Артрогрипоз | |
---|---|
Другие имена | Врожденный множественный артрогрипоз (ВМАК) |
Рисунок младенца с артрогрипозом. | |
Специальность | Медицинская генетика |
Артрогрипоз ( AMC ) описывает врожденную контрактуру суставов в двух или более областях тела. Название происходит от греческого языка, буквально означающего «искривление суставов» ( arthron , «сустав»; grȳpōsis , поздняя латинская форма позднегреческого grūpōsis , «зацепление»). [1]
Дети, рожденные с одной или несколькими контрактурами суставов, имеют аномальный фиброз мышечной ткани, вызывающий укорочение мышц, и поэтому не способны выполнять активное разгибание и сгибание в пораженном суставе или суставах. [2]
AMC делится на три группы: амиоплазия , дистальный артрогрипоз и синдромальный (является синдромом или частью синдрома). Амиоплазия характеризуется тяжелыми контрактурами суставов и мышечной слабостью. [3] Дистальный артрогрипоз в основном затрагивает руки и ноги. Типы артрогрипоза с первичным неврологическим или мышечным заболеванием относятся к синдромальной группе. [3]
Часто у пациента с артрогрипозом поражаются все суставы; в 84% случаев поражаются все конечности, в 11% — только ноги, а в 4% — только руки. [4] При поражении каждого сустава тела проявляются типичные признаки и симптомы: например, плечо (внутренняя ротация); запястье (ладонная и локтевая); кисть (пальцы в фиксированном сгибании, большой палец в ладони); бедро (согнуто, отведено и повернуто наружу, часто вывихнуто); локоть (разгибание и пронация) и косолапость стопы и реже врожденная вертикальная таранная кость . [2] [5]
Диапазон движения может быть разным между суставами из-за различных отклонений. [6] Некоторые типы артрогрипоза, такие как амиоплазия, имеют симметричное поражение суставов/конечностей с нормальной чувствительностью. [4] [6] Контрактуры в суставах могут привести к задержке развития ходьбы в первые пять лет, но тяжесть контрактур не обязательно предсказывает будущую способность или неспособность ходить. [6]
Интеллект нормальный или выше нормы у детей с амиоплазией, [4] но неизвестно, у скольких из этих детей интеллект выше нормы, и нет доступной литературы о причине этого синдрома. Есть несколько синдромов, таких как синдром Фримена-Шелдона и синдром Гордона, которые имеют краниофациальное поражение. [4] Амиоплазическая форма артрогрипоза иногда сопровождается срединной лицевой гемангиомой . [4] Артрогрипоз — это не диагноз, а клиническое обнаружение, поэтому это заболевание часто сопровождается другими синдромами или заболеваниями. Эти другие диагнозы могут поражать любой орган у пациента. Есть несколько немного более распространенных диагнозов, таких как гипоплазия легких , крипторхизм , врожденные пороки сердца , трахеопищеводные свищи , паховые грыжи , расщелина неба и аномалии глаз. [7]
Исследования артрогрипоза показали, что все, что подавляет нормальное движение суставов до рождения, может привести к контрактурам суставов. [3] Артрогрипоз может быть вызван генетическими и экологическими факторами. В принципе: любой фактор, который ограничивает движение плода, может привести к врожденным контрактурам. [4] Точные причины артрогрипоза неизвестны.
Пороки развития артрогрипоза могут быть вторичными по отношению к факторам окружающей среды, таким как: снижение внутриутробного движения, маловодие (малый объем или ненормальное распределение внутриутробной жидкости) и дефекты кровоснабжения плода. Другими причинами могут быть: гипертермия , иммобилизация конечностей и вирусные инфекции. Специфическим вирусом, который может вызвать артрогрипоз, является заражение вирусом Зика во время беременности. Врожденный синдром Зика (ВСЗ) может возникнуть при вертикальной передаче вируса Зика плоду. [8] Миастения гравис матери также приводит в редких случаях к артрогрипозу. Основной причиной у людей является акинезия плода ; однако в последнее время это оспаривается. [2]
Артрогрипоз также может быть вызван внутренними факторами. Сюда входят молекулярные, мышечные и соединительнотканные нарушения развития или неврологические аномалии. [3]
Исследования показали, что существует более 35 специфических генетических нарушений, связанных с артрогрипозом. Большинство из этих мутаций являются миссенс- мутациями , что означает, что мутация приводит к другой аминокислоте . Другие мутации, которые могут вызвать артрогрипоз: дефекты одного гена (сцепленный с Х-хромосомой рецессивный, аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный), митохондриальные дефекты и хромосомные нарушения (например, трисомия 18 ). [4] Это чаще всего наблюдается при дистальном артрогрипозе. Мутации по крайней мере в пяти генах (TNN12, TNNT3, TPM2, MYH3 и MYH8) могут вызвать дистальный артрогрипоз. [3] Могут также быть нарушения развития соединительной ткани, неврологические или мышечные нарушения. [3]
Потеря мышечной массы с дисбалансом мышечной силы в суставе может привести к аномалии соединительной ткани. [2] Это приводит к фиксации суставов и снижению двигательной активности плода. [2] Также аномалии мышц могут привести к снижению двигательной активности плода. Это могут быть: дистрофия , миопатия и митохондриальные нарушения. Это в основном результат аномальной функции комплекса дистрофин - гликопротеин в сарколемме скелетных мышц. [2]
От семидесяти до восьмидесяти процентов случаев наиболее тяжелых форм артрогрипоза вызваны неврологическими нарушениями, которые могут быть как генетическими, так и связанными с окружающей средой. [3]
Основная этиология и патогенез врожденных контрактур, в частности артрогрипоза, а также механизм мутаций остаются активной областью исследований, поскольку выявление этих факторов может помочь в разработке лечения и диагностики врожденного артрогрипоза. [3] [9]
Исследования по пренатальной диагностике показали, что диагноз может быть поставлен пренатально примерно у 50% плодов с артрогрипозом. [10] Его можно обнаружить во время обычного ультразвукового сканирования, показывающего отсутствие подвижности и аномальное положение плода. [2] Существуют и другие варианты визуализации деталей и структур с использованием таких методов, как 4D-ультразвук. [2] В клинике ребенку может быть поставлен диагноз артрогрипоза с помощью физического обследования, подтвержденного УЗИ, МРТ , [3] [10] или биопсией мышц. [10]
Некоторые из различных типов AMC включают в себя:
Другая форма была связана с мутациями в гене 4, инактивированном глиомой и богатом лейцином (LGI4). [43]
Лечение артрогрипоза включает трудотерапию , физиотерапию , шинирование и хирургию. [3] Подход, который используют трудотерапевты, — это ортопедическое лечение. Использование гипсовых повязок для исправления деформаций суставов может быть очень эффективным, поскольку суставы могут быть смещены и иметь деформации. Еще одним важным вмешательством, которое трудотерапевты используют для лечения артрогрипоза, являются упражнения на диапазон движений. Это делается для того, чтобы увеличить подвижность суставов. [44] Основными долгосрочными целями этих методов лечения являются увеличение подвижности суставов и мышечной силы, а также развитие адаптивных моделей использования, которые позволяют ходить и быть независимыми в повседневной деятельности. Поскольку артрогрипоз имеет много различных типов, лечение различается у разных пациентов в зависимости от симптомов. [3]
Существует ряд пассивных устройств для улучшения движения конечностей, предназначенных для ношения с целью содействия движению и стимулирования развития мышц. Например, Wilmington Robotic Exoskeleton — это потенциальное вспомогательное устройство, построенное на спинной скобе, затеняющее верхнюю часть руки и предплечье. Его может быть трудно надеть, он тяжелый и неудобный для ношения. [45] [46] [47]
Исследователи из Университета Делавэра разрабатывают легкую и незаметную терапевтическую одежду, подходящую для младенцев и детей, под названием Playskin Lift. Одежда выглядит как обычная одежда, но содержит пучки стальных проводов под мышками, которые помогают подталкивать руки к поднятому положению, позволяя владельцу свободно двигаться из этого положения. [47] [48] [49] [50]
Дети с артрогрипозом типа амиоплазии обычно имеют сгибание и ульнарную девиацию запястий. [2] Дорсальная клиновидная остеотомия запястья показана для запястий с чрезмерной деформацией сгибательной контрактуры, когда нехирургические вмешательства, такие как трудотерапия и шинирование, не смогли улучшить функцию. С дорсальной стороны, на уровне середины запястья , выполняется клиновидная остеотомия. Резецируется достаточный объем кости, чтобы, по крайней мере, иметь возможность поместить запястье в нейтральное положение. Если запястье также имеет ульнарную девиацию, можно взять больше кости с радиальной стороны, чтобы исправить эту аномалию. Это положение удерживается на месте двумя поперечными спицами Киршнера . Кроме того, может быть выполнена пересадка сухожилия локтевого разгибателя запястья на короткий лучевой разгибатель запястья для коррекции ульнарной девиации или слабости разгибания запястья, или и того, и другого. Эта пересадка сухожилия используется только в том случае, если ульнарный разгибатель запястья кажется достаточно функциональным. [51]
Мягкотканная оболочка при врожденных контрактных состояниях, таких как сжатые или артрогрипотные большие пальцы, часто имеет дефекты в двух плоскостях: в области большого пальца и указательного пальца и в области сгибателя большого пальца. Часто наблюдается увеличение кожи у основания указательного пальца , что является частью деформации. Эту ткань можно использовать для восстановления поверхности области большого пальца и указательного пальца после полного освобождения всех плотных структур, чтобы обеспечить больший диапазон движения большого пальца. Эта техника называется лоскутом поворота указательного пальца. [52]
Лоскут берется с радиальной стороны указательного пальца. Он проксимально базируется на дистальном крае перепонки большого пальца и указательного пальца. Лоскут делается максимально широким, но все еще достаточно маленьким, чтобы закрыть избыток кожи на ладонной стороне указательного пальца. Лоскут вращается вокруг самой плотной части большого пальца к пястно-фаланговому суставу большого пальца, обеспечивая больший диапазон движения. [52]
Как правило, хирургия стопы обычно зарезервирована для пациентов с возможностью ходьбы или передвижения. Хирургия стопы также может быть показана для помощи в установке корсета и ортеза и, следовательно, для поддержки стояния. Наиболее распространенной деформацией стопы при артрогрипозе является косолапость или эквиноварусная деформация стопы. В первые годы жизни серийное гипсование по методу Понсети обычно дает хорошие результаты. Метод Понсети также может использоваться в качестве лечения первой линии в более старых и более резистентных случаях. [53] В таких тяжелых и запущенных случаях обычно показана костная хирургия в форме остеотомии стопы и артродеза. Обычно она сопровождается хирургией мягких тканей в форме высвобождения сокращенных сухожилий и капсулярных структур. У пожилых пациентов, близких к зрелости скелета, также может быть показан сращение суставов или артродез. [54] У менее частых пациентов с артрогрипозом может развиться врожденная вертикальная таранная кость, также известная как стопа-качалка . Аналогично, врожденная вертикальная таранная кость классически лечится серийным гипсованием по обратному методу Понсети. В резистентных или рецидивирующих случаях может быть предложено обширное высвобождение мягких тканей. Однако это чревато риском скованности стопы и боли в долгосрочной перспективе. Практиковалась тарактомия или иссечение таранной кости, чтобы освободить место для создания стопоходящей стопы. Навикулэктомия или артропластика с резекцией средней части предплюсны представляет собой менее инвазивный вариант с удовлетворительными краткосрочными результатами. [55]
AMC считается не прогрессирующим, поэтому при правильном лечении ситуация может улучшиться. Суставные контрактуры не ухудшатся по сравнению с тем, что было при рождении. Не существует способа полностью устранить или вылечить AMC, но при правильном лечении у большинства детей значительно улучшается диапазон движений и способность двигать конечностями, что позволяет им заниматься повседневной деятельностью и жить относительно нормальной жизнью. [ необходима цитата ]
Терапевтические вмешательства, которые являются краеугольными камнями в лечении AMC, включают: упражнения на растяжку и диапазон движений, физическую, трудовую и логопедическую терапию, шинирование и серийное гипсование. Хирургическое вмешательство также может улучшить подвижность и функцию суставов. [56] Другими положительными прогностическими факторами для самостоятельной ходьбы являются активные бедра и колени, контрактуры сгибания бедра менее 20 градусов и контрактуры сгибания колена менее 15 градусов без тяжелого сколиоза . [6]
Артрогрипоз — редкое заболевание. Некоторые авторы говорят, что общая распространенность составляет один на 3000 [3] , а другие говорят, что один на 11000–12000 среди европейских живорожденных. [57] Врожденная косолапость — самая распространенная одиночная контрактура, ее распространенность составляет один на 500 живорожденных. [3]