Рейс 1501 авиакомпании Air Caraïbes

Рейс 1501 авиакомпании Air Caraïbes

F-OGES, самолет, попавший в аварию
Несчастный случай
Дата	24 марта 2001 г. ( 2001-03-24 )
Краткое содержание	Асимметрия тяги, вызванная ошибкой пилота
Сайт	Коль-де-ла-Турменте , Район Публик-Короссоль, Сен-Бартелеми [а] 17 ° 54'22,5 "N 62 ° 51'07" W  /  17,906250 ° N 62,85194 ° W  / 17,906250; -62,85194
Общее количество погибших	20
Общее количество травм	1
Самолеты
Тип самолета	de Havilland Canada DHC-6-300 Твин Оттер
Оператор	Air Caraïbes
Номер рейса ИАТА	TX1501
Номер рейса ИКАО	FWI1501
Позывной	ФРАНЦУЗСКИЙ ЗАПАД 1501
Регистрация	F-ОГЭС
Происхождение полета	Международный аэропорт принцессы Юлианы , Синт-Мартен
Место назначения	Аэропорт Густав III , Сен-Бартелеми
Жильцы	19
Пассажиры	17
Экипаж	2
Погибшие	19
Выжившие	0
Потери на земле
Погибшие на земле	1
Травмы, полученные при наземных работах	1 (минор)

Рейс 1501 авиакомпании Air Caraïbes ( TX1501/FWI1501 ) был регулярным международным пассажирским рейсом из аэропорта Сен-Мартен на голландской заморской территории Синт-Мартен в аэропорт Сен-Бартелеми , который в то время находился во французском заморском регионе Гваделупа . ^[a] Рейс выполнялся авиакомпанией Air Caraïbes , региональной авиакомпанией Карибского бассейна, на самолете de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter . 24 марта 2001 года во время захода на посадку в аэропорт Сен-Бартелеми самолет DHC-6 Twin Otter резко накренился влево и врезался в дом, в результате чего погибли все 19 пассажиров и членов экипажа на борту. Один человек на земле также погиб в результате последовавших за этим взрывов.

Эта авиакатастрофа стала третьей по числу жертв авиакатастрофой в Гваделупе после авиакатастроф рейсов Air France 212 и Air France 117 и 11-й по числу жертв среди авиакатастроф с участием Twin Otter.

Расследование, проведенное Французским бюро расследований и анализа безопасности гражданской авиации (BEA), пришло к выводу, что причиной крушения стала ошибка летного экипажа при управлении рычагом тяги самолета . Во время последнего захода на посадку на Сен-Бартелеми экипаж заставил один из двигателей самолета включить реверс , переместив рычаг тяги обратно в положение «бета», что создало асимметрию тяги, из-за которой самолет резко накренился влево и потерпел крушение.

По данным BEA, это была первая фатальная авария на Twin Otter, когда случайный выбор тяги привел к попаданию винта в диапазон Beta. Расследование было затруднено отсутствием бортового самописца на самолете. После крушения BEA вынесло обязательную рекомендацию оборудовать каждый транспортный самолет как минимум одним бортовым самописцем.

Рейс 1501 вылетел из Международного аэропорта Принцессы Юлианы в 16:00 по местному времени, используя план полета по визуальным правилам полетов (VFR), и должен был приземлиться в Сен-Бартелеми в 16:15. Расстояние между Сен-Мартеном и Сен-Бартелеми составляет приблизительно 19 морских миль (35 км; 22 мили). Погода была отмечена как хорошая, со спокойным ветром и очень хорошей видимостью. ^[2]

Полет достиг крейсерской высоты 1500 футов (460 м), и в последнем сообщении с рейса 1501 экипаж доложил о прохождении контрольной точки «Пен-де-Сюкр» для окончательного захода на посадку на взлетно-посадочную полосу 10 аэропорта Густав III. ^{[3] [2]}

Пролетая над западным склоном перевала Ла-Турмент, самолет внезапно круто накренился влево. ^[2] Многочисленные очевидцы, включая сотрудника службы полетной информации аэродрома (AFIS), утверждали, что рейс 1501 затем быстро потерял высоту и врезался в дом, после чего сразу после удара прогремел мощный взрыв. Аварийные службы быстро прибыли на место происшествия и оцепили территорию. Все 19 человек на борту погибли мгновенно в результате крушения, а пожилой мужчина, идентифицированный как Огюстен Квестель ^[4] , который жил в доме со своей женой, погиб от последующего пожара и взрыва. Его жена была жива, но получила легкие ранения и была доставлена ​​в больницу. ^[5]

Самолет, участвовавший в инциденте, был de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter , зарегистрированный во Франции как F-OGES (MSN 254). Самолет был оснащен двумя двигателями Pratt & Whitney Canada с винтами Hartzell . ^[2] Он был введен в эксплуатацию в 1970 году. Впоследствии он был продан Air Caraïbes , где он был введен в эксплуатацию в 2001 году. Самолет налетал более 35 000 часов за 90 000 полетных циклов с Air Caraïbes. ^[2]

По словам генерального директора Air Caraïbes Филиппа Шевалье и местного менеджера компании, большинство пассажиров были французскими туристами, 15 французами, проживающими в Париже , двое местных жителей Сен-Бартелеми и один американец. ^{[5] [3] [6]} Один из членов экипажа был гражданином Франции, а гражданство другого не разглашалось. В многочисленных сообщениях говорилось, что на борту также находились одна голландка и двое бельгийцев. Сообщалось также, что американец имел двойное гражданство. ^{[7] [8]}

Капитан (и пилот), опознанный официальным лицом Air Caraïbes как 38-летний Жан-Поль Жерпан ^[4] , получил лицензию коммерческого пилота 18 июня 1987 года и допуск к полетам по приборам 3 ноября 1987 года. Он получил допуск к полетам по типу DHC-6 28 ноября 1988 года и впоследствии был нанят в качестве пилота Air Guadeloupe , а затем переведен в Air Caraïbes . Капитан налетал в общей сложности 9864 часа, из которых 5000 часов были на самолетах Twin Otters.

Второй пилот, 38-летний первый помощник Николас Манен, получил квалификационный допуск Twin Otter 21 декабря 2000 года, имея предыдущий профессиональный опыт в качестве бортинженера во французских ВВС . По данным следствия, он был нанят по краткосрочному контракту, по которому он должен был присоединиться к другой авиакомпании в качестве бортинженера. Он налетал в общей сложности 670 часов, из которых 15 часов были на DHC-6. ^[2]

Поскольку катастрофа произошла на территории Франции, BEA отвечало за расследование. BEA направило двух полевых следователей на место катастрофы, а затем 25 марта направило четырех следователей в Пуэнт-а-Питр . Поскольку самолет был произведен в Канаде, к расследованию присоединился канадский TSB при содействии Bombardier и Pratt and Whitney Canada . Американский NTSB также присоединился к расследованию и направил своего представителя. ^[2]

По словам Шевалье, самолет не был оборудован черным ящиком, ^[9] и поэтому следователям пришлось полагаться на наблюдения за записями авиадиспетчеров, очевидцев, наблюдение за обломками и их лучшие предположения о том, что могло произойти на рейсе 1501. Вскоре после крушения сотрудники аэропорта заявили, что оно было вызвано механической неисправностью. Один из свидетелей заявил, что слышал, как двигатель «шипит», прежде чем самолет врезался в дом. ^{[2] [3]}

Западный подход к аэропорту Сен-Бартелеми пересекает Коль-де-ла-Турмент прямо перед взлетно-посадочной полосой, требуя от пилотов специальной сертификации для посадки там. Самолеты, приближающиеся к взлетно-посадочной полосе, должны совершить крутое снижение и пролететь низко над домами перед посадкой, ночные полеты запрещены, а все самолеты должны быть оборудованы радио.

На первом этапе расследования следователи осмотрели обломки самолета. Первоначальный осмотр показал, что не было никаких признаков неисправностей в управлении самолетом. Осмотр винтов самолета также показал, что оба винта выдавали значительную мощность во время крушения. Из-за серьезности удара следователи не смогли взять образец топлива из обломков. Во время осмотра они обнаружили на месте крушения две видеокамеры.

Более детальное наблюдение за винтами самолета показало, что левый винт имел шаг не менее 20,4°, то есть шаг выше холостого хода полета. Правый винт имел разный шаг для каждой из лопастей, настройки, вероятно, из-за менее сильных вторичных ударов по силовой установке в момент удара. Следовательно, отмеченные значения были непригодны для использования. ^[2]

Восстановление видео с места крушения могло бы существенно помочь расследованию. Одна из двух видеокамер была слишком сильно повреждена ударом, чтобы обеспечить возможность восстановления записи. Однако вторая была повреждена меньше, и ее кадры были восстановлены, за исключением некоторых частей, включая те, что примыкают к записывающей головке.

Это видео было снято пассажиром рейса 1501 через левое окно за несколько минут до катастрофы. Следователи рассмотрели три основные последовательности полета: начальный набор высоты, крейсерский полет и заход на посадку.

Позже следователи более тщательно проанализировали видео, чтобы визуально и по звуку, записанному на пленку, изучить работу обоих пропеллеров. Во время первоначального набора высоты и полета рейса 1501 не было никаких отклонений в звуке пропеллера. Однако следователи обнаружили отклонение во время фазы захода на посадку, со слышимыми колебаниями, указывающими на то, что оба пропеллера были «не синхронизированы». ^[2]

Затем следователи записали новые видеокадры, используя ту же модель видеокамеры, что и восстановленная, во время воссоздания полета, чтобы оценить траекторию, параметры двигателя и положение рук пилота. Рычаг тяги DHC-6 находился на потолке кабины, и следователи хотели определить, могло ли положение рук пилота способствовать крушению.

Было выявлено, что когда пилот сидел слева, его правое предплечье располагалось на вытянутой вертикальной оси рычагов, что является благоприятным для симметричного управления. Однако, когда пилот сидел справа, его левое предплечье не было вертикальным; оно слегка вытягивалось влево и, таким образом, не было совмещено с осью рычагов, этот «угол» компенсировался движением запястья. Кроме того, если пилот сидел справа, он перемещал рычаг тяги с другим таймингом, использовал короткие последовательные и раздельные движения на рычаге двигателя № 1, а затем на рычаге двигателя № 2, при этом рука всегда оставалась в контакте с обоими рычагами.

Исследователи провели сравнение, чтобы подтвердить положение рейса 1501. Анализ параметров двигателя также показал, что оба двигателя работали нормально с момента взлета до последнего кадра видео, записанного всего за несколько минут до аварии. К концу фильма спектральный анализ показал увеличение скорости вращения винта. Это изменение, по-видимому, соответствует началу снижения в сторону аэропорта, в тот момент, когда экипаж выбрал положение полного малого шага винтов. ^[2]

В DHC-6 есть режим, называемый «бета», в котором экипаж может напрямую управлять шагом винта. Существует два диапазона бета. Первый — от + 17° до + 11°, называется «бета подхода» и разрешен в полете. В этом диапазоне винты тяговые. Второй диапазон — от + 11° до − 15°, называется «обратная бета» и запрещен в полете. В этом диапазоне винты действуют как тормоза, можно выделить два различных поддиапазона: режим холостого хода на земле и реверс тяги. Если обратная бета включается в воздухе, то, по словам производителя, это значительно увеличит аэродинамическое сопротивление и вызовет быстрое замедление. Как следствие, самолет потеряет подъемную силу .

Производитель знал об этом риске с 1979 года и начал внедрять несколько превентивных мер. Они предупреждали пилотов о риске во всех руководствах по летной эксплуатации. Они установили механический упор, чтобы попытаться предотвратить случайный вход пилота в бета-диапазон. Производитель также установил сигнализацию. ^[2]

Следователи выдвинули несколько гипотез относительно рейса 1501. Механическая неисправность, терроризм, столкновение с птицами и факторы, связанные с погодой, были быстро исключены. Затем они сосредоточили свое внимание на двух сильных гипотезах.

Первая гипотеза заключалась в том, что пилотом был капитан, и что он случайно выбрал обратный бета-диапазон для винтов с намерением потерять энергию для коррекции скорости полета, восстановления траектории снижения или максимально возможного сокращения времени посадки, поскольку обратный бета-режим действовал как мощный тормоз. В это время возникла асимметрия тяги, которая могла вызвать нежелательное поведение или заставить самолет достичь желаемой скорости. В любом случае в этот момент необходимо было бы отменить выбор обратного бета-диапазона. Затем пилот энергично толкнул бы рычаги обратно в их нормальный диапазон использования, увеличив тягу, что объяснило бы изменение шума двигателя. Асимметрия в движении рычагов мощности или в работе механизма винта, или даже в положении рычагов винта, затем привела бы к асимметрии между двигателями в такой степени, что вызвала бы сильное движение рыскания, вызывая резкий крен влево, возможно, связанный со срывом левого крыла, а затем пикированием. Пилот не смог бы восстановить контроль над самолетом, который в тот момент летел слишком медленно и находился слишком близко к земле. Эта гипотеза была подкреплена свидетельствами многочисленных очевидцев и обычными нарушениями процедур полета в аэропорту.

Во-вторых, пилотом, управлявшим самолетом, был второй пилот. За день до крушения второй пилот совершил взлет с острова Сен-Бартелеми. Капитан, который был опытнее второго пилота, приказал второму пилоту выполнить заход на посадку, не беря на себя радиосвязь с вышкой. Второй пилот сидел справа, где было нелегко управлять рычагом тяги.

По словам следователей, ни одна из гипотез не может быть исключена, поскольку не было бортовых самописцев, которые могли бы подтвердить ее. Следователи заявили, что, по их мнению, первая гипотеза была гораздо более вероятной, основываясь на показаниях очевидцев, и пришли к выводу, что наиболее вероятной причиной крушения был выбор обратного бета-диапазона. ^[2]

Затем следователи пришли к выводу о причине крушения:

Авария, по-видимому, произошла из-за использования капитаном винтов в диапазоне обратного бета для улучшения контроля траектории на коротком конечном участке. Сильная асимметрия тяги в момент выхода из диапазона обратного бета привела бы к потере контроля рыскания, а затем и крена самолета.

Следствие не смогло исключить три другие гипотезы, однако они были классифицированы как весьма маловероятные:

• Потеря управления при уходе на второй круг.
• Потеря управления из-за сваливания.
• Потеря управления из-за внезапной потери дееспособности одним из пилотов.

Факторами, способствовавшими этому, стали отсутствие у командира экипажа опыта управления данным типом самолета, несомненная сложность захода на посадку на взлетно-посадочную полосу 10 в Сен-Бартелеми и дефицит времени во время полета.

Низкая высота, на которой произошла потеря управления, стала отягчающим фактором. ^[2]

Расследование было затруднено из-за отсутствия бортового речевого самописца и бортового самописца. BEA сделала заявление:

Прискорбно, что отсутствие бортовых самописцев на самолете не позволило быстро определить условия последних минут полета. Более чем через десять лет после публикации постановления от 5 ноября 1987 года освобождения, предоставленные для старых самолетов, больше не кажутся оправданными.

После катастрофы BEA вынесло обязательные рекомендации Генеральному директорату гражданской авиации и Объединенным авиационным властям оснастить каждый общественный транспортный самолет, имеющий разрешение на перевозку более девяти пассажиров и максимальный сертифицированный взлетный вес которого меньше или равен 5700 кг, по крайней мере одним бортовым самописцем. BEA заявило, что эта рекомендация должна быть реализована как можно скорее и должна также применяться к грузовым самолетам и вертолетам. ^[2]

Префект Гваделупы немедленно отправился на место происшествия, чтобы организовать помощь, включая подкрепление жандармерии, пожарных и группы психологов. ^{[10] [11]}

Президент Франции Жак Ширак направил соболезнование семьям жертв. 25 марта премьер-министр Лионель Жоспен и министр иностранных дел Кристиан Поль также выразили свои «эмоции» и «глубокую печаль» семьям жертв. ^[10]

25 марта в Густавии , самом важном городе острова, прошла молитва . Общественное мнение в Сен-Бартелеми поддержало объявление мэром Бруно Маграсом понедельника 26 марта днем ​​официального траура по жертвам крушения. Школы, общественные службы и большинство предприятий были закрыты. Генеральный директор Air Caraïbes Филипп Шевалье объявил, что авиакомпания доставит родственников жертв к месту крушения. ^[10]

Слушание по делу о катастрофе началось в исправительном суде Бас-Тер в Гваделупе 29 июня 2006 года и продолжалось два дня. В деле говорилось, что имели место предполагаемые уголовные преступления. Ричард Дегриз, ответственный за подготовку Air Caraïbes во время событий, был обвинен в непреднамеренном убийстве. Жан-Поль Дюбрей, президент Air Caraïbes, также был обвинен в непреднамеренном убийстве. ^[12]

Двадцать один член Ассоциации семей жертв (ADFV) под председательством Карин Парис прибыли в Гваделупу вместе с тремя адвокатами, привлеченными Национальной федерацией жертв коллективных несчастных случаев. На суде присутствовали также другие гражданские стороны, включая членов семьи Квестель. ^[12]

15 сентября 2006 года Ричард Дегриз был признан виновным в непреднамеренном убийстве и приговорен к двухлетнему запрету на любую работу, связанную с управлением полетами. ^[13] Приговор был намного ниже, чем требование прокурора о двухлетнем условном тюремном заключении с пятилетним запретом. Впоследствии авиакомпания Air Caraïbes также была признана виновной и оштрафована на 250 000 евро. ^[13] Суд постановил, что операционный менеджер и компания знали о рисках, которые они создали, не выполнив требования к учебным полетам для пилота, принимающего управление самолетом после перерыва более 90 дней. Суд также получил представления от более чем 70 сторон, чьи интересы были рассмотрены в ходе гражданского судебного разбирательства, состоявшегося 22 декабря в суде Бас-Тер. ^[13]

В нескольких других авиакатастрофах пилоты случайно переводили переключатель пропеллера самолета в положение реверса, еще находясь в воздухе:

• Рейс 9642 Luxair , крушение самолета Fokker 50 в Люксембурге в 2002 году.
• Рейс 7170 авиакомпании Kish Air , катастрофа в 2004 году в Объединенных Арабских Эмиратах с участием самолета Fokker 50
• Рейс 6517 авиакомпании Merpati Nusantara Airlines , крушение самолета Xian MA60 в Индонезии в 2013 году.

Другие авиакатастрофы были затруднены из-за отсутствия бортовых самописцев:

• Рейс 2268 авиакомпании Northwest Airlink , авиакатастрофа 1987 года в США с участием самолета CASA C-212

• Air Caraibes Twin Otter в Сен-Бартелеми, 24 марта 2001 г., The Aviation Herald
• Описание катастрофы рейса 1501, Aviation Safety Network
• Последствия крушения на YouTube , Associated Press
• Заключительный отчет (на английском языке) (PDF)
• Заключительный отчет (на французском) (PDF)