Висцеральная боль
Тип боли в органах

Висцеральная боль — это боль, которая возникает в результате активации ноцицепторов грудных, тазовых или брюшных внутренних органов. Висцеральные структуры очень чувствительны к растяжению, ишемии и воспалению , но относительно нечувствительны к другим стимулам, которые обычно вызывают боль, таким как резка или жжение.

Висцеральная боль диффузная, ее трудно локализовать, и ее часто относят к отдаленной, обычно поверхностной структуре. [1] Она может сопровождаться такими симптомами, как тошнота, рвота , изменениями в жизненных показателях, а также эмоциональными проявлениями. Боль можно описать как тошнотворную, глубокую, сдавливающую и тупую. [2] Отчетливые структурные поражения или биохимические отклонения объясняют этот тип боли только у части пациентов. Эти заболевания сгруппированы в желудочно-кишечные нервно-мышечные заболевания (ЖНМЗ). Другие могут испытывать случайные висцеральные боли, часто очень интенсивные по своей природе, без каких-либо доказательств структурной, биохимической или гистопатологической причины таких симптомов. Эти заболевания сгруппированы в функциональные желудочно-кишечные расстройства (ФЖР), а патофизиология и лечение могут значительно отличаться от ЖНМЗ. Двумя основными отдельными сущностями среди функциональных расстройств кишечника являются функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника . [3]

Висцеральная гиперчувствительность – это повышенная чувствительность к висцеральной боли, которая часто встречается у людей с функциональными желудочно-кишечными расстройствами . [4]

Эпидемиология

В прошлом внутренние органы считались нечувствительными к боли, но теперь ясно, что боль от внутренних органов широко распространена и что ее социальное бремя может превосходить боль от поверхностных ( соматических ) источников. Ишемия миокарда, самая частая причина сердечной боли, является самой распространенной причиной смерти в Соединенных Штатах. [5] Мочевые колики , вызванные камнями мочеточника, были отнесены к категории одной из самых интенсивных форм боли, которую может испытывать человек. Распространенность таких камней постоянно растет, достигнув значений более 20% в развитых странах. [6] [7] Опросы показали, что показатели распространенности среди взрослых составляют 25% для прерывистой боли в животе и 20% для боли в груди; 24% женщин испытывают боль в области таза в любой момент времени. Для более чем двух третей пострадавших боль воспринимается как часть повседневной жизни, и симптомы справляются самостоятельно; небольшая часть обращается за помощью к специалистам. Висцеральные болевые состояния связаны со снижением качества жизни и приводят к огромным финансовым затратам за счет медицинских расходов и потери производительности труда на рабочем месте. [8]

Клиническая картина

Висцеральную боль следует подозревать, когда пациент сообщает о неопределенных ощущениях недомогания по средней линии. Истинная висцеральная боль характеризуется как неопределенное, диффузное и плохо определенное ощущение. [9] [10] Независимо от конкретного органа происхождения, боль обычно ощущается по средней линии, охватывая любое место от нижней части живота до груди. На ранних стадиях боль ощущается в одной и той же общей области и имеет временную эволюцию, что делает начальное ощущение коварным и трудно определяемым. [11]

Боль обычно связана с вовлечением вегетативной нервной системы . Некоторые из этих симптомов включают бледность, потливость, тошноту, рвоту, изменения жизненно важных показателей, включая артериальное давление , частоту сердечных сокращений и/или температуру. Сильные эмоциональные реакции также являются распространенными признаками и могут включать беспокойство, тоску и чувство надвигающейся гибели . Висцеральная патология также может проявляться только через эмоциональные реакции и дискомфорт, когда боль не сообщается. Интенсивность ощущаемой висцеральной боли может не иметь никакого отношения к степени внутреннего повреждения. [11] [12]

Висцеральная боль меняет характер по мере своего развития. Боль от определенного органа может ощущаться или «относиться» к различным участкам тела. Нет никакой патологии или причины для боли в этих отнесенных соматических участках, однако боль будет ощущаться в этом месте, часто со значительной интенсивностью. Отраженная боль острее, лучше локализована и с меньшей вероятностью будет сопровождаться вегетативными или эмоциональными признаками. [10] [12]

Хорошим примером висцеральной боли, которая является обычным явлением и воплощает широкий спектр клинических проявлений, обсуждавшихся выше, является инфаркт миокарда (ИМ), более известный как сердечный приступ. Эта боль является вторичной по отношению к ишемии сердечной ткани. Наиболее распространенным симптомом является боль в груди , которая часто описывается как стеснение, давление или сдавливание. Начало симптомов обычно постепенное, в течение нескольких минут, и, как правило, локализуется в центральной части груди (над грудиной ), хотя может ощущаться в левой части груди, правой части груди и даже в области живота. Сопутствующие симптомы, которые в основном имеют автономную природу, включают потоотделение , тошноту , рвоту , сердцебиение и беспокойство (которое часто описывается как чувство надвигающейся гибели). [13] [14] Отраженная боль чаще всего ощущается, иррадиируя вниз по левой руке, однако она также может иррадиировать в нижнюю челюсть , шею , спину и эпигастрий . У некоторых пациентов, особенно пожилых и диабетиков , может наблюдаться так называемый безболезненный инфаркт миокарда или «тихий сердечный приступ». Безболезненный инфаркт миокарда может сопровождаться всеми сопутствующими симптомами сердечного приступа, включая тошноту, рвоту, беспокойство, тяжесть или удушье, но классическая боль в груди, описанная выше, отсутствует. [9] [15]

Не только врачу, но и пациенту всегда важно помнить о диссоциации между степенью повреждения внутренних органов и интенсивностью боли, а также о том, насколько это может быть потенциально опасно, если игнорировать это, например, скрытый сердечный приступ. [16] Реже интенсивная висцеральная боль не означает существенного патологического процесса, например, интенсивные газовые боли.

Нейробиология

Неопределенное и плохо определенное ощущение, а также его временная природа, характерная для висцеральной боли, обусловлены низкой плотностью сенсорной иннервации внутренних органов и обширным расхождением висцерального входа в центральной нервной системе (ЦНС). [9] [10] Феномен отраженной боли является вторичным по отношению к конвергенции висцеральных афферентных (сенсорных) нервных волокон, входящих в спинной мозг на том же уровне, что и поверхностные, соматические структуры, испытывающие боль. Это приводит к неправильной интерпретации входящих сигналов высшими мозговыми центрами. [10] [12]

Уход

При лечении висцеральной боли преследуются две цели:

  • чтобы облегчить текущее переживание боли и
  • для устранения любой скрытой патологии , если и когда она может быть выявлена.

Лечение боли во многих случаях следует отложить до тех пор, пока не будет определено происхождение симптомов. Маскирующая боль может запутать диагностический процесс и задержать распознавание опасных для жизни состояний. После того, как излечимое состояние было определено, нет причин отказываться от симптоматического лечения. Кроме того, если причина боли не найдена в разумные сроки, то симптоматическое лечение боли может быть полезным для пациента, чтобы предотвратить долгосрочную сенсибилизацию и обеспечить немедленное облегчение. [11] [17] [18]

Симптоматическое лечение висцеральной боли в первую очередь опирается на фармакотерапию . Поскольку висцеральная боль может быть вторичной по отношению к широкому спектру причин, с сопутствующей патологией или без нее, используется широкий спектр фармакологических классов препаратов, включая различные анальгетики (например, опиаты , НПВП , каннабиноиды ), спазмолитики (например, лоперамид , бензодиазепины ), антидепрессанты (например, ТЦА , СИОЗС , СИОЗСН ), а также другие (например, кетамин , клонидин , габапентин ). Кроме того, фармакотерапия, нацеленная на основную причину боли, может помочь облегчить симптомы за счет уменьшения висцеральных ноцицептивных сигналов. [7] Например, использование нитратов может уменьшить стенокардию , расширяя коронарные артерии и, таким образом, уменьшая ишемию , вызывающую боль. Использование спазмолитиков (спазмолитиков) может помочь облегчить боль, вызванную желудочно-кишечной непроходимостью, путем подавления сокращения кишечника. [9] Существуют проблемы, связанные с фармакотерапией, которые включают побочные эффекты (например, запор, связанный с употреблением опиатов), химическую зависимость или привыкание , а также недостаточное обезболивание.

Инвазивные методы лечения, как правило, предназначены для пациентов, у которых фармакологические и другие неинвазивные методы лечения неэффективны. Доступно множество вмешательств, которые доказали свою эффективность, некоторые из них будут рассмотрены здесь. Примерно 50–80% пациентов с болью при раке таза получают пользу от блокады нервов . [19] [20] Блокады нервов обеспечивают временное облегчение и обычно включают инъекцию нервного пучка либо местным анестетиком , либо стероидом , либо обоими. Постоянная блокада нервов может быть получена путем разрушения нервной ткани. Убедительные доказательства из нескольких рандомизированных контролируемых испытаний подтверждают использование нейролитической блокады чревного сплетения для облегчения боли и снижения потребления опиоидов у пациентов со злокачественной болью, исходящей из внутренних органов брюшной полости, таких как поджелудочная железа . [21] Нейростимуляция с помощью такого устройства, как стимулятор спинного мозга (SCS), при рефрактерной стенокардии, как было показано в нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях, является эффективной. [22] [23] SCS также может использоваться при других хронических болевых состояниях, таких как хронический панкреатит и семейная средиземноморская лихорадка . Другие устройства, которые показали пользу в снижении боли, включают чрескожные электрические стимуляторы нервов (TENS), целевую полевую стимуляцию, оба используются при соматических гипералгезических состояниях, внешнюю нейромодуляцию , импульсную радиочастотную абляцию и нейроаксиальные системы доставки лекарств. [16] [24]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ Прокаччи, П.; Цоппи, М.; Мареска, М. (1986). «Клинический подход к висцеральным ощущениям». Progress in Brain Research . 67 : 21– 28. doi :10.1016/s0079-6123(08)62753-3. ISSN  0079-6123. PMID  3823473.
  2. ^ Urch CE и Suzuki R. Патофизиология соматической, висцеральной и нейропатической боли при раке. В: Sykes N, Bennett MI и Yuan CS. Клиническое управление болью: Боль при раке. 2-е изд. Лондон: Hodder Arnold; ISBN 9780340940075. стр. 3–12 
  3. ^ Gschossmann JM, Holtmann G, Mayer EA (декабрь 2002 г.). "[Эпидемиология и клиническая феноменология висцеральной боли]". Schmerz (на немецком языке). 16 (6): 447–51 . doi :10.1007/s00482-002-0188-4. PMID  12474030. S2CID  19979373.
  4. ^ Wouters MM, Vicario M, Santos J (2015). «Роль тучных клеток в функциональных расстройствах ЖКТ». Gut . 65 (1): 155–168 . doi : 10.1136/gutjnl-2015-309151 . PMID  26194403.
  5. ^ Silverman DH (1999). «Церебральная активность в восприятии висцеральной боли». Curr Rev Pain . 3 (4): 291– 299. doi :10.1007/s11916-999-0045-6. PMID  10998684. S2CID  10630314.
  6. ^ Trinchieri A; et al. (2000). «Увеличение распространенности симптоматических камней в верхних мочевыводящих путях за последние десять лет». Eur Urol . 37 (1): 23– 25. doi :10.1159/000020094. PMID  10671780. S2CID  22990496.
  7. ^ ab Loeser JD, Bonica JJ, Vasavada PV (2001). «Болезненные заболевания почек и мочеточников». Лечение боли по Бонике . Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott Williams & Wilkins. стр.  1309–1325 . ISBN 0-683-30462-3. OCLC  42925664.
  8. ^ Смита Л.С. Гальдер и Г. Ричард Локк III Эпидемиология и социальное воздействие висцеральной боли Глава 1
  9. ^ abcd Procacci P, Cervero F, Morrison JF, Physiological Society, Symposium on "Visceral Sensation" (1986). Висцеральное ощущение (на итальянском языке). Амстердам: Elsevier. С.  21–28 . ISBN 0-444-80757-8. OCLC  13214511.
  10. ^ abcd Vecchiet L, Giamberardino MA, Dragani L, Albe-Fessard D (март 1989). "Боль от почечно-мочеточникового калькулеза: оценка порогов чувствительности в поясничной области". Pain . 36 (3): 289– 295. doi :10.1016/0304-3959(89)90087-0. PMID  2710558. S2CID  32197449.
  11. ^ abc Giamberardino MA (июнь 1999). «Недавние и забытые аспекты висцеральной боли». Eur J Pain . 3 (2): 77– 92. doi :10.1053/eujp.1999.0117. PMID  10700338. S2CID  13021258.
  12. ^ abc Cervero F" Gut 2000; 47: 56–57
  13. ^ Mallinson, T (2010). «Инфаркт миокарда». Focus on First Aid (15): 15. Получено 08.06.2010.
  14. ^ Национальный институт сердца, легких и крови. Предупреждающие признаки сердечного приступа. Получено 22 ноября 2006 г.
  15. ^ Davis TM, Fortun P, Mulder J, Davis WA, Bruce DG (2004). «Скрытый инфаркт миокарда и его прогноз в когорте пациентов с диабетом 2 типа, проживающих в общине: исследование диабета во Фримантле». Diabetologia . 47 (3): 395– 9. doi :10.1007/s00125-004-1344-4. PMID  14963648. S2CID  12567614.
  16. ^ ab Carr, DB (2005). "Висцеральная боль" Международная ассоциация по изучению боли. VXIII, № 6
  17. ^ Devor M, Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z, Giamberardino MA (2000). Труды 9-го Всемирного конгресса по боли . Сиэтл: IASP Press. С.  525–550 . ISBN 0-931092-31-0. OCLC  43523140.
  18. ^ Сонг СО, Карр ДБ. Боль: Clin Updates 1999; VII:1.
  19. ^ Patt RB. Раковая боль. Филадельфия: JB Lippincott; 1993
  20. ^ Rodriguez-Bigas M, Petrelli NJ, Herrera L, West C (июль 1991 г.). «Интратекальная ризотомия фенолом для лечения боли при рецидивирующей неоперабельной карциноме прямой кишки». Surg Gynecol Obstet . 173 (1): 41– 4. PMID  1866669.
  21. ^ Эйзенберг Э. и др. Боль: Clin Updates 2005; XIII:5.
  22. ^ Jessurun GA, Hautvast RW, Tio RA, DeJongste MJ (2003). «Электрическая нейромодуляция улучшает перфузию миокарда и облегчает рефрактерную стенокардию у пациентов с синдромом X: мода или будущее?». Eur J Pain . 7 (6): 507– 12. doi :10.1016/S1090-3801(03)00022-3. PMID  14575663. S2CID  38333058.
  23. ^ Diedrichs H, Zobel C, Theissen P, Weber M, Koulousakis A, Schicha H, Schwinger RH (май 2005 г.). «Симптоматическое облегчение предшествует улучшению кровотока в миокарде у пациентов при стимуляции спинного мозга». Curr Control Trials Cardiovasc Med . 6 (1): 7. doi : 10.1186/1468-6708-6-7 . PMC 1173130. PMID  15943878 . 
  24. ^ Knowles CH, Aziz Q (февраль 2009 г.). «Основные и клинические аспекты желудочно-кишечной боли». Pain . 141 (3): 191– 209. doi :10.1016/j.pain.2008.12.011. PMID  19155134. S2CID  23088142.
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Visceral_pain&oldid=1241867897"