Расширение и эвакуация

Дилатация и эвакуация ( D&E ) или дилатация и эвакуация (британский английский) — это расширение шейки матки и хирургическая эвакуация матки ( потенциально включая плод, плаценту и другие ткани) после первого триместра беременности. Это метод аборта , а также распространенная процедура, используемая после выкидыша для удаления всех тканей беременности. ^{[1] [2]}

В различных медицинских учреждениях его могут называть по-разному:

• D&E (дилатация и эвакуация)
• ERPOC (Эвакуация оставшихся продуктов зачатия )
• ТОП или СТОП ((Хирургическое) прерывание беременности)

D&E обычно относится к определенной процедуре второго триместра. ^[2] Однако некоторые источники используют термин D&E для более общего обозначения любой процедуры, которая включает процессы расширения и эвакуации, включая процедуры первого триместра ручной и электрической вакуумной аспирации . ^[1] Интактная дилатация и извлечение (D&X) — это другой процедурный вариант D&E. ^[3]

Процедуры расширения и эвакуации все чаще запрещаются в штатах США после того, как решение Организации женского здравоохранения Доббса против Джексона отменило право на аборт. ^[4]

Дилатация и эвакуация (D&E) — один из методов, доступных для полного удаления плода и всей плацентарной ткани в матке после первого триместра беременности. ^[5] D&E может быть выполнено для хирургического аборта или для хирургического лечения выкидыша. ^[6]

Искусственный аборт после первого триместра беременности встречается редко. В 2020 году в США было зарегистрировано около 930 000 абортов. Из них 492 000 были медикаментозными абортами. ^[7] Менее 10% всех абортов в США проводятся после 13 недель беременности, и чуть более 1% проводятся после 21 недели беременности. ^[8] В США 95–99% абортов после первого триместра беременности проводятся хирургическим путем с помощью дилатации и эвакуации. ^[8]

Люди, у которых нет доступа к доступной абортивной помощи в их районе или которые сталкиваются с правовыми ограничениями на получение желаемого аборта, могут дольше ждать, чтобы сделать аборт после того, как они приняли решение прервать беременность. Когда аборт откладывается, может потребоваться D&E. ^[9] Другими факторами, которые часто приводят к аборту во втором триместре, являются позднее тестирование на беременность, страховые или финансовые барьеры или запоздалое направление к врачу. ^[10]

Аборт может рассматриваться в случае врожденных аномалий, включая генетические анеуплоидии и анатомические аномалии, особенно потому, что они могут быть не выявлены до второго триместра. ^{[11] [10]} Другие медицинские показания для аборта во втором триместре включают преэклампсию с тяжелыми проявлениями или преждевременный разрыв плодных оболочек до наступления жизнеспособного возраста плода. ^[10]

Дилатация и эвакуация могут быть предложены для лечения выкидыша во втором триместре, если доступны квалифицированные специалисты. ^[6] Некоторые женщины выбирают D&E вместо индукции родов при потере во втором триместре, потому что это может быть запланированная хирургическая процедура, обеспечивающая предсказуемость по сравнению со стимуляцией родов, или потому что они считают это эмоционально легче, чем перенести роды и родоразрешение. Риски материнской заболеваемости во время индукции родов выше по сравнению с дилатацией и эвакуацией. ^[12] Кроме того, после индукции родов при выкидыше может потребоваться последующая процедура дилатации и выскабливания для задержанных плацентарных продуктов. ^[12] Как индукция родов, так и дилатация и эвакуация предлагают возможность тестирования плода и плаценты. Хотя потеря беременности вызывает эмоциональный стресс, редко возникают медицинские осложнения, связанные с короткой (<1 недели) задержкой лечения. ^[13]

Расширение и эвакуация также являются вариантом лечения молярной беременности , особенно для тех, кто хочет сохранить фертильность. Процедура обычно проводится под сонографическим контролем, как только возникает подозрение на пузырный занос. ^{[14] [15]}

Перед процедурой рекомендуется провести подготовку шейки матки с помощью осмотических расширителей или лекарств, чтобы снизить риск осложнений, таких как разрыв шейки матки, и облегчить расширение шейки матки во время процедуры. ^{[16] [17] [10]} Хотя нет единого мнения о том, какой метод подготовки шейки матки лучше с точки зрения безопасности и технической простоты процедуры, одной из особых проблем является снижение риска преждевременных родов . Опасения в медицинском сообществе выступают против или, по крайней мере, просят провести дополнительные исследования относительно безопасности выполнения расширения шейки матки в тот же день, что и операция, для некоторых или всех беременностей во втором триместре. Опасение заключается в том, что выполнение расширения слишком рано перед операцией может увеличить риск преждевременных родов, если женщина когда-либо вынашивает последующую беременность. ^{[18] [19]} Однако для расширения и эвакуации на сроке беременности более 20 недель рекомендуется как минимум один день подготовки шейки матки с возможностью последовательного расширения в течение более одного дня. ^[20] Расширение можно осуществить либо с помощью осмотического расширения, либо с помощью мизопростола , хотя рекомендуется осмотическое расширение либо с помощью ламинарии , либо с помощью Дилапана. ^[20]

Большинству пациентов будут предоставлены НПВП для снятия боли. Местные анестетики, такие как лидокаин, часто вводятся в шейку матки для уменьшения боли во время процедуры. ^{[21] [10] [22]} Также может использоваться внутривенная седация. ^[23] Общая анестезия может использоваться в зависимости от индивидуальных обстоятельств, однако она не является предпочтительной, поскольку добавляет значительные риски анестезии к процедуре. ^{[21] : 90–100}

Непосредственно перед процедурой обычно вводят антибиотики доксициклин или азитромицин для профилактики инфекции. ^[10]

Профилактика венозной тромбоэмболии обычно не требуется при этой процедуре. ^[24]

Во влагалище помещается зеркало, позволяющее визуализировать шейку матки. Если до процедуры были установлены осмотические расширители , их удаляют. ^[25]

Шейка матки может быть дополнительно расширена с помощью жестких расширительных инструментов, таких как расширители Гегара и Пратта (в отличие от осмотических расширителей). ^[10] Достаточное расширение шейки матки снижает риск заболеваемости, включая повреждение шейки матки и перфорацию матки. ^{[19] [10]} Содержимое матки удаляется с помощью канюли для аспирации, а затем щипцами для удаления частей плода. ^[26] Осмотр тканей гарантирует удаление плода целиком. Процедура может быть выполнена под ультразвуковым контролем, чтобы помочь визуализировать анатомию матки и оценить, все ли ткани были удалены по завершении процедуры. ^[21] Оперативная ультрасонография полезна, поскольку она может снизить риск перфорации матки. ^[27]

Процедура обычно занимает менее получаса. ^[28]

Нет единого мнения о рутинном использовании периоперационных или послеоперационных утеротонических препаратов. Хотя многие врачи используют эти препараты, нет окончательных доказательств, подтверждающих снижение риска кровотечения до 20 недель беременности. ^[10]

D&E обычно выполняется в амбулаторных условиях, и пациентку можно безопасно отправить домой в тот же день после периода наблюдаемого восстановления, который может длиться от 45 минут до нескольких часов. Как правило, женщина может вернуться на работу на следующий день. ^[28] Тип анестезии также влияет на соответствующее количество времени восстановления перед выпиской. После этого редко возникает необходимость в наркотических обезболивающих препаратах, и для домашнего лечения боли рекомендуются НПВП . Восстановление после процедуры обычно быстрое и несложное. ^{[25] : 174}

У некоторых женщин может возникнуть лактация после потери во втором триместре или прерывания беременности. Существуют ограниченные данные об эффективности лекарств для подавления лактации. Однако одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что каберголин эффективен в предотвращении симптомов нагрубания груди, подтекания и болезненности после потери во втором триместре или прерывания беременности. ^[29]

Если плод извлекается неповрежденным, то Американская медицинская ассоциация называет эту процедуру неповрежденной дилатацией и извлечением ^[30] , а Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) называет ее «неповрежденной дилатацией и эвакуацией» ^{[31] .}

D&E — безопасная процедура, если ее выполняют опытные специалисты. ^[21] Уровень смертности для всех видов легальных процедур аборта в США (не только D&E) составляет 0,43 смертей, связанных с абортом, на 100 000 зарегистрированных легальных абортов. ^[32] В 2019 году в США было выявлено четыре случая смерти, связанных с абортом, из 625 000 абортов. ^[32] Самым сильным фактором риска смертности после аборта является увеличение гестационного возраста. ^[33]

Риски D&E включают кровотечение, инфекцию, перфорацию матки, задержку продуктов зачатия и разрыв шейки матки. ^[17] Кровотечение происходит после менее чем 1% всех хирургических абортов. ^[10] Сообщается, что частота инфекций после аборта во втором триместре составляет 0,1–4%. Риск инфекции снижается при использовании антибиотиков. ^[10] Риск задержек продуктов зачатия и перфорации матки составляет менее 1%. ^[24] Риск разрыва шейки матки составляет до 3%. ^[24] Еще реже во время D&E может произойти гистерэктомия или повреждение окружающих органов или тканей (например, кишечника или сальника). ^{[21] [17]}

Нет никаких доказательств того, что хирургический аборт приводит к увеличению бесплодия или неблагоприятным исходам последующих беременностей. ^{[21] : 252–254}

Альтернативами аборту методом D&E являются индукция родовой деятельности и медикаментозный аборт .

Частота осложнений после D&E ниже, чем при стимуляции родов (медикаментозном аборте) после 13 недель, как было установлено в ходе многочисленных исследований. ^[28] Кроме того, в определенных клинических ситуациях — например, при тяжелой анемии — D&E может быть предпочтительнее стимуляции родов. ^[34]

Законы в Соединенных Штатах, касающиеся дилатации и эвакуации, быстро развивались с момента решения по делу Доббс против Джексона в 2022 году. Предложения по ограничению доступа к абортам иногда нацелены на определенные процедуры, такие как D&E, хотя это также ограничивает доступ для пациентов, не прибегающих к аборту, например, с потерей беременности. ^[4] Канзас был первым штатом, запретившим D&E в 2015 году, позже он был отменен в 2016 году. В настоящее время D&E специально запрещен в тридцати четырех штатах, за исключением случаев, когда это считается необходимым для сохранения жизни пациентки. ^[4] Двадцать один штат запретил аборт с «частичным рождением», имея в виду нетронутую дилатацию и экстракцию. ^[4] В трех из двадцати одного штата есть исключение по состоянию здоровья, а семнадцать штатов допускают исключение в случае угрозы жизни. ^[4]

Законы об абортах в Европе , включая расширение и эвакуацию, различаются в зависимости от страны.

Национальный опрос 190 директоров программ резидентуры по акушерству и гинекологии в США в 2018 году показал, что 22% считали, что их выпускники прошли достаточную подготовку по дилатации и эвакуации, чтобы быть компетентными. После дела Доббса против Джексона почти половина программ по акушерству и гинекологии в США находятся в штатах, которые ввели ограничения на аборты, что еще больше ограничит обучение по дилатации и эвакуации. ^{[35] [36]} Совет по аккредитации послевузовского медицинского образования заявляет, что эти программы должны либо адаптироваться, отправив резидентов в правовые юрисдикции, где они смогут получить эту подготовку, либо включить симуляции эвакуации матки в образовательную программу. ^[37]

• Аборт
• Аборт на поздних сроках
• Интактная дилатация и экстракция

.