This article's factual accuracy is disputed. (July 2019) |
Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму | |
---|---|
Специальность | Психология |
Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму ( TF-CBT ), — это основанный на фактических данных терапевтический подход, направленный на удовлетворение потребностей людей с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и другими трудностями, связанными с травматическими жизненными событиями. [1] Этот метод лечения был разработан и предложен докторами Энтони Маннарино, Джудит Коэн и Эстер Деблингер в 1990-х годах. [2] [3] Целью TF-CBT является предоставление психологического образования как жертве, так и опекунам, не совершающим правонарушений, а затем помощь им в выявлении, преодолении и повторной регуляции неадаптивных эмоций, мыслей и поведения. [4] Исследования показали, что TF-CBT эффективна при лечении детского ПТСР и с детьми, которые пережили или стали свидетелями травмирующих событий, включая, помимо прочего, физическую или сексуальную виктимизацию, жестокое обращение с детьми, домашнее насилие, насилие в обществе, несчастные случаи, стихийные бедствия и войну. [5] [6] [7] [8] Первоначально метод изучался как метод лечения детей и подростков, но в последнее время его применение расширилось и стало распространяться на взрослых пациентов. [9] Кроме того, TF-CBT применялась и оказалась эффективной при лечении сложного посттравматического стрессового расстройства (cPTSD). [10]
TF-CBT — это модель лечения, которая включает в себя различные компоненты вмешательства, чувствительные к травме. [11] Она направлена на индивидуализацию методов TF-CBT для пациента и его обстоятельств, сохраняя терапевтические отношения как с пациентом, так и с родителем. [12] Лечение TF-CBT может использоваться с детьми и подростками, которые пережили травматические жизненные события. Это краткосрочное лечение (обычно 12–16 сеансов), которое сочетает в себе вмешательства, чувствительные к травме, со стратегиями когнитивно-поведенческой терапии . [13] Его также можно использовать как часть более крупного плана лечения для детей с другими трудностями. [14] TF-CBT включает в себя индивидуальные сеансы как для ребенка, так и для родителей, а также совместные сеансы родителей и детей.
Основные компоненты TF-CBT включают психообразование о детской травме и индивидуализацию навыков релаксации. Существует 3 фазы лечения (стабилизация, повествование и обработка травмы, а также интеграция и консолидация). Эти фазы включают 8 различных компонентов на протяжении этих сессий, обозначенных аббревиатурой «ПРАКТИКА», показанной ниже. [2] Поставщик будет проводить 4-5 сессий на каждой фазе, в то время как компоненты ПРАКТИКИ предоставляются в последовательном порядке. [2]
Психообразование и навыки воспитания . Ребенка и опекуна обучают реакциям на травму и механизмам преодоления. Крайне важно подтверждать их эмоции по поводу их реакций на травму. Опекунам также предоставляются стратегии, помогающие их ребенку реагировать на реакции на травму. [2] Обучение напоминаниям о травме (например, сигналы, люди, места и т. д., связанные с травмирующим событием) помогает объяснить детям и опекунам, как сохраняются симптомы ПТСР. [2] Дополнительной целью многих сеансов психообразования является объяснение роли мозга в симптоматологии ПТСР. Как правило, миндалевидное тело , или «центр страха» мозга, является гиперчувствительным, а префронтальная кора , которая участвует в обработке, принятии решений и понижающей регуляции, менее активна или даже уменьшена в объеме. [15] Обычно префронтальная кора будет работать над обработкой сигналов, посылаемых через миндалевидное тело, помогая в регулируемом реагировании на стрессовые события. Было обнаружено, что эти связи снижены у пациентов с ПТСР, что дополнительно объясняет повышенный уровень страха в ответ на напоминания о травме. [15] Эту информацию можно разбить на несколько «дружественных к ребенку» методов (например, модель руки мозга [16] ) и эффективно перевести во второй модуль TF-CBT: релаксацию .
Релаксация . Ребёнок и воспитатель обучаются навыкам, которые помогают расслабиться, чтобы справиться со стрессовыми реакциями. [2] Некоторые примеры обучаемых техник — это прогрессивная мышечная релаксация, ритмичное дыхание или направленная визуализация. [17]
Аффективное выражение и регулирование. Этот компонент помогает ребенку чувствовать себя более комфортно или лучше знать о выражении чувств и мыслей, чтобы он мог практиковать и развивать навыки, необходимые для управления своей реакцией на стресс. [17] Опекуны обучаются этим навыкам и поощряются практиковать использование языка эмоций, которому их обучают на занятиях, когда напоминания о травме поднимаются дома. [2] [17]
Когнитивное совладание. Этот компонент помогает как ребенку, так и воспитателю распознавать неадаптивные мысли, чувства и поведение и заменять их более точными ответами. [2] Этот раздел может быть более сложным для клиентов, особенно для детей младшего возраста. [18] Когнитивный треугольник (мысли, чувства и поведение) используется для иллюстрации того, как взаимодействуют наши когнитивные, эмоциональные и поведенческие процессы. [17] Детей направляют через выявление негативных повседневных мыслей (например, я сижу один за обедом, потому что меня никто не любит), и эти навыки затем адаптируются к негативным мыслям, окружающим травматическое событие (например, «это случилось со мной, потому что я плохой ребенок»). [17]
Развитие и обработка нарратива травмы. Это интерактивный процесс, который позволяет ребенку обращаться к конкретным деталям своего опыта травмы. Письменное резюме разрабатывается с помощью творческого средства, которое служит инструментом для обработки этих реакций. Затем этот контент передается опекуну, чтобы дать опекуну возможность также обработать эти познания. [2]
Постепенное воздействие in vivo. Это единственный необязательный компонент в TF-CBT. Опекун и ребенок разрабатывают иерархию страхов и разрабатывают стратегии для противостояния каждому страху. Опекун играет решающую роль в этом сеансе, поскольку он должен постоянно поощрять и проявлять настойчивость, чтобы ребенок использовал свои навыки релаксации и TF-CBT. [2]
Совместные сеансы родитель-ребенок. Поощряется прямое общение между ребенком и опекуном для продолжения открытого общения о травматическом опыте и других важных вопросах до завершения лечения. [2]
Повышение безопасности и будущего развития. Разрабатываются практические стратегии, которые помогают повысить у ребенка чувство безопасности и доверия. [2]
Если это не совместный родительско-детский сеанс, каждый сеанс длится около 1 часа, и терапевт проводит 30 минут с ребенком и 30 минут с родителем. [2] В совместных родительско-детских сеансах терапевт встречается с воспитателем наедине в течение 5–10 минут, затем с ребенком наедине в течение 5–10 минут, затем и воспитатель, и ребенок вместе в течение 40–50 минут. [2]
Во время сеансов детской терапии терапевт фокусируется на тренировках по релаксации, таких как навыки глубокого дыхания и мышечной релаксации, регуляция эмоций (идентификация чувств), повествование о травме и ее переработка (обсуждение подавляющих событий и связанных с ними чувств), а также когнитивные стратегии совладания (идентификация и замена негативных мыслей). [19]
Родители или основные опекуны считаются центральными терапевтическими агентами для улучшения в TF-CBT. [6] Во время родительских сессий терапевт обсуждает с родителями целесообразность лечения и планы безопасности и поощряет позитивные родительские навыки для максимизации эффективного родительства. [20] Эти сессии важны для того, чтобы помочь опекуну использовать и моделировать конкретные навыки совладания с их собственной психопатологией для своего ребенка, чтобы показать, как они могут справляться со своими собственными симптомами. [21]
Во время совместных сеансов терапевт делится историями травм и бросает вызов неправильным/негативным мыслям как способу поощрения и облегчения общения между родителями и детьми. Терапевт вмешивается только в том случае, если неточные когниции не были рассмотрены. [1]
Групповая TF-CBT является альтернативой индивидуальной TF-CBT, которая сокращает часы индивидуального терапевта и обеспечивает облегчение после стихийных бедствий или в районах с ограниченными ресурсами. [22] Подобно индивидуальной TF-CBT, групповая TF-CBT включает как ребенка, так и опекуна и использует элементы «ПРАКТИКИ», которые обычно реализуются в течение 12 структурированных сессий, направленных на снижение дистресса и чувства стыда. [22]
TF-CBT считается золотым стандартом для лечения ПТСР и связанных с ним симптомов у детей и подростков, подвергшихся травме. [23] Метаанализ, в котором рассматривались 28 рандомизированных контролируемых испытаний, пришел к выводу, что TF-CBT является эффективным лечением и поддерживает международные руководящие принципы, которые рекомендовали его использование в качестве терапии первой линии. [24] Рандомизированные клинические испытания, изучающие эффективность TF-CBT, обнаружили, что это эффективный план лечения различных расстройств как у детей, так и у подростков. [25] [26] Было доказано, что TF-CBT эффективно уменьшает симптомы ПТСР, депрессии, тревожности, экстернализирующего поведения, сексуализированного поведения и чувства стыда у детей, переживших травму. [27] Было показано, что TF-CBT улучшает позитивные родительские навыки и поддержку ребенка за счет улучшения общения между родителями и детьми. [14]
Исследование, изучающее комбинированный эффект TF-CBT с сертралином , показало, что добавление сертралина к лечению сопровождалось лишь минимальными преимуществами, что подтверждает необходимость первоначального испытания TF-CBT до приема лекарств. [28] Доказательства также показали, что TF-CBT более успешна, чем контрольные группы, независимо от того, проводится ли она в групповом формате или индивидуально. [29] В настоящее время изучаются результаты CBT на предмет ее эффективности в терапии по сравнению с другими типами терапевтических вмешательств. Большинство этих исследований проводились в амбулаторных исследовательских клиниках. [30]
Хотя было показано, что TF-CBT столь же эффективна, как десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR) для лечения хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у взрослых, результаты были предварительными, учитывая небольшое количество участников исследований, высокий уровень отсева и высокий риск предвзятости экспериментатора. [31]
TF-CBT может предоставляться различными специалистами в области психического здоровья, начиная от клинических социальных работников, консультантов и заканчивая психологами и психиатрами. [32] Квалифицированные терапевты должны быть включены в реестр или иметь национальную сертификацию в TF-CBT. Часть обучения для этого лечения включает в себя онлайн-курс обучения с сертификатом TF-CBT. [33] Для того, чтобы врач был включен в реестр или получил национальную сертификацию, требуются дополнительные критерии. [34] Рекомендуется, чтобы практикующий врач не только завершил онлайн-курс обучения, но и посетил многодневное очное обучение и получил постоянное наблюдение в течение 6–9 месяцев от руководителя или консультанта TF-CBT, а также практиковал с семьями, которые пережили травму. [35]
С момента своего развития в 1980-х годах TF-CBT использовался терапевтами во многих странах, таких как Австралия, Камбоджа, Канада, Китай, Дания, Германия, Япония, Нидерланды, Норвегия, Пакистан, Швеция, США и Замбия. [36] В некоторых штатах США внедрение осуществлялось в сотрудничестве с Национальной сетью по борьбе с детским травматическим стрессом Управления по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и службами психического здоровья. [35] Он также использовался с детьми в системе приемных семей, с теми, кто пострадал от травматических жизненных событий, включая террористические атаки 11 сентября , и с теми, кто пережил ураган Катрина . [37]
TF-CBT также была адаптирована к различным культурам, включая латиноамериканское население. Книга-руководство по лечению была переведена на множество языков, таких как голландский, немецкий, японский, корейский и мандаринский. [38] Поскольку TF-CBT может быть реализована местными консультантами-неспециалистами, это делает ее возможным вариантом ресурсов психического здоровья в странах с низким и средним уровнем дохода или в районах с низкими ресурсами. [39]
Вследствие пандемии COVID-19 произошел переход от очного к дистанционному предоставлению психотерапии. Из-за увеличения спроса на лечение, ориентированное на травмы, в пострадавших от травм регионах практикующие врачи смогли проводить TF-CBT виртуально. [40] Виртуальная терапия TF-CBT более эффективна с точки зрения затрат и расширила доступ к психотерапии. [40]
Многие дети подвергаются множественным событиям или хронической травме. [41] Эти постоянные переживания травматизации влияют на способность ребенка формировать первичные привязанности, что может привести к целому ряду трудностей и часто называется «сложной травмой». [41] Сложная травма иногда рассматривается как более сложная для лечения, поскольку она характеризуется повышенным уровнем аффективной дисрегуляции, трудностями с безопасностью привязанности, диссоциацией и фрагментированным чувством себя. [10] [41] Более поздние исследования определили TF-CBT как эффективный подход к лечению детей со сложным посттравматическим стрессом, одна статья обнаружила, что у детей со сложным ПТСР наблюдалось большее снижение симптомов после лечения, чем у тех, у кого было несложное ПТСР. [10] В Соединенных Штатах концепция сложной травмы признана, но она не считается отдельным диагнозом на основе пересмотренной версии текста Диагностического и статистического руководства по расстройствам психического здоровья (DSM-5-TR). [42] Страны, не являющиеся Соединенными Штатами, которые используют Международную классификацию болезней (МКБ), недавно признали комплексное ПТСР (КПТСД) отдельным расстройством в пересмотренном издании МКБ-11. [43] Преимущества его включения в МКБ-11 заключаются в том, что оно может способствовать более индивидуализированному лечению, которое лучше учитывает природу травмы, а также вносить вклад в исследовательский пул, посвященный расстройствам, связанным со стрессом. [43] Некоторые из перечисленных проблем, особенно в свете рассмотрения его добавления в DSM-5, заключались в том, что комплексная травма может лучше функционировать как чисто размерное расстройство, которое не отражает текущую диагностическую систему, и что недостаточно идентифицированных психометрических свойств, чтобы оправдать его включение. [44]