Тромбоэластометрия

Тромбоэластометрия ( ТЭМ ), ранее называвшаяся ротационной тромбоэластографией ( РОТЭГ ) или ротационной тромбоэластометрией ( РОТЭМ ), является общепринятым вязкоупругим методом исследования гемостаза в цельной крови . ^[1] Это модификация традиционной тромбоэластографии (ТЭГ).

ТЭМ исследует взаимодействие факторов свертывания крови , их ингибиторов , антикоагулянтов , клеток крови , в частности тромбоцитов , во время свертывания и последующего фибринолиза . Реологические условия имитируют вялый ток крови в венах .

В то время как традиционная тромбоэластография является глобальным анализом нарушений свертываемости крови и эффектов лекарств, ТЭМ в основном используется в сочетании с соответствующими дифференциальными анализами. Они позволяют проводить тестирование в присутствии терапевтических концентраций гепарина и предоставляют дифференциальную диагностическую информацию для поддержки решений в терапии. В многочисленных публикациях показана обоснованность метода. Применение ТЭМ в местах оказания медицинской помощи (POC) или в лабораториях неотложной помощи становится все более популярным. ТЭМ обнаруживает как гипо-, так и гиперфункциональные стадии процесса свертывания и, вероятно, является единственным надежным быстрым тестом для диагностики гиперфибринолиза . В отличие от стандартных тестов на свертываемость, фибрин -стабилизирующий эффект фактора XIII вносит свой вклад в результат.

Быстрая доступность результатов помогает отличить хирургическое кровотечение от истинного нарушения гемостаза и улучшает терапию с использованием препаратов крови , концентратов факторов, антикоагулянтов и протамина , гемостазирующих и антифибринолитических препаратов. ^{[2] [3]} Несколько отчетов подтверждают, что применение ТЭМ экономически эффективно за счет снижения потребления препаратов крови. ^{[4] [5] [6]}

Кровь (300 мкл, антикоагулированная цитратом ) помещается в одноразовую кювету с помощью электронной пипетки. Одноразовый штифт прикрепляется к валу, который соединен с тонкой пружиной (эквивалент торсионной проволоки Хартерта в тромбоэластографии) и медленно колеблется вперед и назад. Сигнал штифта, подвешенного в образце крови, передается через оптическую систему детектора. Тест начинается с добавления соответствующих реагентов. Прибор измеряет и графически отображает изменения эластичности на всех стадиях развития и разрешения сгустка. Типичная температура теста составляет 37 °C, но можно выбрать и другие температуры, например, для пациентов с гипотермией. ^[7]

В отличие от тромбоэластографии с ее маятниковым принципом, конструкция вязкоупругой системы обнаружения ТЭМ (рисунок 1) делает ее достаточно надежной и нечувствительной к механическим ударам или вибрациям. ^{[ необходима цитата ]}

Первичным результатом ТЭМ является кривая реакции, которая показывает эластичность с течением времени, когда сгусток образуется или растворяется. Эта кривая также называется ТЭМограммой. Четыре ключевых параметра описывают кривую свертывания для клинической рутины. Более 10 дополнительных расчетных параметров, включая производные кривые, которые полезны в конкретных исследовательских приложениях, например, при гемофилии ^[8] или тромбофилии ^[9] или для эффектов рекомбинантного FVIIa ^[10], доступны для исследовательских целей.

CT (время свертывания): CT — это время ожидания от добавления стартового реагента в кровь до начала формирования сгустка. Удлинение CT может быть результатом дефицита коагуляции, в первую очередь факторов свертывания или гепарина (в зависимости от используемого теста). Потенциальный вклад гепарина можно обнаружить, сравнив данные INTEM- и HEPTEM CT (см. «реагенты» ниже). Укорочение CT указывает на гиперкоагуляцию. ^{[ необходима цитата ]}

CFT (время образования сгустка) и альфа-угол : альфа-угол — это угол касательной между 0 мм и кривой, когда плотность сгустка составляет 20 мм, в то время как CFT — это время от CT до достижения плотности сгустка 20 мм. Эти параметры обозначают скорость, с которой образуется твердый сгусток, и в первую очередь зависят от функции тромбоцитов , но в определенной степени вносят вклад фибриноген и факторы коагуляции . Длительный CFT (или более низкий альфа-угол) обычно вызван плохой функцией тромбоцитов, низким количеством тромбоцитов, нарушениями полимеризации фибрина или дефицитом фибриногена. По-видимому, FXIII также, по-видимому, участвует уже в этой фазе. ^[11] Более высокие концентрации гепарина также могут продлевать CFT в анализе INTEM, но не в HEPTEM, EXTEM, FIBTEM или APTEM (см. в разделе «реагенты»). Укорочение CFT (или высокий альфа-угол) указывает на гиперкоагуляцию. ^{[ необходима цитата ]}

MCF (максимальная прочность сгустка): MCF — это наибольшая вертикальная амплитуда следа. Она отражает абсолютную прочность фибринового и тромбоцитарного сгустка. Низкий MCF указывает на снижение количества или функции тромбоцитов, снижение уровня фибриногена или нарушения полимеризации фибрина или низкую активность фактора XIII. Механически слабый сгусток представляет собой серьезный риск кровотечения и должен инициировать немедленные терапевтические шаги. Высокие дозы гепарина могут снизить MCF в анализе INTEM, но не в HEPTEM, EXTEM, FIBTEM или APTEM (см. в разделе «реагенты»).

Значения A5, A 10, A15 или A20 Эти значения описывают плотность сгустка (или амплитуду), полученную через 10, 15 или 20 минут (начиная с CFT), и дают прогноз ожидаемого значения MCF уже на более ранней стадии. Недавнее исследование подтвердило этот подход для значения A15 в более чем 800 случаях во время трансплантации печени . ^[12] Преимущество значений A15 очевидно: они позволяют быстрее принимать решения о терапевтических вмешательствах.

LI 30 (индекс лизиса через 30 минут) и ML (максимальный лизис) Значение LI30 представляет собой процент оставшейся стабильности сгустка по отношению к значению MCF через 30 минут после КТ. Аналогичное значение можно также рассчитать в другие временные точки (45 или 60 минут). Параметр ML описывает процент потерянной стабильности сгустка (по отношению к MCF, в %), наблюдаемый в любой выбранной временной точке или когда тест был остановлен. Низкое значение LI (X) или высокое значение ML указывает на гиперфибринолиз. В то время как в нормальной крови активность фибринолиза довольно низкая, в клинических образцах более быстрая потеря стабильности сгустка из-за гиперфибринолиза может привести к осложнениям, связанным с кровотечением, которые можно лечить путем введения антифибринолитических препаратов. ^{[ необходима цитата ]}

Первоначально тромбоэластография проводилась просто с цельной кровью без добавления реагентов (за исключением кальция, когда использовалась цитратная антикоагулированная кровь). Это дает глобальный обзор всех фаз образования, стабилизации и деградации сгустка. В случае монокаузальных нарушений гемостаза полученные кривые реакции могут быть довольно типичными; однако в большинстве клинических условий этот подход имеет серьезные ограничения. В действительности различные эффекты перекрываются, включая гемодилюцию или применение высоких доз парентеральных антикоагулянтов. Высокие дозы гепарина часто вообще предотвращают образование сгустка. Отсутствие контролируемого этапа активации приводит к плохой воспроизводимости и очень длительному времени тестирования, что неприемлемо для приложений POC. Анализы для анализа ROTEM помогают быстро дифференцировать различные потенциальные дефекты гемостаза или эффекты антикоагулянтных препаратов и позволяют проводить быструю дифференциальную диагностику. Они формируют основу для выбора терапевтической стратегии. Было предложено и клинически подтверждено несколько диагностических алгоритмов . ^{[12] [13] [14]} Применение этой стратегии помогает минимизировать воздействие на пациентов аллогенных продуктов крови, которые имеют определенные риски; и это экономит расходы. ^{[4] [5] [6]} Многочисленные исследовательские приложения также использовали эту технику. ^{[ необходима ссылка ]}

INTEM Этот тест мягко активирует контактную фазу гемостаза. На результат влияют факторы свертывания крови, тромбоциты, фибриноген и гепарин. Низкомолекулярный гепарин обнаруживается при более высоких концентрациях. ^{[15] [16]} При отсутствии гепарина INTEM является скрининговым тестом для системы гемостаза. Он используется для принятия терапевтических решений относительно введения свежезамороженной плазмы, факторов свертывания крови, фибриногена или тромбоцитов.

HEPTEM Этот анализ представляет собой анализ INTEM, проводимый в присутствии гепариназы, фермента, разрушающего гепарин (или НМГ). Он позволяет идентифицировать дефицит гемостаза даже в присутствии гепарина и представляет собой тест INTEM без помех со стороны гепарина или гепариноподобных антикоагулянтов. Разница между сравнением значений КТ HEPTEM и INTEM подтверждает наличие гепарина, например, случайное воздействие. ^[17]

Тест EXTEM мягко активирует гемостаз через физиологический активаторный тканевой фактор. На результат влияют внешние факторы свертывания, тромбоциты и фибриноген. EXTEM — это скрининговый тест для (внешней) системы гемостаза. На этот анализ не влияет гепарин (ингибитор гепарина, включенный в реагент EXTEM). Он используется для принятия терапевтических решений относительно введения свежезамороженной плазмы, факторов свертывания, фибриногена или тромбоцитов. EXTEM также является базовым активатором для FIBTEM и APTEM.

Тест FIBTEM — это основанный на EXTEM анализ фибриновой части сгустка. FIBTEM устраняет вклад тромбоцитов в образование сгустка, необратимо ингибируя тромбоциты цитохалазином D , мощным ингибитором полимеризации актина , который разрушает актиновые микрофиламенты, важную часть цитоскелетно-опосредованного аппарата сократимости тромбоцитов. Использование цитохалазина более благоприятно, чем использование ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, которые блокируют тромбоциты не полностью, особенно при более высоком количестве тромбоцитов. ^[18] FIBTEM позволяет обнаружить дефицит фибриногена или нарушения полимеризации фибрина, например, вызванные определенными плазмозаменителями, и может быстро определить необходимость замены фибриногена. Результаты FIBTEM во многих случаях хорошо коррелируют с анализом фибриногена по Клауссу, но дополнительно зависят от нарушений полимеризации фибрина, которые не могут быть надежно обнаружены с помощью тестов на свертываемость. ^[18]

Тест APTEM — это основанный на EXTEM анализ, в котором фибринолиз ингибируется апротинином в реагенте. Значительное улучшение сгустка в APTEM по сравнению с EXTEM позволяет обнаружить молниеносный гиперфибринолиз. Таким образом, тест помогает определить необходимость введения антифибринолитических препаратов. Кроме того, APTEM позволяет оценить, нормализует ли коагуляцию только антифибринолитическая терапия или необходимо предпринять дополнительные меры (например, введение фибриногена или тромбоцитов).

Контроль качества является важным требованием в лабораторных и POC-тестах. В анализаторе цельной крови ROTEM реализована автоматическая внутренняя электронная процедура контроля. Кроме того, доступны биологические контрольные материалы на 2 различных уровнях, которые следует использовать для документирования качества и достоверности результатов.

ТЭМ успешно используется для оценки гемостаза у пациента. Метод позволяет обнаружить сложные нарушения гемостаза (доступные при большинстве коагулопатий) в течение нескольких минут и, таким образом, обеспечивает быстрое терапевтическое вмешательство. ТЭМ цельной крови чувствительна к агентам, влияющим на гемостаз, таким как плазмозаменители или ацидоз, в то время как эффекты этих агентов с трудом определяются лабораторными тестами на основе плазмы. Переливание продуктов крови или концентратов факторов под контролем ТЭМ при сердечной , печеночной и крупной ортопедической хирургии является основным применением метода. Более того, он успешно используется в сложной ситуации (поли) травмы или при принятии решений об альтернативной терапии, такой как введение антифибринолитических препаратов. Клинические преимущества ТЭМ привели к значительной экономии ^{[4] [5] [6]} , и публикации рекомендуют использовать вязкоупругие методы, такие как ТЭМ, при хирургических процедурах, где можно ожидать большой потери крови, за которой следует необходимость переливания. ^[19]

Как и любой другой метод оценки гемостаза, ТЭМ (и тромбоэластография) имеет ограничения, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов. Типичные анализы не реагируют на эффект фактора Виллебранда или антагонистов тромбоцитов, таких как аспирин или тиенопиридины (например, клопидогрель ), и только супратерапевтические дозы антагонистов GPIIb/IIIa могут влиять на результаты. Чувствительность к дефициту факторов свертывания крови, включая вызванные пероральной антикоагуляцией, менее выражена по сравнению с анализами на свертываемость. Поэтому ТЭМ не предназначена для замены лабораторных анализов, таких как протромбиновое время (ПВ) или анализы факторов. Однако из-за быстрой доступности дифференциальной диагностической информации ТЭМ стала общепринятым методом в хирургических процедурах, где можно ожидать потери крови.