имеет более низкий ранг, чем человек, устанавливающий катетер. Наблюдателю рекомендуется сообщать, когда элементы пучка не выполняются; например, если произошло нарушение стерильности. [39]
Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ), подразделение Министерства здравоохранения и социальных служб США , также проводит обучение на основе принципов CRM для медицинских бригад. Это обучение, называемое «Командные стратегии и инструменты для повышения производительности и безопасности пациентов» (TeamSTEPPS), и программа в настоящее время [ когда? ] внедряется в больницах, учреждениях долгосрочного ухода и клиниках первичной медико-санитарной помощи по всему миру. [40] TeamSTEPPs был разработан для повышения безопасности пациентов путем обучения поставщиков медицинских услуг тому, как лучше сотрудничать друг с другом с помощью таких инструментов, как совещания, отчеты, передачи и обратные проверки. [41] [40] Было показано, что внедрение TeamSTEPPS повышает безопасность пациентов. [42] Существуют доказательства того, что вмешательства TeamSTEPPS трудно внедрить, и они не являются универсально эффективными. [41] Существуют стратегии, которые руководители здравоохранения могут использовать для повышения своих шансов на успешное внедрение, такие как использование коучинга, поддержки, расширения прав и возможностей и поддерживающего поведения. [43]