Аутоиммунный панкреатит
Тип хронического панкреатита
Медицинское состояние
Аутоиммунный панкреатит
Другие именаАИП
A. Аксиальное КТ-изображение в паренхиматозной фазе поджелудочной железы показывает типичную увеличенную, плохо контрастируемую железу. B. Коронарное Т2-взвешенное МР-изображение демонстрирует низкую интенсивность сигнала в поджелудочной железе из-за диффузного фиброза в железе. C. Коронарное МРХПГ-изображение показывает диффузно нерегулярный панкреатический проток со стенозом дистально в головке поджелудочной железы. D. ЭРХПГ подтверждает результаты МРТ, включая протоковый стеноз.
СпециальностьГастроэнтерология
СимптомыБезболезненная желтуха, опухоль поджелудочной железы
ТипыТип 1 и Тип 2
ПричиныЗаболевание, связанное с IgG4
Метод диагностикиБиопсия, визуализация, серология
Дифференциальная диагностикаРак поджелудочной железы
УходКортикостероиды (первая линия), азатиоприн , ритуксимаб

Аутоиммунный панкреатит (АИП) — это все более распознаваемый тип хронического панкреатита , который трудно отличить от карциномы поджелудочной железы , но который поддается лечению кортикостероидами , в частности преднизолоном . [1] Хотя аутоиммунный панкреатит встречается довольно редко, он представляет собой важную клиническую проблему как для пациентов, так и для их врачей: заболевание обычно проявляется в виде опухолевой массы, которая диагностически неотличима от рака поджелудочной железы, заболевания, которое встречается гораздо чаще и является очень опасным. Поэтому некоторые пациенты подвергаются операции на поджелудочной железе, которая связана со значительной смертностью и заболеваемостью, из-за страха пациентов и врачей недолечить злокачественное новообразование. Однако операция не является хорошим методом лечения этого состояния, поскольку АИП хорошо поддается лечению иммуносупрессивной терапией. Существует две категории АИП: тип 1 и тип 2, каждая из которых имеет различные клинические профили.

Тип 1 AIP в настоящее время рассматривается как проявление заболевания, связанного с IgG4 , [2] и страдающие им, как правило, старше и имеют высокий уровень рецидивов. Панкреатит типа 1, как таковой, является проявлением заболевания IgG4, которое также может поражать желчные протоки в печени, слюнные железы, почки и лимфатические узлы. Тип 2 AIP, по-видимому, поражает только поджелудочную железу, хотя около трети людей с типом 2 AIP имеют сопутствующее воспалительное заболевание кишечника. AIP, возникающий в связи с аутоиммунным расстройством, был назван «вторичным» или «синдромным» AIP. AIP не влияет на долгосрочное выживание. [3]

Признаки и симптомы

Аутоиммунный панкреатит может вызывать различные симптомы и признаки, которые включают панкреатические и желчные (желчные протоки) проявления, а также системные эффекты заболевания. Две трети пациентов обращаются либо с безболезненной желтухой из-за обструкции желчных протоков, либо с «массой» в головке поджелудочной железы, имитирующей карциному. Таким образом, тщательное обследование для исключения рака важно в случаях подозрения на AIP. [4]

Тип 1 AIP обычно проявляется у мужчин в возрасте 60–70 лет с безболезненной желтухой. В некоторых случаях визуализация выявляет массу в поджелудочной железе или диффузное увеличение поджелудочной железы. [4] Может возникнуть сужение протока поджелудочной железы, называемое стриктурой. [4] Редко тип 1 AIP проявляется острым панкреатитом . [4] Тип 1 AIP проявляется проявлениями аутоиммунного заболевания (связанного с IgG4) по крайней мере в половине случаев. Наиболее распространенной формой системного поражения является холангит, который встречается в 80 процентах случаев типа 1 AIP. Дополнительные проявления включают воспаление в слюнных железах ( хронический склерозирующий сиалоаденит ), в легких, приводящее к образованию рубцов ( легочный фиброз ) и узелков , рубцевание в грудной полости ( медиастинальный фиброз ) или в анатомическом пространстве позади живота ( ретроперитонеальный фиброз ) и воспаление в почках ( тубулоинтерстициальный нефрит ). [4]

АИП характеризуется следующими особенностями:

  1. Иктеричность склер (желтые глаза), желтуха (желтая кожа), которая обычно безболезненна, как правило, без острых приступов панкреатита .
  2. Относительно легкие симптомы, такие как незначительная потеря веса или тошнота.
  3. Повышение уровня гамма-глобулинов, иммуноглобулинов G (IgG) или IgG4 в сыворотке крови.
  4. Наличие сывороточных аутоантител, таких как антинуклеарные антитела (ANA), антитела к лактоферрину , антитела к карбоангидразе II и ревматоидный фактор (РФ).
  5. КТ с контрастным усилением демонстрирует диффузно увеличенную (в форме сосиски) поджелудочную железу.
  6. Диффузное неравномерное сужение главного панкреатического протока и стеноз интрапанкреатического желчного протока по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).
  7. Редко встречается кальцификация или образование кист поджелудочной железы.
  8. Выраженная реакция на лечение кортикостероидами.

Гистопатология

Гистопатологическое исследование поджелудочной железы выявляет характерный лимфоплазмоцитарный инфильтрат CD4- или CD8 -положительных лимфоцитов и IgG4-положительных плазматических клеток , а на более поздних стадиях обнаруживается интерстициальный фиброз и ацинарная клеточная атрофия. На начальных стадиях, как правило, наблюдается манжетка лимфоплазмоцитов, окружающая протоки, но также более диффузная инфильтрация в дольковой паренхиме. Однако локализация и степень инфильтрации стенки протока изменчивы. В то время как гистопатологическое исследование остается основным методом дифференциации AIP от острого и хронического панкреатита, лимфомы и рака. С помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA) диагноз может быть поставлен, если получено адекватное количество ткани. В таких случаях лимфоплазмоцитарная инфильтрация долек является ключевой находкой. Редко может наблюдаться гранулематозная реакция. Было высказано предположение, что цитологический мазок, в основном состоящий из ацинусов, богатых хроническими воспалительными клетками ( лимфоцитами , плазматическими клетками ), с редкими протоковыми эпителиальными клетками, лишенными атипии, свидетельствует в пользу диагностики AIP. Чувствительность и специфичность этих критериев для дифференциации AIP от неоплазии неизвестны. В случаях системного проявления AIP патологические признаки в других органах аналогичны. [5]

Хотя точный механизм, объясняющий клинические проявления аутоиммунного панкреатита, остается в значительной степени неясным, большинство специалистов согласятся, что развитие антител IgG4, распознающих эпитиоп на мембране панкреатических анцинарных клеток, является важным фактором патофизиологии заболевания. Предполагается, что эти антитела вызывают иммунный ответ против этих анцинарных клеток, что приводит к воспалению и разрушению поджелудочной железы. [5] Знание вовлеченных аутоантигенов позволило бы проводить раннюю диагностику заболевания, отличать его от диагноза рака поджелудочной железы и, возможно, даже предотвращать его, но, к сожалению, это остается неясным. В более ранней публикации предполагалось, что компонент человеческой убиквитин-протеинлигазы E3 n-recognin 2 (UBR2) является важным антигеном [6], но последующие исследования показали, что это открытие, вероятно, является артефактом. [7] Таким образом, улучшение диагностики, понимания и лечения аутоиммунного панкреатита ждет идентификации вовлеченных аутоантигенов.

Диагноз

Критерии

Совсем недавно четырнадцатый конгресс Международной ассоциации панкреатологии разработал Международные консенсусные диагностические критерии (ICDC) для AIP. ICDC подчеркивает пять основных признаков AIP, которые включают визуализацию паренхимы поджелудочной железы и панкреатического протока, уровень сывороточного IgG4, поражение других органов при заболевании, связанном с IgG4, гистологию поджелудочной железы и ответ на стероидную терапию. [8]

В 2002 году Японское общество панкреатологов предложило следующие диагностические критерии аутоиммунного панкреатита: [9]

I. Исследования поджелудочной железы показывают диффузное сужение главного панкреатического протока с неровной стенкой (более 1/3 длины всей поджелудочной железы).
II. Лабораторные данные демонстрируют аномально повышенные уровни сывороточного гамма-глобулина и/или IgG или наличие аутоантител .
III. Гистопатологическое исследование поджелудочной железы показывает фиброзные изменения с инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками .

Для диагностики необходимо наличие критерия I (визуализация поджелудочной железы) вместе с критерием II (лабораторные данные) и/или III (гистопатологические данные). [10]

Клиника Майо разработала пять диагностических критериев, называемых критериями HISORt , которые включают гистологию, визуализацию, серологию, поражение других органов и реакцию на стероидную терапию. [11]

Рентгенологические особенности

Результаты компьютерной томографии (КТ) при AIP включают диффузно увеличенную гиподенсную поджелудочную железу или очаговую массу, которую можно ошибочно принять за злокачественную опухоль поджелудочной железы. [8] Низкоплотный, капсулоподобный ободок на КТ (возможно, соответствующий воспалительному процессу, затрагивающему перипанкреатические ткани) считается дополнительной характерной чертой (отсюда мнемоническое выражение: колбасообразный ). Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет диффузно сниженную интенсивность сигнала и замедленное усиление при динамическом сканировании. Характерным результатом ЭРХПГ является сегментарное или диффузное нерегулярное сужение главного панкреатического протока, обычно сопровождающееся внешне выглядящей стриктурой дистального желчного протока. Сообщалось об изменениях в экстрапанкреатическом желчном протоке, подобных изменениям при первичном склерозирующем холангите (ПСХ). [ необходима цитата ]

Роль эндоскопического ультразвука (EUS) и тонкоигольной аспирации под контролем EUS (EUS-FNA) в диагностике AIP недостаточно хорошо описана, и результаты EUS были описаны только у небольшого числа пациентов. В одном исследовании EUS выявило диффузно отечную и гипоэхогенную поджелудочную железу у 8 из 14 (57%) пациентов, а одиночная, фокальная, нерегулярная масса наблюдалась у 6 (46%) пациентов. В то время как EUS-FNA является чувствительным и специфичным для диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы, его роль в диагностике AIP остается неясной. [ необходима цитата ]

Уход

AIP часто полностью излечивается при лечении стероидами. Неспособность дифференцировать AIP от злокачественного новообразования может привести к ненужной резекции поджелудочной железы, а характерный лимфоплазмоцитарный инфильтрат AIP был обнаружен у 23% пациентов, перенесших резекцию поджелудочной железы при подозрении на злокачественное новообразование, у которых в конечном итоге было обнаружено доброкачественное заболевание. В этой подгруппе пациентов пробная стероидная терапия могла предотвратить процедуру Уиппла или полную панкреатэктомию при доброкачественном заболевании, которое хорошо поддается медикаментозной терапии. [12] «Это доброкачественное заболевание напоминает карциному поджелудочной железы как клинически, так и рентгенологически. Диагностика аутоиммунного панкреатита сложна. Однако точная и своевременная диагностика может предотвратить неправильную диагностику рака и сократить количество ненужных резекций поджелудочной железы». [13] Аутоиммунный панкреатит резко поддается лечению кортикостероидами . [13]

Если рецидив происходит после лечения кортикостероидами или лечение кортикостероидами не переносится, можно использовать иммуномодуляторы . Было показано, что иммуномодуляторы, такие как азатиоприн и 6-меркаптопурин, продлевают ремиссию аутоиммунного панкреатита после лечения кортикостероидами. Если лечение кортикостероидами и иммуномодуляторами недостаточно, можно также использовать ритуксимаб . Было показано, что ритуксимаб вызывает и поддерживает ремиссию. [14]

Прогноз

АИП не влияет на долгосрочное выживание. [3]

Эпидемиология

AIP встречается относительно редко, [15] с общей глобальной распространенностью менее 1 на 100 000. AIP типа 1 более распространен в Восточной Азии, тогда как тип 2 относительно более распространен в США и Европе. Распространенность AIP может увеличиваться в Японии. [16] AIP типа 1 встречается в три раза чаще у мужчин, чем у женщин. [4]

Споры в номенклатуре

По мере увеличения числа опубликованных случаев AIP усилия были сосредоточены на определении AIP как отдельной клинической и патологической сущности и на разработке некоторых общепринятых диагностических критериев и номенклатуры. Часто встречающиеся термины: аутоиммунный или аутоиммунно-связанный панкреатит, лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит, идиопатический тумефактивный хронический панкреатит, идиопатический панкреатит с очаговым нерегулярным сужением главного панкреатического протока и неалкогольный деструктивный проток хронический панкреатит. Существует также большое количество отчетов о случаях, использующих описательную терминологию, такую ​​как панкреатит, связанный с синдромом Шегрена , первичный склерозирующий холангит или воспалительное заболевание кишечника . Некоторые из самых ранних случаев были зарегистрированы как псевдоопухоль поджелудочной железы или псевдолимфома . [ требуется ссылка ]

Ссылки

  1. ^ Роуз, Ноэль Р.; Маккей, Ян Р. (2006). Аутоиммунные заболевания (4-е изд.). Academic Press. стр. 783. ISBN 978-0-12-595961-2.
  2. ^ Стоун, Джон Х.; Хосрошахи, Арезу; Дешпанде, Викрам; Чан, Джон К.С.; Хиткот, Дж. Годфри; Ольберс, Роб; Азуми, Ацуши; Блох, Дональд Б.; Брюгге, Уильям Р.; Каррутерс, Молли Н.; Чеук, Вау; Корнелл, Линн; Кастильо, Карлос Фернандес-Дель; Ферри, Джудит А.; Форчоне, Дэвид; Клёппель, Гюнтер; Хамилос, Дэниел Л.; Камисава, Теруми; Касасима, Сатоми; Кава, Сигэюки; Кавано, Мицухиро; Масаки, Ясуфуми; Нотохара, Кендзи; Оказаки, Кадзуичи; Рю, Джи Кон; Саэки, Такако; Сахани, Душьянт; Сато, Ясухару; Смирк, Томас; Стоун, Джеймс Р.; Такахира, Масаюки; Умэхара, Хисанори; Вебстер, Джордж; Ямамото, Мотохиса; Йи, Ынхи; Ёсино, Тадаши; Замбони, Джузеппе; Зен, Йо; Чари, Суреш (2012). «Рекомендации по номенклатуре заболевания, связанного с IgG4, и его проявления в отдельных органах и системах». Артрит и ревматизм . 64 (10): 3061–7. doi :10.1002/art.34593. PMC 5963880. PMID  22736240. 
  3. ^ ab Sah, Raghuwansh P.; Chari, Suresh T.; Pannala, Rahul; Sugumar, Aravind; Clain, Jonathan E.; Levy, Michael J.; Pearson, Randall K.; Smyrk, Thomas C.; Petersen, Bret T.; Topazian, Mark D.; Takahashi, Naoki; Farnell, Michael B.; Vege, Santhi S. (2010). «Различия в клиническом профиле и частоте рецидивов аутоиммунного панкреатита 1-го типа по сравнению с аутоиммунным панкреатитом 2-го типа». Гастроэнтерология . 139 (1): 140–8, викторина e12–3. doi : 10.1053/j.gastro.2010.03.054 . PMID  20353791.
  4. ^ abcdef Нагпал, Саджан Джив Сингх; Шарма, Аюш; Чари, Суреш Т. (сентябрь 2018 г.). «Аутоиммунный панкреатит». Американский журнал гастроэнтерологии . 113 (9): 1301. doi : 10.1038/s41395-018-0146-0. PMID  29910463. S2CID  49268848.
  5. ^ аб Камисава, Теруми; Такума, Кенсуке; Эгава, Наото; Цурута, Кодзи; Сасаки, Цунео (июль 2010 г.). «Аутоиммунный панкреатит и склерозирующее заболевание, связанное с IgG4». Обзоры природы Гастроэнтерология и гепатология . 7 (7): 401–409. дои : 10.1038/nrgastro.2010.81. PMID  20548323. S2CID  3039273.
  6. ^ Фрулони, Лукка; Лунарди, Клаудио; Симона, Рита; Скаттолини, Кьяра; Фалькони, Массимо; Бенини, Луиджи; Вантини, Итало; Коррочер, Роберто; Пуччетти, Антонио (ноябрь 2009 г.). «Идентификация нового антитела, связанного с аутоиммунным панкреатитом». Медицинский журнал Новой Англии . 361 (22): 2135–42. дои : 10.1056/NEJMoa0903068 . ПМИД  19940298.
  7. ^ Буйс, Джори; Каэн, Джуна; ван Херде, Марианна; Хансен, Беттина; ван Бюрен, Хенк; Пеппеленбош, Майкель; Фюлер, Гвенни; Бруно, Марко (ноябрь 2016 г.). «Тестирование на антитела к PBP бесполезно при диагностике аутоиммунного панкреатита». Американский журнал гастроэнтерологии . 111 (11): 1650–54. дои : 10.1038/ajg.2016.241. PMID  27325222. S2CID  21363945.
  8. ^ аб Хандельвал, Ашиш; Шанбхог, Алампади Кришна; Такахаси, Наоки; Сандрасегаран, Кумаресан; Прасад, Шриниваса Р. (2014). «Последние достижения в диагностике и лечении аутоиммунного панкреатита». Американский журнал рентгенологии . 202 (5): 1007–21. дои : 10.2214/AJR.13.11247. ПМИД  24758653.
  9. ^ Камисава, Т.; Окадзаки, К.; Кава, С. (2008). «Диагностические критерии аутоиммунного панкреатита в Японии». World Journal of Gastroenterology . 14 (32): 4992–4994. doi : 10.3748/wjg.14.4992 . PMC 2742924. PMID  18763279 . 
  10. ^ Окадзаки, Казуичи; Учида, Казусигэ; Мацусита, Мицунобу; Такаока, Макото (2007). «Как диагностировать аутоиммунный панкреатит по пересмотренным японским клиническим критериям». Журнал гастроэнтерологии . 42 (Приложение 18): 32–8. doi :10.1007/s00535-007-2049-5. PMID  17520221. S2CID  24338875.
  11. ^ O'Reilly, Derek A; Malde, Deep J; Duncan, Trish; Rao, Madhu; Filobbos, Rafik (2014). «Обзор диагностики, классификации и лечения аутоиммунного панкреатита». World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology . 5 (2): 71–81. doi : 10.4291/wjgp.v5.i2.71 . PMC 4025075. PMID  24891978 . 
  12. ^ Линь, Лянь-Фу; Хуан, Пи-Дэ; Хо, Ка-Сик; Тун, Джай-Ниен (2008). «Аутоиммунный хронический панкреатит». Журнал Китайской медицинской ассоциации . 71 (1): 14–22. doi : 10.1016/S1726-4901(08)70067-4 . PMID  18218555. S2CID  23254447.
  13. ^ ab Law, R.; Bronner, M.; Vogt, D.; Stevens, T. (2009). «Аутоиммунный панкреатит: имитация рака поджелудочной железы». Cleveland Clinic Journal of Medicine . 76 (10): 607–15. doi : 10.3949/ccjm.76a.09039 . PMID  19797461.
  14. ^ Харт, Фил; Чари, Суреш (2013). «Иммуномодуляторы и ритуксимаб в лечении аутоиммунного панкреатита». Pancreapedia . doi : 10.3998/panc.2013.20 .
  15. ^ Чари, Суреш Т.; Смирк, Томас С.; Леви, Майкл Дж.; Топазян, Марк Д.; Такахаши, Наоки; Чжан, Лижи; Клейн, Джонатан Э.; Пирсон, Рэндалл К.; Петерсен, Брет Т.; Веге, Санти Сваруп (2006). «Диагностика аутоиммунного панкреатита: опыт клиники Майо». Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 4 (8): 1010–6, тест 934. doi :10.1016/j.cgh.2006.05.017. PMID  16843735.
  16. ^ Оказаки, К (ноябрь 2003 г.). «Аутоиммунный панкреатит растёт в Японии». Гастроэнтерология . 125 (5): 1557–8. doi : 10.1016/j.gastro.2003.09.011 . PMID  14628815.
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Аутоиммунный_панкреатит&oldid=1243561047"