2017 Тетерборо Learjet катастрофа

2017 Тетерборо Learjet катастрофа

Аннотированное изображение места крушения самолета N452DA
Несчастный случай
Дата	15 мая 2017 г.
Краткое содержание	Сваливание при заходе на посадку по кругу
Сайт	Рядом с аэропортом Тетерборо , Тетерборо , Нью-Джерси , США 40°49′46″с.ш. 74°03′37″з.д. / 40.82944°с.ш. 74.06028°з.д. / 40.82944; -74.06028
Самолеты
Тип самолета	Лирджет 35А
Оператор	Транстихоокеанский воздушный чартер
Позывной	НОЯБРЬ 452 ДЕЛЬТА АЛЬФА
Регистрация	N452DA
Происхождение полета	Международный аэропорт Филадельфии , Филадельфия , Пенсильвания , США
Место назначения	Аэропорт Тетерборо , Тетерборо , Нью-Джерси , США
Жильцы	2
Экипаж	2
Погибшие	2
Выжившие	0

15 мая 2017 года бизнес-джет Learjet 35A, эксплуатируемый Trans-Pacific Air Charter, потерпел крушение при заходе на посадку в аэропорт Тетерборо , в результате чего погибли оба пилота, единственные двое находившихся на борту. Самолет, совершавший перелет из международного аэропорта Филадельфии в Филадельфии , штат Пенсильвания , в аэропорт Тетерборо в Тетерборо , штат Нью-Джерси , выполнял заход на посадку по кругу для посадки на взлетно-посадочную полосу 1, когда он заглох и врезался в коммерческое здание и парковку. Расследование, проведенное Национальным советом по безопасности на транспорте , выявило несколько факторов, которые привели к крушению. Капитан рейса позволил недостаточно квалифицированному второму пилоту быть пилотом, что напрямую противоречило процедурам компании. Ни один из членов летного экипажа не провел инструктаж по заходу на посадку, что привело к потере осведомленности о ситуации и неспособности поддерживать надлежащую высоту во время захода на посадку. Во время маневра «круг-земля», который проводился на нестабилизированном подходе и не в соответствии с инструкциями управления воздушным движением , капитан был сосредоточен на выравнивании самолета с взлетно-посадочной полосой, а не на показаниях в кабине , показывающих, что воздушная скорость была слишком низкой. Это привело к аэродинамическому сваливанию на такой низкой высоте, что экипаж не смог восстановиться. ^{[1] [2]}

Trans-Pacific Air Charter была чартерной авиакомпанией, принадлежавшей 38-летнему Райану Эллину Фросту и его отцу Роберту Фросту, базировавшейся в Гонолулу . Авиакомпания изначально была известна как Sunquest Executive Air Charter, у которой недавно отозвался сертификат эксплуатанта Федерального управления гражданской авиации (FAA) . Фрост взял на себя управление компанией, повторно приобрел сертификат эксплуатанта и переименовал ее в Trans-Pacific Air Charter. Целью было выполнение чартерных транстихоокеанских рейсов на самолетах Learjets и Dassault Falcons . Фрост был директором по операциям, координатором чартеров, офицером по безопасности и представителем Trans-Pacific на момент аварии. ^{[3] [4]}

Trans-Pacific имела систему классификации первых офицеров , используя пять различных уровней. Новые первые офицеры имели рейтинг SIC -0, самый низкий по шкале, и им разрешалось действовать только в качестве пилотов-наблюдателей. Первые офицеры с рейтингом SIC-2 или выше могли действовать в качестве пилотов-пилотов. Frost перенял эту политику у предыдущего работодателя. Первые офицеры с рейтингом SIC-0 должны были летать с проверяющим летчиком, чтобы повысить свой рейтинг до SIC-1. Однако в Trans-Pacific не было проверяющих летчиков, квалифицированных для управления Learjet 35A. ^[1]

Самолет, попавший в аварию, был 36-летним Learjet 35A с регистрационным номером N452DA и заводским серийным номером 35A-452. ^{[1] [5]} Он был оснащен двумя турбовентиляторными двигателями Honeywell TFE-731 . ^[1] Самолет имел бортовой речевой самописец (CVR), но не имел и не был обязан иметь бортовой самописец (FDR). ^[2] Самолет был зарегистрирован на базирующуюся в Монтане компанию A&C Big Sky Aviation, но эксплуатировался Trans-Pacific Air Charter. ^{[1] [6]}

Самолетом управляли два пилота. Капитаном и назначенным командиром самолета (КВС) был 53-летний Уильям Юджин Рэмси. Рэмси налетал 6898 часов , 353 из которых в качестве командира самолета Learjet 35A. Он начал летать в качестве второго пилота (ВК) в компании D&D Aviation, базирующейся в Юте , летая на самолетах Learjet и Beechcraft 400. Он работал ВК в компании с мая 2006 года по февраль 2009 года, но был уволен во время продолжающегося экономического кризиса из -за «отсутствия работы». В ноябре 2015 года D&D Aviation снова наняла Рэмси, но он проработал в компании только до декабря 2015 года из-за того, что не смогла продлить свой контракт. В октябре 2016 года он совершил контрольный полет и смог летать в Trans-Pacific в качестве ВК. В феврале 2017 года он получил новую медицинскую справку и был обязан носить корректирующие линзы . ^[1]

Первым пилотом и назначенным SIC был 33-летний Джеффри Алино. У Алино было 1167 часов полета, хотя только 265 из них были на Learjet 35A. Впервые он работал в MedFlight Air Ambulance, базирующейся в Нью-Мексико, в августе 2015 года, но ушел всего через шесть месяцев. В сентябре 2016 года его наняла Trans-Pacific. Во время сеанса обучения на симуляторе инструктор Алино отметил несколько недостатков в его работе, в том числе незнание того, как выполнять проверки перед взлетом, незнание того, как запускать двигатели, крушение на взлете из-за неправильных настроек пилотажного директора и крушение при посадке во время захода на посадку. Он был оценен как «еще не владеющий» и классифицирован как SIC-0. ^{[1] [7]}

25 мая 2017 года рейс N452DA должен был совершить три рейса. Первый рейс был из аэропорта Тетерборо в Тетерборо, штат Нью-Джерси, в аэропорт Хэнском-Филд в Бедфорде, штат Массачусетс . Второй рейс был из аэропорта Хэнском-Филд в международный аэропорт Филадельфии в Филадельфии , на борту находились три пассажира. Планировалось, что пассажиры продолжат полет на том же самолете на третьем рейсе, из аэропорта Филадельфии в аэропорт Тетерборо, но после того, как самолет резко вильнул при посадке, они решили подъехать к Тетерборо, а не лететь. ^{[1] [3]} В результате пилотам не пришлось лететь в Тетерборо, но они решили остановиться в отеле в Нью-Йорке, а не в Филадельфии. ^[8]

Аэропорт Тетерборо имеет две взлетно-посадочные полосы , взлетно-посадочную полосу 1/19 и 6/24. При нормальных ветровых условиях самолеты летели бы против ветра и приземлялись на взлетно-посадочной полосе 6. Однако 25 мая ветер дул с северо-запада, что создало благоприятные условия для посадки на взлетно-посадочной полосе 1. Из-за других международных аэропортов на пути взлетно-посадочной полосы 1 самолеты, планирующие приземлиться на взлетно-посадочной полосе, должны были выполнить заход на посадку по кругу . Этот заход включает в себя использование сигнала системы инструментальной посадки (ILS) для взлетно-посадочной полосы 6, а затем отклонение от курса вокруг стадиона MetLife для выстраивания на взлетно-посадочной полосе 1. ^{[1] [2]}

Капитан Рэмси подал план полета по правилам полетов по приборам (IFR) из Филадельфии в Тетерборо в 14:15, ^[a] с запланированным временем в пути 28 минут и крейсерской высотой 27 000 футов (8 200 м). ^[b] Эта запланированная высота была определена как неподходящая для такого короткого полета. Кроме того, это была единственная предполетная подготовка, которую провел каждый из членов летного экипажа, поскольку брифинг о погоде проводился перед первым полетом дня. ^{[1] [9]} В 14:33 экипаж связался с диспетчерской службой доставки разрешений для Филадельфии, которая дала предписанное разрешение на полет, за исключением запланированной высоты, при этом диспетчер дал полету высоту 4 000 футов (1 200 м) через 10 минут после вылета. В 15:00:51 капитан сказал второму пилоту: «Хорошо, я думаю, мы следующие. Держи штурвал», передав управление полетом второму пилоту. ^[1] Поскольку первый пилот Алино имел рейтинг SIC-0, ему не разрешалось быть пилотом, а капитан Рэмси передал ему управление, что было нарушением стандартных рабочих процедур . ^{[1] [9] [10]} Четыре минуты спустя самолету N452DA было разрешено взлетать. Самолет благополучно преодолел высоту 2000 футов (610 м) и вскоре связался с диспетчерским пунктом Филадельфии, где ему разрешили подняться и выровняться на высоте 4000 футов (1200 м). ^[1]

В 15:06 управление воздушным движением (УВД) разрешило самолету сократить путь до точки маршрута MAZIE. Вскоре после этого капитан поручил второму пилоту контролировать основные параметры полета, включая высоту и скорость полета . Рэмси сказал Алино «держать нас ниже двух пятидесяти», поручив ему поддерживать скорость полета ниже 250 узлов (290 миль в час), предела для самолетов, летящих ниже 10 000 футов (3 000 м). ^{[1] [9] [11]} Однако они превысили эту скорость, и когда УВД спросил: «N452DA, какая у вас скорость полета?» Рэмси признал, что они летели со скоростью 260 узлов (300 миль в час) и что они нарушили ограничение скорости. В 15:12 он спросил УВД, могут ли они подняться еще выше, но УВД ответил: «Выше нельзя, мне придется развернуть вас и упорядочить с остальным трафиком, направляющимся в Тетерборо». Первый помощник прокомментировал это, сказав капитану: «Похоже, мы ей не нравимся», на что капитан ответил: «Она # идиотка. Найди нам кого-нибудь другого, если она не может этого сделать». ^{[1] [c]}

Экипаж связался с диспетчерским пунктом Нью-Йорка в 15:14, где им дали указание выровняться с ILS на ВПП 6, чтобы сделать круг для посадки на ВПП 1. Попросив диспетчера повторить установку высотомера , капитан Рэмси выразил шок и замешательство по поводу данных им диспетчером инструкций. «Что за фигню они делают, чувак? кружат шесть?» — сказал он в кабине Алино, а затем добавил: «Он говорил, кружат # шесть или что-то в этом роде. Я не знаю, что # они думают, что мы делаем. Мы в # сотнях миль отсюда, чувак». Это было неверное утверждение капитана, так как, когда он сделал это замечание второму офицеру, самолет находился всего в 48 морских милях (55 милях) от Тетерборо. ^{[1] [10]} Через минуту он понял их истинное расстояние до аэропорта и сказал: «Мы # будем там через десять минут. Мне нужно получить # ATIS #. Я не думал, что мы так # близко». Экипаж настроился на частоту ATIS, но выключил ее, только подтвердив настройку высотомера. ^[1]

В 15:19:17 диспетчерская служба дала указание экипажу лететь по курсу 90°, чтобы пересечь курсовой радиомаяк для взлетно-посадочной полосы 6. Самолет повернул по этому курсу, но пролетел курс курсового радиомаяка в 15:20:20. Вскоре после этого первый пилот Алино доложил капитану, что видит взлетно-посадочную полосу. Однако он смотрел на международный аэропорт Ньюарк Либерти , а не на Тетерборо. ^{[1] [9] [10]} Диспетчерская служба напомнила экипажу о необходимости перехватить курсовой радиомаяк, на что капитан Рэмси ответил согласием. Однако в кабине он и первый пилот выразили недоумение относительно того, где на самом деле находится Тетерборо. Через минуту они поняли, что видят Ньюарк, а не Тетерборо, и Алино прокомментировал: «Да, это был Ньюарк. Это был Ньюарк. Я думал, что это Тетерборо». После того, как они должным образом перехватили радиомаяк для взлетно-посадочной полосы 6, Рэмси продолжил инструктировать Алино о том, как управлять рычагами мощности двигателей и воздушной скоростью. ^{[1] [10]}

При настройке системы управления полетом (FMS) диспетчер отдал экипажу указание лететь в VINGS, точку маршрута на пути курсового маяка для ВПП 6. Капитан ввел VINGS в FMS, и пока он это делал, второй пилот попытался сказать капитану, чтобы тот взял управление на себя, но передача управления не произошла. Капитан сказал: «У вас все еще есть курсовой маяк, так что у нас все хорошо». Второй пилот ответил: «Хорошо. Я не хочу # вверх». Затем диспетчер отдал указание самолету снизить скорость до 180 узлов (210 миль/ч) с 240 узлов (280 миль/ч) и снизиться в 15:23. ^[1] Хотя экипаж и снизил скорость самолета, он не снизился и, как следствие, остался выше глиссады . ^{[1] [10]}

В 15:26 диспетчерская служба дала экипажу N452DA три инструкции: связаться с вышкой Тетерборо, пересечь точку маршрута DANDY на высоте 1500 футов (460 м) и начать маневр «круг-посадка» в точке маршрута TORBY. Капитан Рэмси подтвердил эти инструкции, но не выполнил ни одну из них. Он не заставил второго помощника Алино снизиться до высоты 1500 футов (460 м), и они продолжили полет на высоте 2050 футов (620 м). После того, как они прошли DANDY, автопилот не смог захватить сигнал глиссады, поскольку их высота была слишком большой. ^{[1] [10]} После прохождения DANDY Рэмси сказал Алино следовать по глиссаде, но не снижаться ниже 1500 футов (460 м). Это было выше высоты захода на посадку для пути между DANDY и TORBY в 1300 футов (400 м), поэтому самолет оставался над глиссадой. Экипаж связался с вышкой Teterboro только после того, как диспетчерская служба напомнила ему сделать это еще раз. Самолет пролетел над TORBY на высоте 1500 футов (460 м) и вместо того, чтобы начать маневр «круг-посадка», продолжил полет к взлетно-посадочной полосе 6. ^{[1] [9]} В 15:29:07 при снижении до 700 футов (210 м) диспетчерская служба спросила экипаж: «Вы собираетесь начать этот поворот?» Несмотря на то, что он находился всего в 1 морской миле (1,2 мили) от начала взлетно-посадочной полосы 6, слишком близко, чтобы безопасно начать и завершить маневр «круг-посадка», капитан Рэмси просто ответил: «Да, сэр, мы делаем это прямо сейчас». ^{[1] [9] [10]}

Капитан Рэмси приказал первому помощнику Алино начать правый поворот в рамках маневра «круг-земля», в ходе которого самолет снизился с 650 футов (200 м) до 350 футов (110 м). Первый помощник попытался сказать капитану во время поворота: «Ваше управление полетом», но капитан не отреагировал. Вскоре после этого в 15:29:18 усовершенствованная система предупреждения о близости земли (EGPWS) выдала звуковой сигнал «пятьсот» футов высоты, а через три секунды — «скорость снижения, подтягивайтесь!» Вскоре первый помощник Алино передал управление полетом капитану Рэмси, на что Рэмси ответил и взял управление на себя. ^{[1] [10]} Он сказал Алино следить за скоростью полета, которая уменьшалась по мере того, как самолет входил в левый поворот. По мере увеличения угла крена самолета крылья начали создавать меньше подъемной силы , и скорость самолета начала уменьшаться. Первый помощник крикнул: « V-ref », указывая на то, что скорость самолета падает ниже посадочной исходной скорости. Он последовал за этим призывом: «Добавьте воздушную скорость, воздушную скорость, воздушную скорость, воздушную скорость». В это время угол крена увеличился до 35° влево, а воздушная скорость упала до 111 узлов (128 миль в час). Капитан Рэмси объявил: «Срыв», на что первый помощник ответил: «Угу». EGPWS снова выдал предупреждение «скорость снижения, подтяните!», когда правое крыло заглохло . Самолет перевернулся и быстро покатился вправо. ^{[1] [9]} Правое крыло самолета ударилось о коммерческое здание, за которым вскоре последовало падение N452DA на парковку . Обломки самолета были разбросаны по полосе обломков длиной 315 футов (96 м) в 0,43 морских мили (0,49 мили) к югу от взлетно-посадочной полосы 1, что повредило или уничтожило три здания и шестнадцать транспортных средств. Оба пилота погибли при ударе. ^{[1] [10]}

Расследование крушения проводилось Национальным советом по безопасности на транспорте (NTSB). ^[2]

Несколько раз в течение полета капитан Рэмси тренировал второго помощника Алино по поддержанию базовых навыков полета. Эта задача, которая была нестандартной и противоречила политике Trans-Pacific, ухудшила ситуационную осведомленность капитана о полете. ^[1] Это было продемонстрировано через отсутствие у капитана осведомленности о том, где находится пункт назначения (Тетерборо). Его предполетный выбор крейсерской высоты 27 000 футов (8200 м) был сочтен неподходящим для 28-минутного полета, и его неспособность заметить истинное расстояние самолета до Тетерборо во время полета были примерами этого. ^{[1] [10]}

NTSB подчеркнул неспособность летного экипажа провести надлежащие предполетные инструктажи. Политика Trans-Pacific требовала, чтобы КВС включал запланированный маршрут, навигационные средства, инструктаж по заходу на посадку и погоду на маршруте в предполетный инструктаж перед каждым полетом. Однако единственным доказательством какого-либо предполетного планирования был план полета по ППП, поданный капитаном Рэмси перед полетом. ^{[1] [9]} Это отсутствие надлежащего планирования способствовало ошибкам, допущенным пилотами в полете. Реакция экипажа в замешательстве на получение указания о заходе на посадку по кругу и их неспособность разъяснить эту инструкцию диспетчеру, вероятно, были бы предотвращены, если бы они провели надлежащий предполетный инструктаж. Эти ошибки привели к тому, что экипаж не смог придерживаться надлежащей траектории захода на посадку во время снижения . [ ^{1] [10]} Непрофессионализм также способствовал аварии. В 30-минутной расшифровке CVR было в общей сложности 131 ругательство, или одно каждые 14 секунд. ^[10]

Во время маневра «круг-земля» пилоты проигнорировали многочисленные предупреждения от EGPWS и индикатора угла атаки (AOA) внутри кабины. Если бы они прислушались к этим предупреждениям, они бы поняли, что их подход нестабилен, и совершили уход на второй круг . После того, как первый помощник Алино успешно передал управление капитану Рэмси, Рэмси сосредоточился на визуальном выравнивании самолета с взлетно-посадочной полосой, проигнорировал вызовы от EGPWS и второго помощника и не посмотрел на индикатор AOA. NTSB пришел к выводу, что его сосредоточенность на попытке выровнять самолет с взлетно-посадочной полосой отвлекла его от поддержания стабильной скорости самолета, что привело к сваливанию. ^[1]

Несоблюдение пилотом стандартных рабочих процедур (СОП) также было рассмотрено в заключительном отчете. Комментируя три аварии, произошедшие в период с 2014 по 2018 год, которые также были связаны с нарушениями СОП, NTSB показал, что Trans-Pacific, наряду с операторами FAR part 135 в целом, не имели надлежащих ресурсов для мониторинга и выявления пилотов, имеющих недостатки. Отсутствие метода мониторинга полетных данных (FDM) было указано как причина того, что Trans-Pacific не смогла должным образом контролировать работу капитана Рэмси и первого помощника Алино. ^{[10] [1]} На момент крушения у Trans-Pacific не было FDM или каких-либо формальных программ безопасности для сообщения о плохой работе пилота. Отсутствие проверяющего летчика на Learjet способствовало плохой работе, такой как работа второго помощника во время аварийного полета, поскольку не было жизнеспособных методов для SIC-0 получить опыт полетов. Кроме того, отсутствие контроля со стороны FAA за транстихоокеанским рейсом не позволило обнаружить несоблюдение пилотом стандартных операционных процедур. ^[1]

В своем окончательном отчете NTSB определил, что вероятной причиной крушения было:

Вероятной причиной этой аварии была попытка КВС спасти нестабилизированный визуальный заход на посадку, что привело к аэродинамическому сваливанию на малой высоте. К аварии привело решение КВС разрешить неутвержденному SIC действовать в качестве PF, неадекватное и неполное предполетное планирование КВС и отсутствие инструктажа экипажа перед заходом на посадку. Также к аварии способствовало отсутствие у Trans-Pacific программ безопасности, которые позволили бы компании выявлять и исправлять примеры неудовлетворительной работы и несоблюдения процедур, а также неэффективные процедуры SAS FAA, которые не выявили эти недостатки надзора компании. ^{[12] [1] : 55}

В июле 2018 года компания, чье имущество было значительно повреждено в результате крушения, подала иск против Trans-Pacific и A&C Big Sky Aviation. Они потребовали $15 000 в качестве возмещения ущерба «из-за беспечности, халатности и безрассудства», которые привели к крушению. ^[13]

• Рейс Airblue 202 (2010) – Разбился во время неправильного кругового маневра при заходе на посадку
• Рейс Execuflight 1526 (2015) – самолет заглох во время нестабильного захода на посадку, который также сопровождался нарушениями стандартных процедур.

На Викискладе есть медиафайлы по теме « Крушение самолета Learjet в Тетерборо в 2017 году» .

Внешнее изображение
Фотографии самолета до катастрофы на JetPhotos.com

• Окончательный отчет NTSB
• Расследование NTSB
• Анимация, созданная NTSB о катастрофе
• Анализ заключительного отчета NTSB, подготовленный Институтом безопасности полетов
• Как не надо летать на самолете: крушение Teterboro Learjet в 2017 году