Эффект выходного дня

В здравоохранении эффект выходных дней — это обнаружение разницы в уровне смертности среди пациентов, поступивших в больницу на лечение в выходные дни, по сравнению с пациентами, поступившими в будний день. Влияние выходных дней на результаты лечения пациентов вызывает беспокойство с конца 1970-х годов, и «эффект выходных дней» в настоящее время хорошо документирован. Хотя это спорная область, баланс мнений заключается в том, что выходные (и праздничные дни) оказывают пагубное влияние на уход за пациентами (и, в частности, увеличивают смертность) — на основе более крупных исследований, которые были проведены. Были изучены различия в результатах лечения пациентов, проходящих лечение от многих острых и хронических заболеваний.

Schmulewitz et al., ^[1] в Великобритании в 2005 году изучили 3244 пациента с хронической обструктивной болезнью легких, цереброваскулярными катастрофами, тромбоэмболией легочной артерии, пневмонией, коллапсом и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Они обнаружили, что «госпитализация в выходные дни не была связана со значительно более высокой смертностью в больнице, повторными госпитализациями или увеличением продолжительности пребывания в больнице по сравнению с эквивалентом в будние дни для любого из шести состояний».

Однако в 2010 году Кларк и др. ^[2] в гораздо более крупном австралийском исследовании 54 625 смешанных медицинских/хирургических неплановых госпитализаций показали значительный эффект выходных дней (т. е. худшую смертность) для острого инфаркта миокарда. Марко и др. (2011), ^[3] в американском исследовании 429 880 внутренних медицинских госпитализаций показали, что смертность в течение 2 дней после госпитализации была значительно выше при госпитализации в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будний день (OR = 1,28; 95% CI = 1,22-1,33). В том же году в ирландском исследовании 25 883 медицинских госпитализаций (Mikulich et al. ^[4] ) у пациентов, госпитализированных в выходные дни, наблюдалось приблизительно на 11% больше 30-дневной внутрибольничной смертности по сравнению с госпитализацией в будний день; хотя это не было статистически значимым ни до, ни после корректировки риска. Таким образом, авторы отметили, что «госпитализация в выходные дни не была независимым прогностическим фактором в модели риска, которая включала тяжесть заболевания (возраст и биохимические маркеры) и сопутствующие заболевания».

Существуют некоторые доказательства вмешательства врачей в попытке решения этой проблемы. Белл и др. ^[5] в 2013 году обследовали 91 больницу неотложной помощи в Англии, чтобы оценить системы покрытия расходов консультантов на неотложные медицинские госпитализации. Модель работы консультантов «все включено», включающая все рекомендации руководства (и включающая минимальное присутствие консультанта 4 часа в день), была связана со снижением избыточной смертности в выходные дни (p < 0,05).

В 2014 году в крупном исследовании в США было показано, что присутствие врачей-стажеров (и медсестер) также может быть полезным (Ricciardi, 2014 ^[6] ). В этом исследовании 48 253 968 пациентов относительный риск смертности был на 15% выше после госпитализации в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни. В настоящее время это крупнейшее известное исследование в этой области. После корректировки на диагноз, возраст, пол, расу, уровень дохода, плательщика, сопутствующие заболевания и госпитализацию в выходные дни общие шансы смертности были выше для пациентов в больницах с меньшим количеством медсестер и штатных врачей. Смертность после госпитализации в выходные дни для пациентов, госпитализированных в больницу с врачами-стажерами, была значительно выше (17%), чем в больницах без врачей-стажеров (p < 0,001).

В следующем году Вест-Хансен и др. ^[7] — в общенациональном исследовании в Дании — изучили 174 192 острых медицинских пациента. Стандартизированный по возрасту и полу 30-дневный уровень смертности составил 5,1% (95% ДИ 5,0–5,3) после поступления в будние рабочие часы, 5,7% (95% ДИ 5,5–6,0) после поступления в будние часы (вне рабочих часов), 6,4% (95% ДИ 6,1–6,7) после поступления в дневные часы выходного дня и 6,3% (95% ДИ 5,9–6,8) после поступления в ночные часы выходного дня. В 2016 году Хуан и др. ^[8] в Тайване изучили 82 340 пациентов, поступивших в отделения внутренней медицины 17 медицинских центров. У пациентов, поступивших в выходные дни, наблюдалась более высокая внутрибольничная смертность (OR = 1,19; 95% CI 1,09–1,30; p < 0,001).

В исследовании 12 итальянских отделений неотложной помощи, проведенном в 2016 году, Амбрози и др. ^[9] обнаружили, что у пожилых пациентов риск смерти в выходные дни в шесть раз выше (95% ДИ 3,6–10,8). Они также обнаружили, что «те, кто был госпитализирован в отделение неотложной помощи один или более раз за последние 3 месяца, также подвергались повышенному риску смерти (RR = 1,360, 95% ДИ 1,02–1,81), а также те, кто получал больше ухода от членов семьи (RR = 1,017, 95% ДИ 1,001–1,03). На уровне сестринского ухода те пациенты, которые получали меньше ухода от дипломированных медсестер (RN) по выходным, подвергались повышенному риску смерти (RR = 2,236, 95% ДИ 1,27–3,94), в то время как те, кто получал более высокий уровень навыков, что указывает на то, что больше ухода предлагалось RN, а не помощниками медсестер, подвергались меньшему риску смерти (RR = 0,940, 95% ДИ = 0,91–0,97)».

Conway et al., ^[10] в 2017 году изучили 44 628 ирландских пациентов. Госпитализация в выходные дни имела повышенную смертность на 5,0% по сравнению с госпитализацией в будние дни на 4,5%. Кривые выживаемости не показали разницы в смертности через 28 дней (P = 0,21), но показали разницу через 90 дней (P = 0,05).

Эффекты введения 7-дневной консультационной службы были исследованы у пациентов медицинских учреждений. В 2015 году Леонг и др. ^[11] изучали пожилых пациентов медицинских учреждений в Великобритании; отметив рост числа госпитализаций с 6304 (ноябрь 2011 г. - июль 2012 г.) до 7382 (ноябрь 2012 г. - июль 2013 г.) без изменения оценки остроты зрения. Они заявили, что «введение семидневной работы консультанта было связано со снижением внутрибольничной смертности с 11,4% до 8,8% (p < 0,001)». Выписка в выходные дни увеличилась из общих медицинских отделений (с 13,6% до 18,8%, p < 0,001), но не увеличилась из отделений медицины для пожилых людей.

В декабре 2016 года другое исследование показало, что сообщения о более высоких показателях смертности в выходные дни основывались на административных базах данных с неполной информацией о клиническом состоянии пациентов при поступлении, и что исследования, в которых использовались более качественные данные, не выявили более высокого риска. ^[12]

Неплановые (экстренные) пациенты Было проведено много подобных исследований (со схожими выводами) в хирургии. В США в очень большом исследовании 2011 года было изучено 29 991 621 неплановых госпитализаций в общехирургические больницы (Ricciardi et al. ^[13] ). Стационарная смертность была зарегистрирована на уровне 2,7% для выходных и 2,3% для будних дней (p < 0,001). Регрессионный анализ выявил значительно более высокую смертность в выходные дни для 15 из 26 (57,7%) основных диагностических категорий. Эффект выходных дней сохранился, и было отмечено, что смертность в выходные дни была на 10,5% выше по сравнению с будними днями после корректировки по всем другим переменным.

В другом крупном исследовании в США в 2016 году (Ricciardi et al., ^[14] 2016) было оценено 28 236 749 неплановых хирургических пациентов, из которых 428 685 (1,5%) перенесли одно или несколько событий, связанных с индикатором безопасности пациента (PSI). Частота PSI была одинаковой для пациентов, поступивших в выходные дни, по сравнению с будними днями (1,5%). Однако риск смертности был на 7% выше, если событие PSI произошло с пациентом, поступившим в выходные дни, по сравнению с будними днями. Кроме того, по сравнению с пациентами, поступившими в будние дни, у пациентов, поступивших в выходные, риск послеоперационного расхождения раны был на 36% выше, риск смерти в группе с низкой летальностью, связанной с диагностикой, на 19%, риск послеоперационного перелома бедра и риск смерти в стационаре во время хирургического вмешательства был на 8%.

Также в 2016 году Оздемир и др. ^[15] изучили 294 602 случая экстренной хирургической госпитализации в 156 трастовых отделениях NHS (больничные системы) в Великобритании, при этом 30-дневная смертность составила 4,2%. Показатели смертности на уровне доверительного управления для этой группы пациентов варьировались от 1,6 до 8,0%. Самые низкие показатели смертности наблюдались в больницах с более высоким уровнем укомплектованности врачебным и сестринским персоналом, а также большим количеством операционных и коек интенсивной терапии относительно размера поставщика услуг. Более высокие показатели смертности наблюдались у пациентов, поступивших в больницу в выходные дни [OR = 1,11; 95% ДИ 1,06-1,17; p < 0,0001], в больницах с меньшим количеством врачей общей хирургии [OR = 1,07; 95% ДИ 1,01-1,13; p = 0,019] и с более низким соотношением сестринского персонала [OR = 1,0; 95% ДИ 1,01–1,13; p=0,024].

McLean et al., ^[16] в Великобритании, также в 2016 году, изучили 105 002 пожилых (≥70 лет) экстренных госпитализаций в отделение общей хирургии. Факторами, связанными с увеличением 30-дневной внутрибольничной смертности, были увеличение возраста и индекса Чарлсона, госпитализация непосредственно из клиники, операции, проведенные в выходные дни, и пациенты, госпитализированные ранее в период исследования.

Плановые пациенты Эффект наблюдается не только у неплановых хирургических пациентов. Айлин и др. ^[17] (2013) в Великобритании исследовали 27 582 случая смерти (в течение 30 дней) после 4 133 346 госпитализаций для плановых операционных процедур; общий общий коэффициент смертности составил 6,7 на 1000). Скорректированные шансы смерти были на 44% и 82% выше соответственно, если процедуры проводились в пятницу (OR = 1,44, 95% CI 1,39-1,50) или в выходные (OR = 1,82, 95% CI 1,71-1,94) по сравнению с понедельником.

В канадском исследовании (McIsaac et al., ^[18] 2014) было изучено 333 344 плановых хирургических пациента, из которых 2826 умерли в течение 30 дней после операции; общий общий коэффициент смертности составил 8,5 смертей на 1000. Плановая операция в выходные дни была связана с 1,96-кратным увеличением шансов 30-дневной смертности, чем операция в будние дни (95% ДИ 1,36-2,84). Это значительное увеличение шансов послеоперационной смертности было подтверждено с помощью многофакторного логистического регрессионного анализа (OR = 1,51; 95% ДИ 1,19-1,92).

Как неплановые, так и плановые пациенты Мохаммед и др. ^[19] в 2012 году в Великобритании сравнили плановые и неплановые госпитализации с точки зрения дня госпитализации. Смертность среди неплановых пациентов после госпитализации в будний день составила 0,52% (7 276/1 407 705) по сравнению с 0,77% (986/127 562) после госпитализации в выходные дни. Из 3 105 249 экстренных госпитализаций 76,3% (2 369 316) были госпитализированы в будний день, а 23,7% (735 933) были госпитализированы в выходные. Смертность после экстренной госпитализации в будний день составила 6,53% по сравнению с 7,06% после госпитализации в выходные дни. После внесения поправки на структуру случаев госпитализация в выходные дни была связана с повышенным риском смерти, особенно в плановых условиях (плановый ОШ = 1,32, 95% ДИ 1,23–1,41; по сравнению с экстренным ОШ = 1,09, 95% ДИ 1,05–1,13).

В австралийском исследовании 2016 года (Singla et al. ^[20] ) с участием 7718 плановых и неплановых пациентов было показано, что нескорректированные и скорректированные шансы ранней хирургической смертности были выше в выходные дни по сравнению с буднями (нескорректированный и скорректированный OR = 1,30 (p < 0,001) и 1,19 (p = 0,026) соответственно). При разделении по дням недели наблюдалась тенденция к более высокой хирургической смертности в пятницу, субботу и воскресенье по сравнению со всеми остальными днями, хотя это не достигало статистической значимости.

В США, также в 2016 году, Glance et al. ^[21] провели исследование 305 853 плановых и неплановых хирургических пациентов; перенесших изолированную операцию аортокоронарного шунтирования, колоректальную операцию, открытую реконструкцию аневризмы брюшной аорты, эндоваскулярную реконструкцию аневризмы брюшной аорты и реваскуляризацию нижних конечностей. После учета риска пациента и типа операции плановая операция в выходные дни (OR = 3,18; 95% ДИ 2,26-4,49; p < 0,001) и срочная операция в выходные дни (OR = 2,11; 95% ДИ 1,68-2,66; p < 0,001) были связаны с более высоким риском смерти по сравнению с операцией в будние дни. Плановые операции в выходные дни (OR = 1,58; 95% ДИ 1,29–1,93; p < 0,001) и срочные операции в выходные дни (OR = 1,61; 95% ДИ 1,42–1,82; p < 0,001) также были связаны с более высоким риском серьезных осложнений по сравнению с операциями в будние дни.

Госпитализации в отделения неотложной помощи также были хорошо изучены. Первое крупное исследование было опубликовано в 2001 году Беллом и др. ^[22] В этом канадском исследовании были проанализированы 3 789 917 госпитализаций в отделения неотложной помощи. Госпитализации в выходные дни были связаны со значительно более высокими показателями внутрибольничной смертности, чем госпитализации в будние дни среди пациентов с разорванными аневризмами брюшной аорты (42% против 36%, p < 0,001), острым эпиглоттитом (1,7% против 0,3%, p = 0,04) и тромбоэмболией легочной артерии (13% против 11%, p = 0,009).

В другом канадском исследовании (Cram et al., ^[23] 2004) было изучено 641 860 случаев госпитализации из отделения неотложной помощи. Скорректированная вероятность смерти для пациентов, госпитализированных в выходные дни, по сравнению с буднями составила 1,03 (95% ДИ 1,01-1,06; p=0,005). Эффект выходных был больше в крупных учебных больницах по сравнению с неучебными больницами (OR = 1,13 против 1,03, p=0,03) и небольшими учебными больницами (OR = 1,05, p=0,11).

В исследовании, проведенном в Великобритании в 2010 году, Айлин и др. ^[24] изучили 4 317 866 случаев госпитализации в отделения неотложной помощи и обнаружили 215 054 случая смерти в больнице с общим общим уровнем смертности 5,0% (5,2% для всех госпитализаций в выходные дни и 4,9% для всех госпитализаций в будние дни). Общие скорректированные шансы смерти для всех экстренных госпитализаций были на 10% выше (OR = 1,10; 95% CI 1,08-1,11) у пациентов, госпитализированных в выходные дни, по сравнению с пациентами, госпитализированными в будние дни (p < 0,001).

Handel et al., ^[25] в 2012 году провели аналогичное исследование в Великобритании (Шотландия) на 5 271 327 госпитализациях в отделения неотложной помощи. Существенно возросла вероятность смерти, связанная с экстренной госпитализацией в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будний день (OR = 1,27; 95% CI 1,26-1,28, p < 0,0001). Однако в 2013 году Powell et al., ^[26] в США проанализировали 114 611 госпитализаций в отделения неотложной помощи с основным диагнозом, соответствующим сепсису, и обнаружили, что разница в общей стационарной смертности (с точки зрения выходных) была незначительной (17,9% против 17,5%, p = 0,08).

В 2016 году Шин и др. ^[27] в Тайване изучили 398 043 пациентов с тяжелым сепсисом. По сравнению с пациентами, госпитализированными в выходные дни, у пациентов, госпитализированных в будние дни, наблюдался более низкий уровень смертности в течение 7 дней (OR = 0,89, 95% CI 0,87–0,91), 14-дневной смертности (OR = 0,92, 95% CI 0,90–0,93) и 28-дневной смертности (OR = 0,97, 95% CI 0,95–0,98).

Также в США в 2013 году Шарп и др. ^[28] изучили 4 225 973 случая госпитализации взрослых в отделения неотложной помощи. Они обнаружили, что пациенты, госпитализированные в выходные дни, имели значительно большую вероятность умереть, чем те, кто был госпитализирован в будние дни (OR = 1,073; 95% ДИ 1,06–1,08). Однако Смит и др. ^[29] (2014) в более мелком исследовании (из 20 072 пациентов) в США обнаружили, что смертность в выходные дни не была значительно выше через 7 дней (OR = 1,10; 95% ДИ 0,92–1,31; p = 0,312) или через 30 дней (OR = 1,07; 95% ДИ 0,94–1,21; p = 0,322). Напротив, они обнаружили, что скорректированная смертность в праздничные дни во всех праздничных днях была на 48% выше в течение 7 дней (OR = 1,48; 95% CI 1,12–1,95; p = 0,006) и на 27% выше в течение 30 дней (OR = 1,27; 95% CI 1,02–1,57; p = 0,031).

Также в 2014 году в австралийском исследовании Конча и др. ^[30] изучили 3 381 962 случая госпитализации в отделения неотложной помощи; и обнаружили, что у шестнадцати из 430 диагностических групп был значительно повышен риск смерти после госпитализации в выходные дни. Они составили 40% всех смертей и продемонстрировали различные модели риска избыточной смертности: эффект раннего ухода (остановка сердца); вымывание эффекта ухода (например, тромбоэмболия легочной артерии); эффект пациента (например, госпитализация по поводу рака) и смешанный (например, инсульт). Эти результаты согласуются с большинством исследований, посвященных конкретным заболеваниям, описанных ниже.

Blecker et al., ^[31] в 2015 году в США изучили 57 163 госпитализации в отделения неотложной помощи до и после внедрения вмешательства по улучшению ухода за пациентами в выходные дни. Средняя продолжительность пребывания сократилась на 13% (95% ДИ 10-15%) и продолжала сокращаться на 1% (95% ДИ 1-2%) в месяц по сравнению с базовой временной тенденцией. Доля выписок в выходные дни увеличилась на 12% (95% ДИ 2-22%) во время вмешательства и продолжала увеличиваться на 2% (95% ДИ 1-3%) в месяц после этого. Однако вмешательство не оказало влияния на повторные госпитализации или смертность.

В небольшом датском исследовании (5385 пациентов) в 2016 году было обнаружено, что смертность среди пациентов, посещавших отделение неотложной помощи в вечернюю смену, была выше, чем в дневную, и в выходные дни, чем в будние дни (Biering et al. ^[32] ). У пациентов, посещавших отделение неотложной помощи в ночную смену, не было превышения смертности по сравнению с дневными сменами. Сочетание вечерней смены и буднего дня, а также сочетание дневной смены и выходных достигло значимости.

Не все исследования ED показывают эффект выходного дня. Некоторые утверждают, что он связан с пациентами с более высокой степенью остроты, которые поступают в выходные дни. ^{[ необходима цитата ]}

Как и отделение неотложной помощи, отделение интенсивной терапии было широко изучено с точки зрения смертности в выходные дни. В 2002 году Барнетт и др. ^[33] изучили 156 136 пациентов в США. Они обнаружили, что внутрибольничная смертность была на 9% выше (OR = 1,09; 95% CI 1,04-1,15; p < 0,001) для пациентов, поступивших в выходные дни (суббота или воскресенье), чем у пациентов, поступивших в середине недели (со вторника по четверг). Однако скорректированные шансы смерти также были выше (p < 0,001) для пациентов, поступивших в понедельник (OR = 1,09) или пятницу (OR = 1,08). Результаты были в целом схожи в анализах, стратифицированных по типу поступления (терапевтическое или хирургическое), статусу преподавания в больнице и тяжести заболевания.

В 2003 году в Финляндии Уусаро и др. ^[34] изучили 23 134 последовательных пациентов ОИТ. Скорректированная смертность в ОИТ была выше для выходных по сравнению с поступлением в будние дни (OR = 1,20; 95% CI 1,01-1,43).

Но не все исследования ОИТ показывают эффект. Например, в следующем году Энсмингер и др. ^[35] (2004) опубликовали похожее исследование в США, изучая значительно меньшую популяцию (из 29 084 пациентов). В многофакторном анализе - с учетом факторов, связанных со смертностью, таких как прогнозируемый уровень смертности APACHE (острая физиология и хроническая оценка здоровья) III, источник поступления в ОИТ и интенсивность лечения - не было обнаружено статистически значимой разницы в смертности в больнице между поступлением в выходные и будние дни в исследуемой популяции (OR = 1,06; 95% CI 0,95-1,17)

Небольшое исследование в Саудовской Аравии было опубликовано Араби и др. ^[36] в 2006 году. Всего в исследование было включено 2093 госпитализации. Опять же, не было никакой существенной разницы в уровне смертности в больнице между выходными и буднями. Аналогичным образом, Лаупланд и др. ^[37] в 2008 году в Канаде изучили 20 466 госпитализаций в отделение интенсивной терапии. После учета смешивающих переменных с помощью логистического регрессионного анализа ни госпитализация, ни выписка в выходные дни не были связаны со смертью. Однако как госпитализация, так и выписка в ночное время были независимо связаны со смертностью.

Однако в 2011 году Bhonagiri et al., ^[38] в огромном исследовании 245 057 госпитализаций в 41 австралийском отделении интенсивной терапии обнаружили, что госпитализация в выходные дни имела 20% уровень госпитальной смертности по сравнению с 14% в будние дни (p < 0,001), с SMR 0,95 (95% ДИ 0,94-0,97) и 0,92 (95% ДИ 0,92-0,93). Напротив, Ju et al., ^[39] в Китае в 2013 году изучили 2891 последовательного пациента отделения интенсивной терапии; и не обнаружили никакой разницы в смертности между госпитализациями в выходные и будние дни (p = 0,849).

В исследовании, проведенном во Франции в 2015 году, были включены 5718 случаев пребывания в стационаре отделения интенсивной терапии (Neuraz et al. ^[40] ). Риск смерти увеличивался на 3,5 (95% ДИ 1,3–9,1), когда соотношение пациентов и медсестер превышало 2,5, и на 2,0 (95% ДИ 1,3–3,2), когда соотношение пациентов и врачей превышало 14. Самые высокие показатели чаще наблюдались в выходные дни для медсестер и ночью для врачей (p < 0,001).

В другом небольшом французском исследовании (в 2016 году) Бруно и др. ^[41] обследовали 2428 пациентов. Они обнаружили, что будние ночи и выходные (поступления в нерабочее время) не влияли на прогноз пациентов отделения интенсивной терапии. Однако они пришли к выводу, что более высокая тяжесть заболевания у пациентов, поступивших во вторую половину ночи (00:00-07:59), может объяснить наблюдаемую повышенную смертность в этот период времени.

Также в 2016 году Арулкамаран и др. ^[42] в Великобритании изучили 195 428 пациентов отделения интенсивной терапии. После корректировки на случайную смесь не было никакой разницы между выходными и буднями (P=0,87) или между ночным и дневным временем (P=0,21).

Было проведено два исследования педиатрических отделений интенсивной терапии. В 2005 году Хиксон и др. ^[43] в исследовании в США 5968 пациентов, поступивших в педиатрическое отделение интенсивной терапии, не обнаружили, что ни госпитализация в выходные дни (p = 0,15), ни выписка/смерть в выходные дни (p = 0,35), ни вечерняя госпитализация в отделение интенсивной терапии (p = 0,71) не показали значительной связи со смертностью. Фендлер и др. ^[44] в 2012 году в исследовании 2240 польских педиатрических пациентов отделения интенсивной терапии обнаружили, что смертность составила 10,9% и не различалась в зависимости от госпитализации в выходные или будние дни (10,95% против 10,86% соответственно, p = 0,96).

Шиллинг и др. ^[45] в 2010 году исследовали 166 920 пациентов, госпитализированных в 39 больниц Мичигана. Участниками были взрослые в возрасте 65 лет и старше, госпитализированные через отделение неотложной помощи с шестью распространенными диагнозами при выписке (острый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, инсульт, пневмония, перелом бедра, желудочно-кишечное кровотечение). Сезонный грипп вызвал наибольшее увеличение абсолютного риска внутрибольничной смертности (0,5%; 95% ДИ 0,23–0,76), за которым следовали госпитализации в выходные дни (0,32%; 95% ДИ 0,11–0,54) и высокая заполняемость больницы при поступлении (0,25; 95% ДИ 0,06–0,43).

В огромном исследовании 2012 года, проведенном Freemantle et al. ^[46] , было оценено 14 217 640 госпитализаций (всех типов). Госпитализация в выходные дни была связана с увеличением риска последующей смерти по сравнению с госпитализацией в будние дни. Коэффициент риска для воскресенья против среды 1,16 (95% ДИ 1,14-1,18; p < 0,0001), а для субботы против среды 1,11 (95% ДИ 1,09-1,13; p < 0,0001). Также в 2012 году Ли и др. ^[47] в Малайзии изучили 126 627 пациентов, госпитализированных в одну больницу. Группа обнаружила, что существует статистически значимое увеличение риска смертности для пациентов, госпитализированных в выходные дни (OR = 1,22; 95% ДИ 1,14–1,31) и в нерабочее время в будний день (OR = 1,67; 95% ДИ 1,57–1,78). Помимо эффекта выходных, существует значительная литература об эффекте госпитализации «вне рабочего времени». Этот эффект наблюдается в течение недели и в выходные. Данное исследование Ли является такой работой. Степень эффекта обычно выше для «эффекта вне рабочего времени», а не для «эффекта выходных». Это говорит о том, что «эффект выходных» может не иметь ничего общего с выходными как таковыми, но может быть вызван разной численностью персонала и менее интенсивной рабочей практикой за пределами «окна с 9 до 5».

Руиз и др. ^[48] в 2015 году исследовали 28 больниц в Англии, Австралии, США и Нидерландах, включая как пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, так и пациентов, которым предстояло хирургическое вмешательство. Это было важное исследование, поскольку оно сравнивало различные системы здравоохранения во всем развитом мире. Они изучили 2 982 570 больничных записей. Скорректированные шансы смерти в течение 30 дней были выше для экстренных госпитализаций в выходные дни в 11 больницах в Англии (OR = 1,08; 95% ДИ 1,04–1,13 в воскресенье), 5 больницах в США (OR = 1,13, 95% ДИ 1,04–1,24 в воскресенье) и 6 больницах в Нидерландах (OR = 1,20; 95% ДИ 1,09–1,33). Экстренные госпитализации в шести австралийских больницах не показали ежедневных колебаний в скорректированной 30-дневной смертности, но показали эффект выходных дней через 7 дней после экстренной госпитализации (OR = 1,12; 95% CI 1,04-1,22 в субботу). Все плановые пациенты выходного дня показали более высокие скорректированные шансы 30-дневной послеоперационной смерти; наблюдая «эффект пятницы» для плановых пациентов в шести голландских больницах. Похоже, что «эффект выходных» — это явление, наблюдаемое во всем развитом мире.

Конвей и др. ^[49] в ирландском исследовании 2016 года, включавшем 30 794 госпитализации в выходные дни (16 665 пациентов), обнаружили, что уровень госпитализации был существенно выше в более неблагополучных районах: 12,7 на 1000 (95% ДИ 9,4–14,7) против 4,6 на 1000 (95% ДИ 3,3–5,8).

Также в 2016 году в Великобритании Олдридж и др. ^[50] опросили 34 350 врачей. Они обнаружили, что в воскресенье присутствовало значительно меньше специалистов, оказывающих помощь при неотложной госпитализации (1667, 11%), чем в среду (6105, 42%). Соотношение интенсивности в воскресенье и среду было менее 0,7 в 104 (90%) участвующих трастах. Риск смертности среди пациентов, поступивших в выходные дни, был выше, чем среди тех, кто поступил в будние дни (OR = 1,10; 95% CI 1,08-1,11; p < 0,0001). Не было никакой значимой связи между соотношением интенсивности специалистов в воскресенье и среду и соотношением смертности в выходные и будние дни (r = -0,042; p = 0,654).

Остановка сердца В 2008 году в США Педерби и др. ^[51] исследовали 58 593 случая остановки сердца в больнице. Среди остановок сердца в больнице, произошедших в дневные/вечерние часы, выживаемость была выше в будние дни (20,6%; 95% ДИ 20,3% -21%), чем в выходные (17,4%; 95% ДИ 16,8% -18%); отношение шансов составило 1,15 (95% ДИ 1,09-1,22). День недели был не единственным фактором, определяющим выживаемость. Показатели выживаемости до выписки были существенно ниже ночью по сравнению с днем/вечером; 14,7% (95% ДИ 14,3% -15,1%) против 19,8% (95% ДИ 19,5% -20,1%). Авторы пришли к выводу, что «показатели выживаемости после остановки сердца в больнице ниже ночью и в выходные дни, даже с поправкой на потенциально сопутствующие характеристики пациента, события и больницы».

В Японии в 2011 году Киоке и др. ^[52] изучили 173 137 случаев внебольничной остановки сердца (OHCA). Не было обнаружено существенных различий между случаями в будни и выходные/праздничные дни, с отношением шансов 1,00 (95% ДИ 0,96-1,04; p=0,96) для выживания в течение 1 месяца и 0,99 (95% ДИ 0,94-1,04; p=0,78) для неврологически благоприятного выживания в течение 1 месяца.

В исследовании, проведенном в 2015 году Робинсоном и соавторами ^[53] в Великобритании, были проанализированы данные 27 700 пациентов, у которых произошла остановка сердца, в 146 британских больницах неотложной помощи. Смертность с поправкой на риск была хуже (p < 0,001) как в дневное время выходных дней (OR = 0,72; 95% ДИ 0,64-80), так и в ночное время (OR = 0,58; 95 ДИ 0,54-0,63) по сравнению с дневным временем будних дней. В гораздо меньшем исследовании, также проведенном в 2015 году, Ли и соавторы ^[54] изучили 200 пациентов в Южной Корее. Показатели выживаемости до выписки были выше при уходе в будние дни, чем при уходе в выходные дни (35,8% против 21,5%, p = 0,041). Кроме того, частота осложнений была выше в выходные дни, чем в будние дни, включая кровотечение в месте канюляции (3,0% против 10,8%, p = 0,041), ишемию конечности (5,9% против 15,6%, p = 0,026) и инфекции, связанные с процедурой (0,7% против 9,2%, p = 0,005).

Пациенты психиатрии Орельяна и др. ^[55] в Бразилии в 2013 году исследовали самоубийства среди коренных народов штата Амазонас. Они отметили, что большинство самоубийств произошло среди мужчин в возрасте от 15 до 24 лет, дома и в выходные дни.

В психиатрическом исследовании, проведенном в Великобритании в 2016 году, Патель и др. ^[56] изучили 7303 случая госпитализации в выходные дни. Пациенты, госпитализированные в выходные дни, с большей вероятностью обращались через службы неотложной помощи, другие психиатрические больницы и систему уголовного правосудия, чем поступали напрямую из собственного дома. Госпитализация в выходные дни была связана с более короткой продолжительностью госпитализации (коэффициент B -21,1 дня, 95% ДИ -24,6-717,6, p < 0,001) и повышенным риском повторной госпитализации в течение 12 месяцев после индексной госпитализации (коэффициент заболеваемости 1,13, 95% ДИ 1,08-1,18, p < 0,001); но смертность в стационаре (OR = 0,79; 95% ДИ 0,51-0,23; p = 0,30) не была выше, чем при госпитализации в будние дни.

Другие исследования В исследовании паллиативной помощи в Германии Voltz et al. ^[57] (2015) изучили 2565 госпитализированных пациентов - было зарегистрировано 1325 смертей. Из этих смертей 448 (33,8%) произошли в выходные и праздничные дни. Уровень смертности в выходные и праздничные дни был на 18% выше, чем в рабочие дни (OR = 1,18; 95% CI 1,05-1,32; p = 0,005). Они пришли к выводу: «Пациенты в отделении паллиативной помощи подвергались более высокому риску смерти в выходные и праздничные дни. При отсутствии проспективного исследования точные причины этой корреляции неясны». Таким образом, даже в ситуации, когда все исследуемые пациенты умирают, существует эффект смерти в выходные дни, возможно, связанный с различными режимами работы.

Подводя итог, можно сказать, что существуют веские доказательства эффекта выходного дня, когда изучаются большие группы неспецифических для болезни невыбранных пациентов; как терапевтические, хирургические (как плановые, так и неплановые пациенты) и отделения неотложной помощи. Пациенты, у которых была остановка сердца или которые находятся в паллиативной помощи, также демонстрируют эффект. Существуют различные доказательства эффекта у пациентов отделения интенсивной терапии, взрослых и детей; также с различными доказательствами при поступлении в психиатрию.

ОИМ Было проведено несколько исследований острого инфаркта миокарда (ОИМ). В первом исследовании, проведенном в Японии в 2007 году, Мацуи и др. ^[58] изучили 6084 пациента. Не было выявлено никаких различий между группами будних дней и выходных дней с точки зрения показателей внутрибольничной, 30-дневной и 1-летней смертности.

Однако в том же 2007 году в гораздо более крупном исследовании в США (231 164 пациентов с острым инфарктом миокарда) Костис и др. ^[59] обнаружили, что разница в смертности через 30 дней была значительной даже после поправки на демографические характеристики, сопутствующие заболевания и место инфаркта (OR = 1,048; 95% CI 1,02–1,08; p < 0,001).

В 2008 году Крут и др. ^[60] в Германии проанализировали 11 516 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST). В выходные дни группа обнаружила значительно более высокую внутрибольничную смертность (11,1 против 9,4%, p=0,01), а ночью наблюдалась тенденция к более высокой внутрибольничной смертности по сравнению с обычными рабочими часами (10,6 против 9,4%, p=0,07).

В небольшом японском исследовании, два года спустя, были изучены 370 пациентов с ОИМ (Turin et al., ^[61] 2009). Отношение шансов составило 1,18 (95% ДИ 0,7-1,9), но не было никакой существенной разницы между пациентами выходного дня и будних дней. Аналогично, также в 2010 году в Южной Корее, в другом крупном исследовании (97 466 пациентов), Хонг эль-ал, ^[62] обнаружил, что 30-дневный уровень летальности незначительно отличался после поправки на медикаментозное или инвазивное лечение (OR = 1,05; 95% ДИ 0,99-1,11).

Аналогичным образом, в 2012 году в исследовании 4616 пациентов с острым инфарктом миокарда в странах Ближнего Востока Аль-Лавати и др. ^[63] не обнаружили существенных различий в показателях смертности в течение 1 месяца (OR = 0,88; 95% ДИ 0,68–1,14) и 1 года (OR = 0,88; 95% ДИ 0,70–1,10) соответственно между госпитализацией в будние и выходные дни.

В следующем, 2013 году, было опубликовано пять исследований; три показали эффект выходных, два (меньших исследования) не показали. В Дании Хансен и др. ^[64] изучили 92 164 пациентов с ОИМ. Показатели смертности были выше в выходные в течение семи дней после поступления в 1997-99 годах (абсолютная разница в диапазоне от 0,8 до 1,1%), с коэффициентами риска выходные-будние дни 1,13 (95% ДИ 1,03-1,23) на 2-й день и 1,10 (95% ДИ 1,01-1,18) на 7-й день. Но не было никаких существенных различий в 2000-09 годах, что предполагает ослабление первоначального «эффекта выходных», возможно, связанного с более справедливым уходом. Khera et al., ^[65] в США провели еще одно крупное исследование 1 434 579 пациентов с STEMI. Госпитализация в выходные дни и многососудистое ЧКВ были независимыми предикторами внутрибольничной смертности среди пациентов, перенесших ЧКВ при STEMI. Gyenes et al., ^[66] в Канаде изучили 6711 пациентов с NSTEMI. Госпитализация в выходные дни была независимо связана с более высокой смертностью (OR = 1,52; 95% CI 1,15-2,01; p = 0,004).

Rahthod et al., ^[67] в Великобритании изучили 3347 пациентов с STEMI, но не обнаружили эффекта выходного дня. Внутрибольничные показатели смертности были сопоставимы между группами будних дней и выходных дней (3,6% против 3,2%), при этом день поступления не был предиктором исхода (OR = 1,25; 95% CI 0,74-2,11). В другом небольшом исследовании в Великобритании в 2013 году Showkathali et al., ^[68] изучили 1471 пациента с STEMI и получили похожий результат. Внутрибольничная смертность, 30-дневная смертность и 1-летняя смертность не различались между группами будних дней и выходных дней.

В 2014 году в другом канадском исследовании (11 981 пациентов с ОИМ) О'Нил и др. ^[69] обнаружили, что после корректировки на базовые факторы риска отношение рисков для смертности было незначительным (OR = 1,06; 95% CI 0,82-1,38). Смертность через 1 год также была схожей. Напротив, в следующем году в другом японском исследовании (с участием 111 200 пациентов, т.е. гораздо большем, чем два предыдущих японских исследования) Исогай и др. ^[70] обнаружили, что внутрибольничная смертность была значительно выше при госпитализации в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни (13,6% против 11,4%; p < 0,001; ОШ = 1,22; 95% ДИ 1,17–1,27), несмотря на более высокую частоту проведения ЧКВ в день госпитализации (68,9% против 64,8%; p < 0,001).

В Южной Корее в 2015 году Ким и др. ^[71] исследовали 577 пациентов с NSTEMI или ACS. После корректировки всех сопутствующих факторов госпитализация в выходные дни была связана с 2,1-кратным увеличением риска серьезных неблагоприятных сердечных событий (MACE), включая сердечную смерть (OR = 2,13; 95% CI 1,26-3,60; p = 0,005).

В 2016 году в огромном американском исследовании Хошчехре и соавторов ^[72] из 13 988 772 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) скорректированная смертность была выше для госпитализаций в выходные дни с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST (OR = 1,15, 95% ДИ 1,14–1,16); но только несколько выше для инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (OR = 1,03; 95% ДИ 1,01–1,04). Кроме того, пациенты были значительно менее склонны получать коронарное реваскуляризирующее вмешательство/терапию в первый день госпитализации; OR = 0,97 (95% ДИ 0,96–0,98) и OR = 0,75 (95% ДИ 0,75–0,75) для STEMI и NSTEMI соответственно.

В другом крупном исследовании США, также в 2016 году, Агравал и др. выявили 3 625 271 госпитализацию с NSTEMI. ^[73] Госпитализация в выходные дни по сравнению с будними днями была независимо связана с более низкой частотой коронарной ангиографии (OR = 0,88; 95% ДИ 0,89-0,90; p < 0,001). А скорректированная внутрибольничная смертность была значительно выше для когорты пациентов, госпитализированных в выходные дни (OR = 1,02; 95% ДИ 1,01-1,04; p < 0,001).

PCI Noman et al., ^[74] в Великобритании в 2012 году изучили 2571 последовательных пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым проводилось PCI. Не было никакой разницы в смертности между группами в будние и выходные дни (OR = 1,09, 95% CI 0,82-1,46; p = 0,57). Аналогично, не было отмечено увеличения смертности у пациентов, которым проводилось PCI ночью (22:00-06:00).

В то время как в 2015 году Сингх и др. ^[75] в США провели гораздо более масштабное исследование 401 571 процедур ЧКВ. В многомерном анализе выходные были значимым предиктором смертности.

Patel et al., ^[76] в США в 2016 году изучили 4 376 950 пациентов, перенесших ЧКВ, сосредоточившись на осложнении — кровотечении из верхних отделов ЖКТ (UGIB). Частота возникновения UGIB составила 1,1%. Уровень смертности в группе UGIB был значительно выше (9,71% против 1,1%, p <0,0001). Они также обнаружили более высокий риск UGIB при срочных поступлении по сравнению с плановыми, а также при поступлении в выходные дни по сравнению с поступлением в будние дни.

Было проведено три исследования острой сердечной недостаточности (ОСН). В 2009 году в исследовании в США 48 612 пациентов с ОСН не было выявлено различий в уровне смертности по дням поступления или выписки (Fornarow et al. ^[77] ). Напротив, в том же году, также в США, Horwich et al. ^[78] проанализировали 81 810 госпитализаций с ОСН в 241 центре. Госпитализация с ОСН в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни была связана с повышенной внутрибольничной смертностью (OR = 1,13; 95% ДИ 1,02-1,27). В небольшом японском исследовании (1620 пациентов) в 2014 году Хамагучи и др. ^[79] обнаружили, что смертность в больнице была сопоставима между пациентами, поступившими в выходные и будние дни (OR = 1,13; 95% CI 1,63–2,00; p = 0,69).

Deshmukh et al., ^[80] в США в 2012 году проанализировали 86 497 выписок с фибрилляцией предсердий. Частота ФП, требующих кардиоверсии, была ниже в выходные дни по сравнению с будними днями (7,9% против 16,2%, p < 0,0001; OR = 0,5, 95% ДИ 0,45-0,55; p < 0,0001). Скорректированные шансы госпитальной смертности были выше для госпитализаций в выходные дни (OR = 1,23, 95% ДИ 1,03-1,51; p < 0,0001) после корректировки на характеристики пациента и больницы и тяжесть заболевания.

Было проведено три исследования в области сердечно-сосудистой хирургии. В 2011 году Ким и др. ^[81] в США изучили 97 563 случая госпитализации в педиатрические больницы с врожденной хирургией сердца. Многофакторный анализ показал более высокую сложность случая при госпитализации в выходные дни (OR = 2,6; p < 0,001). Данные о смертности не были представлены.

Badheka et al., ^[82] в США в 2014 году изучили 2127 пациентов, перенесших чрескожную аортальную баллонную вальвулотомию. Значимыми предикторами внутрибольничной смертности были наличие растущих сопутствующих заболеваний (p=0,03), нестабильное состояние пациента (P<0,001), любое осложнение (p<0,001) и госпитализация в выходные дни (p=0,008).

В 2016 году в США Гонсалес и др. ^[83] изучили 176 детей, которым проводилась экстракорпоральная поддержка жизнедеятельности (ECLS). Наиболее распространенными показаниями для ECLS были врожденная диафрагмальная грыжа (33%) и стойкая легочная гипертензия (23%). При сравнении канюляции «в рабочее время» (40%) и «вне рабочего времени» (60%) не было выявлено существенных различий в осложнениях со стороны центральной нервной системы, кровотечении (экстракраниальном), перепозиционировании канюли, конверсии с вено-венозной на вено-артериальную, смертности при ECLS или выживаемости до выписки.

Подводя итог, можно сказать, что при остром инфаркте миокарда и коронарном коронарном синдроме (в более крупных исследованиях), а также при фибрилляции предсердий имеются убедительные доказательства эффекта выходного дня. ОИМ — это состояние, при котором эффект выходного дня мог быть непредсказуем (т. е. довольно случайное острое заболевание, традиционно лечащееся в отделении интенсивной терапии, где режим работы обычно схож в течение недели). При остром инфаркте миокарда и кардиоторакальной хирургии имеются различные доказательства эффекта выходного дня.

ХОБЛ Было проведено четыре исследования ХОБЛ (одно с пневмонией), три по ТЭЛА и два по пневмонии отдельно. В 2011 году в исследовании 9915 госпитализаций в Великобритании с острым обострением ХОБЛ Бримс и др. ^[84] обнаружили, что скорректированное отношение шансов смерти на 1-й день после госпитализации в зимние выходные составило 2,89 (95% ДИ 1,04–8,08). Но после открытия отделения медицинской приемки OR для смерти на 1-й день после госпитализации в зимние выходные снизилось с 3,63 (95% ДИ 1,15–11,5) до 1,65 (95% ДИ 0,14–19,01).

В следующем году в гораздо более крупном исследовании (289 077 пациентов с ХОБЛ) в Испании Барба и др. ^[85] обнаружили, что госпитализация в выходные дни была связана со значительно более высокой внутрибольничной смертностью (12,9%), чем госпитализация в будние дни (12,1%) (OR = 1,07; 95% ДИ 1,04–1,10). В 2014 году в Канаде Суисса и др. [ ^86] опубликовали еще одно очень крупное исследование (323 895 пациентов) с ХОБЛ и пневмонией. Они обнаружили, что смертность была выше в выходные дни (OR = 1,06; 95% ДИ 1,03–1,09), но не в пятницу (OR = 0,97; 95% ДИ 0,95–1,00) по сравнению с госпитализацией в понедельник-четверг.

В исследовании, проведенном в США с участием 25 301 пациента с ХОБЛ (Ринне и др., ^[87] 2015), было выявлено значительно меньше выписок в выходные дни (1922 в выходные дни против 4279 в будние дни, p < 0,01); выписки в выходные дни были значительно связаны с более низкими шансами смертности в течение 30 дней после выписки (OR = 0,80; 95% ДИ 0,65–0,99).

Тромбоэмболия легочной артерии Было проведено три первых исследования по тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Первое было опубликовано Aujesky в 2009 году ^[88] относительно 15 531 пациента с ТЭЛА в Швейцарии. Пациенты, госпитализированные в выходные дни, имели более высокий нескорректированный уровень 30-дневной смертности (11,1% против 8,8%), чем пациенты, госпитализированные в будние дни, без разницы в продолжительности пребывания. Пациенты, госпитализированные в выходные дни, имели значительно более высокие скорректированные шансы умереть (OR = 1,17, 95% CI 1,03-1,34), чем пациенты, госпитализированные в будние дни. Затем Галлерани и др. ^[89] в 2011 году изучили 26 560 итальянских пациентов с ТЭЛА. Госпитализация в выходные дни была связана со значительно более высокими показателями внутрибольничной смертности, чем госпитализация в будние дни (28% против 24,8%) (p < 0,001). Третье исследование, проведенное Нанчалом и др. ^[90], было проведено годом позже в США и было огромным (1 143 707 пациентов). Авторы обнаружили, что нескорректированная смертность была выше при госпитализации в выходные дни, чем при госпитализации в будние дни (OR = 1,19; 95% CI 1,13–1,24). Это увеличение смертности оставалось статистически значимым после учета потенциальных сопутствующих переменных (OR = 1,17; 95% CI 1,11–1,22).

Пневмония Существует два исследования, касающихся пневмонии. Во-первых, на Тайване в 2012 году Чанг и др. ^[91] описали 788 011 пациентов. У пациентов, госпитализированных в выходные дни, вероятность 30-дневной смерти была на 3% выше, чем у тех, кто госпитализирован в будние дни (OR = 1,03; 95% ДИ 1,01–1,05). Во-вторых, в Японии в 2016 году Уэмацу и др. ^[92] изучили 23 532 пациента. После корректировки на исходную тяжесть состояния пациента и потребность в неотложной помощи, госпитализация в выходные дни была связана с более высокой смертностью (OR = 1,10; 95% ДИ 1,02–1,19).

Подводя итог, можно сказать, что имеются убедительные доказательства эффекта выходного дня при ряде респираторных заболеваний, включая ХОБЛ, ТЭЛА и пневмонию.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ Исследования, связанные с кровотечением из верхних отделов ЖКТ (UGIB), почти так же многочисленны, как и исследования по инфаркту миокарда; два из них фокусируются только на остром варикозном кровотечении (AVH). В 2009 году в США Шахин и др. ^[93] обнаружили в исследовании 237 412 пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ, что у тех, кто был госпитализирован в выходные, был повышен риск смерти (3,4% против 3,0%; OR = 1,08; 95% CI 1,02-1,15). В аналогичной статье в США того же года Анантакришнан и др. ^[94] изучали другую очень большую популяцию (из 419 939 пациентов с UGIB). При многофакторном анализе у пациентов с неварикозным расширением вен пищевода, поступивших в выходные, наблюдалась более высокая скорректированная смертность в больнице (OR = 1,21; 95% CI 1,09–1,35). В то время как госпитализация в выходные не была предиктором смертности в больнице у пациентов с AVH (OR = 0,94; 95% CI 0,75–1,18).

В другом похожем исследовании в США, проведенном Дорном и соавторами ^[95] в 2010 году, было изучено 98 975 пациентов с UGIB, и был обнаружен аналогичный эффект выходных дней. По сравнению с пациентами, госпитализированными в будний день, для тех, кто был госпитализирован в выходные дни, внутрибольничная смертность была выше (нескорректированная смертность 3,76 против 3,33%; p = 0,003; скорректированный OR = 1,09, 95% CI 1,00-1,18). В то время как в гораздо меньшем исследовании в Великобритании 2011 года (6749 пациентов) Джарайта и соавторов ^[96] не было обнаружено эффекта выходных дней при UGIB. После корректировки с учетом факторов, препятствующих поступлению, не было никаких доказательств разницы между смертностью в выходные и будние дни (OR = 0,93; 95% CI 0,75-1,16).

Два дополнительных небольших исследования были опубликованы в 2012 году. В Южной Корее 388 пациентов с UGIB (из-за язвенной болезни) были изучены Youn et al. ^[97]. Большинство пациентов (97%) прошли раннюю эндоскопию, но уровень смертности не отличался между двумя группами (1,8% в целом против 1,6% в выходные). В то время как в Нидерландах de Groot et al. ^[98] изучили 571 пациента с UGIB. Группа обнаружила, что у пациентов, поступивших в выходные, уровень смертности был выше, чем у пациентов, поступивших в течение недели (9% против 3%; OR = 2,68; 95% CI 1,07-6,72).

В 2014 году Абугерджи и др. ^[99] в другом очень крупном исследовании в США (с участием 202 340 пациентов) обнаружили, что (по сравнению с пациентами, поступившими в будние дни), у пациентов с неварикозным расширением вен пищевода, поступивших в выходные дни, были схожие скорректированные показатели внутрибольничной смертности (OR = 1,11; 95% CI 0,93–1,30).

В шотландском исследовании 60 643 пациентов с UGIB в 2015 году не было никаких существенных изменений в ежегодном количестве госпитализаций с течением времени; но было статистически значимое снижение 30-дневной летальности с 10,3% до 8,8% (p < 0,001) за 10 лет (Ahmed et al. ^[100] ). Пациенты, госпитализированные с UGIB в выходные дни, имели более высокую 30-дневную летальность по сравнению с теми, кто был госпитализирован в будние дни (p < 0,001) после поправки на сопутствующие заболевания.

В 2016 году Серрао и др. ^[101] в США изучили 85 971 пациента с кровоточащей гастродуоденальной ангиодисплазией (GIAD). Показатели смертности были выше у пациентов с госпитализацией в выходные дни (2% против 1%, p=0,0002). И скорректированное отношение шансов для стационарной смертности, связанной с госпитализацией в выходные дни, было повышено (OR = 2,4; 95% CI 1,5-3,9; p=0,0005)

Также в 2016 году Уида и др. ^[102] в США изучили 119 353 пациента в метаанализе (пяти исследований, включая их собственное). Они обнаружили, что госпитализация в выходные дни по поводу неварикозного расширения вен пищевода была связана с повышенным риском смертности (OR = 1,09; 95% CI 1,04–1,15).

UGIB (только варикозное кровотечение) В канадском исследовании 36 734 пациентов с ОВГ, Майерс и др. ^[103] (2009 г.) — после корректировки смешивающих факторов, включая время проведения эндоскопии — обнаружили, что риск смертности был схожим между госпитализацией в выходные и будние дни (OR = 1,05; 95% ДИ 0,97–1,14). Аналогичным образом, в гораздо меньшем южнокорейском исследовании (294 пациентов с ОВГ) Бьюн и др. ^[104] (2012 г.) не обнаружили эффекта выходных дней; когда семнадцать (23,0%) из 74 пациентов с госпитализацией в выходные и 48 (21,8%) из 220 с госпитализацией в будние дни умерли во время госпитализации (p = 0,872).

Другие гастроэнтерологические заболевания В 2016 году в США Гаетено и др. исследовали 31 614 пациентов с циррозом и асцитом. Среди этих госпитализаций примерно 51% (16 133) подверглись парацентезу. Пациенты, госпитализированные в выходные дни, демонстрировали менее частое использование раннего парацентеза (50% в выходные дни против 62% в будние дни) и повышенную смертность (OR = 1,12; 95% CI 1,01–1,25).

Два исследования острого холангита в США также были опубликованы в 2016 году. Во-первых, Инамдар и др. ^[105] выявили 23 661 пациента, которые были госпитализированы с холангитом, которым требовалась ЭРХПГ; из которых 18 106 (76,5%) пациентов были госпитализированы в будний день, а 5 555 (23,5%) — в выходные. К 24 часам группа, получавшая лечение в будний день, подвергалась ЭРХПГ чаще, чем группа, получавшая лечение в выходные (54,6 против 43%; p < 0,001). Не было никакой статистической разницы между группами по внутрибольничной смертности от всех причин (2,86 против 2,56%; p = 0,24) или продолжительности пребывания в стационаре (6,97 дней против 6,88 дней; p = 0,28). Во-вторых, в гораздо меньшем исследовании (из 181 пациента) Табибян и др. ^[106] не обнаружили существенных различий в уровне смертности между группами, поступившими в выходные и будние дни.

В японском исследовании, также проведенном в 2016 году, Хамада и др. ^[107] изучили 8328 пациентов, госпитализированных с тяжелым острым панкреатитом. Показатели внутрибольничной смертности существенно не отличались: 5,9% против 5,4% для госпитализаций в выходные и будние дни соответственно (OR = 1,06; 95% CI 0,83-1,35).

Подводя итог, можно сказать, что имеются обоснованные доказательства (полученные в ходе более масштабных исследований) «эффекта выходного дня» при гастродуоденальной ангиодисплазии (включая кровоточащую гастродуоденальную ангиодисплазию) и парацентеза при циррозе и асците; но при АВГ эффект незначителен, а при ЭРХПГ при холангите или панкреатите отсутствует.

В очень большом канадском исследовании (963 730) пациентов в 2010 году Джеймс и др. ^[108] показали, что (по сравнению с госпитализацией в будний день) пациенты с ОПН, госпитализированные в выходные, имели более высокий риск смерти (OR = 1,07; 95% ДИ 1,02–1,12). Аналогичным образом, в огромном исследовании 3 278 572 американских пациентов на гемодиализе в 2013 году Сакхуджа и др. ^[109] пришли к выводу, что пациенты, госпитализированные в выходные дни, имели более высокую смертность в течение первых 3 дней госпитализации (OR = 1,18; 95% ДИ 1,10–1,26).

Haddock et al., ^[110] в Великобритании в 2015 году изучали госпитализацию в отделение почечной недостаточности. Эффекта выходных не наблюдалось. Тридцатидневная смертность составила 46/208 = 0,22 смертей/выходной день госпитализации по сравнению с 107/523 = 0,20 смертей/будний день госпитализации (OR = 1,08, p = 0,67). Пациенты с острым повреждением почек и гемодиализом составили более высокий процент госпитализаций.

Орман и др. ^[111] в 2012 году в США изучили 94 768 трансплантаций печени. Показатели выживаемости пациентов существенно не отличались от показателей при дневных и будних операциях. Показатель отторжения трансплантата не изменился через 30 и 90 дней для трансплантаций в выходные дни, но был скромно увеличен через 365 дней (OR = 1,05; 95% CI 1,01-1,11).

В 2016 году Мохан и др. провели американское исследование 181 799 почек умерших доноров ^[112] . Они обнаружили, что органы, полученные в выходные дни, по сравнению с почками, полученными в будние дни, были значительно более склонны к выбрасыванию, чем к трансплантации (OR = 1,16; 95% CI 1,13–1,19). Это было даже после корректировки на качество органов (скорректированный OR = 1,13; 95% CI 1,10–1,17). Беспокойство вызывало то, что почки, полученные в выходные дни, были значительно более высокого качества, чем выброшенные в будние дни (индекс профиля донора почки: 76,5% против 77,3%).

В другом исследовании 2016 года Андерсон и др. ^[113] в Великобритании изучили 12 902 трансплантации почек от умерших доноров, проведенные в 19 английских центрах трансплантации. В регрессионной модели Кокса трансплантация в выходные дни не была связана с увеличением смертности в течение 1 года, повторной госпитализацией или отторжением/отторжением аллотрансплантата.

Подводя итог, можно сказать, что в нефрологии и аспектах трансплантации почек и печени (не смертности) наблюдается (переменный) эффект выходного дня. Это удивительно, поскольку и почечная, и печеночная медицина обычно не изменяют клиническую практику в течение выходных дней.

В небольшом исследовании 422 пациентов с острым миелоидным лейкозом в 2010 году, также в США, Беджанян и др. ^[114] не увидели разницы в смертности в зависимости от дня поступления. Аналогично, в гораздо более крупном исследовании в США (12 043 пациентов с острым лейкозом) в 2014 году Гудман и др. ^[115] обнаружили, что у тех, кто был госпитализирован в выходные дни, не было повышенной смертности (OR = 1,0; 95% CI 0,8-1,6).

Напротив, в большом исследовании (534 011) пациентов из США с метастатической карциномой простаты также в 2014 году, Шимд и др. ^[116] показали эффект выходных. В многомерном анализе госпитализация в выходные дни была связана с повышенной вероятностью осложнений (OR = 1,15, 95% CI 1,11-1,19) и смертности (OR = 1,20; 95% CI 1,14-1,27).

Лапойнт-Шоу и др. ^[117] в Канаде в 2016 году изучили 290 471 госпитализацию с раком. Пациенты, госпитализированные в выходные/праздничные дни, имели повышенную 7-дневную смертность в больнице (4,8% против 4,3%; ОШ = 1,13; 95% ДИ 1,08-1,17); что соответствует 137 дополнительным смертям в год по сравнению с группой будних дней. Среди тех, у кого были процедуры в первые 4 дня госпитализации, меньше пациентов, госпитализированных в выходные/праздничные дни, получили их в первые 2 дня, для 8 из 9 распространенных групп процедур.

В 2013 году Вихманн и др. ^[118] в датском исследовании 4762 случаев передозировки опиатами обнаружили, что возраст >50 лет и передозировка в выходные дни в значительной степени связаны с 48-часовой смертностью.

Подводя итог, можно сказать, что в гематологии и онкологии два из трех исследований продемонстрировали эффект выходного дня, в обоих случаях на более чем 100 000 пациентов.

Инсульт С инфарктом миокарда и UGIB наиболее изученным заболеванием является инсульт, с различными результатами относительно эффекта выходного дня. Хотя есть три очень больших исследования (>100 000 пациентов), два из которых положительны.

В первом исследовании инсульта, проведенном Сапосником и др. ^[119] в 2007 году, были оценены 26 676 пациентов в 606 больницах Канады. Семидневная смертность от инсульта составила 7,6%. Госпитализация в выходные дни была связана с более высокой смертностью от инсульта, чем госпитализация в будние дни (8,5% против 7,4%). В многофакторном анализе госпитализация в выходные дни была связана с более высокой ранней смертностью (OR = 1,14; 95% CI 1,02-1,26) после корректировки по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям и медицинским осложнениям.

В Японии в следующем году Турин и др. провели гораздо меньшее исследование 1578 пациентов ^[120] . Они обнаружили, что 28-дневный уровень летальности для группы, поступившей в выходные дни, составил 14,7% (95% ДИ 11,3–18,8), а для группы, поступившей в будние дни, — 10,1% (95% ДИ 8,5–11,9). Это явление наблюдалось в основном при инфаркте мозга и в некоторой степени при кровоизлиянии в мозг. Но оно не достигло статистической значимости. В 2009 году Тунг и др. ^[121] в Тайване изучили 34 347 пациентов с ишемическим инсультом и обнаружили, что госпитализация в выходные дни была связана с повышенной 30-дневной смертностью.

Пять исследований были опубликованы в 2010 году; три показали эффект выходных. Kazley et al., ^[122] в исследовании США с участием 78 657 пациентов не обнаружили существенной разницы в смертности в зависимости от дня поступления. Аналогично, в более крупном исследовании США (с участием 599 087 пациентов) Hoh et al., ^[123] также не обнаружили разницы в внутрибольничной смертности. В то время как Fang et al., ^[124] в канадском исследовании с участием 20 657 пациентов сообщили, что уровень смертности от всех причин в течение 7 дней был выше у пациентов, принимавших пациентов в выходные дни, по сравнению с будними днями (8,1% против 7,0%), даже после поправки на возраст, пол, тяжесть инсульта и сопутствующие заболевания (OR = 1,12, 95% CI 1,00-1,25). Smith et al. ^[125] провели еще одно (гораздо более масштабное) канадское исследование с 1036 больницами, в которых было 274 988 пациентов с ишемическим инсультом. Характеристики, связанные с внутрибольничной смертностью, включали возраст, способ прибытия (например, на машине скорой помощи или другим способом), анамнез фибрилляции предсердий, предыдущий инсульт, предыдущий инфаркт миокарда, стеноз сонной артерии, сахарный диабет, заболевание периферических сосудов, гипертонию, анамнез дислипидемии, текущее курение и госпитализацию в выходные или ночные часы. В Нидерландах Огбу и др. ^[126] изучили 82 219 случаев госпитализации с ишемическим инсультом в 115 больницах. Был отмечен более высокий 7-дневный риск смерти при госпитализации в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни (OR = 1,27; 95% CI 1,20–1,34).

В 2011 году МакКинни и др. ^[127] в США изучили гораздо большее количество пациентов (134 441). Девяностодневная смертность была выше у пациентов с инсультом, госпитализированных в выходные дни, по сравнению с будними днями (17,2% против 16,5%; p=0,002). Скорректированный риск смерти через 90 дней был значительно выше при госпитализации в выходные дни (OR = 1,05; 95% CI 1,02-1,09). В гораздо меньшем исследовании в США, также проведенном в 2011 году О'Брайеном и др. ^[128] , были проанализированы 929 пациентов с инсультом. Общий риск 28-дневной смертности составил 9,6% для инсультов в будние дни и 10,1% для инсультов в выходные дни. Однако в модели, учитывающей демографические данные пациентов, факторы риска и год события, прибытие в выходные дни не было связано с 28-дневной смертностью (OR = 0,87; 95% CI 0,51–1,50).

Три исследования были опубликованы в 2012 году; два показали эффект выходных. Во-первых, Палмер и др. ^[129] в исследовании 93 621 пациента из Великобритании обнаружили, что уровень 7-дневной внутрибольничной смертности для госпитализаций в воскресенье составил 11,0% (OR = 1,26; 95% CI 1,16-1,37; с понедельником, используемым в качестве референса) по сравнению со средним значением 8,9% для госпитализаций в будние дни. Во-вторых, Олбрайт и др. ^[130] в исследовании 8581 пациента в США сообщили, что госпитализация в выходные дни не была значимым независимым предиктором внутрибольничной смертности (8,4 против 9,9%, p = 0,056) или 90-дневной смертности (18,2 против 19,8%, p = 0,680). В-третьих, в польском исследовании Ниевада и др. ^[131] изучили 19 667 пациентов с ишемическим инсультом в 72 инсультных центрах. Больше пациентов, поступивших в выходные, умерли во время госпитализации или имели плохой исход при выписке, чем пациенты в будние дни (15,9% и 59,8% против 14,1% и 55,3% соответственно).

В 2013 году во Франции Бежо и др. ^[132] в исследовании 5864 пациентов обнаружили, что начало в выходные/праздничные дни было связано с более высоким риском 30-дневной смертности в период 1985-2003 гг. (OR = 1,26; 95% CI 1,06-1,51; p = 0,01), но не в период 2004-2010 гг. (OR = 0,99; 95% CI 0,69-1,43; p = 0,97). Авторы пришли к выводу: «Пагубное влияние выходных/праздничных дней на раннюю смертность от инсульта исчезло после организации специализированной сети по уходу за больными с инсультом в нашем сообществе».

В 2014 году Брей и др. ^[133] в Великобритании изучили 56 666 пациентов в 103 инсультных отделениях. Авторы обнаружили, что самый высокий риск смерти наблюдался в инсультных отделениях с самым низким соотношением медсестер/койка. В многофакторном анализе пациенты, поступившие в выходные в инсультное отделение с 1,5 медсестрами/десятью койками, имели расчетный скорректированный 30-дневный риск смертности 15,2% (OR = 1,18, 95% ДИ 1,07–1,29) по сравнению с 11,2% у пациентов, поступивших в отделение с 3,0 медсестрами/десятью койками (OR = 0,85, 95% ДИ 0,77–0,93). Наличие врачей-специалистов по инсульту, проводящих ежедневные обходы палат, не оказало существенного влияния на смертность.

В 2015 году были опубликованы три исследования инсульта, одно из которых показало эффект выходных. В крупнейшем исследовании было включено 47 885 японских пациентов с инсультом (Иноуэ и др. ^[134] ). Из этих пациентов 32,0% были госпитализированы в отделение интенсивной терапии инсульта, а 27,8% были госпитализированы в общее терапевтическое отделение (GMW) в выходные дни. Расчетный уровень внутрибольничной смертности был значительно выше среди пациентов, госпитализированных в GMW в выходные дни, по сравнению с теми, кто был госпитализирован в будний день (7,9% против 7,0%), но эта разница не была значимой после корректировки на основные характеристики пациентов. Расчетные показатели внутрибольничной смертности пациентов, госпитализированных в S-ICU, были схожи между госпитализированными в выходные и будние дни (10,0% против 9,9%). В британском исследовании инсульта с участием 37 888 пациентов было обнаружено, что по сравнению с будними днями смертность в течение семи дней была значительно выше; на 19% для госпитализаций в выходные дни — хотя уровень госпитализации был на 21% ниже в выходные дни (Roberts et al. ^[135] ). Хотя это и не было значительным, были признаки повышенной смертности в течение семи дней для госпитализаций в выходные дни в зимние месяцы (31%), в обществе (81%), а не в крупных больницах (8%) и для пациентов, проживающих дальше всего от больницы (32% на расстоянии >20 километров). В гораздо меньшем испанском исследовании было описано 1250 пациентов; и не было обнаружено никакой разницы в внутрибольничной смертности (Romero Sevilla et al. ^[136] ). Что касается функционального результата через 3 месяца, 67,0% госпитализаций в будние дни против 60,7% госпитализаций в выходные дни были независимыми (p = 0,096); как и 65,5% пациентов, госпитализированных в течение академических месяцев, против 3,5% тех, кто госпитализирован во время летних каникул (p = 0,803). Они также выявили тенденцию к более высоким показателям проведения тромболизиса в будние дни, во время утренней смены и в течение учебных месяцев.

На данный момент в 2016 году было опубликовано четыре исследования; три из них показали эффект выходного дня, одно — нет. Тернер и др. ^[137] в Великобритании исследовали 52 276 случаев инсульта. ОШ для семидневной смертности, 30-дневной смертности и 30-дневной выписки при поступлении в выходные дни по сравнению с будними днями составило 1,17 (95% ДИ 1,05–1,30), 1,08 (95% ДИ 1,00–1,17) и 0,90 (95% ДИ 0,85–0,95) соответственно. Меньшее корейское исследование (8957 пациентов с инсультом), проведенное Чо и др. ^[138] , также обнаружило доказательства эффекта. После внесения поправок на характеристики пациента и больницы анализ модели слабости выявил значительно более высокую внутрибольничную смертность у пациентов, госпитализированных в выходные дни, чем у тех, кто госпитализирован в будние дни (OR = 1,22; 95% CI 1,01–1,47).

Hsieh et al., ^[139] в Тайване проанализировали 46 007 случаев госпитализации с ишемическим инсультом. Они обнаружили, что в многомерном анализе без поправки на тяжесть инсульта госпитализация в выходные дни была связана с повышенной 30-дневной смертностью (OR = 1,20; 95% ДИ 1,08-1,34). Но эта связь не сохранялась после поправки на тяжесть инсульта (OR = 1,07; 95% ДИ 0,95-1,20). В то время как Ansa et al., ^[140] в Нигерии в 2016 году изучили 339 пациентов, из которых 187 (55,2%) перенесли инсульт. Они обнаружили, что поступление в больницу в нерабочее время было значимым предиктором смерти (OR = 3,37).

Было проведено одно исследование инсульта у (8467) детей, проведенное Адилом и соавторами ^[141] в США в 2016 году. После корректировки по возрасту, полу и сопутствующим факторам, вероятность внутрибольничной смертности оставалась выше среди детей, госпитализированных в выходные дни (OR = 1,4; 95% CI 1,1–1,9; p = 0,04).

Другие неврологические заболевания Было опубликовано одно исследование, связанное с менингококковой септицемией. В 2013 году Голдакр и др. ^[142] в британском исследовании 19 729 пациентов обнаружили, что риск смерти в больнице был значительно выше (OR = 1,12; 95% CI 1,05-1,20) при госпитализации в выходные дни.

Внутричерепное кровоизлияние Было опубликовано несколько исследований, касающихся внутричерепного кровотечения: внутримозгового, субарахноидального и субдурального кровоизлияния. В 2009 году в США Кроули и др. ^[143] в исследовании 13 821 пациента из США с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) сообщили, что риск смерти в больнице был на 12% выше при госпитализации в выходные дни (OR = 1,12; 95% ДИ 1,05-1,20). В Китае в 2012 году Цзян и др. ^[144] в гораздо меньшем исследовании (313 пациентов с ВМК) обнаружили, что госпитализация в выходные дни не была статистически значимым прогностическим фактором внутрибольничной смертности (p = 0,315) или функционального исхода (p = 0,128). Однако в 2016 году Патель и др. ^[145] также в США изучили 485 329 пациентов с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК). В целом, госпитализация в выходные дни была связана с 11% более высокими шансами внутрибольничной смертности. При анализе в 3-летних группах избыточная смертность при госпитализации в выходные дни показала временное снижение.

Было проведено три относительно небольших исследования SAH. Crowley et al., ^[143] в США в 2009 году исследовали пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (SAH; 5667 пациентов). В отличие от другого исследования группы, госпитализация в выходные дни не была статистически значимым независимым предиктором смерти в исследуемой популяции через 7 дней (OR = 1,07, 95% CI 0,91-1,25), 14 дней (OR = 1,01, 95% CI 0,87-1,17) или 30 дней (OR = 1,03, 95% CI 0,89-1,19). В 2011 году в Китае Zhang et al., ^[146] в меньшем исследовании проанализировали 183 пациента с SAH. В модели логистической регрессии госпитализация в выходные дни не была независимым предиктором более высокой внутрибольничной смертности (OR = 1,77, 95% CI 0,83-3,77) после SAH. Однако эффект выходных дней наблюдался Дешмухом и соавторами ^[147] в 2016 году, когда группа изучала 385 пациентов с SAH в Великобритании. Они обнаружили, что у пациентов, поступивших в выходные дни, было значительно больше времени от сканирования до лечения (83,1 ± 83,4 ч против 40,4 ± 53,4 ч, p < 0,0001) и времени поступления на лечение (71,6 ± 79,8 ч против 27,5 ± 44,3 ч, p < 0,0001). После внесения поправок с учетом соответствующих ковариатов госпитализация в выходные дни оказалась в значительной степени связана с избыточной смертностью в больнице (OR = 2,1, 95% CI 1,13–4,0; p = 0,01).

В 2013 году Буси и др. ^[148] исследовали 14 093 пациентов из США с острым нетравматическим субдуральным кровоизлиянием. В многофакторном анализе госпитализация в выходные дни (OR = 1,19; 95% CI 1,02-1,38) была независимым предиктором внутрибольничной смертности.

Аналогичным образом, в 2017 году Румалия и др. ^[149] в американском исследовании 404 212 пациентов с травматическим СДГ показали, что госпитализация в выходные дни была связана с повышенной вероятностью осложнений в больнице (OR = 1,06–1,12), более длительным пребыванием в больнице (OR = 1,08–1,17) и смертностью в больнице (OR: 1,04–1,11).

Другие нейрохирургические заболевания В 2012 году в США Дазенбрук и др. ^[150] изучили 2714 пациентов с метастазами в позвоночник. Госпитализация в выходные дни была связана со значительно более низкими скорректированными шансами получения операции в течение 1 дня (OR = 0,66; 95% ДИ 0,54-0,81; p < 0,001) и в течение 2 дней (OR = 0,68; 95% ДИ 0,56-0,83; p < 0,001) после госпитализации. Но скорректированные шансы смерти в больнице существенно не отличались для тех, кто был госпитализирован в выходные.

В 2012 году Шнайдер и др. ^[151] также в США провели исследование 38 675 пациентов с черепно-мозговой травмой. Пациенты выходного дня продемонстрировали 14%-ное увеличение риска смертности (OR = 1,14; 95% CI 1,05-1,23). Однако Нандьяла и др. ^[152] в следующем году в американском исследовании 34 122 пациентов, перенесших шейный спондилодез из-за травмы шейного отдела позвоночника, обнаружили, что уровень смертности существенно не отличался среди пациентов выходного дня.

Десаи и др. ^[153] в США в 2015 году исследовали 580 детей, перенесших экстренные нейрохирургические процедуры. После многофакторного анализа дети, перенесшие процедуры в будние дни после окончания рабочего дня или в выходные дни, с большей вероятностью испытывали осложнения (p=0,0227) и имели повышенную смертность.

В 2016 году Таненбаум и др. ^[154] в США изучили 8189 пациентов, перенесших атлантоаксиальный спондилодез. Значимыми предикторами внутрибольничной смертности были возраст, экстренная или срочная госпитализация, госпитализация в выходные дни, застойная сердечная недостаточность, коагулопатия, депрессия, электролитные нарушения, метастатический рак, неврологические расстройства, паралич и некровоточащая язва желудка.

Атенелло и др. ^[155] в 2016 году изучили 99 472 американских педиатрических пациентов с шунтированной гидроцефалией, 16% из которых были госпитализированы в выходные дни. После корректировки по тяжести заболевания, времени до процедуры и остроте госпитализации госпитализация в выходные дни не была связана с увеличением уровня смертности в стационаре (p = 0,46) или изменением процента плановых выписок (p = 0,98) после процедур желудочкового шунтирования. Кроме того, ассоциации не изменились после оценки пациентов, перенесших операцию по ревизии шунта. В многофакторном анализе случайно было отмечено, что в крупных центрах наблюдались более высокие показатели плановых выписок (OR = 1,04; 95% CI 1,01–1,07; p = 0,02).

Также в 2016 году Линзи и др. ^[156] в США изучили 15 865 пациентов. Все они были пациентами, перенесшими нейрохирургическую операцию в одном центре (Мичиган). Хирургическая заболеваемость была выше в случаях выходного дня, чем в случаях буднего дня (6,60% против 4,65%, p=0,03). Хирургическая смертность в случаях выходного дня составила 0,87% по сравнению с всего лишь 0,20% в будние дни (p<0,001).

Подводя итог, можно сказать, что в нейронауке доказательства менее очевидны. При инсульте эффект выходного дня, вероятно, существует. За исключением двух исследований (Kazley et al., ^[122] и Hoh et al., ^[157] оба в 2010 году), все исследования с участием более 20 000 пациентов показывают этот эффект. В неврологических/хирургических состояниях, которые могут потребовать хирургического вмешательства, существуют различные доказательства эффекта выходного дня.

Неонатальная смертность Было проведено несколько педиатрических и акушерских исследований. Фактически, первые исследования эффекта выходного дня были в этой области в конце 1970-х годов.

Возможно, первым исследованием ^[158] эффекта выходных дней было британское перспективное исследование 297 000 детей, опубликованное в 1977 году, когда оценивались случаи детской смертности. В статье говорилось, что «16 из 29 внезапных неожиданных смертей произошли в выходные или праздничные дни».

В 1981 году Хендри ^[159] в Великобритании заявил, что «дети, рожденные в воскресенье, подвергались большему риску умереть во время или после родов». Также в 1981 году в США Мангольд ^[160] изучил 66 049 живорождений. Было обнаружено, что неонатальная смертность была выше среди родов в выходные дни, а показатель воскресенья был на 27 процентов выше среднего недельного показателя. Два года спустя в Австралии Мазерс ^[161] пришел к выводу, что «показатели мертворождения и неонатальной смертности были на 17% и 29% выше соответственно среди детей, рожденных в выходные дни, чем среди тех, кто родился в будние дни».

В 2003 году Гамильтон и др. ^[162] в американском исследовании 111 749 родов обнаружили, что неонатальная смертность была выше среди родов в выходные дни, чем среди родов в будние дни. Однако в том же году Гулд и др. ^[163] также в США изучили 1 615 041 живорождений. Наблюдаемое увеличение неонатальной смертности составило 2,80/1000 для родов в будние дни и 3,12/1000 для родов в выходные (OR = 1,12; 95% CI 1,05-1,19; p = 0,001). Но после корректировки на вес при рождении возросшие шансы смерти для младенцев, родившихся в выходные, больше не были значительными.

В 2004 году Луо и др. ^[164] изучили 3 239 972 случая рождения, зарегистрированных в Канаде. Доля родов в выходные дни была на 24% ниже, чем доля в будние дни. У младенцев, рожденных в выходные дни, был немного, но значительно повышен риск мертворождения (OR = 1,06, 95% CI 1,02–1,09) и ранней неонатальной смерти (OR = 1,11, 95% CI 1,07–1,16). Однако более высокие риски исчезали после корректировки на гестационный возраст.

Salihu et al., ^[165] в другом американском исследовании, проведенном в 2012 году, обнаружили, что уровень неонатальной смертности был выше в выходные дни (3,25/1000) по сравнению с буднями (2,87/1000) (p = 0,042). В том же году Ibrahimou et al., ^[166] в американском исследовании близнецов обнаружили, что риск постнеонатальной смертности был выше в выходные дни по сравнению с буднями (OR = 1,19; 95% CI 1,04-1,36). Также близнецы, рожденные в выходные дни у матерей-подростков (возраст < 18 лет), имели на 35% больший риск неонатальной смертности (OR = 1,35; 95% CI 1,06-1,71.

В 2015 году Палмер и др. ^[167] в Великобритании провели обсервационное исследование результатов из записей о материнских и неонатальных заболеваниях; на 1 332 835 родах и 1 349 599 рождений. Они обнаружили, что показатели по четырем из семи показателей были значительно хуже для женщин, поступивших в больницу, и детей, родившихся в выходные дни. В частности, уровень перинатальной смертности составил 7,3 на 1000 детей, родившихся в выходные дни; на 0,9 на 1000 выше, чем в будние дни (OR = 1,07; 95% ДИ 1,02–1,13). Не было выявлено последовательной связи между результатами и кадровым обеспечением, хотя в трастах, которые соблюдали рекомендуемые уровни присутствия консультантов, уровень разрывов промежности составил 3,0% по сравнению с 3,3% для несоответствующих услуг (OR = 1,21; 95% ДИ 1,00–1,45.

Авторы далее сделали прогноз относительно возможных преимуществ устранения «эффекта выходных»: «Результаты предполагают приблизительно 770 перинатальных смертей и 470 материнских инфекций в год сверх того, что можно было бы ожидать, если бы показатели были одинаковыми среди женщин, поступивших в роддом, и детей, родившихся в разные дни недели».

Другие детские заболевания Митчелл и др. ^[168] в Новой Зеландии в 1988 году провели небольшое исследование синдрома внезапной детской смерти (СВДС). Исследование смертей по дням недели показало, что в выходные дни было больше смертей, чем в будние дни (p=0,0002).

Goldstein et al., ^[169] в 2014 году изучили 439 457 американских педиатрических пациентов, перенесших ряд хирургических операций. После многовариантной корректировки и регрессии пациенты, перенесшие процедуру в выходные дни, имели большую вероятность умереть (OR = 1,63; 95% CI 1,21-2,20).

Burstein et al., ^[170] в исследовании 71 180 южноафриканских детей с травмами обнаружили, что 8 815 (12,4%) стали результатом дорожно-транспортных происшествий. ДТП были более распространены в выходные дни, чем в будние дни (2,98 против 2,19 пациентов в день; p < 0,001), представляя большую долю ежедневных травм по любой причине (15,5% против 11,2%; p < 0,001). Более того, пациенты с ДТП в выходные дни получили более серьезные травмы, чем в будние дни, и по сравнению с пациентами с травмами по любой причине в выходные дни (оценка травм 1,66 против 1,46 и 1,43; оба p < 0,001).

В акушерстве и педиатрии большинство исследований показали эффект выходных. Это вызывает беспокойство, поскольку обе специальности традиционно имеют схожие рабочие графики в течение недели.

Эффект выходных дней был оценен в широком диапазоне конкретных хирургических состояний. Четыре исследования были опубликованы в 2012 году. Worni et al., ^[171] в США, изучили 151 774 пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию. Общая смертность (OR = 1,37; p = 0,075) статистически не отличалась между группами по будням и выходным дням. В то время как та же группа обнаружила эффект выходных дней в исследовании 31 832 пациентов, перенесших срочную операцию по поводу левостороннего дивертикулита (Worni et al., ^[172] 2012). В анализе с поправкой на риск пациенты, госпитализированные в выходные дни, имели значительно более высокий риск любого послеоперационного осложнения (OR = 1,10; p = 0,005). Анализ смертности не был представлен.

В том же году в небольшом исследовании 404 пациентов из США с непроходимостью тонкого кишечника Маквей и др. ^[173] обнаружили, что смертность была низкой и составляла 1,7%, без какой-либо разницы между группами (p=0,35). Это неудивительно, учитывая небольшое исследование процедуры с низким риском. В США Орман и др. ^[174] изучили 94 768 пациентов с трансплантацией печени. Нескорректированное моделирование пропорциональных рисков Кокса показало, что по сравнению с пациентами с трансплантацией печени в будние дни, пациенты с трансплантацией печени в выходные дни имели ОШ 0,99 (95% ДИ 0,93-1,07) для смертности в течение 30 дней (т.е. без эффекта выходных).

В 2017 году Хён и др. ^[175] в США изучили 50 707 пациентов, перенесших срочную колэктомию. Они обнаружили, что при многомерном анализе смертность была связана с возрастом пациента (10 лет: OR = 1,31, p < 0,01), тяжестью заболевания (экстремальная: OR = 34,68, p < 0,01), статусом страхования (Medicaid: OR = 1,24, p < 0,01; незастрахованные: OR = 1,40, p < 0,01) и госпитализацией в выходные дни (OR = 1,09, p = 0,04).

В 2011 году Карр и др. ^[176] провели исследование 90 461 пациента из США с травмой. Авторы обнаружили, что пациенты, поступившие в выходные дни, имели меньшую вероятность умереть, чем пациенты, поступившие в будние дни (OR = 0,89; 95% CI 0,81-0,97). Это одно из всего лишь двух исследований, которые показали, что смертность в выходные дни ниже в выходные.

Было проведено четыре исследования, посвященных перелому шейки бедренной кости. В 2012 году Даугаард и др. ^[177] провели исследование 38 020 датских пациентов с переломом шейки бедренной кости. Уровень смертности среди пациентов, госпитализированных в выходные или праздничные дни, или ночью, был аналогичен уровню смертности среди пациентов, госпитализированных в рабочие дни. В то время как два года спустя Томас и др. ^[178] в гораздо меньшей Великобритании из 2989 последовательных пациентов обнаружили, что (независимо от того, лечились ли они хирургическим или консервативным путем) пациенты с большей вероятностью умирали в стационаре, если госпитализировались в выходные дни (OR = 1,4, 95% CI 1,02–1,80; p = 0,032).

Однако в исследовании 344 989 пациентов с переломом шейки бедренной кости, проведенном в США в 2015 году, был обнаружен противоположный эффект (Boylan et al. ^[179] ). По сравнению с пациентами, госпитализированными в будние дни, пациенты, госпитализированные в выходные дни, имели более низкую смертность (OR = 0,94; 95% CI 0,89-0,99) и более короткое среднее время пребывания в больнице (оценка 3,74%; 95% CI 3,40-4,08); но не отличались по риску периоперационных осложнений (OR = 1,00; 95% CI 0,98-1,02). Авторы пришли к выводу: «данные нашего исследования не подтверждают эффект выходных дней среди госпитализаций с переломом шейки бедра в Соединенных Штатах». Это второе исследование, в котором был обнаружен «эффект буднего дня».

В 2016 году в Дании Кристиансен и др. ^[180] исследовали 25 305 пациентов, перенесших операцию по поводу перелома шейки бедра. При сравнении госпитализации в выходные дни с госпитализацией в будние дни госпитализация в нерабочее время была связана с более высоким риском задержки хирургического вмешательства (OR = 1,19; 95% ДИ 1,05–1,37) и более высоким риском 30-дневной смертности (OR = 1,13; 95% ДИ 1,04–1,23). Они посчитали, что «риск задержки хирургического вмешательства, по-видимому, не объясняет избыточную 30-дневную смертность».

Три исследования по тяжелым или политравмам были проведены в 2016 году. Деи Джудичи и др. ^[181] провели небольшое исследование (208 итальянских пациентов с политравмой). Никакой корреляции между смертностью и сроками ортопедической хирургии обнаружено не было.

Также в 2016 году в Великобритании Джаннудис и др. ^[182] изучили 1735 пациентов и обнаружили, что смертность была ниже в группе выходного дня: 39/360 баллов (10,8%) по сравнению с группой буднего дня: 100/670 баллов (14,9%), но это не достигло статистической значимости p = 0,07). Относительный риск (RR) смертности в выходные дни составил 0,726 (95% ДИ: 0,513–1,027).

В другом исследовании, посвященном серьезным травмам в 2016 году, во всех 22 крупных травматологических центрах Великобритании (MTC) Меткалф и др. ^[183] ​​обследовали 49 070 пациентов. Используя многофакторные модели логистической регрессии, шансы вторичного перевода в MTC были выше ночью (OR = 2,05, 95% CI 1,93-2,19), но не днем ​​в выходные дни (OR = 1,09; CI 0,99-1,19). Ни госпитализация ночью, ни в выходные дни не была связана с увеличением продолжительности пребывания или более высокими шансами смерти в больнице.

Было проведено два исследования разорванной аневризмы брюшной аорты (ААА). Оба продемонстрировали эффект выходного дня. В 2012 году Геллерани и др. ^[184] в Италии обследовали 4461 пациента. Госпитализация в выходные дни была связана со значительно более высокой внутрибольничной смертностью (43,4%), чем госпитализация в будние дни (36,9%; p < 0,001). Многофакторный регрессионный анализ показал, что госпитализация в выходные дни была независимым фактором риска повышенной внутрибольничной смертности (OR = 1,32; 95% CI 1,14-1,52; p < 0,001). Два года спустя в США в исследовании 5832 пациентов Гроувс и др. ^[185] обнаружили, что у пациентов, госпитализированных в выходные дни, наблюдалось статистически значимое увеличение смертности по сравнению с пациентами, госпитализированными в будние дни (OR = 1,32; 95% CI 1,13–1,55; p = 0,0004).

Также есть два исследования ишемии нижних конечностей, оба проведены в США. В исследовании 63 768 пациентов с ишемической нижней конечностью в 2014 году Оранди и др. ^[186] не обнаружили статистически значимой связи между госпитализацией в выходные дни и внутрибольничной смертностью (OR = 1,15; 95% ДИ 1,06–1,25; p = 0,10). В то время как Арора и др. ^[187] годом позже в аналогичном исследовании показали эффект выходных дней. Они обнаружили с помощью многомерного анализа, что госпитализация в выходные дни (OR = 1,53; 95% ДИ 1,26–1,86; p < 0,001) была значимым предиктором внутрибольничной смертности.

В 2015 году Тадисина и др. ^[188] провели единственное на данный момент опубликованное исследование по пластической хирургии, изучив 50 346 пациентов из США, которым были сделаны процедуры контурной пластики тела. Авторы обнаружили, что уровень смертности выше при поступлении в выходные дни (3,7%) по сравнению с буднями (0,5%). Это очень удивительно, поскольку, по-видимому, это операции с низким риском.

Первое исследование ЛОР-заболеваний было проведено в Великобритании в 2016 году Пателем и соавторами. ^[189] Авторы обнаружили, что 2208 плановых тонзиллэктомий были выполнены в будний день и 141 в выходные. Кровотечения после тонзиллэктомии наблюдались у 104 пациентов (4,7%), которым была проведена процедура в будний день, и у 10 пациентов (7,1%), которым была сделана операция в выходные (p = 0,20), т.е. статистически значимых различий не наблюдалось.

Также в 2016 году Sayari et al., ^[190] в США провели небольшое исследование (861) пациентов с атрезией пищевода и трахеопищеводным свищом (EA/TEF). Выживаемость когорты составила 96%. Частота осложнений была выше при восстановлении EA/TEF в выходные дни (OR: 2,2) по сравнению с будним днем. Однако процедура в выходные дни по сравнению с будним днем ​​не оказала существенного влияния на смертность.

Blackwell et al., ^[191] в США, также в 2016 году, изучили 10 301 пациента, которые были госпитализированы в срочном порядке по поводу нефролитиаза с обструкцией почечных путей. Госпитализация в выходные дни значительно влияла на время вмешательства и снижала вероятность вмешательства на 26% (p < 0,001).

Подводя итог, можно сказать, что в ряде хирургических состояний не было выявлено четкой закономерности, при этом некоторые состояния демонстрировали эффект выходного дня (например, тонкокишечная непроходимость и АБА), а другие — нет (аппендицит и дивертикулит). При переломе шейки бедренной кости два исследования показали эффект выходного дня, два — нет.

Подводя итог, можно сказать, что в большинстве (более 60%) из более чем 190 исследований, описанных выше, смертность увеличивается, если пациент госпитализируется в выходные дни. Из них 56 очень крупных исследований (более 100 000 пациентов). Они включали 27,5 миллионов (27514157) пациентов. Из этих 56 исследований 29 касаются пациентов в США, а 11 — в Великобритании или Англии. 25 не являются специфическими для заболевания, 31 — специфическими для заболевания. 49/56 (88%) показывают эффект выходных дней, 6 — никакого эффекта, одно (Boylan et al, о переломе шейки бедренной кости) показывает эффект будних дней. Все исследования с участием >100 000 пациентов в Великобритании показывают эффект выходных дней.

22/56 из этих >100 000 исследований пациентов были проведены на более чем 1 миллионе пациентов. Из них 20/22 (91%) показывают эффект выходных дней, а 2 не показывают никакого эффекта (оба — неонатальная смертность). Медианный относительный риск (ОР) этих статей составляет 1,11 (диапазон 0,94–3,18), т. е. пациенты, поступившие в выходные дни, в среднем на 11% чаще умирают, чем те, кто поступает в будние дни. Эти данные учитывают сопутствующие переменные, поскольку во всех этих статьях используется регрессионный анализ.

В следующей таблице обобщены результаты более крупных исследований (>100 000 пациентов) по эффекту выходного дня и смертности:

Резюме: Эффект выходного дня и смертность (исследования с участием >100 000 пациентов)

Этот эффект выходного дня наблюдается в невыбранных (не связанных с конкретным заболеванием) исследованиях, медицинских и хирургических; как для неплановых, так и для плановых госпитализаций в большинстве стран развитого мира. Фактически, сила эффекта наиболее высока при плановой хирургической помощи; самый высокий относительный риск составил 3,18 у Glance et al в 2016 году и 1,82 у Aylin et al в 2013 году. Однако не совсем корректно сравнивать смертность в выходные и будние дни у плановых и неплановых хирургических пациентов; поскольку они могут не относиться к одним и тем же группам пациентов — например, плановые пациенты могут быть старше, с сопутствующими заболеваниями, с дегенеративными или злокачественными заболеваниями (например, замена тазобедренного сустава или рак кишечника), а неплановые — моложе с инфекцией или воспалением (например, аппендицит).

Что касается исследований, посвященных конкретным заболеваниям, более крупные исследования показали хорошие доказательства эффекта выходного дня при инфаркте миокарда, остановке сердца, ФП, тромбоэмболии легочной артерии, ХОБЛ, пневмонии, кровотечении из верхних отделов ЖКТ, инсульте (вероятно), ААА; и в таких специальностях, как пластическая хирургия, педиатрия и акушерство (вероятно), включая СВДС. Существуют различные доказательства эффекта в отделениях интенсивной терапии и психиатрии; и нет доказательств эффекта в исследованиях, посвященных конкретным группам заболеваний, в общей, ортопедической, сосудистой и других специализированных хирургиях.

Также изучались государственные праздники, а также госпитализация и выписка «внеурочное» (будние дни). Государственные праздники могут иметь большее влияние, чем выходные. Sharp et al. в своей статье 2013 года изучили более 4,2 миллиона случаев госпитализации взрослых в отделения неотложной помощи; и обнаружили, что скорректированная смертность в государственные праздники была на 48% выше через 7 дней и на 27% выше через 30 дней. Laupland et al. в 2008 году в Канаде изучили 20 466 случаев госпитализации в отделения интенсивной терапии. И ночная госпитализация, и выписка были независимо связаны со смертностью. Аналогичные выводы относительно ухода в неурочное время в будние дни были получены Freemantle et al. в 2012 году; а при остановке сердца — Pederby et al. в 2008 году в США и Robinson et al. в 2015 году в Великобритании.

Было высказано предположение, что большинство (но не все) противоречивых исследований являются более мелкими, однобольничными и статистически недостаточно мощными (Aylin, ^[192] 2016); два очень крупных неонатологических исследования (Gould et al., 2003; Luo et al, 2004) являются исключениями. Нет никаких доказательств эффекта выходного дня с точки зрения неонатальной смертности. Это исключает, другими словами, для демонстрации эффекта может потребоваться крупное многоцентровое исследование; вероятно, более 100 000 пациентов, как предполагалось выше.

Постоянство эффекта (большинство показывает увеличение смертности на 10-15%) является еще одним доказательством биомедицинского значения, поскольку исследования проводились по всему развитому миру. Более того, существует тенденция к тому, что эффект будет больше в более крупных исследованиях. То, что тенденция почти всегда предполагает повышенную смертность в выходные дни (даже в исследованиях, где эффект не достиг статистической значимости), еще раз подтверждает гипотезу. Другими словами, эффект почти всегда «правильный». Хотя нельзя исключать, что положительная публикационная предвзятость может быть фактором в этом наблюдении. Есть два исследования — оба ортопедические — которые показывают, что смертность в будние дни выше, чем в выходные (Carr et al., 2011; Boylan et al, 2015).

Есть много причин полагать, что этот эффект реален. Во-первых, эффект наблюдается у столь широкого круга пациентов, как терапевтического, так и хирургического профиля, невыбранных и выбранных. Во-вторых, эффект очень постоянен с точки зрения степени различия (10–15%). В-третьих, эффект наблюдается во многих развитых странах на нескольких континентах, все из которых имеют «концепцию выходных суббота/воскресенье».

Более того, чтобы подчеркнуть этот момент, Руис и др. в 2015 году заявили в обсуждении своего международного сравнительного исследования: «Из-за ограничений административных наборов данных мы не можем определить причины этих результатов; однако международный характер нашей базы данных позволяет предположить, что это систематическое явление, затрагивающее поставщиков медицинских услуг по всему миру».

В-четвертых, в условиях, когда по своей острой природе (например, острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и роды) они, скорее всего, будут госпитализированы в тот же день и не будут более распространены в будние дни или выходные, эффект все еще наблюдается. Такие состояния обычно лечатся бригадами, которые работают в обычном режиме в выходные дни. Это также может означать, что эффект сильный, проблема «всей системы» и его трудно преодолеть. Это вызывает беспокойство. Неясно, почему инсульт имеет переменный эффект. В-пятых, и, наконец, и, возможно, самый сильный аргумент, маловероятно, что пациенты с плановой помощью были бы выбраны для операции в выходные дни, если бы они были в группе высокого риска.

Существует несколько альтернативных объяснений этого эффекта, включая гипотезу о том, что рост смертности обусловлен другой (более слабой) демографией пациентов, поступающих в конце недели (например, в пятницу и субботу). Есть два контраргумента против этой идеи. Во-первых, если бы это было так, маловероятно, что эффект был бы замечен при плановых приемах. Во-вторых, в большинстве описанных выше работ данные по выходным и будням изучались с помощью многомерного анализа (т. е. с учетом сопутствующих заболеваний).

Причина этого эффекта неясна. Это может быть «чисто медицинская проблема», т. е. смертность увеличивается из-за сокращения уровня медицинского персонала в выходные дни. Исследования в области кардиологии, нефрологии, педиатрии и акушерства против этого аргумента; так как это все специальности, где старший медицинский персонал обычно работает в обычном режиме в выходные дни. Это может быть связано с тем, что совокупность врачей, медсестер и других медицинских работников менее доступна в выходные дни. Есть некоторые доказательства важности численности медсестер с точки зрения смертности в выходные дни. В исследовании Neuraz et al. в 2015 году соотношение пациент-медсестра было более важным, чем соотношение пациент-врач. С другой стороны, эффект может быть не просто проблемой со здоровьем, т. е. он может быть связан с сокращением доступности медицинской и социальной помощи (в которую пациент может быть выписан) в выходные дни.

Как описано выше в Обсуждении, существует также значительная литература по «Эффекту вне рабочего времени». Этот эффект наблюдается в течение недели и в выходные дни. Исследование Ли и др. в 2012 году рассматривало (и сравнивало) «Эффект вне рабочего времени» и «Эффект выходного дня» на одном и том же наборе данных (из 126 627 пациентов). В этом и других подобных исследованиях степень эффекта обычно выше для «Эффекта вне рабочего времени», чем для «Эффекта выходного дня». Это говорит о том, что «Эффект выходного дня» может не иметь ничего общего с выходными как таковыми, но может быть эффектом, вызванным разной численностью персонала и менее интенсивными рабочими практиками за пределами «окна с 9 до 5 понедельник-пятница». В статье Ли относительный риск «Эффекта вне рабочего времени» составлял 1,67 по сравнению с 1,22 для «Эффекта выходного дня».

Другая альтернатива заключается в том, что это может быть вообще не проблема здравоохранения (или общества, или и того, и другого). Это может быть проявлением социальной проблемы, т. е. из-за сочетания здравоохранения и социальной помощи и других (пока не идентифицированных) аспектов общества (финансы, режим работы родственников и т. д.), или вообще не иметь ничего общего с здравоохранением и социальной помощью. Действительно, «эффект выходных» наблюдался и в других (не связанных со здоровьем) аспектах общества. Например, в финансовом мире «эффект выходных» хорошо задокументирован. Это явление на финансовых рынках, при котором доходность акций в понедельник часто значительно ниже, чем в непосредственно предшествующую пятницу. Одна теория приписывает это тенденции компаний публиковать плохие новости в пятницу после закрытия рынков, что снижает цены акций в следующий понедельник. Это аналогично теории, выдвинутой некоторыми специалистами в области здравоохранения, которые оспаривают эффект (оздоровительных) выходных, утверждая, что он обусловлен тенденцией врачей общей практики и домов престарелых и т. д. принимать своих больных пациентов в пятницу, чтобы у них не возникало проблем в выходные.

Японская статья Коике и др. 2011 года важна в этом споре. Это большое исследование (173 137 пациентов), у которых была остановка сердца «вне больницы». И что важно, оно отрицательное, с относительным риском 1,0 — т. е. не было замечено никакого эффекта выходных. Если бы эффект выходных был социальной проблемой (это могло быть так), это могло бы быть положительным. Это придает некоторый вес аргументу о том, что он связан со здравоохранением (плюс или минус социальная помощь) и поддается изменению, если мы можем изменить причину(ы), например, режим работы.

Конечно, «эффект» (здоровья) выходных на самом деле является ассоциацией. Выше обсуждалось множество возможных причин. Вероятна комбинация таких факторов. И решение будет зависеть от причины(причин). Для доказательства причинно-следственной связи и обратимости потребуется масштабное контролируемое исследование. Это вряд ли произойдет; поэтому потребуется более прагматичный подход. Если причина не может быть определена, можно только предположить, что все эти факторы должны быть устранены, если мы хотим уменьшить эффект выходных. В ноябре 2014 года Сенат Восточного Мидленда опубликовал обширный отчет, в котором описывались услуги, предоставляемые группой больниц в Великобритании в будние дни и в выходные дни. Это хорошее резюме масштаба задачи, которая может стоять перед NHS.

В небольшом количестве исследований были изучены доказательства связи между эффектом выходных и моделями работы медицинских работников; шесть исследований касались медицинского персонала, два — вопросов сестринского ухода, а два — и того, и другого.

В 2011 году в исследовании пациентов с ХОБЛ в Великобритании Бримс и др. обнаружили, что после открытия отделения приема пациентов риск смерти на первый день после зимней госпитализации в выходные дни снизился с 3,63 (95% ДИ 1,15–11,5) до 1,65 (95% ДИ 0,14–19,01). Аналогичным образом, Белл и др. в 2013 году в Великобритании обнаружили, что модель работы консультанта «все включено», включающая минимальное присутствие консультанта 4 часа в день, была связана со снижением избыточной смертности в выходные дни. В США в 2014 году Риччиарди и др. в другом медицинском исследовании обнаружили, что смертность после госпитализации в выходные дни у пациентов, поступивших в больницу с резидентами-стажерами, была значительно выше, чем в больницах без резидентов-стажеров.

Эффекты введения 7-дневной консультационной службы были исследованы на пациентах медицинских учреждений. В 2015 году Леонг и др. в неконтролируемом исследовании пожилых пациентов медицинских учреждений в Великобритании заявили, что «введение семидневной работы консультанта было связано со снижением внутрибольничной смертности с 11,4% до 8,8%». Они также обнаружили, что в выходные дни увеличилось количество выписок из общих медицинских отделений, но не из отделений медицины для пожилых пациентов.

Blecker et al., также в 2015 году в США, изучили 57 163 госпитализации в отделения неотложной помощи до и после внедрения вмешательства по улучшению ухода за пациентами в выходные дни. Средняя продолжительность пребывания сократилась на 13%, а количество выписок в выходные дни увеличилось на 12%. Но вмешательство не оказало влияния на повторные госпитализации или смертность.

В 2016 году в Великобритании Олдридж и соавторы обнаружили, что не существует значимой связи между показателями интенсивности работы специалистов в воскресенье и среду и показателями смертности в выходные и будние дни.

Два исследования инсульта изучали рабочие схемы. В 2013 году во Франции Бежо и др. обнаружили, что начало инсульта в выходные/праздничные дни было связано с более высоким риском 30-дневной смертности в период 1985–2003 годов, но не в период 2004–2010 годов; до и после введения специализированной сети по уходу за пациентами с инсультом. В 2014 году Брей и др. в Великобритании обнаружили, что самый высокий риск смерти наблюдался в службах по лечению инсульта с самым низким соотношением медсестра/койка.

Аналогичным образом, в 2016 году Амбрози и соавторы обнаружили, что пожилые пациенты в Италии, которые получали меньше ухода от дипломированных медсестер (RN) по выходным, подвергались повышенному риску смерти; в то время как те, кто получал более широкий спектр навыков, что указывает на то, что больше ухода оказывали RN, а не вспомогательный медперсонал, подвергались меньшему риску смерти.

Neuraz et al. в исследовании французского отделения интенсивной терапии для взрослых в 2015 году обнаружили, что риск смерти увеличивался, когда соотношение пациентов и медсестер превышало 2,5, а соотношение пациентов и врачей превышало 14. Самые высокие соотношения чаще наблюдались в выходные дни для медсестер и ночью для врачей. Аналогичным образом, Ozdemir et al. в исследовании отделения неотложной помощи в Великобритании в 2016 году обнаружили, что самые низкие показатели смертности наблюдались в больницах с более высоким уровнем медицинского и сестринского персонала; и большим количеством операционных и коек интенсивной терапии относительно размера больницы.

Уже давно утверждается, что эффект выходного дня может быть обусловлен более низким качеством клинических услуг в выходные дни. Австралийские исследователи Ричардсон и др. в 2014 году первыми наблюдали и количественно оценили практику работы младших врачей в выходные дни. Авторы сообщают, что врачи часто прерывались, были вовлечены в высокий уровень многозадачности и имели очень мало перерывов по сравнению с практикой работы в течение недели.

Подводя итог, можно сказать, что существуют различные свидетельства того, что рабочие схемы являются фактором эффекта выходных; при этом соотношение медсестра/пациент, возможно, важнее, чем рабочие схемы врачей. Неясно, приведет ли изменение схем к обратному эффекту.

В июле 2015 года министр здравоохранения Великобритании Джереми Хант сообщил об увеличении смертности на 15% в выходные дни. Это соответствует литературе, изложенной выше. Эта цифра была использована Министерством здравоохранения Великобритании для предложения «7-дневной NHS», предполагающей увеличение персонала в выходные дни.

Эффект выходного дня представляет особый интерес для Национальной службы здравоохранения Великобритании , и некоторые связывают его с меньшим количеством персонала, доступного в период выходных. Королевский колледж врачей в 2010 году опубликовал заявление о своей позиции,

«Больницы, принимающие пациентов с острыми заболеваниями, должны иметь на месте врача-консультанта, который будет находиться там не менее 12 часов в день, семь дней в неделю, в периоды, связанные с пиковыми периодами приема. У консультанта не должно быть других запланированных обязанностей в этот период.

Хотя большая часть работы врача-консультанта будет приходиться на отделение неотложной помощи, следует предусмотреть ежедневный визит консультанта во все лечебные отделения. Во многих больницах для этого потребуется участие более чем одного врача». ^[193]

В настоящее время неотложная помощь или интенсивная помощь доступна во всех крупных больницах NHS по выходным. В большинстве больниц больные пациенты получают помощь от консультантов по «острым» специальностям, таким как отделение неотложной помощи , общая и ортопедическая хирургия , медицина , анестезиология , интенсивная терапия , педиатрия , акушерство , патология и радиология . Однако большинство пациентов осматриваются во время постановки диагноза заболевания и получают лечение, но не осматриваются врачом в выходные дни. В ноябре 2013 года Академия Королевских медицинских колледжей приступила к рассмотрению этого вопроса в документе под названием «Семидневная консультативная помощь — вопросы внедрения». ^[194] Исследования показали, что пациенты в больницах делятся на десять основных специальностей, и обсуждались преимущества и затраты ежедневного осмотра консультантом.

Плановые услуги или плановый уход редко проводятся в выходные дни. Предоставление семидневных плановых услуг вызвало разногласия между врачами. В 2013 году медицинский директор NHS England (NHSE) профессор сэр Брюс Кио написал, что есть клинический и сострадательный аргумент в пользу удобства пациента. Другие врачи утверждают, что в целом пациенты вряд ли получат пользу ^[195] и что ограниченный бюджет и ресурсы NHS лучше было бы инвестировать в предоставление более качественной неотложной помощи для снижения смертности .

В 2015 году министр здравоохранения Джереми Хант процитировал, что «эффект выходных» в NHS эквивалентен 11 000 дополнительных смертей в год. ^{[196] [197]} Некоторые сейчас сообщают об эффекте Ханта — о том, что некоторые пациенты, слишком напуганные, чтобы посещать больницу в выходные из-за эффекта выходных, серьезно заболели или даже умерли в результате ожидания до понедельника, прежде чем обратиться за медицинской помощью. ^[198] Авторы заявляют,

«Предполагать, что [11 000 смертей] можно избежать, было бы опрометчиво и вводило бы в заблуждение. ^[196] »

Статья подверглась критике со стороны некоторых врачей, недовольных ее результатами, а комментарий профессора сердечно-сосудистой эпидемиологии предположил, что отчет был основан на данных, а не на гипотезе; на самом деле статья 2015 года была развитием предыдущей работы, в которой анализировался более ранний набор данных в 2012 году. ^[199]

В ответ на «эффект выходных» и отсутствие семидневных факультативных услуг были выдвинуты предложения о проведении крупной реформы контрактов персонала NHS. ^[200] Персонал поддерживает укрепление услуг выходного дня, но младшие врачи раскритиковали эти изменения, поскольку они не учитывают 40%-ное увеличение рабочей нагрузки. ^[201] Главный профсоюз врачей Великобритании, Британская медицинская ассоциация , все еще ведет переговоры, поскольку они хотели бы получить гарантии того, что новые контракты будут защищать от длительного рабочего дня и будут справедливыми для женщин-сотрудников и тех, у кого есть семьи. ^[202] Младшие врачи (любой врач , проходящий обучение на консультанта ) протестовали по всей стране, заявляя, что изменения в их контрактах небезопасны и могут нанести вред пациентам. ^{[203] [204]}

В июле 2015 года некоторые британские консультанты оспорили предположения о том, что эффект выходных обусловлен (отчасти) тем, что консультанты отказываются от выходных ^{[205] [206]} эта цифра, как позже было показано после запроса FOI, составляет менее 0,5%. Однако в запросе BBC FOI (в марте 2014 года) было обнаружено, что «в больницах Англии в среду в среднем работало 86 консультантов, по сравнению с чуть более восьми во второй половине дня в выходные».

Исследование, опубликованное в 2017 году, в котором анализировались результаты работы 79 трастов NHS в Англии, которые ввели 7-дневные изменения на основе политики «Услуги NHS, семь дней в неделю», показало, что эти изменения не привели к улучшению показателей смертности, показателей госпитализации, продолжительности пребывания в больнице или четырехчасового перерыва в работе отделения неотложной помощи в целом. ^[207]