Холестериновая эмболия
Медицинское состояние
Холестериновая эмболия
Другие именаЭмболия кристаллами холестерина, атероэмболия, синдром «синих пальцев ног», синдром «фиолетовых пальцев ног», синдром «мусорной стопы», синдром «синих пальцев ног», вызванный варфарином [1] : 338 
Микрофотография, показывающая холестериновый эмбол в артерии почки среднего размера . Биопсия почки . Окраска гематоксилином и эозином .
СпециальностьКардиология 

Холестериновая эмболия происходит, когда холестерин высвобождается, как правило, из атеросклеротической бляшки , и перемещается в виде эмбола в кровотоке, чтобы застрять (как эмболия ), вызывая закупорку кровеносных сосудов дальше. Чаще всего это вызывает кожные симптомы (обычно ливедо сетчатое ), гангрену конечностей и иногда почечную недостаточность ; могут возникнуть проблемы с другими органами, в зависимости от места, в котором кристаллы холестерина попадают в кровоток. [2] Когда поражаются почки , заболевание называется атероэмболической болезнью почек . [3] Диагноз обычно включает биопсию (взятие образца ткани) из пораженного органа. Холестериновая эмболия лечится путем устранения причины и назначения поддерживающей терапии; было обнаружено, что статиновые препараты улучшают прогноз. [2]

Признаки и симптомы

Симптомы, наблюдаемые при холестериновой эмболии, во многом зависят от пораженного органа. Неспецифические симптомы, которые часто описываются, включают лихорадку , мышечные боли и потерю веса . Эмболия ног вызывает пятнистый вид и пурпурное изменение цвета пальцев ног , небольшие инфаркты и области гангрены из-за отмирания тканей , которые обычно кажутся черными, и области кожи, которые принимают мраморный рисунок, известный как ливедо сетчатое . [3] Боль обычно сильная и требует приема опиатов. Если изъязвленная бляшка находится ниже почечных артерий, проявления появляются в обеих нижних конечностях. Очень редко изъязвленная бляшка находится ниже бифуркации аорты, и в этих случаях изменения происходят только в одной нижней конечности. [ необходима ссылка ]

Поражение почек приводит к симптомам почечной недостаточности , которые неспецифичны, но обычно вызывают тошноту , снижение аппетита ( анорексию ), повышенное артериальное давление (гипертонию) и иногда различные симптомы нарушения электролитного баланса, такие как нерегулярное сердцебиение . Некоторые пациенты сообщают о гематурии (кровавой моче), но это может быть обнаружено только при микроскопическом исследовании мочи. Повышенное количество белка в моче может вызвать отек (опухоль) кожи (комбинация симптомов, известная как нефротический синдром ). [3]

Если эмболы распространились на пищеварительный тракт , могут возникнуть снижение аппетита, тошнота и рвота, а также неспецифические боли в животе , желудочно-кишечное кровотечение (рвота кровью или примесь крови в стуле ) и иногда острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы ). [3]

Могут быть вовлечены как центральная нервная система (головной и спинной мозг ), так и периферическая нервная система . Эмболы в мозг могут вызывать инсультоподобные эпизоды, головную боль и эпизоды потери зрения на один глаз (известные как amaurosis fugax ). [3] Эмболы в глаз можно увидеть с помощью офтальмоскопии , они известны как бляшки Холленхорста . [4] Эмболы в спинной мозг могут вызывать парапарез (снижение силы в ногах) или синдром конского хвоста , группу симптомов из-за потери функции дистальной части спинного мозга — потеря контроля над мочевым пузырем , прямой кишкой и чувствительностью кожи вокруг ануса. [3] Если кровоснабжение одного нерва прерывается эмболом, результатом является потеря функции в мышцах, которые снабжаются этим нервом; это явление называется мононевропатией . [ 3]

Причины

Сравнительно редко (25% от общего числа случаев) холестериновая эмболия возникает спонтанно; обычно это случается у людей с тяжелым атеросклерозом крупных артерий, таких как аорта . В остальных 75% это осложнение медицинских процедур, затрагивающих кровеносные сосуды, таких как сосудистая хирургия или ангиография . Например, при коронарной катетеризации частота составляет 1,4%. [5] Кроме того, холестериновая эмболия может развиться после начала приема антикоагулянтов или тромболитических препаратов, которые уменьшают свертываемость крови или растворяют тромбы соответственно. Они, вероятно, приводят к холестериновой эмболии, удаляя тромбы, которые покрывают поврежденную атеросклеротическую бляшку; богатые холестерином отходы затем могут попасть в кровоток. [3]

Диагноз

Микрофотография холестеринового эмбола, показывающая характерные холестериновые щели ( двояковыпуклые белые пространства) и реакцию гигантских клеток. Биопсия почки . Окраска гематоксилином и эозином .

Дифференциальная диагностика

Результаты общих исследований (таких как анализы крови ) не являются специфическими для холестериновой эмболии, что затрудняет диагностику. Основная проблема заключается в различии между холестериновой эмболией и васкулитом (воспалением мелких кровеносных сосудов), которые могут вызывать очень похожие симптомы, особенно кожные проявления и нарушение функции почек. [3] Ухудшение функции почек после ангиограммы также может быть связано с повреждением почек веществами, используемыми во время процедуры ( контрастная нефропатия ). Другие причины, которые могут приводить к похожим симптомам, включают ишемическую почечную недостаточность (нарушение функции почек из-за прерывания кровоснабжения), группу заболеваний, известных как тромботические микроангиопатии , и эндокардит (инфекция клапанов сердца небольшими скоплениями инфицированной ткани, эмболизирующими по всему телу). [3]

Кровь и моча

Тесты на воспаление ( С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов ) обычно повышены, и могут быть видны аномальные печеночные ферменты . [3] Если затронуты почки, тесты на функцию почек (такие как мочевина и креатинин ) повышены. [3] Общий анализ крови может показать особенно высокое количество типа белых кровяных клеток , известных как эозинофилы (более 0,5 миллиарда на литр); это происходит только в 60-80% случаев, поэтому нормальное количество эозинофилов не исключает диагноз. [3] [5] Анализ мочи может показать эритроциты (иногда в цилиндрах , как видно под микроскопом) и повышенный уровень белка; в трети случаев с поражением почек в моче также можно обнаружить эозинофилы. [3] Если есть подозрение на васкулит, можно определить уровень комплемента , поскольку сниженный уровень часто встречается при васкулите; комплемент — это группа белков, которая является частью врожденной иммунной системы . Уровень комплемента часто снижается при холестериновой эмболии, что ограничивает использование этого теста для различения васкулита и холестериновой эмболии. [6]

Диагностика тканей

Микроскопическое исследование ткани ( гистология ) дает окончательный диагноз. Диагностическое гистопатологическое открытие - внутрисосудистые кристаллы холестерина, которые видны как холестериновые щели в обычно обработанной ткани (залитой в парафин ). [7] Кристаллы холестерина могут быть связаны с макрофагами , включая гигантские клетки , и эозинофилами . [ требуется цитата ]

Чувствительность биопсии с малым ядром скромна из-за ошибки выборки , поскольку процесс часто неоднороден. Пораженные органы показывают характерные гистологические изменения в 50-75% клинически диагностированных случаев. [ 3] [5] Неспецифические тканевые результаты, указывающие на холестериновую эмболизацию, включают ишемические изменения , некроз и нестабильные сложные атеросклеротические бляшки (которые нагружены холестерином и имеют тонкую фиброзную оболочку). Хотя результаты биопсии могут не быть диагностическими, они имеют значительную ценность, поскольку помогают исключить альтернативные диагнозы, например, васкулит , которые часто не могут быть уверенно поставлены на основе клинических критериев. [ необходима цитата ]

Уход

Лечение эпизода холестериновой эмболии, как правило, симптоматическое, то есть оно устраняет симптомы и осложнения, но не может обратить вспять само явление. [5] При почечной недостаточности, вызванной холестериновой кристаллической эмболией, статины (лекарства, снижающие уровень холестерина), как было показано, вдвое снижают риск необходимости гемодиализа . [2]

История

Феномен эмболизации холестерина был впервые обнаружен датским патологом доктором Петером Людвигом Панумом и опубликован в 1862 году. [8] Дополнительные доказательства того, что эрозированная атерома является источником эмболии, были получены от американского патолога доктора Кертиса М. Флори, который в 1945 году сообщил об этом явлении у 3,4% из большой серии аутопсий пожилых людей с тяжелым атеросклерозом аорты . [ 3] [9]

Ссылки

  1. ^ Рапини, Рональд П.; Болонья, Жан Л.; Хориццо, Джозеф Л. (2007). Дерматология: Набор из 2 томов . Сент-Луис: Мосби. ISBN 978-1-4160-2999-1.
  2. ^ abc Scolari F, Ravani P, Gaggi R, et al. (Июль 2007). «Проблема диагностики атероэмболической болезни почек: клинические особенности и прогностические факторы». Circulation . 116 (3): 298– 304. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.680991 . PMID  17606842.
  3. ^ abcdefghijklmnop Моди КС, Рао ВК (август 2001 г.). «Атероэмболическая болезнь почек». J. Am. Soc. Nephrol . 12 (8): 1781– 7. doi : 10.1681/ASN.V1281781 . PMID  11461954.
  4. ^ Schwarcz TH; Eton D; Ellenby MI; Stelmack T; McMahon TT; Mulder S; Meyer JP; Eldrup-Jorgensen J; Durham JR (май 1990 г.). «Бляшки Холленхорста: проявления сетчатки и роль каротидной эндартерэктомии». J Vasc Surg . 11 (5): 635– 641. doi : 10.1016/0741-5214(90)90208-R . PMID  2335833.
  5. ^ abcd Fukumoto Y, Tsutsui H, Tsuchihashi M, Masumoto A, Takeshita A (июль 2003 г.). «Частота и факторы риска синдрома эмболизации холестерина, осложнения катетеризации сердца: перспективное исследование». J. Am. Coll. Cardiol . 42 (2): 211– 6. doi : 10.1016/S0735-1097(03)00579-5 . PMID  12875753.
  6. ^ Cosio FG, Zager RA, Sharma HM (июль 1985). «Атероэмболическое заболевание почек вызывает гипокомплементемию». Lancet . 2 (8447): 118– 21. doi :10.1016/S0140-6736(85)90225-9. PMID  2862317. S2CID  30580788.
  7. ^ Миллс, Стейси Э.; Картер, Даррил; Гринсон, Джоэл К.; Рейтер, Виктор Э.; Столер, Марк Х. (2009). Диагностическая хирургическая патология Стернберга (5-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр.  1735–6 . ISBN 978-0-7817-7942-5.
  8. ^ Панум PL (1862). «Экспериментелле Beitrage zur Lehre von der Embolie». Архив для патологической анатомии и физиологии и клинической медицины (на немецком языке). 25 ( 5–6 ): 308–310 . doi : 10.1007/BF01879803. S2CID  29504624.
  9. ^ Флори CM (1945). «Артериальные окклюзии, вызванные эмболами из эрозированных атероматозных бляшек аорты». Am J Pathol . 21 (3): 549–565 . PMC 1934118. PMID  19970827 . 
  • Patient.info - Резюме по холестериновой эмболии
  • MedlinePlus - атероэмболическое заболевание почек
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Холестериновая_эмболия&oldid=1136202686"