Поддерживающая психотерапия

Поддерживающая психотерапия — это психотерапевтический подход , который объединяет различные терапевтические школы, такие как психодинамическая и когнитивно-поведенческая , а также межличностные концептуальные модели и техники. ^[1]

Целью поддерживающей психотерапии является снижение или облегчение интенсивности проявленных или присутствующих симптомов, дистресса или инвалидности. Она также снижает степень поведенческих нарушений, вызванных психическими конфликтами или нарушениями пациента. ^[2] В отличие от психоанализа , в котором аналитик работает над поддержанием нейтрального поведения как «чистого холста» для переноса , в поддерживающей терапии терапевт вступает в полностью эмоциональные, ободряющие и поддерживающие отношения с пациентом как метод содействия здоровым защитным механизмам , особенно в контексте межличностных отношений .

Поддерживающая психотерапия может использоваться в качестве лечения различных физических, психических и эмоциональных заболеваний и состоит из множества стратегий и методов, с помощью которых терапевты или другие лицензированные специалисты могут лечить своих пациентов. Цель терапевта — укрепить здоровые и адаптивные модели поведения мышления пациента , чтобы уменьшить внутрипсихические конфликты, которые вызывают симптомы психических расстройств .

В конце 19 века Зигмунд Фрейд начал разрабатывать методы психоанализа , которые послужили основой для всех других психотерапевтических модальностей. Фрейд обнаружил, что, позволяя людям свободно говорить обо всем, что приходит им в голову ( свободные ассоциации ), они в конечном итоге раскрывают истоки своих психологических конфликтов в замаскированной форме. Выслушав эти признания, раскрытые посредством свободных ассоциаций, терапевт затем интерпретировал бессознательную причину симптомов пациента. ^[3]

В годы, последовавшие за развитием психоанализа Фрейдом, этот подход рассматривался как стандартный при лечении психических заболеваний у пациентов. Психотерапевты столкнулись с проблемой пациентов, которые не поддавались анализу: тех, у кого не было рефлексивной способности слышать интерпретации, или тех, у кого была « псевдоневротическая шизофрения ». ^[4] Эти пациенты, которые негативно реагировали на психоанализ, затем получали более укрепляющее, «поддерживающее» лечение. Эта терапия, которая позже была признана начальными стадиями поддерживающей психотерапии, не была предпочтительным способом лечения, не для предпочтительных пациентов, и, следовательно, с самого начала рассматривалась как уничижительная.

Франц Александер изучал Фрейда, и хотя он был обучен классической психоаналитической технике, он начал развивать свои собственные идеи о том, что позволяет лечебному процессу происходить в терапии. ^[5]

Александр отметил, что в классическом психоанализе основным требованием для изменения было понимание, которое пациент получал из интерпретации невроза переноса. Александр согласился с Фрейдом, что во время психоанализа пациент подвергался переносу, основанному на более раннем жизненном опыте и эмоциональных травмах. В то время как Фрейд считал, что понимание, которое пациент получал из этого, было необходимо для исцеления, Александр чувствовал, что процесс ощущения пациентом заботы или утешения при повторном проживании эмоциональных травм также является лечебной силой. Он начал рассматривать другие факторы, которые могли бы способствовать улучшению, факторы, не связанные с пониманием, а скорее с отношениями пациента с психоаналитиком. ^[5]

Целью поддерживающей психотерапии было не изменение личности пациента, а помощь пациенту в борьбе с симптомами, предотвращение рецидива серьезного психического заболевания или помощь относительно здоровому человеку в преодолении кризиса или временной проблемы. Как было определено в более ранние годы, поддерживающая психотерапия представляет собой совокупность техник, таких как похвала, совет, увещевание и поощрение, встроенных в психодинамическое понимание и используемых для лечения пациентов с тяжелыми нарушениями. ^[6]

В течение следующих нескольких десятилетий, благодаря многочисленным исследованиям, доказывающим эффективность, поддерживающая психотерапия приобрела популярность среди специалистов как практичный и действенный метод терапии и была признана методом лечения по умолчанию для пациентов с более серьезными психологическими симптомами или тех, кто не мог выдержать суровых условий психоанализа.

Поддерживающая психотерапия часто практикуется для пациентов, которые считаются недостаточно функциональными, слишком хрупкими или слишком немотивированными для участия в более сложной экспрессивной терапии, которая может с большей вероятностью привести к изменению личности. ^[7]

Как диадическое лечение, которое характеризуется использованием прямых мер для облегчения симптомов и поддержания, восстановления или улучшения самооценки, адаптивных навыков и психологической (эго) функции, само лечение направлено на наблюдение за отношениями (реальными или переносными), а также как за текущими, так и за прошлыми моделями эмоциональной или поведенческой реакции. ^[8]

Поскольку поддерживающая психотерапия внедряется в менее формальных условиях, чем в первичном медицинском учреждении, поддерживающая психотерапия может проявляться как выражение интереса, внимания к конкретным услугам, поощрения и оптимизма. Отношения между пациентом и профессионалом во время поддерживающего лечения существуют исключительно для удовлетворения потребностей пациента, и они не должны развиваться как платонические отношения вне профессионализма. ^[9]

Поддерживающая психотерапия направлена ​​на снижение тревожности и поддержание позитивных отношений между пациентом и терапевтом с минимальным акцентом на перенос. ^[7] Хотя эта практика терапии редко изучается, с тех пор она была идентифицирована и функционирует как альтернатива экспрессивной терапии. ^[8]

Поддерживающая психотерапия и поддерживающее лечение хорошо подходят для пациентов, которые, как ожидается, не смогут справиться с экспрессивной терапией или которых вообще трудно лечить с помощью экспрессивной терапии. ^[8]

Раннюю документацию поддерживающей психотерапии можно найти в журнале The Journal of Psychotherapy Practice and Research с участием Дэвида Дж. Хеллерштейна, доктора медицины, Генри Пинскера, доктора медицины, Ричарда Н. Розенталя, доктора медицины, и Стивена Клее, доктора философии. В своих работах по изучению и исследованию поддерживающей психотерапии эти исследователи отмечают, что с учетом того, что поддерживающая и экспрессивная психотерапия находятся на одном континууме, модель индивидуальной динамической психотерапии должна основываться на концепциях поддерживающей стороны континуума, а не экспрессивной. ^[7]

Краткое изложение определения поддерживающей психотерапии Отто Ф. Кернбергом представлено в «Журнале практики и исследований психотерапии» и определяет, что делает поддерживающая терапия, а не то, чем она является. ^[7] Определение Кернберга включает такие действия, как:

• уменьшение поведенческих дисфункций
• уменьшение субъективного психического расстройства
• поддержка и укрепление сильных сторон пациента, навыков преодоления трудностей и способности использовать поддержку окружающей среды
• максимизация автономности лечения
• обеспечение максимально возможной независимости от психиатрических заболеваний.

Было показано, что поддерживающая психотерапия эффективна при различных психиатрических состояниях, включая шизофрению , биполярное расстройство , депрессию , тревожные расстройства , расстройства личности , расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ , расстройства пищевого поведения и послеродовую депрессию .

Поддерживающая психотерапия также показала свою эффективность при различных заболеваниях, включая рак молочной железы , рак яичников , диабет , лейкемию , заболевания сердца , хронический бронхит , эмфизему , воспалительные заболевания кишечника , боли в спине и для пациентов, находящихся на гемодиализе . ^{[10] [11] [12] [13]}

Кроме того, поддерживающая терапия признана методом выбора для пациентов, наблюдаемых психиатрами и резидентами, которые страдают от экстрапсихических проблем, таких как бедность , социальное и политическое угнетение, а также злоупотребление властью в отношениях, которые угрожают подавить их способность справляться с трудностями. ^[14]

Стратегии и методы, связанные с поддерживающей психотерапией, включают следующее: ^[3]

По мнению автора Джона Баттальи, «самый мощный навык поддерживающей психотерапии» ^[3], элемент слушания в отношении поддерживающей психотерапии помогает пациентам чувствовать себя «услышанными» их терапевтами или специалистами в области здравоохранения. Эффективное слушание «включает в себя тщательное внимание к языку тела, эмоциональному тону и общему поведению пациентов на сеансах».

Плюссинг определяется как «содействие созданию позитивной атмосферы в терапии путем нахождения хорошего в пациенте и подчеркивания позитивного в его ситуации». Батталья сравнивает эту поддерживающую стратегию психотерапии с «надеванием розовых очков и восприятием того, что пациент представляет как нечто наполовину полное», и помогает пациентам найти позитивный взгляд на мир, даже если это кажется трудным.

Использование стратегии объясняющего поведения в рамках поддерживающей психотерапии позволяет терапевтам и медицинским работникам вести пациентов к зонам комфорта или безопасности, пока они справляются со сложными и подавляющими эмоциями или компульсиями. При использовании этой техники поведенческие объяснения, предлагаемые профессионалом, должны быть направлены на то, чтобы быть понятными для пациента и помогать ему чувствовать поддержку.

Совет — это еще одна поддерживающая стратегия психотерапии, которая ответвляется от техники объяснения поведения. Совет обычно эффективен, когда пациент способен связать его со своими целями. ^[15]

Конфронтация по сути позволяет пациенту осмыслить и понять, как его модели поведения способствуют его страданиям. Терапевты и специалисты помогают пациентам понять, как повторяющееся поведение или эмоции способствуют их психическому здоровью и симптомам.

Рефрейминг связан с техникой конфронтации, поскольку рефрейминг предполагает взгляд на что-либо в ином свете или под другим углом и может предоставить пациентам новую точку зрения, пока они проходят поддерживающую психотерапию. ^[15]

Поощрение или похвала часто используются в дозах, которые основаны на уже существующих элементах пациента, таких как его история, сильные и слабые стороны. Поощрение следует использовать умеренно, чтобы избежать переживания пациентом эмоций несоответствия тому, чего ожидал от него терапевт. Использование поощрения в этой среде сочетает возможности для обучения и движения, чтобы вывести пациентов наверх в их лечении или за пределы их зоны комфорта.

Кроме того, этот метод можно использовать для подкрепления достижений или позитивных изменений в поведении, а также можно позиционировать как подкрепление шагов пациента по достижению поставленных им целей. ^[15]

Подобно поощрению, надежда должна использоваться терапевтами и специалистами в области здравоохранения умеренно и уместно, чтобы «дать пациенту достаточно надежды, чтобы он увидел в переменах реальную возможность».

Использование метафор является стимулирующим элементом поддерживающей психотерапии, которая «[использует] иные части мозга пациента, чем те, которые стимулируются многими другими, более языковыми методами». Говорят, что метафора «застревает» в голове пациента «очень надолго».  

Терапевты и специалисты в области здравоохранения, помогающие пациентам развивать когнитивные и поведенческие навыки совладания, являются еще одним методом, используемым для поддерживающей психотерапии. Эти методы различаются по сложности и могут состоять из мантр или планов совладания для пациента.

Предоставление пациентам инструментов, необходимых для развития привычек самоуспокоения в противовес нездоровому поведению, вызывающему эмоциональные реакции, такому как резкие перепады настроения, злоупотребление психоактивными веществами или эмоциональные реакции.

Творческие возможности позволяют терапевтам и медицинским работникам знакомить своих пациентов с творческими выходами для выражения своих эмоций. Некоторые из этих методов в рамках этой стратегии включают в себя рассказывание историй, ведение дневника и написание писем, которые они не будут отправлять.

Некоторые выявленные методы, которые обычно избегаются и применяются с осторожностью, — это юмор и сравнение боли.

В обширном продольном исследовании, разработанном в 1950-х годах, «Menninger Psychotherapy Research Project» сравнивал пациентов, получавших психоанализ, психоаналитическую психотерапию и поддерживающую психотерапию в течение 23 лет. Основной целью исследования было критически изучить разницу между психоанализом и психоаналитической психотерапией. Поддерживающая психотерапия в исследовании была помещена скорее как контрольное условие, чем как строгий метод для сравнения. Результаты исследования пришли к выводу, что не было никаких существенных различий между тремя различными типами психотерапии. ^[16]

В одном исследовании 1978 года, посвященном лечению агорафобии, смешанных фобий или простых фобий, пациентам случайным образом назначали одно из трех условий лечения: только поведенческая терапия, поведенческая терапия плюс лечение имипрамином (лекарствами) или поддерживающая терапия плюс лечение имипрамином (лекарствами). Терапевты в группах поведенческой терапии использовали руководящий, высокоструктурированный протокол лечения, который включал обучение релаксации и систематическую десенсибилизацию в воображении, конкретные домашние задания по десенсибилизации in vivo и обучение настойчивости (включая моделирование, ролевые игры, репетицию поведения и домашние задания in vivo). Поддерживающая терапия была недирективной; пациенты проявляли инициативу во всех обсуждениях. Терапевты, проводившие поддерживающую терапию, были проинструктированы быть эмпатичными и непредвзятыми и поощрять пациентов высказывать чувства и обсуждать проблемы, тревоги и межличностные отношения. Исследователи обнаружили, что не было существенных различий между условиями терапии, и что пациенты хорошо справлялись в обоих случаях. ^[17]

В рандомизированном контролируемом исследовании 2005 года, рассматривавшем когнитивно-поведенческую терапию в сравнении с межличностной терапией при нервной анорексии, в качестве контрольного условия снова использовалась поддерживающая психотерапия. В подразделении когнитивно-поведенческой терапии исследования пациенты прошли несколько фаз лечения, включая психообразование, мотивационную оценку, когнитивно-поведенческие навыки (включая реструктуризацию мышления и домашние задания), профилактику рецидивов и стратегии восстановления. ^[18]

Исследователи Арнольд Уинстон, доктор медицины, Ричард Н. Розенталь, доктор медицины, и Лора Вайс Робертс, доктор медицины, магистр наук, отмечают неуловимость области поддерживающей психотерапии: она не основана на «строгой и внутренне последовательной или привлекательной теории, она не предлагает решений трудноразрешимых клинических проблем, а сама область не имеет конференций, звезд и относительно немного книг». ^[6]

В тексте Уинстона Розенталя и Роберта «Изучение поддерживающей психотерапии, второе издание: иллюстрированное руководство» эти авторы отмечают, что «главная задача психотерапевта — научиться понимать... эмоциональные переживания пациента» (Бальсам и Бальсам), что повсеместно представлялось в отношении обучения поддерживающей психотерапии.

Такое универсальное лечение не давало практически никаких указаний относительно того, как обращаться с пациентами, которые не умеют изъясняться или плохо образованы, у которых есть трудноразрешимые социальные проблемы, серьезные поведенческие проблемы или которые посещали врача только пару месяцев за раз или раз в две недели. ^[5]

В 2012 году доктор медицины Адам М. Бреннер выступил за «гораздо более сложный подход» к обучению медицинских работников и терапевтов поддерживающей психотерапии, который фокусировался на трех важных факторах поддерживающей психотерапии:

• Его значимость для общих факторов, лежащих в основе всех форм психотерапии
• Его роль в спектре психодинамически обоснованных психотерапий
• Его ценность как модальности, которая включает в себя конкретно определяемые методы и цели.

Бреннер также выступал за «преподавание поддерживающей психотерапии в различных клинических условиях, включая стационарные и консультационно-связные службы, а также амбулаторные учреждения» ^{[6] .}

По мере того, как метод поддерживающей психотерапии становился все более популярным среди психологов и медицинских работников, возникли негативные реакции относительно эффективности или обоснованности непсихоаналитических методов. С психоанализом теория заключалась в том, что как только человек улучшается за счет обретения понимания, он или она претерпевает постоянное и лечебное изменение личности. Напротив, изменения, вызванные более поддерживающими типами психотерапии, рассматривались критиками как поведенческие, то есть более преходящие и специфичные для симптомов, а не указывающие на постоянное изменение личности, что привело к тому, что психоаналитики поверили, что поддерживающая терапия вообще не является психотерапией. ^[3]

Дополнительным критическим замечанием в отношении поддерживающей психотерапии является то, что она рассматривает только те проблемы и конфликты, о которых пациент знает. Другие типы психотерапии опираются на менее прямые меры, такие как выявление бессознательных конфликтов. Поддерживающая психотерапия рассматривает абстрактные сущности, такие как защитные механизмы, только когда они кажутся неадаптивными. ^[9]

• Феноменология
• Психотерапия
• Экспрессивные терапии
• Поддерживающее общение