Узелок в легком
Медицинское состояние
Узелок в легком
Рентгенограмма грудной клетки, показывающая одиночный легочный узел (обозначен черным прямоугольником) в левой верхней доле.
СпециальностьПульмонология 

Узелок в легком или легочный узелок — это относительно небольшая очаговая плотность в легком . Одиночный легочный узелок ( SPN ) или монетовидное поражение [1] — это масса в легком диаметром менее трех сантиметров. Легочный микроузелок имеет диаметр менее трех миллиметров. [2] Также могут быть множественные узелки.

Один или несколько узелков в легких могут быть случайной находкой при рентгенографии грудной клетки в 0,2% случаев [3] и при КТ-сканировании примерно в 1% случаев [4] .

Узелок чаще всего представляет собой доброкачественную опухоль , такую ​​как гранулема или гамартома , но примерно в 20% случаев он представляет собой злокачественный рак , [4] особенно у пожилых людей и курильщиков . Наоборот, от 10 до 20% пациентов с раком легких диагностируются таким образом. [4] Если у пациента есть анамнез курения или узел растет, возможность рака может потребоваться исключить с помощью дополнительных радиологических исследований и вмешательств, возможно, включая хирургическую резекцию . Прогноз зависит от основного заболевания.

Причины

Не каждое круглое пятно на рентгенологическом снимке является одиночным легочным узлом: его можно спутать с проекцией структуры грудной стенки или кожи, например, соска , заживающего перелома ребра или электрокардиографического мониторинга.

Наиболее важной причиной для исключения является любая форма рака легких , [5] включая редкие формы, такие как первичная лимфома легких , карциноидная опухоль и одиночный метастаз в легкое (часто нераспознанные первичные опухоли — меланомы , саркомы или рак яичек ). Доброкачественные опухоли в легких включают гамартомы и хондромы .

Наиболее распространенным доброкачественным поражением монеты является гранулема (воспалительный узел ), например, из-за туберкулеза или грибковой инфекции , такой как кокцидиоидомикоз . [6] Другие инфекционные причины включают абсцесс легкого , пневмонию (включая пневмоцистную пневмонию ) или редко нокардиальную инфекцию или глистную инфекцию (например, дирофиляриоз или заражение собачьими дирофиляриозами ). Узелки в легких могут также возникать при иммунных расстройствах , таких как ревматоидный артрит или гранулематоз с полиангиитом , или организующейся пневмонии .

Одиночный узел в легком может быть обнаружен как артериовенозная мальформация , гематома или зона инфаркта . Он также может быть вызван бронхиальной атрезией , секвестрацией , вдыхаемым инородным телом или плевральной бляшкой .

Факторы риска

Факторами риска случайно обнаруженных узелков являются в основном:

  • Расположение : Расположение в верхней доле является фактором риска развития рака, тогда как расположение вблизи трещины или плевры указывает на доброкачественный лимфатический узел, [8] особенно если он имеет треугольную форму. [9]
  • Морфология края : заостренный край является фактором риска развития рака. [8] Доброкачественные причины, как правило, имеют четко определенную границу, тогда как дольчатые поражения или поражения с неровным краем, простирающимся в соседние ткани, как правило, являются злокачественными. [10] В частности, заостренные края являются высокопредсказательными признаками злокачественности с положительной прогностической ценностью до 90%. [9] Кроме того, «знак выемки», который представляет собой резкое углубление узелка, увеличивает риск развития рака, но также может быть обнаружен при гранулематозных заболеваниях. [9]
  • субплевральный узел.[9]
    субплевральный узел. [9]
  • Круглый, четко очерченный, плотный узел в легком с гладкими краями.[9]
    Круглый, четко очерченный, плотный узел в легком с гладкими краями. [9]
  • Дольчатый узел.[9]
    Дольчатый узел. [9]
  • Шиповидный узел в легком.[9]
    Шиповидный узел в легком. [9]
  • «Знак зарубки».[9]
    «Знак зарубки». [9]
  • Треугольный перифиссуральный узел можно диагностировать как доброкачественный лимфатический узел.[9]
    Треугольный перифиссуральный узел можно диагностировать как доброкачественный лимфатический узел. [9]
  • Множественность : когда наличие до 3 дополнительных узелков увеличивает риск рака, но уменьшается в случае наличия 4 или более дополнительных узелков, вероятно, потому, что это указывает на предыдущую гранулематозную инфекцию, а не на рак. [8]
  • Скорость роста : солидные раковые опухоли обычно удваиваются в объеме в течение 100–400 дней, в то время как субсолидные раковые опухоли (обычно представляющие собой аденокарциномы) обычно удваиваются в объеме в течение 3–5 лет. [8] Одно удвоение объема равно приблизительно 26% увеличению диаметра. [8]
  • Наличие эмфиземы и/или фиброза является фактором риска развития рака. [8] Для сравнения, типичное удвоение размера составляет менее 20 дней для инфекций и более 400 дней для доброкачественных узелков. [11]
  • Усиление : если исследование проводится как комбинированная КТ без контраста и с контрастом , то одиночный узел с усилением менее 15 единиц Хаунсфилда (HU), тогда как более высокое усиление указывает на злокачественную опухоль (с чувствительностью, оцениваемой в 98%). [12]
  • Участки жировой ткани (от −40 до −120 HU) указывают на гамартому . Однако только около 50% гамартом содержат жир. [9]
  • Если имеется центральная полость , то тонкая стенка указывает на доброкачественную причину, тогда как толстая стенка связана со злокачественностью (особенно 4 мм или меньше по сравнению с 16 мм или больше). [10]
  • Низкоактивный узел (в данном случае жиросодержащая гамартома).[9]
    Низкоактивный узел (в данном случае жиросодержащая гамартома). [9]
  • Полость с относительно толстой стенкой, в данном случае аспергиллома).[9]
    Полость с относительно толстой стенкой, в данном случае аспергиллома ). [9]
Кальцификаты и внешний вид, напоминающий попкорн, подтверждают диагноз гамартомы. [9]
  • В случае кальцификации , внешний вид, напоминающий попкорн, указывает на гамартому, которая является доброкачественной. [3]
  • В случае полутвердых узелков, частично твердых, риск развития рака выше, чем при чисто матово-стеклянной непрозрачности .
  • Плевральная ретракция встречается гораздо чаще при раке. [9] Это подтягивание висцеральной плевры к узлу. [9]
  • Узелок с плевральной ретракцией.[9]
    Узелок с плевральной ретракцией. [9]
  • В этом случае плевральная ретракция выглядит как треугольный жировой компонент.[9]
    В этом случае плевральная ретракция выглядит как треугольный жировой компонент. [9]
Узелок в легком, примыкающий к легочной кисте. [9]
  • Узелок в легком, примыкающий к легочной кисте, встречается редко, но это указывает на рак. [9]
  • Пузыристые просветления в узле указывают на рак: [9]
Тонкий срез и проекция максимальной интенсивности легочного узелка, последний лучше визуализирует сосудистую конвергенцию. [9]
  • Сосудистая конвергенция – это явление, при котором сосуды сходятся к узлу, не примыкая и не контактируя с краем узла, и в основном наблюдается при периферическом субсолидном раке легких. [9] Это отражает ангиогенез . [9]

Воздушная бронхограмма определяется как картина заполненных воздухом бронхов на фоне безвоздушного легкого и может наблюдаться как в доброкачественных, так и в злокачественных узелках, но некоторые ее образцы могут помочь в стратификации риска. [9]

КТ-денситометрия, измеряющая абсолютное затухание по шкале Хаунсфилда , имеет низкую чувствительность и специфичность и обычно не применяется, за исключением помощи в различении твердых поражений от матовых и для подтверждения видимых жировых участков или кальцификаций. [12]

Диагноз

Диагностическое обследование может включать в себя различные сканирования и биопсии.

Определение

Узловая плотность используется для различения более крупных опухолей легких, более мелких инфильтратов или масс с другими сопутствующими характеристиками. Часто используемое формальное рентгенологическое определение следующее: единичное поражение в легком, полностью окруженное функциональной легочной тканью , диаметром менее 3 см и без сопутствующей пневмонии , ателектаза (коллапса легкого) или лимфаденопатии (увеличения лимфатических узлов). [13] [10]

КТ-сканирование

Для случайно обнаруженных узелков при КТ-сканировании рекомендации Общества Флейшнера приведены в таблице ниже. При множественных узлах лечение основывается на наиболее подозрительном узле. [8] Эти рекомендации не применяются при скрининге рака легких, у пациентов с иммуносупрессией или у пациентов с известным первичным раком. [8]

Твердые узелки [8]
<6 мм (<100мм 3 )6–8 мм (100–250 мм 3 )>8мм (>250мм 3 )
Одиночный
узелок		Низкий рискНет рутинного наблюденияКТ через 6–12 месяцев, затем рассмотрите КТ через 18–24 месяцаРассмотрите возможность проведения КТ через 3 месяца, ПЭТ-КТ или биопсии
Высокий рискПо желанию, КТ через 12 месяцевКТ через 6–12 месяцев, затем через 18–24 месяца
Множественные
узелки		Низкий рискНет рутинного наблюденияКТ через 3–6 месяцев, затем рассмотрите КТ через 18–24 месяца
Высокий рискПо желанию КТ через 12 месяцевКТ через 3–6 месяцев, затем через 18–24 месяца
Субсолидные узелки [8]
Общий размер <6 мм (<100 мм 3 )Общий размер >6 мм (>100 3 )
Одиночный
узелок		Непрозрачность матового стеклаНет рутинного наблюденияКТ через 6–12 месяцев для проверки стойкости, затем через 2 года и затем еще через 2 года
Часть сплошнаяНет рутинного наблюденияКТ через 6–12 месяцев:
  • Если неизмененный и плотный компонент остается <6 мм: ежегодное КТ в течение 5 лет.
  • Твердый компонент ≥6 мм: крайне подозрительно
Множественные
узелки		КТ через 3–6 месяцев. Если все стабильно, рассмотрите КТ через 2 и затем еще через 2 года.КТ через 3–6 месяцев, затем через 18–24 месяца

Более частое проведение КТ, чем рекомендуется, не приводит к улучшению результатов, но увеличивает воздействие радиации, а ненужная медицинская помощь может вызвать у пациента беспокойство и неуверенность. [14]

ПЭТ-сканирование

Исследование FDG-PET 71-летней женщины с одиночным легочным узлом ( тонкая стрелка ) в левой нижней доле около сердца. Сканирование также выявило аномально повышенную активность в желудочно-пищеводном соединении ( толстая стрелка ). Окончательный диагноз — неходжкинская лимфома в обеих локализациях.

Если существует промежуточный риск злокачественности, целесообразно провести дополнительную визуализацию с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) (если она доступна). Ее можно проводить одновременно с КТ в форме ПЭТ-КТ . Около 95% пациентов со злокачественным узлом будут иметь аномальное ПЭТ-сканирование, в то время как около 78% пациентов с доброкачественным узлом будут выглядеть нормально на ПЭТ (это чувствительность и специфичность теста ). [15] Таким образом, аномальное ПЭТ-сканирование надежно выявит рак, но несколько других типов узелков (например, воспалительные или инфекционные) также будут отображаться на ПЭТ-сканировании. Если диаметр узелка составляет менее одного сантиметра, ПЭТ-сканирования часто избегают из-за повышенного риска ложнонормальных результатов. [15] [16] [17] Раковые поражения обычно имеют высокий метаболизм на ПЭТ, о чем свидетельствует их высокое поглощение ФДГ (радиоактивного сахара).

Другие изображения

Другие потенциальные формы медицинской визуализации легочных узелков включают магнитно-резонансную томографию (МРТ) или однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). [18]

Гистопатология

В случаях, достаточно подозрительных для проведения биопсии , небольшие биопсии могут быть получены с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии или бронхоскопии , которые обычно используются для диагностики легочных узелков. [19] Чрескожная трансторакальная игольная биопсия под контролем КТ также оказалась очень полезной в диагностике СПН. [6]

В отдельных случаях узелки также можно взять через дыхательные пути с помощью бронхоскопии или через грудную стенку с помощью тонкоигольной аспирации (которую можно проводить под контролем КТ). Игольчатая аспирация может извлечь только группы клеток для цитологии , а не тканевой цилиндр или биопсию, что исключает оценку тканевой архитектуры. Теоретически, это затрудняет диагностику доброкачественных состояний, хотя сообщалось о показателях выше 90%. [20] Осложнения последнего метода включают кровоизлияние в легкое и утечку воздуха в плевральное пространство между легким и грудной стенкой ( пневмоторакс ). Однако не все эти случаи пневмоторакса требуют лечения с помощью грудной дренажной трубки . [21]

Управление

Иссечение

Если результаты обследования указывают на высокий риск рака, может быть выполнено иссечение с помощью торакотомии или видеоторакоскопической хирургии , которая также может подтвердить диагноз с помощью микроскопического исследования .

Смотрите также

Сноски

  1. ^ Кнайп, Генри. «Монетное поражение (легкое) | Справочная статья по радиологии | Radiopaedia.org». Radiopaedia .
  2. ^ де Маржери-Меллон, Констанс; Банкир, Александр А. (1 декабря 2019 г.). «Быть ​​или не быть… легочным узлом». Радиология: Кардиоторакальная визуализация . 1 (5): e190201. doi :10.1148/ryct.2019190201. PMC 7977753. PMID  33778533 . 
  3. ^ ab Ost D, Fein AM, Feinsilver SH (июнь 2003 г.). «Клиническая практика. Одиночный легочный узел». The New England Journal of Medicine . 348 (25): 2535–2542. doi :10.1056/NEJMcp012290. PMID  12815140.
  4. ^ abc Alzahouri K, Velten M, Arveux P, Woronoff-Lemsi MC, Jolly D, Guillemin F (апрель 2008 г.). «Лечение SPN во Франции. Пути окончательной диагностики одиночного легочного узелка: многоцентровое исследование в 18 округах Франции». BMC Cancer . 8 : 93. doi : 10.1186/1471-2407-8-93 . PMC 2373300. PMID  18402653. 
  5. ^ Thiessen NR, Bremner R (октябрь 2010 г.). «Одинокий легочный узел: подход для хирурга общего профиля». Хирургические клиники Северной Америки . 90 (5): 1003–1018. doi :10.1016/j.suc.2010.07.002. PMID  20955880.
  6. ^ ab Jude CM, Nayak NB, Patel MK, Deshmukh M, Batra P (2014). «Легочный кокцидиоидомикоз: наглядный обзор рентгенограмм грудной клетки и результатов КТ». Радиографика . 34 (4): 912–925. doi :10.1148/rg.344130134. PMID  25019431.
  7. ^ Zhan P, Xie H, Xu C, Hao K, Hou Z, Song Y (декабрь 2013 г.). «Стратегия лечения одиночных легочных узелков». Journal of Thoracic Disease . 5 (6): 824–829. doi :10.3978/j.issn.2072-1439.2013.12.13. PMC 3886686. PMID  24409361 . 
  8. ^ abcdefghijk MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, Lee KS, Leung AN, Mayo JR и др. (Июль 2017 г.). «Руководство по лечению случайных легочных узелков, обнаруженных на КТ-снимках: от Общества Флейшнера 2017 г.». Радиология . 284 (1): 228–243. doi :10.1148/radiol.2017161659. PMID  28240562.
  9. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz Snoeckx A, Reyntiens P, Desbuquoit D, Spinhoven MJ, Van Schil PE, van Meerbeeck JP, Parizel PM (февраль 2018 г.). «Оценка одиночного легочного узелка: размер имеет значение, но не игнорируйте силу морфологии». Insights into Imaging . 9 (1): 73–86. doi :10.1007/s13244-017-0581-2. PMC 5825309. PMID 29143191  . 
  10. ^ abc Winer-Muram HT (апрель 2006 г.). «Одинокий легочный узел». Радиология . 239 (1): 34–49. doi :10.1148/radiol.2391050343. PMID  16567482.
  11. ^ Truong MT, Ko JP, Rossi SE, Rossi I, Viswanathan C, Bruzzi JF и др. (октябрь 2014 г.). «Обновление в оценке одиночного легочного узелка». Рентгенография . 34 (6): 1658–1679. doi :10.1148/rg.346130092. PMID  25310422.
  12. ^ аб Танай Патель (25 февраля 2019 г.). «Визуализация метастазов в легких». Медскейп .Обновлено: 30 сентября 2018 г.
  13. ^ Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD (январь 2003 г.). «Одинокий легочный узел». Chest . 123 (1 Suppl): 89S–96S. doi :10.1378/chest.123.1_suppl.89S. PMID  12527568. Архивировано из оригинала 2013-01-12.
  14. ^ Американский колледж врачей-специалистов по грудной клетке ; Американское торакальное общество (сентябрь 2013 г.). «Пять вопросов, которые должны задавать себе врачи и пациенты». Choose Wisely: An Initiative of the ABIM Foundation . Американский колледж врачей-специалистов по грудной клетке и Американское торакальное общество . Получено 6 января 2013 г., который цитирует
    • Смит-Биндман Р., Липсон Дж., Маркус Р., Ким КП., Махеш М., Гулд Р. и др. (декабрь 2009 г.). «Доза облучения, связанная с обычными компьютерными томографическими исследованиями, и связанный с ними пожизненный атрибутивный риск рака». Архивы внутренней медицины . 169 (22): 2078–2086. doi :10.1001/archinternmed.2009.427. PMC 4635397.  PMID 20008690  .
    • Wiener RS, Gould MK, Woloshin S, Schwartz LM, Clark JA (март 2013 г.). «Что вы имеете в виду, пятно?: Качественный анализ реакций пациентов на обсуждения с врачами легочных узелков». Chest . 143 (3): 672–677. doi :10.1378/chest.12-1095. PMC  3590883 . PMID  22814873.
  15. ^ ab Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK (февраль 2001 г.). «Точность позитронно-эмиссионной томографии для диагностики легочных узелков и массовых поражений: метаанализ». JAMA . 285 (7): 914–924. doi :10.1001/jama.285.7.914. PMID  11180735.
  16. ^ Хан А (март 2007 г.). «Критерии соответствия ACR при одиночном легочном узле». Журнал Американского колледжа радиологии . 4 (3): 152–155. doi :10.1016/j.jacr.2006.12.003. PMID  17412254.
  17. ^ Vansteenkiste JF, Stroobants SS (январь 2006 г.). «ПЭТ-сканирование при раке легких: текущие рекомендации и инновации». Журнал торакальной онкологии . 1 (1): 71–73. doi :10.1097/01243894-200601000-00014. PMID  17409830.
  18. ^ Cronin P, Dwamena BA, Kelly AM, Carlos RC (март 2008 г.). «Одинокие легочные узелки: метааналитическое сравнение методов поперечной визуализации для диагностики злокачественных новообразований». Radiology . 246 (3): 772–782. doi :10.1148/radiol.2463062148. PMID  18235105.
  19. ^ Mukhopadhyay S (январь 2012 г.). «Польза небольших биопсий для диагностики легочных узелков: делать больше с меньшими затратами». Modern Pathology . 25 (Suppl 1): S43–S57. doi : 10.1038/modpathol.2011.153 . PMID  22214970.
  20. ^ Klein JS, Salomon G, Stewart EA (март 1996 г.). «Трансторакальная игольчатая биопсия с коаксиально расположенной автоматизированной режущей иглой 20-го калибра: результаты у 122 пациентов». Радиология . 198 (3): 715–720. doi :10.1148/radiology.198.3.8628859. PMID  8628859.
  21. ^ Эразмус Дж. Дж., Макадамс Х. П., Коннолли Дж. Э. (2000). «Солитарные легочные узелки: Часть II. Оценка неопределенного узла». Рентгенография . 20 (1): 59–66. doi :10.1148/radiographics.20.1.g00ja0259. ПМИД  10682771.
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Узел_в_легке&oldid=1186510830"