Увеальная меланома | |
---|---|
Другие имена | Внутриглазная меланома [1] |
Меланома радужки | |
Специальность | Онкология |
Симптомы | Ощущение вспышек или пылинок (плавающих пятен); растущее темное пятно на радужной оболочке; изменение формы зрачка; плохое или размытое зрение в одном глазу; потеря периферического зрения в одном глазу. |
Осложнения | Отслоение сетчатки |
Обычное начало | Визуальные аномалии |
Типы | сосудистая оболочка, радужка и цилиарное тело |
Метод диагностики | клиническое обследование с помощью биомикроскопии и непрямой офтальмоскопии |
Дифференциальная диагностика | Для хориоидеи: хориоидальные опухоли, особенно хориоидальный невус, метастатические опухоли, хориоидальная гемангиома и остеома; геморрагические состояния, такие как ВМД и геморрагическая отслойка хориоидеи; опухоли сетчатки, такие как врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки и аденокарцинома пигментного эпителия сетчатки; и воспалительные поражения, такие как задний склерит. Для радужки: невус радужки, киста пигментного эпителия радужки, стромальная киста радужки, метастатическая опухоль радужки, меланоцитома, атрофия радужки и синдром Когана-Риза. Для цилиарного тела: стафилома, медуллоэпителиома и лейомиома. |
Профилактика | Уменьшите воздействие ультрафиолета на глаза. |
Уход | Брахитерапия, энуклеация, протонная лучевая терапия, транспупиллярная термотерапия, фотокоагуляция, фотодинамическая терапия и локальная резекция. |
Частота | 5 случаев на миллион человек в год [2] |
Увеальная меланома — это тип рака глаза в сосудистой оболочке глаза. [3] Традиционно ее классифицируют как опухоль, возникающую в радужной оболочке , сосудистой оболочке и цилиарном теле , но ее также можно разделить на класс I (низкий риск метастазирования) и класс II (высокий риск метастазирования). [3] Симптомы включают нечеткость зрения, потерю зрения и фотопсию , но симптомы могут отсутствовать. [4]
Опухоли возникают из пигментных клеток , которые находятся в сосудистой оболочке глаза и придают цвет глазу. Эти меланоциты отличаются от клеток пигментного эпителия сетчатки, лежащих в основе сетчатки , которые не образуют меланомы. Когда меланома глаза распространяется на отдаленные части тела, пятилетняя выживаемость составляет около 15%. [5]
Это наиболее распространенный тип первичного рака глаза. [3] Мужчины и женщины болеют одинаково. [6] Более 50% распространяются , в основном на печень. [6]
Глазная меланома может протекать без симптомов в зависимости от расположения и размера опухоли. Когда симптомы проявляются, они могут включать: [7]
Увеальные меланомы, часто упоминаемые в СМИ и среди населения в целом как глазные меланомы, могут возникать из любой из трех частей сосудистой оболочки глаза, и иногда их называют по их местоположению хориоидальной меланомой, меланомой цилиарного тела или меланомой радужки. Крупные опухоли часто охватывают несколько частей сосудистой оболочки глаза и могут быть названы соответственно. Истинные меланомы радужки, возникающие внутри радужки, а не возникающие в другом месте и проникающие в радужку, отличаются по своей этиологии и прогнозу, так что другие опухоли часто называют собирательно задними увеальными меланомами.
Увеальные опухоли могут возникать из меланоцитов, находящихся в радужной оболочке. Доброкачественные меланоцитарные опухоли, такие как веснушки и родинки радужной оболочки ( невусы ), распространены и не представляют опасности для здоровья, если только они не проявляют признаков злокачественности, в этом случае они классифицируются как меланомы радужной оболочки. Хотя меланомы радужной оболочки происходят из увеальных меланоцитов, они имеют больше общего с кожными меланомами , поскольку они часто содержат мутации BRAF , связанные с повреждением ультрафиолетом . [8] [9] Меланомы радужной оболочки гораздо реже метастазируют, чем другие увеальные меланомы, и реже ухудшают зрение, если их обнаружить и лечить на ранней стадии. Примерно 5% увеальных меланом поражают радужную оболочку. [10]
Доброкачественные меланоцитарные опухоли сосудистой оболочки, такие как хориоидальные веснушки и невусы , очень распространены и не представляют опасности для здоровья, если только они не проявляют признаков злокачественности, в этом случае они считаются меланомами. [11] [12] Увеальная меланома отличается от большинства меланом кожи, связанных с воздействием ультрафиолета ; однако она имеет несколько сходств с меланомами, не подвергающимися воздействию солнца, такими как акральные меланомы и меланомы слизистых оболочек. Мутации BRAF крайне редки в задних увеальных меланомах; [13] вместо этого увеальные меланомы часто содержат мутации GNAQ/GNA11 , черту, общую с голубыми невусами, невусом Ота и глазным меланозом . [14] [15] Как видно из BRAF , мутации в GNAQ/GNA11 являются ранними событиями в опухолеобразовании и не являются прогностическими для стадии опухоли или более позднего метастатического распространения. [16] Напротив, мутации в гене BAP1 тесно связаны с метастатическим распространением и выживаемостью пациентов. [17] Частота возникновения задней увеальной меланомы самая высокая среди людей со светлой кожей и голубыми глазами. Были выдвинуты другие факторы риска, такие как воздействие синего света и дуговая сварка, но они все еще обсуждаются в этой области. Использование мобильных телефонов не является фактором риска увеальной меланомы. [18]
Причина возникновения увеальной меланомы неясна. Увеальные невусы встречаются часто (5% у европеоидов), [19] , но редко прогрессируют в меланому.
Поскольку в увеальном тракте нет лимфатических каналов, метастазы возникают посредством локального расширения и/или распространения через кровь. [20] Наиболее распространенным местом метастазирования увеальной меланомы является печень ; [21] печень является первым местом метастазирования у 80% -90% пациентов с меланомой глаза. [22] Другие распространенные места метастазирования включают легкие, кости и непосредственно под кожей (подкожные). Примерно у 50% пациентов метастазы развиваются в течение 15 лет после лечения первичной опухоли, и печень будет вовлечена в процесс в 90% случаев. [23] Метастазы могут возникнуть более чем через 10 лет после лечения первичной опухоли, и пациенты не должны считаться излеченными даже после 10-летнего интервала наблюдения. [24] Молекулярные характеристики опухоли, включая статус хромосомы 3 , статус хромосомы 6p и статус хромосомы 8q, а также профилирование экспрессии генов (например, тест DecisionDx-UM ), можно использовать для корректировки вероятности метастазирования для конкретного пациента.
Среднее время выживания после диагностики метастазов в печени зависит от степени системного распространения. Безрецидивный интервал, статус работоспособности, замещение печени метастазами и уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке являются наиболее важными прогностическими факторами для метастатической увеальной меланомы. [25] В настоящее время не существует лечения метастатической увеальной меланомы.
Протокол лечения увеальной меланомы был разработан на основе многих клинических исследований, наиболее важным из которых является The Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS). [26] Лечение зависит от многих факторов, главными из которых являются размер опухоли и результаты тестирования биопсийного материала опухоли. Первичное лечение может включать удаление пораженного глаза ( энуклеацию ); однако в настоящее время это применяется только в случаях экстремальной опухолевой нагрузки или других вторичных проблем. Достижения в области лучевой терапии значительно сократили количество пациентов, проходящих лечение методом энуклеации в развитых странах.
Наиболее распространенным методом лучевой терапии является бляшечная брахитерапия , при которой небольшой дисковый щит (бляшка), заключающий в себе радиоактивные семена (чаще всего йод-125 , хотя также используются рутений-106 и палладий-103 ), прикрепляется к внешней поверхности глаза, покрывая опухоль. Пластинка остается на месте в течение нескольких дней, а затем удаляется. Риск метастазирования после бляшковой радиотерапии такой же, как и при энуклеации, что позволяет предположить, что микрометастатическое распространение происходит до лечения первичной опухоли.
Протонная терапия доставляет мощные дозы радиации к опухоли, щадя при этом окружающую здоровую ткань глаза. Лечение также эффективно для контроля роста опухоли и сохранения естественного глаза пациента.
25 января 2022 года FDA одобрило тебентафусп (Kimmtrak) для взрослых пациентов с положительным статусом HLA-A*2 и метастатической увеальной меланомой. Одобрение было основано на исследовании IMCgp100-202 (NCT03070392), в котором тебентафусп сравнивался с выбором исследователя: дакарбазином , пембролизумабом или ипилимумабом . Пациенты жили в среднем 16 месяцев при лечении терапией, выбранной исследователем, по сравнению с медианой 21,7 месяца при лечении тебентафуспом. Это привело к снижению риска смерти на 49%. Общая выживаемость после одного года лечения составила 59% в контрольной группе по сравнению с 73% в группе тебентафуспа. [27]
Другие методы лечения включают транспупиллярную термотерапию , резекцию опухоли, стереотаксическую радиохирургию гамма-ножом или комбинацию различных методов. Различные хирургические методы резекции могут включать транссклеральную частичную хориоидэктомию и трансретинальную эндорезекцию.
Анализ геномных данных 2017 года привел к новому анализу клинического подтипирования увеальной меланомы. [28] Эксперт по глазной меланоме профессор Сара Коупленд в 2018 году высказала осторожный оптимизм по мере тестирования и одобрения новых типов таргетной терапии. [29] [ требуется обновление ]
При распространении меланомы глаза на отдаленные части тела пятилетняя выживаемость составляет около 15% [5] .
Было выявлено несколько клинических и патологических прогностических факторов, которые связаны с более высоким риском метастазирования увеальных меланом. К ним относятся большой размер опухоли, вовлечение цилиарного тела , наличие оранжевого пигмента , покрывающего опухоль, и пожилой возраст пациента. [30] [31] Аналогично несколько гистологических и цитологических факторов связаны с более высоким риском метастазирования, включая наличие и степень клеток с эпителиоидной морфологией, наличие петлеобразных внеклеточных матричных структур, повышенную инфильтрацию иммунных клеток , [21] и окрашивание несколькими иммуногистохимическими маркерами. [32]
Наиболее важным генетическим изменением, связанным с плохим прогнозом при увеальной меланоме, является инактивация BAP1 , которая чаще всего происходит через мутацию одного аллеля и последующую потерю всей копии хромосомы 3 ( моносомия 3), чтобы демаскировать мутантную копию. [17] Из-за этой функции в инактивации BAP1, моносомия 3 сильно коррелирует с метастатическим распространением [33] Если статус мутации BAP1 недоступен, можно использовать приросты на хромосомах 6 и 8 для уточнения прогностической ценности скрининга моносомии 3, при этом прирост 6p указывает на лучший прогноз, а прирост 8q указывает на худший прогноз при опухолях с дисомией 3. [34] В редких случаях опухоли с моносомией 3 могут дублировать мутантную копию хромосомы BAP1, чтобы вернуться в дисомное состояние, называемое изодисомией . [35] Таким образом, изодисомия 3 прогностически эквивалентна моносомии 3, и обе могут быть обнаружены с помощью тестов на потерю гетерозиготности хромосомы 3. [36] Моносомия 3, наряду с другими хромосомными приобретениями, потерями, амплификациями и LOH, может быть обнаружена в свежих или залитых парафином образцах с помощью виртуального кариотипирования .
Наиболее точным прогностическим фактором является молекулярная классификация по профилированию экспрессии генов увеальных меланом. Этот анализ был использован для идентификации двух подклассов увеальных меланом: опухоли класса 1, которые имеют очень низкий риск метастазирования, и опухоли класса 2, которые имеют очень высокий риск метастазирования. [37] [38] Профилирование экспрессии генов превосходит все вышеупомянутые факторы при прогнозировании метастатического распространения первичной опухоли, включая моносомию 3. [39] [40] [41]
В настоящее время не существует единого мнения относительно типа и частоты сканирования после диагностики и лечения первичной опухоли глаза.
Из 50% пациентов, у которых развивается метастатическое заболевание, более 90% пациентов будут иметь метастазы в печени. Таким образом, большинство методов наблюдения сосредоточены на печени. Они включают брюшную магнитно-резонансную томографию (МРТ), брюшную ультразвук и печеночные тесты. Научное сообщество в настоящее время работает над разработкой руководств, но до тех пор каждый пациент должен учитывать свою индивидуальную клиническую ситуацию и обсуждать соответствующее наблюдение со своим врачом. [42]
Некоторые офтальмологи также обнаружили перспективность использования интравитреальных инъекций авастина у пациентов с ретинопатией , вызванной радиацией , побочным эффектом брахитерапии бляшек , а также визуализационного наблюдения с помощью SD-OCT .
Увеальные меланомы являются наиболее распространенной первичной внутриглазной опухолью у взрослых. [21] Увеальная меланома классифицируется как редкий вид рака с частотой 5,1 случая на миллион человек в год. [43] Заболеваемость остается стабильной в течение нескольких лет.
В США ежегодно диагностируется около 2500 пациентов с УМ. [44]
В 2018 году сообщалось, что два кластера случаев были выявлены в Хантерсвилле, Северная Каролина, и Оберне, Алабама. Случаи были связаны с выпускниками Университета Оберна , которые были знакомы друг с другом. Чиновники здравоохранения провели расследование и обнаружили, что «кластер» является артефактом социальных сетей. [45] [46] [47]
Увеальная меланома была впервые описана в литературе в 1809-1812 годах двумя шотландскими хирургами Алланом Бернсом и Джеймсом Уордропом . [48]