Герпесный кератит

Герпесный кератит
Другие имена	Герпетический кератоконъюнктивит, герпесвирусный кератит
Дендритная язва роговицы после окрашивания флуоресцеином
Специальность	Офтальмология

Герпетический кератит — это форма кератита, вызванная рецидивирующей инфекцией вируса простого герпеса (ВПГ) в роговице . ^[1]

Он начинается с инфицирования эпителиальных клеток на поверхности глаза и ретроградного инфицирования нервов, обслуживающих роговицу. ^[2] Первичная инфекция обычно проявляется в виде отека конъюнктивы и век ( блефароконъюнктивит ), сопровождающегося небольшими белыми зудящими поражениями на поверхности роговицы. Эффект поражений варьируется от незначительного повреждения эпителия ( поверхностный точечный кератит ) до более серьезных последствий, таких как образование древовидных язв . ^[3] Инфекция является односторонней, поражая один глаз за раз. Дополнительные симптомы включают тупую боль глубоко внутри глаза, легкую или острую сухость и синусит . Большинство первичных инфекций проходят спонтанно в течение нескольких недель. Заживлению может способствовать использование пероральных и местных противовирусных препаратов .

Последующие рецидивы могут быть более серьезными, с инфицированными эпителиальными клетками, показывающими более крупные дендритные язвы, и поражениями, образующими белые бляшки. ^[3] Эпителиальный слой отшелушивается по мере роста дендритной язвы, и в подлежащей строме радужки может возникнуть легкое воспаление ( ирит ) . Потеря чувствительности происходит в пораженных областях, вызывая генерализованную анестезию роговицы с повторными рецидивами. ^[3] Рецидив может сопровождаться хронической сухостью глаз, слабовыраженным перемежающимся конъюнктивитом или хроническим необъяснимым синуситом. После персистирующей инфекции концентрация вирусной ДНК достигает критического предела. Реакция антител против экспрессии вирусного антигена в строме может вызвать массивный иммунный ответ в глазу. Реакция может привести к разрушению стромы роговицы , ^[3] что приводит к потере зрения из-за помутнения роговицы. Это известно как иммуноопосредованный стромальный кератит.

Инфекция HSV очень распространена среди людей. По оценкам, у трети населения мира рецидивирующая инфекция. Кератит, вызванный HSV, является наиболее распространенной причиной слепоты , связанной с поражением роговицы , в развитых странах. Таким образом, инфекции HSV являются крупной и всемирной проблемой общественного здравоохранения. ^[4] Глобальная заболеваемость (частота новых заболеваний) герпетическим кератитом составляет примерно 1,5 миллиона, включая 40 000 новых случаев тяжелого монокулярного нарушения зрения или слепоты каждый год. ^[5]

Первичная инфекция чаще всего проявляется как блефароконъюнктивит, т. е. инфекция век и конъюнктивы, которая заживает без рубцевания. Везикулы век и конъюнктивит наблюдаются при первичной инфекции. Поражение роговицы редко наблюдается при первичной инфекции.

Рецидивирующий герпес глаз вызывается реактивацией вируса в латентно инфицированном сенсорном ганглии, переносом вируса по нервному аксону к сенсорным нервным окончаниям и последующим инфицированием глазной поверхности. Следующая классификация кератита простого герпеса важна для понимания этого заболевания:

Это классическое герпетическое поражение состоит из линейной разветвленной язвы роговицы (дендритная язва). Во время осмотра глаз дефект исследуется после окрашивания флуоресцеиновым красителем. Подлежащая роговица имеет минимальное воспаление.

Пациенты с эпителиальным кератитом жалуются на ощущение инородного тела, светочувствительность, покраснение и нечеткость зрения.

Очаговое или диффузное снижение чувствительности роговицы развивается после рецидивирующего эпителиального кератита.

У пациентов с иммунодефицитом или при использовании кортикостероидов язва может стать большой, и в этих случаях ее называют географической язвой. ^[6]

Эндотелиальный кератит проявляется центральным эндотелитом в форме диска. Длительный отек роговицы приводит к постоянному рубцеванию и является основной причиной снижения зрения, связанного с HSV.

Локализованный эндотелит (локализованное воспаление эндотелиального слоя роговицы) является причиной дисковидного кератита.

• Метагерпетическая язва  : не вызвана живым вирусом, а является результатом неспособности поверхности роговицы к заживлению.
• Некротический кератит
• Кератоувеит  : обычно представляет собой гранулематозный увеит с крупными кератиновыми отложениями на эндотелии роговицы.

ВПГ — это двухцепочечный ДНК-вирус с икосаэдрическим капсидом. Инфекции ВПГ-1 чаще встречаются в области рта, а ВПГ-2 — в области половых органов. Простой глазной герпес обычно вызывается ВПГ-1. ^{[7] [8]}

Конкретный клинический диагноз HSV как причины дендритного кератита обычно может быть поставлен офтальмологами и оптометристами на основании наличия характерных клинических признаков. Диагностическое тестирование требуется редко из-за его классических клинических признаков и бесполезно при стромальном кератите, поскольку обычно нет живого вируса. Лабораторные тесты показаны в сложных случаях, когда клинический диагноз неясен, и во всех случаях подозрения на неонатальную герпетическую инфекцию: ^{[4] [6]}

• Мазки роговицы или образцы цитологии-импрессии можно анализировать с помощью культуры, обнаружения антигена или флуоресцентного тестирования антител. Мазок Цанка, т.е. окрашивание мазков роговицы по Папаниколау ^{[ необходимо дополнительное объяснение ]} , показывает многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения, однако тест имеет низкую чувствительность и специфичность.
• ДНК-тестирование является быстрым, чувствительным и специфичным. Однако его высокая стоимость ограничивает его применение исследовательскими центрами.
• Демонстрация вируса простого герпеса возможна с помощью вирусной культуры.
• Серологические тесты могут выявить повышение титра антител во время первичной инфекции, но не оказывают диагностической помощи при рецидивирующих эпизодах.

Лечение герпеса глаз различается в зависимости от его проявления: эпителиальный кератит вызывается живым вирусом, тогда как стромальное заболевание является иммунным ответом, а метагерпетическая язва возникает из-за неспособности эпителия роговицы заживать. Но при вирусном поражении глазная мазь ацикловир qid может использоваться вместе с системным противовирусным препаратом tds в течение 10/7. : ^{[4] [6]}

Эпителиальный кератит лечится местными противовирусными препаратами, которые очень эффективны при низкой частоте резистентности. Лечение заболевания местными противовирусными препаратами обычно следует продолжать в течение 10–14 дней. Глазная мазь ацикловир и глазные капли трифлуридин имеют схожую эффективность, но более эффективны, чем глазные капли идоксуридин и видарабин . ^[9] Пероральный ацикловир так же эффективен, как и местные противовирусные препараты для лечения эпителиального кератита, и имеет преимущество в виде отсутствия токсичности для поверхности глаза. По этой причине некоторые офтальмологи предпочитают пероральную терапию.

Систематический обзор показал, что лечение ганцикловиром и бривудином столь же эффективно, как и ацикловир. ^[9]

Валацикловир , предшественник ацикловира, который, вероятно, столь же эффективен при заболеваниях глаз, может вызывать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру / гемолитико-уремический синдром у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, например, больных СПИДом ; поэтому его следует применять с осторожностью, если иммунный статус неизвестен.

Местные кортикостероиды противопоказаны при наличии активного герпетического эпителиального кератита; пациенты с этим заболеванием, использующие системные кортикостероиды по другим показаниям, должны проходить агрессивное лечение с использованием системной противовирусной терапии.

Эффект интерферона с противовирусным средством или противовирусным средством с хирургической обработкой требует дальнейшей оценки. ^[9]

Герпетический стромальный кератит лечится первоначально каплями преднизолона каждые 2 часа в сочетании с профилактическим противовирусным препаратом: либо местным противовирусным, либо пероральным средством, таким как ацикловир или валацикловир. Капли преднизолона снижаются каждые 1–2 недели в зависимости от степени клинического улучшения. Местные противовирусные препараты не всасываются роговицей через неповрежденный эпителий, но перорально принимаемый ацикловир проникает через неповрежденную роговицу и переднюю камеру. В этом контексте пероральный ацикловир может принести пользу при глубоком воспалении роговицы при дисковидном кератите. ^[6]

Лечение включает искусственные слезы и глазные смазки, прекращение приема токсичных лекарств, выполнение окклюзии слезных точек, бандажную контактную линзу и трансплантацию амниотической мембраны. Эти меры направлены на улучшение заживления эпителия роговицы.

Противовирусные препараты могут снизить риск рецидива кератита, вызванного вирусом простого герпеса, у людей, перенесших трансплантат из-за инфекции вируса простого герпеса, и могут повысить шансы на выживание трансплантата. ^[10]